의료급여 지급 거부처분 취소

대구지방법원 제1행정부 판결 사건 2013구합1067 의료급여지급거부처분취소 원고 A 소송대리인 피고 건강보험심사평가원 송달장소 대표자 소송대리인 소송수행자 변론종결 2014. 11. 12. 판결선고 2014. 11. 28.

1. 피고가 별지 1 내지 3 목록 각 ‘거절일자’란 기재 일자에 원고에 대하여 한 각 의료 급여지급거부처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.

주문과 같다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 ** ** *** ** ** ** **, **에서 국민건강보험법상 요양급여기관인 ‘ B ’을 운영하고 있다. 나. 원고는 2011. 6.경~2012. 7.경 별지 1 목록 기재와 같이 C 등 43명에게 자궁근종색전술을, 별지 2 목록 기재와 같이 D 등 19명에게 난소정맥색전술을, 별지 3 목록 기재와 같이 E 등 14인에게 혈관색전술 및 정맥조영술을 각 시술하고, 같은 목록 ‘청구일자’란 기재 일자에 피고에게 요양급여비용을 청구하였으나, 피고는 해당 시술이 반드시 필요하다는 소견이 없다거나 급여기준에 부합하지 않는다는 등의 이유로 같은 목록 ‘거절일자’란 기재 일자에 원고에게 급여비용지급을 거부한다는 통지 (이하 ‘이 사건 각 처분’이라 한다)를 하였다 다. 원고는 이 사건 각 처분에 대한 재심사조정청구를 하였으나, 피고는 위 청구를 기각하였고, 원고는 다시 이의신청을 하였으나, 피고는 진료심사평가조정위원회 심의결 정을 거쳐 종전과 같은 이유로 위 신청을 기각하였으며, 이에 원고는 건강보험분쟁조 정위원회 및 중앙행정심판위원회에 행정심판을 청구하였다(위 각 재심사조정청구일자, 청구기각통보일자, 이의신청일자, 신청기각통보일자, 행정심판청구일자는 별지 1 내지 3 목록 각 해당란 기재와 같다). 【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증, 을 제12호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 각 처분의 적법 여부 가. 당사자의 주장 1) 원고의 주장 피고가 자궁근종색전술, 난소정맥색전술, 혈관색전술 및 정맥조영술(이하 ‘이 사건 각 시술’이라 한다)에 관한 급여인정 기준으로 제시한 항목들은 명확하지 않아 구체적인 사안마다 결론이 일관되지 않고, 다른 지역의 기준과도 현저한 차이가 있다. 또한 피고가 제시한 급여인정 기준에 의한다고 하더라도 이 사건 수진자인 C 등 43명, D 등 19명, E 등 14명은 모두 해당 시술을 받을 필요성이 있는 경우에 해당한다. 2) 피고의 주장 가) 요양기관은 건강보험환자를 진료할 때 소요된 모든 치료재료나 진료행위를 보험급여로 인정받는 것이 아니라, 보건복지가족부장관이 정한 요양급여기준상의 일정 한 범위 내에서만 요양급여비용으로 인정받을 수 있는 것이고, 피고는 전문기관인 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사청구 내역이 요양급여비용 심사기준에 적합한지 여부를 판단하므로, 그 심사가 잘못되었음을 인정할만한 특별한 사정이 없는 한 그 정 당성을 인정받을 수 있다고 보아야 한다. 나) 자궁근종색전술 부분에 관하여, 이 사건과 유사한 선행 사례에 대하여 진료심사평가위원회에서 2회에 걸친 회의가 있었고, 2011. 10. 24. 