요양급여비 환수결정취소

전 주 지 방 법 원 제 2 행 정 부 판 결 사 건 2014구합66 요양급여비 환수결정취소 원 고 ＿A＿ 피 고 국민건강보험공단 변 론 종 결 2014. 10. 22. 판 결 선 고 2014. 11. 5.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

- 1 - 피고가 2013. 1. 2. 원고에 대하여 한 요양급여비용 환수처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 ＿＿＿＿＿＿ 소재 ＿B＿병원(이하 이 사건 병원 이라 한다)을 개 설 운영하고 있다. 나. 원고는 2007. 10.경 주식회사 ＿C＿(이하 ＿C＿ 라 한다)와 이 사건 병원의 구내식당(이하 이 사건 구내식당 이라 한다)에 식자재를 공급받기로 하는 계약을 체결하였다. 다. ＿＿지방경찰청장은 2012. 10. 15. 피고에게 원고가 아래와 같이 피고를 기망하여 피고로부터 입원환자 식대 가산금 156,561,000원을 편취하였다는 내용의 범죄사실에 관한 수사 결과를 통보하였다. 이 사건 구내식당은 ＿C＿에서 실질적으로 위탁 운영하고 있어 피고가 지급하는 요양 급여비용중 입원환자 식대의 직영가산(620원), 영양사 가산(550원), 조리사 가산금(500원)을 청구하면 아니 된다. 그럼에도 불구하고 원고는 입원환자 요양급여 중 식대 직영가산금을 받기 위해 이 사건 구내식당 영양사, 조리사를 이 사건 병원 소속으로 두되, 위 영양사, 조리사의 급여 및 4대 보험료, 퇴직금 등 인건비를 ＿C＿에 부담하게 하는 등 실질적으로 ＿C＿에서 이 사건 구내식당을 위탁 운영하였음에도, 마치 직영으로 식당을 운영하는 것처럼 피고에 신고하 고, 피고 심사평가원에는 요양기관 식당 직영 가산금을 청구하여 지급받기로 마음먹었다. 원고는 위와 같이 이 사건 구내식당을 직영한다고 피고에게 허위 신고한 후, 2008. 7. 일 - 2 - 자 불상경 피고 심사평가원에 입원환자식대 요양급여 중 직영가산금을 청구하여 이에 속은 피고로부터 2008. 7. 분 직영가산금 480,960원을 지급받았다. 원고는 위와 같은 방법으로 피고를 기망하여 이에 속은 피고로부터 2008. 7.경부터 2012. 2.경까지 직영가산금 156,134,980원을 원고 명의 통장으로 송금받아 이를 편취하였다. 라. 피고는 위 다.항 기재 수사 결과 통보를 받고 2013. 1. 2. 원고에 대하여 구 국민건강보험법(2010. 6. 10. 법률 제10366호로 개정되기 전의 것) 제57조에 따라 2008. 7. 1.부터 2012. 2. 29.까지 부당하게 청구한 금액과 관련한 156,561,500원을 환수한다는 내용의 요양급여비용 환수결정 통보(이하 이 사건 처분 이라 한다)를 하였다. 마. 원고는 피고에게 이 사건 처분에 대한 이의신청을 하였으나 2013. 4. 25. 기각 되었고, 건강보험분쟁조정위원회에 이 사건 처분에 대한 심판청구를 하였으나 2013. 10. 10. 기각되었다. 바. 한편, 원고는 2013. 4. 30. ＿＿지방검찰청 검사로부터 위 다.항 기재와 같은 내 용의 범죄사실에 대하여 이 사건 병원이 다.항 기재와 같이 피고로부터 이 사건 구내식당 직영 관련 가산금(직영 가산금, 영양사 가산금, 조리사 가산금)을 더한 요양급여를 수령한 사실, ＿C＿가 이 사건 병원의 영양사 및 조리사의 급여 중 일부를 부담 해준 사실은 각각 인정된다. 그러나 원고가 이 사건 구내식당이 직영이 아니라고 인식 하였다고 단정하기 어려울 뿐만 아니라, ＿C＿에서 영양사, 조리사 등의 급여를 일부를 부담하고 있다는 사실 자체도 알고 있었다는 점을 인정하기 어렵다. 따라서 자신은 직영으로 이 사건 구내식당을 운영하고 있었고, 본건 직영가산금 청구 관련 사항을 인식하지 못하였다는 취지의 원고의 주장을 뒤집을 다른 증거가 없다 는 이유로 혐의 - 3 - 없음(증거불충분) 처분을 받았다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 16호증(가지번호 있는 것은 가지번호 모두 포함), 을 제1 내지 8호증의 각 기재 및 영상, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부에 대한 판단 가. 