환불 통보취소

서울행정법원 제13부 판결 사건 2013구합5456 환불통보취소 원고 A 소송대리인 담당변호사 피고 건강보험심사평가원 대표자 소송대리인 담당변호사 변론종결 2014. 11. 6. 판결선고 2014. 11. 20.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 원고에게 별지 목록 ‘처분일자’란 기재 일자에 ‘성명’란 기재 수진자에게 ‘환불 결정액’란 기재 돈을 반환하라고 한 진료비반환처분을 모두 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 *** *** **에서 B (이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)을 개설하여 운영하고 있는 의사이다. 나. 피고는 ‘원고가 별지 목록 ’성명‘란에 기재된 수진자(이하 ‘이 사건 수진자’라 한다)들에게 라이넥(Laennec) 치료 및 증식치료(Prolotherapy)(이하 라이넥 치료와 증식치료를 통틀어 ‘라이넥·프롤로 치료’라 한다)와 자가 혈소판 풍부 혈장 치료[Autologous Platelet Rich Plasma Application, 이하 ‘피알피 치료’라 하고, 자가 혈소판 풍부 혈장을 지칭할 때에는 ‘피알피’라 한다]를 동시에 실시하였는데, 이러한 치료는 의료법 제53조 에 따라 안정성·유효성이 평가되지 않은 의료기술이므로 요양급여 대상 또는 비급여 대상에 해당하지 않는다. 따라서 원고는 이 사건 수진자들에게 치료비용을 부담시킬 수 없음에도 이 사건 수진자들로부터 별지 목록 ‘환불결정액’란 기재 돈을 지급받았다‘는 이유로 원고에게 별지 목록 ‘처분일자’란 기재 일자에 이 사건 수진자들에게 위 돈을 반 환하라는 통보를 하였다[이하 ‘이 사건 처분’이라 한다, 국민건강보험법(2011. 11. 31. 법률 제11141호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제43조의2 제2, 3항에 의하면, 피고가 요양기관에 요양급여 대상 여부에 대한 확인통보를 하면 요양기관은 과다본인부담금을 수진자에게 지급하여야 할 의무가 발생하므로, 엄밀한 의미에서 위 통보 중 처분성이 인정되는 것은 ‘요양급여 대상 여부 확인’ 부분이고, 수진자에게 과다본인부담금의 반환을 명한 부분은 요양급여 대상 여부 확인에 의하여 인정되는 법령상 의무를 안내해 준 것에 불과하다]. 다. 원고는 피고에게 이 사건 처분에 대하여 이의신청을 하였으나 2012. 5. 8. 기각 되었고, 건강보험분쟁조정위원회에 이 사건 처분에 대하여 심판청구를 하였으나 2012. 10. 31. 기각되었다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 39호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 1) 이 사건 수진자들에 대한 진료기록부 상 원고가 라이넥·프롤로 치료를 하면서 피알피도 함께 주사하였다는 기록이 없는 점, 피고는 이 사건 수진자들에게 치료 내용을 질문하였으나 이 사건 수진자들이 치료를 받은 때로부터 상당한 시간이 경과하였고 수 술환자는 마취로 인하여 치료 내용을 기억하기 어려우므로 이 사건 수진자들의 진술은 믿기 어려운 점 등에 비추어 보면, 원고는 이 사건 수진자들에게 라이넥·프롤로 치료를 할 때 피알피 치료를 병행하지 않았고, 이에 따라 이 사건 수진자들로부터 라이넥·프롤로 치료비용만 지급받았을 뿐 피알피 치료비용을 지급받은 사실이 없다. 