산부인과분과위원회(*** *지원)에서는 ‘동 시술을 반드시 요하는 소견이 있을 경우 실시함이 타당하나, 자궁근종 치료를 위한 혈관색전술 선택의 객관적인 평가 자료 없이 자궁근종 진단만으로 실시한 혈관색전술 및 동맥조영술은 인정할 수 없다’고 결정한 바 있고, 이 사건에 관하여 면밀한 검토를 위해 해당 상병 전문과목 전문심사위원에게 별지 1 목록 기재 수진자들에 대하여 자문의뢰한 결과, 진단이 신중하지 못하다거나 치료효과를 기대할 수 없다거나 종양의 크기가 작다는 등의 이유로 혈관색전술의 필요성을 인정할 수 없다는 진료심사평가위원회 결정이 있었다. 나) 난소정맥색전술 부분에 관하여,「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 심사지침」(보건복지부 고시 제2011-144호, 이하 ‘요양급여심사지침’이라 한다)에서는 골반울혈증후군에 시행한 난소정맥색전술 인정기준으로 ‘약물치료(호르몬치료, 진통제 등)에 반응하지 않는 환자에서 난소정맥 조영술상 정맥판의 기능부전으로 인한 역류가 확인된 경우에 인정한다’고 규정하고 있고, 이 사건에 관하여 면밀한 검토를 위해 해당 상병 전문과목 전문심사위원에게 별지 2 목록 기재 수진자들에 대하여 자문의뢰한 결과, 적절한 약물치료 이력 등이 확인되지 않아 급여기준에 부합하지 않는다는 등의 이유로 난소정맥색전술의 필요성을 인정할 수 없다는 진료심사평가위원회 결정이 있었다. 다) 혈관색전술 및 정맥조영술 부분에 관하여, 유사사안에서 진료심사평가위원회는 ‘음낭정맥류에 일차적으로 혈관색전술과 정맥조영술을 실시하는 것은 보편타당한 진료로 보기 어려우며 질환의 단계 및 환자의 특성 등을 고려하여 적절한 치료방법(관찰, 수술, 색전술 등)을 선택하는 것이 바람직하다’고 결정한 바 있고, 이 사건에 관하여 면밀한 검토를 위해 해당 상병 전문과목 전문심사위원에게 별지 3 목록 기재 수진자들에 대하여 자문의뢰한 결과, 증상이 심한 음낭정맥류에 해당하여 혈관색전술 시행 이 타당하지 않다거나 객관적으로 인정될 만한 육안적 소견·증상이 없다거나 재발이나 정액검사의 객관적인 증거가 없다는 등의 이유로 혈관색전술 및 정맥조영술의 필요성을 인정할 수 없다는 진료심사평가위원회 결정이 있었다. 나. 관계법령 별지 4 관계법령 기재와 같다. 다. 판단 1) 자궁근종색전술 부분에 관한 판단 가) 인정사실 (1) 자궁근종은 가임 여성의 약 20~40퍼센트에서 발견되는 여성의 골반 내 종양 중에서 가장 흔한 질환으로서, 이에 대한 치료로는 전통적인 방법인 자궁절제술, 보존 적 치료방법인 근종절제술, 근종용해술, 호르몬 치료 등이 있는데, 1990년대 중반부터는 새로운 치료방법으로 자궁근종색전술이 등장하였다. 자궁근종색전술은 자궁동맥에 미세한 관을 삽입하고 특수입자를 주입하여 자궁근종으로 산소와 영양분을 공급하는 혈관을 차단함으로써 근종을 괴사시키는 치료방법으로서, 자궁을 보존할 수 있고, 전신마취와 개복술이 필요 없어 출혈의 가능성이 적고 회복기가 짧으며 흉터가 없다는 장점이 있는 반면, 재발율이 높은 편이고 시술 후 임신능력에 대한 장기 추적 연구가 아 직 부족한 상황이라는 단점이 있다. (2) 국민건강보험법 제41조 제2항에 따른「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」(이하 ‘요양급여기준규칙’이라 한다) 및 요양급여심사지침에서는 자궁근종 치료를 위한 자궁근종색전술에 대한 구체적 인정기준을 규정하고 있지 않은데, 진료심사평가위원회(**지원)에서는 유사사안에서 자궁근종 환자에 대한 혈관색전술 실시 여부의 판단 기준으로 ‘환자가 여러 번 수술하여 수술에 대한 공포증이 있는지 여부’, ‘내과적인 합병증 등으로 인한 전신마취가 어려운지 여부’, ‘혈관색전술로 인한 부작용 발생 가능성 여부’, ‘차후 임신가능성 여부’, ‘빈혈의 