요양급여비 환수결정취소

광 주 고 등 법 원 전주 제 1 행정부 판 결 사 건 (전주)2014누1050 요양급여비 환수결정취소 원고, 항소인 ＿A＿ 피고, 피항소인 국민건강보험공단 제1심판결 전주지방법원 2014. 11. 5. 선고 2014구합66 판결 변 론 종 결 2015. 5. 18. 판 결 선 고 2015. 6. 22.

1. 원고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 원고가 부담한다. - 10 -

제1심 판결을 취소한다. 피고가 2013. 1. 2. 원고에 대하여 한 요양급여비용 환수처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 2008. 2.경부터 ＿＿시 ＿＿구 소재 ＿B＿병원(이하 ‘이 사건 병원’이 라 한다)을 운영하고 있다. 나. 원고는 2007. 10.경 주식회사 ＿C＿(이하 ‘＿C＿’라 한다)와 사이에 이 사건 병원의 구내식당(이하 ‘이 사건 구내식당’이라 한다)에 식자재를 공급받기로 하는 계약을 체결하였다. 다. ＿＿지방경찰청장은 2012. 10. 15. 피고에게, 원고가 아래와 같이 피고를 기망하여 피고로부터 입원환자 식대 가산금 합계 156,561,000원을 편취하였다는 내용의 범죄 사실에 관한 수사 결과를 통보하였다. 이 사건 구내식당은 ＿C＿에서 실질적으로 위탁 운영하고 있어 피고가 지급하는 요양급여비용 중 입원환자 식대의 직영 가산(620원), 영양사 가산(550원), 조리사 가산금(500원) 을 청구하면 아니 된다. 그럼에도 불구하고 원고는 입원환자 요양급여 중 식대 직영 가산금을 받기 위해 이 사건 구내식당 영양사, 조리사를 이 사건 병원 소속으로 두되, 위 영양사, 조리사의 급여 및 4대 보험료, 퇴직금 등 인건비를 ＿C＿에 부담하게 하는 등 실질적으로 ＿C＿에서 이 사 - 11 - 건 구내식당을 위탁 운영하였음에도, 마치 직영으로 식당을 운영하는 것처럼 피고에게 신고 하고, 피고 심사평가원에는 요양기관 식당 직영 가산금을 청구하여 지급받기로 마음먹었다. 원고는 위와 같이 이 사건 구내식당을 직영한다고 피고에게 허위 신고한 후, 2008. 7월 일자불상경 피고 심사평가원에 입원환자 식대 요양급여 중 직영 가산금을 청구하여 이에 속은 피고로부터 2008. 7.분 직영 가산금 480,960원을 지급받았다. 원고는 위와 같은 방법으로 피고를 기망하여 이에 속은 피고로부터 2008. 7.경부터 2012. 2.경까지 직영 가산금 합계 156,134,980원을 원고 명의 통장으로 송금받아 이를 편취하였다. 라. 피고는 위 다.항 기재 수사 결과 통보를 받고 2013. 1. 2. 원고에 대하여 국민건강보험법 제57조의 규정에 따라 2008. 7. 1.부터 2012. 2. 29.까지 부당하게 수령한 156,561,500원을 환수한다는 내용의 요양급여비용 환수결정 처분(이하 ‘이 사건 처분’ 이라 한다)을 하였다. 마. 원고는 피고에게 이 사건 처분에 대한 이의신청을 하였으나 2013. 4. 25. 기각되 었고, 건강보험분쟁조정위원회에 이 사건 처분에 대한 심판청구를 하였으나 2013. 10. 10. 기각되었다. 바. 한편, ＿＿지방검찰청 검사는 2013. 4. 30. 원고의 국민건강보험법위반 및 사기의 혐의에 대하여 ‘이 사건 병원이 피고로부터 이 사건 구내식당 직영 관련 가산금(직영 가산금, 영양사 가산금, 조리사 가산금)을 더한 요양급여를 수령한 사실, ＿C＿가 이 사건 병원의 영양사 및 조리사의 급여 중 일부를 부담한 사실은 인정되나, 원고가 이 사건 구내식당이 직영이 아니라고 인식하였다고 단정하기 어려울 뿐만 아니라, ＿C＿에서 영양사, 조리사 등의 급여를 일부를 부담하고 있다는 사실 자체도 알고 있 었다는 점을 인정하기 어렵다. 