그럼에도 피고는 원고가 이 사건 수진자들에게 피알피 치료를 실시하고 그 치료비용을 지급받았음을 전제로 이 사건 처분을 하였으므로, 이 사건 처분에는 사실오인의 위법이 있다. 2) 피고는 2012. 5. 23. 제5차 진료심사평가위원회 심의사례를 공개하여 라이넥·프롤로 치료는 의료법 제53조 소정의 신의료기술평가대상에 해당하지 않고 비급여 대상으로서 수진자로부터 그에 대한 치료비용을 지급받을 수 있고 만약 치료비용을 지급받은 경우에도 이를 반환할 필요가 없다고 밝혔다. 원고는 위와 같은 심의사례 내용을 신뢰하고 이 사건 수진자들에게 라이넥·프롤로 치료를 실시하고 그 치료비용을 지급받았다. 따라서 피고가 위 심의사례 내용과 달리 이 사건 수진자들에게 라이넥·프롤로 치료비용을 반환하라고 명한 이 사건 처분은 신뢰보호 원칙에 위배된다. 나. 관계 법령 별지 관계 법령 기재와 같다. 다. 판단 1) 원고가 이 사건 수진자들에게 피알피 치료를 하고 치료비용을 지급받았는지 여부 을 제9, 10, 11, 13, 14, 33호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지로부터 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 고려해 보면, 원고가 이 사건 수진자들에게 라이넥·프롤로 치료를 하면서 피알피 치료를 병행하였고 이 사건 수진자들로부터 피알피 치료비용을 지급받았다고 봄이 타당하다. 가) 피고는 이 사건 병원의 진료내역을 조사하면서 원고에게 이 사건 병원의 비급여 보수표 및 이 사건 수진자들에 대한 의사지시기록, 진료비내역서 상의 “라이넥 1ample, 라이넥2 1ample”(이하 ‘① 치료’라 한다)과 ② “라이넥 1ample+prolo, 라이넥2 1ample+prolo”(이하 ‘② 치료’라 한다) 사이에 치료방법에서 차이가 있는지와 산정된 치료비용이 각각 얼마인지에 관하여 문의하였다. 이에 대하여 원고는 ‘① 치료와 ② 치료는 치료방법이 동일하고 모두 라이넥과 피알피 성분을 혼합하여 증식주사 치료를 한 것이다. 피알피 치료, 증식치료와 관련한 비용은 별도로 산정하지 않고 라이넥 치료비용만 30만 원으로 산정하였다’고 답변하였다. 나) 라이넥·프롤로 치료는 ‘라이넥’이라는 약품을 고농도의 포도당 등과 함께 인대나 근육에 주입하여 손상을 입은 인대나 근육의 조직 재형성을 돕는 치료방법이고, 피알피 치료는 환자 자신의 혈액을 원심분리하여 추출한 혈소판이 농축된 혈장, 즉 피알피를 통증이나 손상이 있는 관절강(關節腔) 내에 주입하여 조직의 치유나 재생을 촉진 하는 치료방법이다. 이와 같이 라이넥·프롤로 치료와 피알피 치료는 주사제의 내용과 치료방법 등에서 차이가 있다. 그런데 ① 원고가 제출한 이 사건 수진자들에 대한 진료기록부에는 주사제 투여 부위가 기재되어 있지 않은 점, ② 원고는 위 가)에서 본 바와 같이 이 사건 병원에서 피알피 치료를 실시하였음에도 이를 진료기록부에는 기재하 지 않은 점 등에 비추어 보면, 이 사건 수진자들에 대한 진료기록부만으로는 원고가 이 사건 수진자들에게 피알피 치료를 하지 않았다고 볼 수 없다. 다) 이 사건 병원 소속 의사인 C 은 피알피 치료는 신의료기술평가대상에 해 당하여 수진자로부터 치료비를 받을 수 없고 라이넥·프롤로 치료는 비급여 대상에 해당하므로 수진자로부터 치료비를 지급받을 수 있기 때문에 수진자에게 피알피 치료와 라이넥·프롤로 치료를 병행하면서 피알피 치료는 무료로 실시해 주고 라이넥·프롤로 치료비만 지급받았다고 진술하였다(을 제31호증). 