정도’ 등을 제시하면서, 환자의 전 반적인 상태를 고려하여 동 시술을 반드시 요하는 소견이 있을 경우에 한하여 실시함 이 타당하므로, 자궁근종 치료를 위한 혈관색전술 선택의 객관적인 평가 자료 없이 자궁근종 진단만으로 실시한 혈관색전술을 요양급여지급대상으로 인정할 수 없다고 결정 한 바 있다. (3) 피고는 위 결정에 따라 원고의 별지 1 목록 기재 수진자들에 대한 자궁근종색전술 시술에 관하여, ‘제출된 자료를 재심의한 결과 혈관색전술을 반드시 요하는 소견을 확인할 수 없다’는 이유로 이의신청 기각결정을 하였다. (4) 한편 F 영상의학과 교수 G 는 이 법원의 별지 1 목록 기재 수진자들에 대한 진료기록감정촉탁에 따라, 감정을 의뢰받은 환자들의 모든 영상자료와 진료기록(의무기록)을 검토하여, 의무기록에 기술된 자궁근종 등에 관한 환자의 증상과 영상소견이 일치하는지 여부 및 원고가 시행한 혈관색전술이 적절한지 여부 등 을 판단하였다. 시술의 적정성 여부는 피고의 배포자료를 기준으로 판단하되, 필요한 경우 2014년까지 국내외에 발표된 학술자료와 자궁근종치료에 관한 미국 및 유럽산부 인과학회의 치료 가이드라인을 참고하였다. 그 결과 위 감정인은 원고의 위 수진자들에 대한 자궁근종색전술 시술은 적절하고, 피고가 제시한 급여인정기준 등을 벗어났다 고 할 수 없다는 의견을 밝혔는데, 수진자별 주요한 판단 내용은 다음과 같다. 연번 수진자 영상의학소견 의무기록소견 색전술 외 다른 치료가 동일한 효과를 낼 수 있는지의 여부 1 C 근내근종이 주류이나 장간막하근종도 섞 여 있음. 주 근종은 근내근종이나 일부가 점막하로 확장되어 있는 근종으로, 장경 근종으로 인한 빈뇨 증상, 수술에 대한 공 포증이 기술되어 있음 수술적치료에 의한 방법이 필요 하나 수술에 대한 거부감이 있거 나 가임여성에서 자궁을 보존하 연번 수진자 영상의학소견 의무기록소견 색전술 외 다른 치료가 동일한 효과를 낼 수 있는지의 여부 이 86㎜임. 자궁근종으로 인한 자궁 비대 로 골반내부의 모든 장기가 압박 및 전위 되어 있음 고자 할 경우 자궁색전술이 수술을 대체할 수 있는 일차치료요법임 2 *** 자궁 저부에 위치한 근내근종(장경:106 ㎜)과 자궁체부(장경: 42㎜)가 관찰됨. 자 궁근종으로 인한 자궁비대로 골반내부의 모든 장기가 압박 및 전위되어 있음 빈혈, 장기 압박으로 인한 빈뇨, 변비. 미혼 이며, 수술 추천받은 적 있으나 원치 않음 약물치료로 증상이 개선될 정도 의 크기가 아니며, 수술적 요법 혹은 색전술을 통해 치료할 수 있는 종괴임 3 *** 자궁 체부에 위치한 근내근종(장경:66㎜) 이 관찰됨. 자궁근종으로 인한 자궁비대 로 골반내부의 모든 장기가 압박 및 전위 되어 있음. 심한 월경통, 만성골 반통증이 기록되어 있 고, 수술을 기피하는 것으로 기술됨 약물로 치료할 수 있는 근종이 아님 4 *** 자궁 체부(근내근종, 장경:59㎜)와 저부 (무경점막하근종,장경:59㎜)에 위치한 근 종이 관찰됨. 그 밖에 다양한 1-2cm 크 기의 근종이 다수 발견됨. 자궁근종으로 인한 자궁 비대로 골반내부의 모든 장기 가 압박 및 전위되어 있음 비정상적 자궁출혈, 심한 빈혈이 있음. 비 수술적 치료를 원함이 기술됨 약물로 치료할 수 있는 근종이 아님 5 *** 자궁 체부와 근부에 최대 34㎜의 장경을 가진 5개 이상의 근내근종 등이 발견되 고, 자궁내강으로 돌출된 장경 30㎜의 유 경 점막하근종이 관찰됨. 그밖에 다양한 1-2cm 크기의 근종이 다수 발견됨. 자궁 근종으로 인한 자궁 비대로 골반내부의 모든 장기가 압박 및 전위되어 있음 월경량과다의 증상, 월경통, 심한빈혈이 기술되어 있음. 