환불 통보취소

서울고등법원 제9행정부 판결 사건 2014누71384 환불통보취소 원고, 항소인 A 소송대리인 소송대리인 피고, 피항소인 건강보험심사평가원 대표자 소송대리인 제1심판결 서울행정법원 2014. 11. 20. 선고 2013구합5456 판결 변론종결 2016. 12. 15. 판결선고 2017. 1. 19.

1. 원고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 원고가 부담한다.

제1심 판결을 취소한다. 피고가 원고에게 별지 목록 처분일자란 기재 일자에 성명란 기재 수진자에게 환불결정액란 기재 돈을 반환하라고 한 진료비반환처분을 모두 취소한다.

1. 제1심 판결의 인용 이 법원이 이 사건에 관하여 설시할 이유는, 제1심 판결문 제6면 제13행의 “나”를 “2)”로 고치고, 원고의 주장에 대한 아래와 같은 판단을 추가하는 외에는 제1심 판결의 이유 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다. 2. 추가하는 부분 가. 원고는 라이넥, 프롤로 시술과 PRP 시술은 별개의 시술로서 그 비용도 별도로 산정할 수 있는데, 이를 구분하지 않고 원고가 받은 진료비 전부의 반환을 명한 이 사건 각 처분은 위법하다고 주장한다. 살피건대 원고가 주장하는 바와 같이 라이넥, 프롤로 시술은 인대부착부위에, PRP 시술은 관절강에 이루어졌다고 하더라도, 앞서 본 인정사실에 변론 전체의 취지를 더 하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하면, 이 사건 병원은 동일 병변의 치료를 위해 위와 같은 시술을 한 것이어서 라이넥, 프롤로 시술이 PRP 시술과 별도로 진료비를 청구할 수 있는 별개의 시술이라고 평가할 수 없을 뿐만 아니라, 이 사건 병원에서 지급 받은 진료비 중에서 라이넥, 프롤로 시술 비용만을 특정하기도 어렵다. 따라서 원고가 받은 진료비 전부의 반환을 명한 이 사건 각 처분에 어떠한 위법이 있다고 할 수 없으므로, 원고의 위 주장은 이유 없다. ① 수진자의 인체 중 동일 병변의 치료를 목적으로 인접한 부위에 투여한 약물 등이 상호 영향을 미쳐 동일 병변에 주입한 것과 유사한 약리적 효과를 낼 가능성을 배제할 수 없다. ② 평가위원회 역시 주사액을 혼합하여 주입하거나 각각 주입하였는지 여부에 상관 없이 라이넥, 프롤로 시술과 PRP 시술이 함께 진행된 경우 이러한 시술이 하나의 치료 행위임을 전제로 안전성․유효성 평가가 필요하다고 보아 이를 신의료기술평가대상으 로 판단한 것으로 보인다. ③ 이 사건 수진자들은 이 사건 병원에서 PRP 시술을 받으면서 라이넥, 프롤로 시술을 함께 받는다는 사실을 정확히 인식하지 못하였거나 이를 PRP 시술을 위한 부가적 인 관련 시술로 인식하였을 뿐이고, 이에 따라 진료비도 이를 구분하지 않고 일괄하여 원고에게 지급하였다. 이 사건 병원도 동일 병변을 치료하기 위해 인접 부위에 주사하는 위와 같은 시술을 함께 진행하였을 뿐, 주사액이 서로 분리․작용되어 상호 영향을 미치지 않는 등으로 그 치료 효과나 치료 목적이 전혀 별개인 시술을 한다는 의도 하 에 위 시술을 하였다고 볼만한 자료는 없다. ④ 앞서 살펴 본 바와 같이 이 사건 병원이 라이넥, 프롤로 시술비용으로 받은 것이 라고 주장하는 금액 300,000원은 다른 병원에서 라이넥, 프롤로 시술비용으로 받는 20,000원 내지 30,000원보다 월등히 높은 가격이어서 원고가 주장하는 의료진의 기술 력 차이 등을 고려하더라도 도저히 수긍할 수 없는 금액이다. 오히려 앞서 인정한 사정들에 비추어 보면, 이 사건 병원을 찾은 수진자들의 주된 목적은 PRP 시술을 받기 위함이었고, 이 사건 병원이 진행한 시술 역시 라이넥, 프롤로 시술이 아닌 PRP 시술이 주된 것이었으며, 이 사건 병원이 수진자들로부터 받은 시술비용이 위와 같이 다른 병원의 라이넥, 프롤로 시술비용보다 월등히 많은 것은 이처 럼 주된 시술인 PRP 시술에 대한 대가가 시술비용의 대부분을 차지하고 있기 때문인 것으로 보인다. ⑤ 국민건강보험법 제41조 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제 1항에 비추어 보면, PRP 시술은 안정성과 유효성이 입증되지 않아 요양기관은 수진자들로부터 어떠한 명목으로도 진료비를 받을 수 없고, 라이넥, 프롤로 시술은 법정 비급 여대상이어서 요양기관이 수진자로부터 진료비를 지급받을 수 있기는 하나 수진자가 부담하여야 할 본인부담금액이나 그 상한선이 관계 법령에 정하여져 있지 않다. 