따라서 자신은 직영으로 이 사건 구내식당을 운영하고 - 12 - 있었고, 본건 직영 가산금 청구 관련 사항을 인식하지 못하였다는 취지의 원고의 주장을 뒤집을 다른 증거가 없다’는 이유로 혐의없음(증거불충분) 처분을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4, 8 내지 10, 15, 18, 21호증, 을 제1, 2, 10 호증의 각 기재(가지번호 포함), 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부에 대한 판단 가. 원고 주장의 요지 1) 이 사건 병원은 이 사건 구내식당에서 근무하는 영양사들 및 조리사들과 근로계약을 체결하고 급여를 지급하였으며, 이들의 4대 보험료를 납부하거나 근로소득세 및 퇴직소득세를 원천징수하여 납부하였다. 또한 이들의 출근상황, 근무실태 등 복무를 관리하며 지시․감독하였다. 따라서 이 사건 병원이 이 사건 구내식당을 직영하지 아 니하였음을 전제로 한 이 사건 처분은 위법하다. 2) 설령 이 사건 병원이 이 사건 구내식당을 직영하지 아니하였다고 하더라도, 원고는 요양급여비용 환수대상 기간인 2008. 7.경부터 2012. 2.경까지는 이 사건 병원의 공동개설자인 ＿E＿과 함께 병원을 운영하였고, 원고와 ＿E＿ 사이의 동업약정상 출자지분이 동등하므로, 요양급여비용 환수처분도 원고와 ＿E＿에 대하여 총 요양급여 수령액의 1/2씩을 징수하는 것으로 되어야 한다. 따라서 원고에 대하여 요양급여비용 전액의 환수처분을 하는 것은 위법하다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 1) 이 사건 병원이 이 사건 구내식당을 직영하였는지 여부에 관한 판단 - 13 - 가) 관련법리 국민건강보험법 제57조 제1항은 ‘공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다’고 규정하고 있는바, 여기에서 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 경우’라 함은 요양기관이 요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다고 할 것이다(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 참조). 한편, 국민건강보험법 제41조 제2항에 의해 위임을 받은 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제2항, 제8조 제2항에 의해 고시된 ‘건강보험 행위 급여· 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수’에 따르면, 식사가산 중 ① 영양사 가산금 및 조리사 가산금은 당해 요양기관에 소속된 상근 영양사 또는 조리사의 수에 따라 산정되 고, ② 선택식단 가산금은 당해 요양기관 소속 영양사가 1인 이상 상근하는 경우에 있어 입원환자가 선택할 수 있도록 매일 2식 이상에 대하여 2가지 이상의 식단을 제공한 경우에 산정되며, ③ 직영 가산금은 당해 요양기관 소속 영양사가 1인 이상 상근하는 경우에 있어 입원환자식사에 필요한 인력이 당해 요양기관 소속이어야 하며 당해 요양기관에서 직접 운영하는 경우에 산정된다. 