비수 술적 치료를 원함이 기술됨 약물로 치료할 수 있는 근종이 아님 6 *** 자궁 체부에 57㎜ 장경의 무경 점막하근종 발견, 자궁내강으로 돌출된 장경 30㎜의 유 경 점막하근종이 관찰됨 심한 빈혈, 과다월경 출혈, 월경통. 비수술 적 치료를 원함 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종아님. 수술적 방법 또는 색 전술을 통해 치료 7 *** 자궁 저부체 여러 개의 근종이 융합된 형 태의 최장 185㎜ 장경의 근내근종. 자궁이 골반 범위 넘어 배꼽위 복강까지 걸쳐 있음 심한 빈혈, 과다월경 출혈, 월경통. 복부종괴. 비수술적 치료를 원함 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종아님. 수술적 방법 또는 색 전술을 통해 치료 8 *** 자궁 체부에 최장 100㎜ 장경의 근내근종 과 저부에 직경 80㎜의 근내근종 등. 자궁 이 골반의 범위를 넘어 복강까지 걸쳐 있음. 자궁근종의 종괴효과로 복강내 장기 압박이 심하며, 하복부 장기도 상방으로 전위됨 월경과다, 월경통 및 복부종괴. 수술권유 받았으나, 비수술적 치료를 원함 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종아님. 수술적 방법 또는 색 전술을 통해 치료 9 *** 자궁 저부에 여러개의 근종이 융합된 최 장 90㎜ 장경의 근내근종. 복강내 장기압박 소견. 자궁의 크기가 골반강을 넘어 하복강 까지 도달 자궁종괴로 인한 장기 압박증상(변비) 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종아님. 수술적 방법 또는 색 전술을 통해 치료 10 *** 자궁경부(43㎜), 체부(47㎜), 저부(77㎜)에 여러 개의 근내근종. 골반강 및 복강내 장기 압박. 자궁의 크기가 골반강을 넘어 하복강 까지 도달 월경과다, 월경통, 자궁 종괴로 인한 장기압박 증상. 수술권유받았으 나 비수술적방법 원함 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종0아님. 수술적 방법 또는 색 전술을 통해 치료 연번 수진자 영상의학소견 의무기록소견 색전술 외 다른 치료가 동일한 효과를 낼 수 있는지의 여부 11 *** 자궁체부와 저부에 걸쳐 장경 57㎜의 근 내근종. 여러 개의 작은 근내근종 발견. 자 궁선근증이 복합됨. 골반강 및 복강내 장기 압박 소견. 자궁의 크기가 골반강을 넘어 하 복강까지 도달 월경과다, 월경통, 빈 혈 증상. 수술에 대한 공포 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종아님. 수술적 방법 또는 색 전술을 통해 치료 복합된 질병으로 인해 증상완화 및 자궁보전을 위한 치료술은 색 전술이 최선의 선택방법 12 *** 자궁 체부에 장경 57㎜의 근내근종. 그 외 직경 10-25㎜ 여러개의 근내근종. 이로 인 해 골반강내 장기압박 변비, 골반통. 혈액검 사 소견상 심한 빈혈. 수술에 대한 공포증 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종아님. 수술적 방법 또는 색 전술을 통해 치료 13 *** 자궁 저부에 장경 101㎜의 다수의 근내근 종이 융합된 근종이 발견되며 골반강내 장 기압박소견 월경과다, 월경통. 수 술에 대한 환자의 거 부의사가 기록 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종아님. 수술적 방법 또는 색 전술을 통해 치료. 특히 피감정인 의 나이가 31세로 매우 젊어 가 능한 수술적 접근을 유보할 필요. 14 *** 자궁체부에 다수의 근종 발견. 