그러나 2cc 정도의 라이넥 주사의 단가는 2,370원에 불과하고 증식치료에 사용되는 20퍼센트 포도당용액 단가는 200원에 불과한 반면에 피알피는 환자의 혈액을 채취한 후 원심분리기를 통해 혈장, 혈소판, 적혈구로 1차 분리한 후 다시 분리된 혈장과 혈소판을 농축 분리하여 만드는 것으로 제조에 소 요되는 비용이 라이넥이나 포도당용액보다 훨씬 큰 점( F 에서는 사지관절 부위에 대한 증식치료 비용은 9,900원, 척추부위에 대한 증식치료 비용은 18,500원이 다) 등에 비추어 보면, 원고는 이 사건 병원에서 수진자에게 라이넥·프롤로 치료 및 피알피 치료를 병행하면서 수진자로부터 라이넥·프롤로 비용에 피알피 비용을 포함하여 받았다고 봄이 타당하다. 라) 이 사건 수진자들과 마찬가지로 이 사건 병원에서 치료를 받은 D 은 ‘이 사건 병원이 피알피 치료를 잘한다고 하여 그곳에서 피알피 치료를 받고 그에 대한 치료비를 지급하였을 뿐 라이넥에 관하여는 알지 못하고 설명을 받은 적도 없다’고 진술 하고 있는데, ① D 이 단순히 라이넥·프롤로 치료를 받기 위하여 고액(30만 원)의 치료비를 지급하였을 것으로 보이지 않는 점, ② 원고는 이 사건 병원의 홈페이지에 ‘피알피 주사 클리닉’란을 만들어 피알피 주사의 개념, 치료 과정, 효능·효과, 관련 논문 등을 상세히 소개하고 있는 점 등에 비추어 보면, D 의 위 진술은 신빙성이 있다. 또한 이 사건 수진자들과 마찬가지로 이 사건 병원에서 치료를 받은 E 도 피고 직 원과의 통화에서 이 사건 병원 직원이 자신의 피를 걸러서 아픈 부위에 맞는 주사라고 설명하였다고 진술하였다. 나. 신뢰보호원칙 위배 여부 을 제6호증의 기재 및 변론 전체의 취지에 의하면, ① 피고는 2012. 5. 23. 제5차 진료심사평가위원회 심의사례를 공개하여 피알피 치료는 아직 안전성 및 유효성이 신 의료기술평가위원회에서 검증되지 않은 기술이므로 피알피를 혼합하여 주입하는 기술은 모두 신의료기술평가대상에 해당하고, 이에 따라 (피알피 치료+증식치료+라이넥 치료), (피알피 치료+증식치료), (피알피 치료+라이넥 치료) 모두 비급여 대상에 해당하지 않으므로 수진자로부터 그 치료비용을 지급받을 수 없고 만약 지급받은 경우에는 이를 환불하여야 한다고 밝힌 점, ② 또한 피고는 위 심의사례 공개에서 증식치료와 라이넥 치료는 모두 이미 인정된 치료방법이므로 신의료기술평가대상에 해당하지 않고 비급여 대상으로서 수진자로부터 그 치료비용을 지급받을 수 있다고 밝힌 점 등이 인정된다. 위와 같은 사정에 비추어 보면, 피고는 위 심의사례 공개에서 라이넥·프롤로 치료 자체는 비급여 대상으로 수진자로부터 그 치료비용을 지급받을 수 있고, 다만 피알피 치료를 라이넥·프롤로 치료와 병행하는 경우에는 신의료기술평가대상에 해당하므로 그 치료비용을 지급받을 수 없다고 밝혔을 뿐이다. 그리고 앞서 본 바와 같이 이 사건 처분은 원고가 이 사건 수진자들에게 라이넥·프롤로 치료를 하고 치료비용을 지급받았다는 이유로 그 치료비용의 반환을 명한 것이 아니라 원고가 이 사건 수진자들에게 피알피 치료를 라이넥·프롤로 치료와 병행하고 치료비용을 지급받았다는 이유로 그 치료비용의 반환을 명한 것이다. 따라서 이 사건 처분은 라이넥·프롤로 치료가 비급여 대상이 라는 피고의 공적 견해 표명을 신뢰한 원고의 이익을 침해한 것이 아니므로 신뢰보호 원칙에 위배되지 않는다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 *** 목록 순번 성명 처분일자 환불결정액(원) 1 *** 2012. 