따라서 요양기관이 식당을 직영하는 것을 요건으로 하는 식사 가산은 직영 가산금에 한정되고, 나머지 영양사 가산금, 조리사 가산금, 선택식단 가산금은 요양기관 소속으로 상근하는 영양사, 조리사의 존재 및 그 수 에 따라 결정(다만 선택식단 가산금의 경우에는 선택식단을 제공하였는지 여부도 요건 - 14 - 이다)될 뿐 요양기관이 식당을 직영하는지 여부를 요건으로 하지 아니하며, 여기서 ‘요양기관 소속’이라 함은 형식적으로 근로계약이 체결되었음을 뜻하는 것이 아니라 실질적으로 요양기관에 의해 고용되어 요양기관으로부터 지휘·감독을 받고 있었는지 여부 등에 따라 결정된다(대법원 2014. 6. 26. 선고 2013도13673 판결 참조). 나) 판단 위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 이 사건 처분은 이 사건 병원이 부당하게 수령한 직영 가산금, 영양사 가산금, 조리사 가산금을 환수1)하는 내용이므로, 이 사건 처분은 ① ‘직영 가산금’의 경우 이 사건 병원이 이 사건 구내식당을 직영하였는지 여부 및 실질적으로 이 사건 병원에 의해 고용되어 그의 지휘·감독을 받고 있는 영양사가 존재하였는지 여부에 따라, ② ‘영양사 가산금’ 및 ‘조리사 가산금’의 경우 위 직영 여부와 관계없이 실질적으로 이 사건 병원에 의해 고용되어 그의 지휘·감독을 받고 있는 영양사 및 조리사가 존재하였는지 여부에 따라 그 위법성 여부가 판단되어야 한다. 그런데 위와 같이 실질적인 고용관계가 존재하였는지 여부는 이 사건 병원의 직영 여부에 관한 판단에도 중요한 요소가 되므로, 아래에서는 이를 따로 구분하지 아니 하고 함께 판단하기로 한다. 살피건대, 이 사건 구내식당에서 근무하는 영양사들 및 조리사들의 연봉계약서가 원고 명의로 작성된 점, 이 사건 병원이 위 직원들에게 급여를 지급하고, 이들의 4대 보험료를 납부하였으며, 근로소득세 및 퇴직소득세를 원천징수하여 납부한 점에 관하여는 원고와 피고 사이에 다툼이 없다. 그러나, 위와 같은 사정들 및 원고 제출의 각 증거, 당심 증인 ＿D＿의 증언만으로는 이 사건 병원이 이 사건 구내식당을 직영 1) 국민건강보험법 제57조 제1항에 의하면 부당이득 징수의 상대방은 ‘요양기관’으로 되어 있으나, 국민건강보험공단에 대한 관계에서 요양급여비용을 청구하여 지급받은 자는 개설명의인인 의료인이므로, 그 반환의 성격을 띤 부당이득 징수의 상대방인 요양기관 역시 그 개설명의인인 의료인이라고 보아야 한다. - 15 - 하였다거나 실질적으로 영양사들 및 조리사들을 고용하여 이들을 지휘·감독하였다는 점을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으며, 오히려 갑 제4, 8 내지 10, 을 제3 내지 11호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들을 고려하면, 이 사건 병원은 ＿C＿에게 이 사건 구내식당을 위탁하여 운영하였고, 이에 근무하는 영양사들 및 조리사들 또한 ＿C＿가 실질적으로 고용하여 지휘·감독하였다고 봄이 상당하다. ① 이 사건 병원과 ＿C＿ 사이에 2008. 1. 9. 작성된 물품공급계약서에는 ＿C＿가 이 사건 병원에 물품(식자재를 의미하는 것으로 볼 것이다)을 공급하고 그 대금을 지급받는 계약내용이 기재되어 있다. 그러나, 실제로는 이 사건 병원은 ＿C＿ 와 사이에 환자 1명 당 1끼 식사에 3,300원을 단가로 책정하고, 매월 정산시 식사단 가에 식수를 곱한 금액에서 이 사건 구내식당의 영양사, 조리사, 일용노무직 등 직원들의 급여와 4대 보험료, 퇴직금 등 인건비의 1/2, 병원 구내식당 운영에 필요한 가스비, 전기 및 수도요금, 잔반 처리비, 소모품 비용 등 관리비를 공제한 금액을 ＿C＿에 지급하여 왔다. 