장경 67 ㎜, 60㎜ 2개의 근내근종이 자궁의 전후벽 에 위치. 여러 개의 근내근종과 장간막하근 종 발견. 골반강내 장기압박 소견. 자궁의 크기가 골반강을 넘어 하복강까지 도달함 월경과다, 월경통. 혈 액검사상 빈혈 확인됨. 수술에 대한 두려움. 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종아님. 수술적 방법 또는 색 전술을 통해 치료. 불완전 색전 된 저부근내근종은 2차 색전 통 해 치료가능 15 *** 자궁 체부에 장경 55㎜ 근내근종, 저부에 54㎜ 무경점막하근종 및 다수의 근내근종, 장간막하근종이 혼합되어 산재. 골반강내 장 기압박 과다월경과 빈혈로 내 원. 수술에 대한 거부 의사를 확인함 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종아님. 수술적 방법 또는 색 전술을 통해 치료. 혼합형의 혼 재된 근종증으로 인해 증상완화 및 자궁보전을 위한 치료술은 색 전술이 최선의 선택방법임 16 *** 자궁 체부와 저무에 걸쳐 장경 76㎜ 근내 근종 2개를 포함하여 다양한 크기의 점막하 근종, 장간막하 근종 혼재. 골반강 및 복강 내 장기압박 소견. 자궁의 크기가 골반강을 넘어 하복강까지 도달함 월경과다, 빈뇨. 혈액 검사상 빈혈 확인됨. 수술에 대한 거부의사 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종아님. 수술적 방법 또는 색 전술을 통해 치료. 증상완화 및 자궁보전을 위한 치료술은 색전 술이 최선의 방법임 17 *** 시술전 영상 없음. 시술 혈관종영소견상 양측 자궁동맥에서 공급을 받는 자궁근종 이 발견되며, 자궁동맥을 초선택하여 색 전한 소견확인. 혈관조영상 자궁근종이 있음과 색전을 시행한 사실은 관찰할 수 있으나, 근종의 자궁내 위치, 크기, 변성 여부, 자궁선근중의 유무 판단은 어려움 월경과다. 월경통. 혈 액검사상 빈혈 확인 됨. 산부인과에서 수 술 권유받았으나 수술 에 대한 거부의사 혈관조영 검사상 근종확인. 환자 가 근종으로 인한 증상 있었다면 색전술 통해 치료할 수 있는 병 변임. 동반된 자궁선근증. 복합 된 질병으로 인해 증상완화 및 자궁보전을 위한 치료술은 색전 술이 최선의 선택방법임 18 *** 자궁 체부, 저부에 다수의 근종이 발견되 며, 장경 42㎜의 무경점막하근종, 43㎜의 근내근종을 포함하여 장간막하근종까지 다 양한 근종이 자궁의 전후벽에 산재. 이로 인 해 골반강내 장기압박 소견 월경과다. 빈뇨. 빈혈 등의 기록을 확인함 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종아님. 수술적 방법 또는 색 전술을 통해 치료. 증상완화 및 자궁보전을 위한 치료술은 색전 술이 최선의 선택방법임 19 *** 자궁 체부의 전후벽에 직경 67㎜, 47㎜ 월경과다. 혈액검사상 약물로 치료할 수 있는 크기의 연번 수진자 영상의학소견 의무기록소견 색전술 외 다른 치료가 동일한 효과를 낼 수 있는지의 여부 크기의 근내근종 발견. 이보다 작으나 다양 한 크기의 근내근종, 장간막하 근종이 자궁 의 전체에 퍼져 있는 자궁근종증 환자임. 이 로 인해 골반강내 장기 압박 빈혈 확인됨. 수술에 대한 거부의사 근종아님. 수술적 방법 또는 색 전술을 통해 치료. 증상완화 및 자궁보전을 위한 치료술은 색전 술이 최선의 선택방법임 20 *** 자궁체부의 후벽에 직경 107㎜ 크기의 근 내근종 발견, 이보다 작으나 다양한 크기의 근내근종등이 자궁의 전체에 결쳐 퍼져 있 는 자궁근종증환자임. 