결국 이 사건 병원은 PRP 시술을 원하는 수진자들에게 이를 시술하면서도 위와 같 이 관계 법령에서 금지하고 있는 PRP 시술비용을 사실상 지급 받기 위한 목적으로, 본인부담금액이나 그 상한선이 정하여져 있지 않은 라이넥, 프롤로 시술을 함께 진행한 후 PRP 시술에 대한 대가가 포함된 고액의 시술비용을 지급 받으면서 이를 라이넥, 프롤로 시술비용이라고 주장하고 있는 것에 불과한 것으로 보인다. ⑥ 설령 이 사건 병원이 받은 진료비 중에서 적어도 다른 병원의 평균적인 라이넥, 프롤로 시술비용에 해당하는 금액은 이 사건 병원이 실제 시술한 라이넥, 프롤로 시술비용으로 볼 수 있다 하더라도, 앞서 인정한 바와 같이 이 사건 수진자들은 PRP 시술을 받기 위하여 이 사건 병원을 찾았을 뿐이어서 PRP 시술을 받지 않는다면 라이넥, 프롤로 시술 역시 받지 않았을 가능성이 있고, 실제로 라이넥, 프롤로 시술 자체를 인식하지 못하였거나 그 시술의 의학적 필요성 등 주요 정보를 구체적으로 제공받지 못 하였으며, 이 사건 병원이 PRP 시술과 함께 라이넥, 프롤로 시술을 진행한 것도 관계 법령을 회피하여 PRP 시술비용을 사실상 받기 위한 목적이었던 것으로 보일 뿐 달리 라이넥, 프롤로 시술의 필요성이나 정당성을 인정할 수 없는 점 등에 비추어 보면, 포 괄적인 내용의 진료비 부담 동의서가 작성되었다는 사정만으로는 임의 비급여 진료행위에 대한 실질적인 선택권이 보장되었다고 볼 수 없으므로, 위 라이넥, 프롤로 시술은 관계 법령에서 정한 기준과 절차에 따르지 아니하고 임의로 비급여 진료행위를 한 것에 불과하다. 따라서 그 비용 역시 피고가 확인․통보하여야 할 과다본인부담금에 해 당한다고 봄이 상당하다. 나. 원고는 또한, PRP 시술과 라이넥, 프롤로 시술을 함께 하였을 때 라이넥, 프롤로 시술비용을 수진자들로부터 받을 수 있는지를 피고에게 문의하였고, 이에 대하여 피고 로부터 국민건강보험법령에서 정한 기준에 맞게 진료비를 받은 것으로 확인된다는 종결처리를 받았으므로, 이 사건 처분은 위와 같은 원고의 신뢰를 침해한 것으로 위법하다고 주장한다. 그러나 원고가 피고에게 PRP 시술비용 및 PRP 시술과 병행한 라이넥, 프롤로 시술비용을 수진자들로부터 받을 수 있는지 여부에 대하여 문의를 하였고, 피고가 원고 주장과 같은 내용으로 회신 또는 종결처리를 하였다는 점을 인정할 만한 증거가 없을 뿐만 아니라, 설령 위와 같은 사실이 인정된다고 하더라도 이 사건 처분은 원고가 이 사건 수진자들로부터 부당하게 수령한 이 사건 진료비를 수진자들에게 반환하여야 하는 법률효과를 갖는 것이어서 피고가 위와 같이 회신 내지 종결처리를 하였다는 사정만으 로 과다본인부담금을 반환받을 수 있었던 수진자들의 정당한 이익을 해할 수는 없는 점, 이 사건 처분을 통하여 안전성과 유효성이 입증되지 않은 의료기술의 시술을 억제 하여야 할 공익적 필요성이 대단히 큰 점, 피고의 위와 같은 종결처리 내지 질의에 대 한 회신이 PRP 시술과 병행한 라이넥, 프롤로 시술비용을 수진자들로부터 받을 수 있는지 여부에 대한 종국적이면서도 공적인 견해의 표명이라고 보기 어려운 점 등에 비추어 보면, 이 사건 처분이 신뢰보호의 원칙에 위배된다고 할 수도 없다. 원고의 위 주장 역시 이유 없다. 3. 결론 그렇다면, 제1심 판결은 정당하므로 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 *** 목록 순번 성명 처분일자 환불결정액(원) 1 *** 2012. 4. 3. 900,000 2 *** 2012. 4. 3. 300,000 3 *** 2012. 4. 3. 900,000 4 *** 2012. 4. 3. 300,000 5 *** 2012. 4. 3. 600,000 6 *** 2012. 4. 2. 1,200,000 7 *** 2012. 4. 2. 300,000 8 *** 2012. 4. 3. 1,200,000 9 *** 2012. 4. 3. 900,000 10 *** 2012. 4. 2. 300,000 11 *** 2012. 4. 2. 200,000 12 *** 2012. 4. 2. 1,500,000 13 *** 2012. 4. 3. 900,000 14 *** 2012. 4. 3. 1,800,000 15 *** 2012. 4. 3. 300,000 16 *** 2012. 4. 2. 300,000 17 *** 2012. 4. 3. 900,000 18 *** 2012. 4. 3. 900,000 19 *** 2012. 4. 3. 1,800,000 20 *** 2012. 4. 3. 1,800,000 21 *** 2012. 4. 20. 1,800,000 22 *** 2012. 4. 5. 1,200,000 23 *** 2012. 4. 3. 900,000 24 *** 2012. 4. 3. 300,000 25 *** 2012. 4. 3. 900,000 26 *** 2012. 4. 3. 900,000 27 *** 2012. 4. 2. 300,000 28 *** 2012. 4. 3. 900,000 29 *** 2012. 4. 3. 1,800,000 30 *** 2012. 4. 3. 900,000 31 *** 2012. 4. 3. 600,000 32 *** 2012. 4. 3. 300,000 33 *** 2012. 4. 18. 300,000 34 *** 2012. 4. 3. 900,000 35 *** 2012. 4. 2. 1,800,000 36 *** 2012. 4. 3. 800,000 37 *** 2012. 4. 2. 900,000 합계 32,800,000