4. 3. 900,000 2 *** 2012. 4. 3. 300,000 3 *** 2012. 4. 3. 900,000 4 *** 2012. 4. 3. 300,000 5 *** 2012. 4. 3. 600,000 6 *** 2012. 4. 2. 1,200,000 7 *** 2012. 4. 2. 300,000 8 *** 2012. 4. 3. 1,200,000 9 *** 2012. 4. 3. 900,000 10 *** 2012. 4. 2. 300,000 11 *** 2012. 4. 2. 200,000 12 *** 2012. 4. 2. 1,500,000 13 *** 2012. 4. 3. 900,000 14 *** 2012. 4. 3. 1,800,000 15 *** 2012. 4. 3. 300,000 16 *** 2012. 4. 2. 300,000 17 *** 2012. 4. 3. 900,000 18 *** 2012. 4. 3. 900,000 19 *** 2012. 4. 3. 1,800,000 20 *** 2012. 4. 3. 1,800,000 21 *** 2012. 4. 20. 1,800,000 22 *** 2012. 4. 5. 1,200,000 23 *** 2012. 4. 3. 900,000 24 *** 2012. 4. 3. 300,000 25 *** 2012. 4. 3. 900,000 26 *** 2012. 4. 3. 900,000 27 *** 2012. 4. 2. 300,000 28 *** 2012. 4. 3. 900,000 29 *** 2012. 4. 3. 1,800,000 30 *** 2012. 4. 3. 900,000 31 *** 2012. 4. 3. 600,000 32 *** 2012. 4. 3. 300,000 33 *** 2012. 4. 18. 300,000 34 *** 2012. 4. 3. 900,000 35 *** 2012. 4. 2. 1,800,000 36 *** 2012. 4. 3. 800,000 37 *** 2012. 4. 2. 900,000 합계 32,800,000

■ 국민건강보험법(2011. 11. 31. 법률 제11141호로 개정되기 전의 것) 제43조의2(요양급여의 대상여부의 확인 등) ① 가입자 또는 피부양자는 본인일부부담금외에 부담한 비용이 제39조제3항의 규정에 의하여 요양급여의 대상에서 제외되는 것인지에 대하여 제55조의 규정에 의한 건강보험심사평가원에 확인을 요청할 수 있다. ② 제1항의 규정에 의한 확인요청을 받은 건강보험심사평가원은 그 결과를 확인요청한 자에게 통보하여야 한다. 이 경우 확인요청한 비용이 요양급여의 대상에 대한 비용에 해당하는 것으로 확인된 때에는 그 내용을 공단 및 관련 요양기관에 통보하여야 한다. ③ 제2항후단의 규정에 의하여 통보받은 요양기관은 과다하게 징수한 금액(이하 "과다본인부담금"이라 한다)을 지체없이 확인요청한 자에게 지급하여야 한다. 다만, 공단은 당해 요양기관이 과다본인부담금을 지급하지 아니한 경우에는 당해 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 그 과다본인부담금을 공 제하여 이를 확인요청한 자에게 지급할 수 있다. ■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2012. 8. 31. 