즉, 이 사건 병원과 ＿C＿ 사이에 약정된 이 사건 구내식당과 관련한 계약내용은 ＿C＿가 이 사건 병원에 식자재를 납품하고 그 대금만을 수령하여 수익을 올리는 구조가 아니라, 이 사건 구내식당의 매출액이 곧 ＿C＿의 매출액과 직결 되고, 식당에 근무하는 영양사 등의 인건비를 ＿C＿가 1/2을 부담하였으며, 식당의 관리비 또한 ＿C＿가 부담하였다. ② ＿C＿의 대표이사 ＿D＿은 2012. 2. 1. 경찰 조사 당시 “＿C＿와 계약을 체결한 수십 개 병원의 영양사들 및 조리사들의 출근 현황, 연․월차 현황, 근무 - 16 - 스케줄 관리, 퇴직금 중간정산, 연봉협상 등에 대하여 ＿C＿가 관리한 부분이 있다” 라는 취지로 진술하였다. ③ 이 사건 구내식당에서 근무한 영양사들 및 조리사들에 대한 ‘연봉계약서’는 이 사건 병원과 위 직원들 사이에 체결된 것으로 작성되어 있으나, 위 연봉계약서는 경찰의 ＿C＿ 사무실에 대한 압수·수색 과정에서 발견되었다(아래에서 언급하는 서류들도 모두 위 압수·수색 과정에서 발견된 것이다). ④ 이 사건 구내식당의 영양사들 및 조리사들은 위 연봉계약서와 별도로 ＿C＿ 와 ‘서약서’ 및 ‘기밀준수 합의서’를 작성하였는데 그 서약서는 “본인이 금번 ＿C＿ 에 채용되어 근무하게 되었는바 다음의 제반 사항을 성실하게 준수할 것을 서약합 니다”라는 것으로 ＿C＿에서 정한 사항들(＿C＿의 명령이나 지시사항을 준수, 상 사의 지시에 복종, 담당직무를 성실히 수행, 사직할 경우 최소 15일 전에 사직서 제출 등)을 준수하겠다는 내용이다. ⑤ 또한 ＿C＿는 이 사건 구내식당의 영양사들 및 조리사들에 대한 근무자 입사자료, 연차사용현황, 퇴직금 중간 정산현황, 설날·추석 별도 지급내역, 근무 스케줄 등을 별도로 작성하여 관리하여 왔고, 특히 이들의 인사기록카드에는 인적사항, 학력, 가족관계, 연봉협상 내역 등이 상세히 기재되어 있는바, 이러한 자료들은 모두 ＿C＿ 가 보관하며 관리하고 있는 반면, 이 사건 병원은 이들의 인사와 관련한 위와 같은 서류들을 보관하고 있지도 아니하였다{이에 대하여 원고는, ＿C＿가 이 사건 식당의 영양사 등 직원들 급여 등의 1/2을 부담하였으므로 ＿C＿도 직원들의 급여 등과 관련한 사항을 확인할 필요가 있어 관련자료를 보관하고 있는 것에 불과하다는 취지로 주장하나, 만약 이 사건 병원과 위 직원들 사이에 실질적인 고용관계가 성립되어 있는 - 17 - 것이라면, ＿C＿가 직원들의 급여 등과 관련된 자료들 외에 이들의 인사자료(인사기록카드 포함) 및 이들로부터 작성받은 서약서, 기밀준수 합의서 등도 함께 보관하며 관리하고 있는 것은 납득이 되지 아니한다}. 2) 이 사건 처분 중 요양급여 부당수령액 전액에 대한 환수처분이 위법한지 여부 에 관한 판단 갑 제15호증의 1, 2, 갑 제21호증의 2 내지 4의 각 기재에 의하면, 원고와 ＿E＿ 이 2007. 10. 22. 이 사건 병원을 공동으로 운영하는 내용의 동업계약서를 작성하였는데, 위 동업계약서에는 출자지분 및 손익분배비율이 50:50으로 기재되어 있는 사실, 원고와 ＿E＿이 2008. 2. 20. 이 사건 병원에 관하여 의료기관 개설허가를 받음으로써 공동개설인이 되었다가 원고가 2014. 3. 3. 이 사건 병원의 단독개설자로 변경 등재된 사실을 인정할 수 있다. 그러나, 국민건강보험법 제57조 제1항에 의한 보험급여비용의 징수처분은 관련법 령상 요양급여비용으로 지급될 수 없는 비용임에도 그것이 지급된 경우 이를 원상회복 시키는 처분으로서 그 요건이나 행사방법 등을 민사상 부당이득반환청구와 동일하게 볼 수 없어 실제로 이득이 발생하였는지 여부는 고려할 사항이 아니므로, 원고가 부당하게 지급받은 일체의 요양급여비용이 환수대상에 해당한다고 할 것이다. 따라서 피고는 이 사건 요양급여비용 지급 당시 이 사건 병원의 공동개설자 중 1인인 원고에게 그 부당수령액 전액에 대한 징수처분을 할 수 있으므로, 원고의 위 주장은 이유 없다. 3. 결 론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이 하여 정당하므로, 원고의 이 사건 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같 - 18 - 이 판결한다. 재판장 판사 노정희 판사 고권홍 판사 김주경 - 19 -