자궁이 골반강을 넘어 복강까지 자라있고 커진자궁으로 인해 복간 애장기와 하복부장기가 압박, 전위되어 있음 자궁근종증으로 수술 예정이었으나, 수술을 거부하고 병원을 방문 한 기록이 확인됨 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종아님. 수술적 방법 또는 색 전술을 통해 치료. 증상완화 및 자궁보전을 위한 치료술은 색전 술이 최선의 선택방법임 21 *** 자궁저부에 무경의 점막하근종과 근내근 종(최장직경 57㎜), 자궁선근증이 혼재되어 있는 환자로 다수의 장간막하근종을 동반하 고 있음 월경통과 복구종괴. 수술에 대한 두려움 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종아님. 수술적 방법 또는 색 전술을 통해 치료. 복합된 질병 으로 인해 증상완화 및 자궁보전 을 위해 색전술이 최선임 22 *** 자궁저부에 근내근종(최장직경 50㎜)과 자궁선근증이 혼재되어 있는 환자임. 골반강 내 장기의 압박소견 있음 월경과다, 월경통. 혈 액검사상 빈혈확인됨. 산부인과에서 자궁적 출술 권유받았으나 수 술두려움으로 거부함 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종아님. 수술적 방법 또는 색 전술을 통해 치료. 복합된 질병 으로 인해 증상완화 및 자궁보전 을 위한 치료술은 색전술이 최선 의 선택방법임 23 *** 자궁체부에 근내근종(최장직경 55㎜)를 비롯하여 작은 크기의 다수의 근내근종, 장 간막하근종등이 발견됨. 자궁선근증도 복합 됨. 자궁은 후굴되어 골반강내 장기압박 월경통 및 골반통. 수 술에 대한 두려움 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종아님. 수술적 방법 또는 색 전술을 통해 치료. 증상완화 및 자궁보전을 위한 치료술은 색전 술이 최선의 선택방법임 24 *** 자궁저부에 무경의 점막하근종(최장직경 79㎜)과 체부전벽에 직경 43㎜의 장간막하 근종이 발견됨. 혼재되어 있는 환자임. 근종 으로 인한 자궁크기의 증대로 자궁이 골반 강을 벗어나 하복부까지 커져 있으며, 하복 부 및 골반강내 장기의 압박 소견 있음 월경과다. 혈액검사상 심한 빈혈 확인됨. 이 전에 자궁근종제거술 받은 적 있으며, 수술 에 대한 두려움 기술. 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종아님. 수술적 방법 또는 색 전술을 통해 치료. 증상완화 및 자궁보전을 위한 치료술은 색전 술이 최선의 선택방법임 25 *** 자궁 전체에 걸쳐 최장 직경 49㎜의 근내 근종부터 다양한 크기의 무경의 점막하근종 등이 혼재되어 있는 자궁근종증으로 다양한 정도의 변성을 포함하고 있음. 이로 인해 자 궁의 전반적인 크기가 증가 되어 있어, 골반 강내 장기의 압박소견 있음 월경과다. 혈액검사상 심한 빈혈 확인됨. 과 거에도 수술요법으로 근종제거술 시행한 적 있고, 수술권유받았으 나 수술 거부함 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종아님. 수술적 방법 또는 색 전술을 통해 치료. 증상완화 및 자궁보전을 위한 치료술은 색전 술이 최선의 선택방법임 26 *** 자궁저부에 근내근종(최장직경 55㎜)과 자궁선근증이 혼재되어 있음. 자궁의 두께는 근종과 선근증으로 인하 전후벽이 각각 48 ㎜의 두께를 보임. 골반강내 장기 압박소견 월경과다. 월경통. 빈 뇨. 