보건복지부령 제157호로 개정되기 전의 것) 제8조(요양급여의 범위 등) ① 법 제39조 제2항에 따른 요양급여의 범위(이하 "요양급여대상"이라 한다)는 다음 각 호와 같다. 1. 법 제39조 제1항 각 호의 요양급여(약제를 제외한다) : 제9조에 따른 비급여대상을 제외한 일체의 것 2. 법 제39조 제1항 제2호의 요양급여(약제에 한한다) : 제11조의2, 제12조 및 제13조에 따라 요양급여대상으로 결정 또는 조정되어 고시된 것 ② 보건복지부장관은 제1항의 규정에 의한 요양급여대상을 급여목록표로 정하여 고시하되, 법 제39조제 1항 각호에 규정된 요양급여행위(이하 "행위"라 한다), 약제 및 치료재료(법 제39조제1항제2호의 규정에 의하여 지급되는 약제 및 치료재료를 말한다. 이하 같다)로 구분하여 고시한다. 다만, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 요양기관의 진료에 대하여는 행위·약제 및 치료재료를 묶어 1회 방문에 따른 행위로 정하여 고시할 수 있다. 제9조(비급여대상) ① 법 제39조 제3항의 규정에 의하여 요양급여의 대상에서 제외되는 사항(이하 "비급여대상"이라 한다) 은 별표 2와 같다. 제10조(신의료기술등의 요양급여 결정신청) ① 요양기관, 의약관련 단체, 치료재료의 제조업자·수입업자(치료재료가 「인체조직 안전 및 관리 등에 관한 법률」 제3조제1호에 따른 인체조직인 경우에는 같은 법 제13조에 따른 조직은행의 장을 말한다)는 제8조제2항에 따른 요양급여대상 또는 제9조제1항에 따른 비급여대상으로 결정되지 아니한 새로운 행위 및 치료재료(이하 "신의료기술등"이라 한다)에 대하여는 다음 각 호에 규정된 날부터 30일 이내에 요양급여대상 여부의 결정을 보건복지부장관에게 신청하여야 한다. 1. 행위의 경우에는 「의료법」 제53조에 따른 신의료기술평가(이하 "신의료기술평가"라 한다) 결과 안전성·유효성 등을 인정받은 이후 가입자등에게 최초로 실시한 날 제11조(신의료기술등에 대한 결정) ① 제10조의 규정에 의하여 요양급여대상 여부의 결정신청을 받은 보건복지부장관은 정당한 사유가 없는 한 결정신청일부터 150일 이내에 법 제4조에 따른 건강보험정책심의위원회(이하 "심의위원회"라 한다)의 심의를 거쳐 요양급여대상 또는 비급여대상에의 해당여부를 결정하여 고시하여야 한다. 이 경우 요양급여대상으로 결정한 신의료기술등에 대하여는 영 제24조제2항 또는 동조제3항의 규정에 의한 요양급여의 상대가치점수 또는 치료재료의 상한금액을 함께 정하여 고시하여야 한다. [별표 2] 비급여대상(제9조 제1항 관련) 4. 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험급여원리에 부합하지 아니하는 경우로서 다음 각목에서 정하는 비용·행위·약제 및 치료재료 하. 이 규칙 제11조 제1항 또는 제13조 제1항의 규정에 의하여 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정·고시되기 전까지의 신의료기술 등. 다만, 제11조제4항 또는 제13조제1항 후단의 규정에 의하여 소급하여 요양급여대상으로 적용되는 신의료기술 등을 제외한다. ■ 건강보험 행위 급여 비급여목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지가족부고시 제2008-168호) 분류번호 코드 분류 서-142 MY142 MY143 증식치료 Prolotherapy 가. 사지관절부위 나. 