■ 국민건강보험법 (2011. 12. 31. 법률 제11141호로 개정된 것) 제41조(요양급여) ① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급 여를 실시한다. 1. 진찰·검사 2. 약제( 劑)·치료재료의 지급 3. 처치·수술 및 그 밖의 치료 4. 예방·재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송(移 ) ② 제1항에 따른 요양급여(이하 “요양급여”라 한다)의 방법·절차·범위·상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. 제57조(부당이득의 징수) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람 이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액 의 전부 또는 일부를 징수한다.2) ■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) ① 요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다. ② 제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계·공단 및 건 강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다. 2) 위 개정법률 이전까지는 법 제52조 제1항에서 ‘사위 기타 부당한 방법’으로 규정하고 있었으나, 위 개정법률부터는 법 제57조 제1항에서 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’으로 규정하여 현재에 이르고 있다. - 20 - 분류번호 코드 분류 금액(원) (생략) (생략) 입원환자 식대 나. 식사가산 주 : 1. 영양사 가산은 당해 요양기관에 소속된 상근 영양 사 수에 따라 산정한다. 2. 조리사 가산은 적시급식을 실시한 경우 산정하되, 당해 요양기관에 소속된 상근 조리사 수에 따라 산 정한다. 3. 영양사 및 조리사수는 환자식사를 담당하는 전전월 평균 영양사 및 조리사수에 따라 산정한다. 4. 선택식단 및 직영가산은 당해 요양기관 소속 영양 사가 1인 이상 상근하는 경우에 한하여 산정한다. (4) 직영 주 : 2. 입원환자식사에 필요한 인력은 당해 요양기관 소 속이어야 하며, 당해 요양기관에서 직접 운영하는 경우에 산정한다. (생략) 제8조(요양급여의 범위 등) ② 보건복지부장관은 제1항의 규정에 의한 요양급여대상을 급여목록표로 정하여 고시하되, 법 제41조 제1항 각호에 규정된 요양급여행위(이하 “행위”라 한다), 약제 및 치료재료(법 제41조 제1항 제2호의 규정에 의하여 지급되는 약제 및 치료재료를 말한다. 이하 같다)로 구분하여 고시한다(이하 생략). ■ 건강보험 행위 급여비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지가족부고시 제2009-30호) 제17장 입원환자 식대3) 3) 원고가 부당청구한 마지막 달인 2012. 2.경까지 동일한 내용을 규정하고 있다. - 21 -