원고 주장의 요지 원고는 이 사건 구내식당에서 근무하는 영양사 및 조리사에게 직접 급여 및 4대 보험료를 지급하고, 직원들의 출근상황, 근무실태 등 복무를 관리하였으며, 근로소득세 및 퇴직소득세를 원천징수하여 납부하는 등 이 사건 구내식당을 직영으로 운영하였다. 따라서 이와 다른 전제에 선 피고의 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 1) 국민건강보험법 제52조 제1항에서 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우 라 함은 요양기관이 요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다고 할 것이고(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 참조), 한편 요양기관이 입원환자식을 직영으로 할지, 개별 급식계약을 통하여 위탁급식업체로부터 공 급받을지는 요양기관의 선택에 따라 결정되는 것이나, 건강보험요양급여 행위 및 그 상대가치점수(보건복지부 고시 제2006-37호, 2006. 6. 1. 시행) 제1편 제2부 제17장 입원환자 식대. 파51 나.(4) 주2에서는 입원환자 식사에 필요한 인력은 당해 요양기 - 4 - 관 소속이어야 하며, 당해 요양기관에서 직접 운영하는 경우에 산정한다 고 규정하고 있는바, 위 고시는 병원이 직영으로 식당을 운영할 경우 예상되는 인력 및 시설관리의 어려움, 위탁업체를 운영할 경우에 비하여 증가되는 비용의 정도를 고려하여 요양기관 이 입원환자식을 직영으로 제공할 경우 이로 인하여 추가되는 비용 등을 보전해 줄 목 적으로 영양사, 조리사, 선택식단, 직영가산을 규율하고 있으므로(헌법재판소 2008. 4. 24. 선고 2006헌마990 결정 참조), 위 상대가치점수의 규정과 그 취지 등에 비추어 영양사, 조리사가 외관상으로는 요양기관인 병원에 소속된 것으로 보이더라도 실질적으로는 요양기관이 위탁방식으로 식당을 운영한 경우에는 요양기관이 영양사와 조리사를 실질적으로 직접 고용하고 관리감독하였다는 특별한 사정이 없는 한 위 가산금 청 구요건을 갖추었다고 할 수 없어 위와 같은 가산금을 지급받을 수 없다고 봄이 타당하 다. 2) 먼저 위 법리에 비추어 원고가 실질적으로 이 사건 구내식당을 직영하였는지 여부에 관하여 보건대, 앞서 든 증거에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉, 원고는 ＿C＿와 이 사건 구내식당의 식자재를 공급받기로 하는 계약을 체결하면서 환자 1 명 당 1끼 식사에 3,300원을 단가로 책정하고, 매월 정산시 식사단가에 식수를 곱한 금액에서 이 사건 구내식당의 영양사, 조리사 등 직원들의 급여와 4대 보험료, 퇴직금 등 인건비, 병원 구내식당 운영에 필요한 가스비 등 관리비를 공제한 금액을 ＿C＿ 에 지급하기로 하기로 약정한 점, 따라서 원고가 직접 위 직원들의 급여와 4대 보험료 등을 지급하는 형식을 취하였을 뿐 실질적으로는 ＿C＿가 위 인건비를 부담하였다 고 보이는 점, 이 사건 구내식당에서 근무한 ＿D＿에 대하여 ＿C＿가 작성한 것으로 보이는 근무평정표에는 2. 2010. 8.~ : ＿E＿ 내과 2주간 시범메뉴 실시 후 운영 - 5 - 계약 체결함(1일 50~60명, 주 6일), 4. 2010. 9. : ＿＿＿보건소 병원검열(주방 식당 위생점검 지적 없었음), 5. 2010. 10. 이 사건 병원 3년 운영계약 완료 후 재계약 구 두로 체결함 이라는 내용이 기재되어 있는 점, ＿C＿는 이 사건 식당에서 근무한 일용직 종사자들에 대하여 일용노무비를 지급해달라는 노무비지급명세서를 이 사건 병원에 보내기도 하였고, 이에 따라 이 사건 병원은 이 사건 구내식당에서 일한 일용직 노무비를 ＿C＿에 지급하였던 점 등에 비추어 보면, 원고는 ＿C＿로부터 식 자재뿐만 아니라 이 사건 구내식당에 근무할 영양사, 조리사와 같은 인력을 공급받고, 이 사건 구내식당의 관리를 위탁하였다고 할 것이어서 ＿C＿가 실질적으로 이 사건 구내식당을 운영하였다고 할 것이다. 