척추부위 ■ 의료법 제53조(신의료기술의 평가) ① 보건복지부장관은 국민건강을 보호하고 의료기술의 발전을 촉진하기 위하여 대통령령으로 정하는 바에 따라 제54조에 따른 신의료기술평가위원회의 심의를 거쳐 신의료기술의 안전성ㆍ유효성 등에 관 한 평가(이하 "신의료기술평가"라 한다)를 하여야 한다. ② 제1항에 따른 신의료기술은 새로 개발된 의료기술로서 보건복지부장관이 안전성ㆍ유효성을 평가할 필요성이 있다고 인정하는 것을 말한다. ④ 그 밖에 신의료기술평가의 대상 및 절차 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. ■ 신의료기술평가에 관한 규칙(2012. 8. 31. 보건복지부령 제157호로 개정되기 전의 것) 제2조(신의료기술평가의 대상) 「의료법」(이하 "법"이라 한다) 제53조에 따른 신의료기술평가의 대상은 다음 각 호와 같다. 1. 안전성·유효성이 평가되지 아니한 의료기술로서 보건복지부장관이 평가가 필요하다고 인정한 의료기술 2. 신의료기술로 평가받은 의료기술의 사용목적, 사용대상 및 시술방법 등을 변경한 경우로서 보건복지부장관이 평가가 필요하다고 인정한 의료기술 제3조(신의료기술평가의 절차) ① 법 제53조에 따라 신의료기술의 평가를 신청하려는 자(이하 "신청인"이라 한다)는 별지 서식의 신의료기술평가 신청서를 보건복지부장관에게 제출하여야 한다. ② 보건복지부장관은 제1항에 따른 신청이 없더라도 필요하면 직권으로 신의료기술평가를 할 수 있다. ③ 보건복지부장관은 제1항에 따른 신청을 받거나 제2항에 따른 직권평가의 필요가 있는 의료기술을 법 제54조에 따른 신의료기술평가위원회(이하 "평가위원회"라 한다)의 심의에 부쳐야 한다. ④ 평가위원회는 제3항에 따라 접수한 의료기술을 다음 각 호에 정하는 바에 따라 처리하여야 한다. 1. 해당 의료기술이 제2조에 따른 평가 대상이 아닌 것으로 의결한 경우에는 그 결과를 보건복지부장관에게 보고하여야 한다. 2. 해당 의료기술이 제2조에 따른 평가 대상인 것으로 의결한 경우에는 다음 각 목의 순서에 따른 조치를 하여야 한다. 가. 보건복지부장관에게 결과 보고 나. 안전성·유효성에 관한 평가방법의 결정 다. 제7조에 따른 분야별 전문평가위원회(이하 "전문위원회"라 한다)에 안건 회부 ⑤ 평가위원회는 제4항제2호다목에 불구하고 안건의 효율적인 심의를 위하여 필요하면 전문위원회 대신 에 소위원회를 구성하여 의료기술의 안전성·유효성에 관한 검토를 하게 할 수 있다. ⑥ 제4항 제2호 다목에 따라 안건을 회부받은 전문위원회 또는 제5항에 따라 안건을 회부받은 소위원회는 해당 의료기술의 안전성·유효성에 관한 검토를 한 후 검토결과를 접수일부터 180일 이내에 평가위원회에 제출하여야 한다. ⑦ 제6항에 따라 전문위원회 또는 소위원회의 검토결과를 제출받은 평가위원회는 이를 평가한 후 지체없이 그 평가결과를 보건복지부장관에게 보고하여야 한다. 제4조(평가결과의 통보 등) 보건복지부장관은 제3조제1항에 따른 신청서를 접수한 날부터 90일 이내에 해당 의료기술의 평가 대상 여부를, 평가 대상인 의료기술은 신청서를 접수한 날부터 1년 이내에 해당 의료기술의 안전성·유효성에 대한 평가결과를 신청인에게 통보하여야 하며, 해당 의료기술의 안전성·유효성에 대한 평가결과, 사용목적, 사용대상 및 시술방법 등을 고시하여야 한다. 제8조(업무의 위탁) 보건복지부장관은 법 제55조에 따라 자료의 수집ㆍ조사 등 평가에 수반되는 업무를 다음 각 호의 기관에 위탁할 수 있다. 1. 「국민건강보험법」 제57조에 따른 건강보험심사평가원. 끝.