따라서 원고가 이 사건 구내식당을 직영하였다는 주장은 이유 없다. 3) 다음으로 실질적으로 ＿C＿가 이 사건 구내식당을 원고로부터 위탁받아 운영하였음에도, 원고가 이 사건 구내식당에서 근무하는 영양사 및 조리사를 실질적으로 직접 고용하고 관리 감독하였는지 여부에 관하여 보건대, 앞서 든 증거에 의하면, 원고는 이 사건 구내식당에서 근무하는 영양사 및 조리사에 대한 채용면접을 실시하고, 직접 급여 및 4대 보험을 지급한 사실을 인정할 수 있으나, 한편 앞서 든 증거들에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들 즉, ＿C＿의 대표이사 ＿D＿은 2012. 2. 1. 경찰 조사 당시 ＿C＿와 계약을 체결한 수십 개 병원의 영양사나 조리사들의 출근 현황, 연월차 현황, 근무스케줄 관리, 퇴직금 중간정산, 연봉협상 등에 대하여 ＿C＿ 가 관리한 부분이 있다 라는 취지로 진술한 점, 이 사건 구내식당에서 근무한 영양사들에 대한 연봉계약서 는 이 사건 병원과 위 영양사들 사이에 체결된 것으로 작성되어 있으나, 위 연봉계약서는 ＿C＿의 사무실에서 압수 수색되어 발견되었던 점, 이 사 - 6 - 건 구내식당의 영양사들은 위 연봉계약서와 별도로 ＿C＿와 서약서 및 기밀준수 합의서 를 작성하였는데 그 서약서는 본인이 금번 ＿C＿에 채용되어 근무하게 되었 는바 다음의 제반 사항을 성실하게 준수할 것을 서약합니다 라는 것으로 ＿C＿에서 정한 8개의 사항을 준수하겠다는 내용인 점, 또한 ＿C＿는 이 사건 구내식당의 영양사들에 대한 근무자 입사자료, 연차사용현황, 퇴직금 중간 정산현황, 설날 추석 별도 지급내역, 영양사 근무 스케줄 등을 별도로 작성하여 관리하여 왔던 점 등을 종합하면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고가 이 사건 구내식당에서 근무하는 영양사 및 조리사를 실질적으로 직접 고용하고 관리감독하였다는 점을 인정하기에 부족하고, 달리 이 를 인정할 만한 증거가 없다. 4) 따라서 이와 같은 전제에서 한 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 그러므로 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 은 택 판사 유상호 판사 문유진 - 7 - 분류번호 코드 분류 금액(원) 파-51 z9000 (79000) 입원환자 식대 나. 식사가산 주 : 1. 영양사 가산은 당해 요양기관에 소속된 상근 영양 사 수에 따라 산정한다. 2. 조리사 가산은 적시급식을 실시한 경우 산정하되, 당해 요양기관에 소속된 상근 조리사 수에 따라 산 정한다. 4. 선택식단 및 직영가산은 당해 요양기관 소속 영양 사가 1인 이상 상근하는 경우에 한하여 산정한다. (1) 영양사 (2) 조리사 (3) 선택식단 주 : 1. 일반식에 한하여 산정한다. (생략)

구 국민건강보험법(2010. 6. 10. 법률 제10366호로 개정되기 전의 것) 제52조(부당이득의 징수) ① 공단은 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징 수한다. 건강보험 행위 급여비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지가족부고시 제2009-235 호) 제17장 입원환자 식대 - 8 - 항목 제목 세부인정사항 파51 입원 환자 식대 입원환자식대 세부산정기준 2. 식사 가산 가. 영양사가산, 조리사가산, 선택식단 가산 및 직영가산에 필요한 인력 산정 기준은 다음과 같음. - 다 음 - (1) 환자식 제공업무를 주로 담당하는 인력이어야 함. (2) 계약직의 경우 근무시간 등 근무 조건이 상근자와 동일하면 서 3개월 이상 고용 계약을 체결한 경우에 1인으로 산정함. 2. 입원환자가 선택할 수 있도록 매일 2식 이상에 대하여 2가지 이상의 식단을 제공한 경우에 산정 한다. (4) 직영 주 : 2. 입원환자식사에 필요한 인력은 당해 요양기관 소 속이어야 하며, 당해 요양기관에서 직접 운영하는 경우에 산정한다. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 제17장 입원환자 식대 끝. - 9 -