수술적 치료 권유 받았으나 수술에 대한 두려움 기술 사전 MR 소견과 색전시술 당시 의 소견으로 보아 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종이 아니며, 동반된 자궁선근증으로 증상완화 및 자궁보전 위해 색전술이 최선임 연번 수진자 영상의학소견 의무기록소견 색전술 외 다른 치료가 동일한 효과를 낼 수 있는지의 여부 27 *** 자궁저부에 눈사람모양의 근내근종(최장 직경 65㎜)이 있으며, 이 근종은 일부 점막 하근종으로 이어져 있음. 심한 자궁선귽증이 혼재되어 있어 자궁의 두께가 비정상적으로 두꺼워져 있음. 골반강내 장기의 압박소견 월경과다출혈. 월경통 및 골반통. 혈액검사 상 빈혈 확인됨. 수술 적 치료 권유받았으나 수술에 대한 두려움 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종아님. 수술적 방법 또는 색 전술을 통해 치료. 복합된 질병 으로 인해 증상완화 및 자궁보전 을 위한 치료술은 색전술이 최선 의 선택방법임 28 *** 자궁체부에 무경의 점막하근종(직경 22 ㎜)이 있으며, 근종의 일부는 자궁강내부로 노출되어 있음 자궁근종 수술 병력. 자궁근종으로 인한 유 산 확인. 수술치료 권 유받았으나 수술두려움 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종아님. 수술적 방법 또는 색 전술을 통해 치료. 29 *** 자궁저부에 근내근종(최장직경 50㎜)과, 2-3cm 직경의 다양한 크기의 점막하근종, 장간막하근종이 혼재. 자궁선근증이 혼재되 어 있음. 골반강내 장기의 압박 소견 월경과다출혈. 월경통 및 골반통. 혈액검사 상 빈혈. 자궁적출술 권유받았으나,두려움 및 자궁보존 원함. 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종아님. 수술적 방법 또는 색 전술을 통해 치료. 증상완화 및 자궁보전을 위한 치료술은 색전 술이 최선의 선택방법임 30 *** 자궁벽 전반에 걸쳐 자궁선근증이 주 증 상이며, 자궁벽은 전후벽 각각 37㎜ 이상 으로 두꺼워져 있음. 크기 증가로 골반강을 넘고 있으며, 주위장기 압박 소견 월경과다출혈, 월경 통. 혈액검사상 심한 빈혈. 호르몬 주사로 치료 받고 있으나 차 도가 없어 색전치료 받기로 결정함 자궁선근증은 약물로 치료할 수 있는 질환이 아니며, 소파 수술 혹은 자궁절제술로 치료할 수 있 는 질환으로, 증상완화 및 자궁 보전을 위한 치료술은 색전술이 최선의 선택방법임 31 *** 자궁저부에 근내근종(최장직경 114㎜)가 있으며, 근종이 매우 커서 자궁벽의 이행부 위가 압박되어 있고, 일부의 근종표면이 점 막하 자궁강과 교통되어 있음. 근종의 주 위 치는 근내근종임. 외벽쪽으로는 정상자궁의 근육층이 3㎜ 이내로 남아 있음. 그밖에 자 궁의 작은 장간막하 근종이 저부에 위치함. 자궁의 크기는 증가되어 있고 골반강을 넘 어 하복부에 도달되어 있으며 이로 인해 주 위 장기 압박 소견 월경과다, 월경통과 심한 빈혈. 외부병원 에서 수술적 치료를 권유받았으나 수술에 대한 두려움이 기술되 어 있음 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종이 아니며, 소파 수술 혹은 복강경과 같은 내시경적인 방법 으로 제거하기엔 남은 근육층이 너무 얇아 수술적인 방법으로 자 궁전절제술만이 치료방법이나, 색전술을 통해 치료하면 환자의 증상완화 및 자궁보전을 할 수 있는 최선의 선택방법임 32 *** 자궁벽 전반에 걸쳐 자궁선근증이 주 증 상이며, 전벽의 선근증 내부에 다양한 작 은 크기의 근종이 산재되어 있다. 자궁벽 은 전벽의 이행부위가 49㎜에 도달할 정도 로 비후되어 있고, 이로 인해 자궁이 골반강 을 넘어 하복강으로 확장되어 주위장기압박 심한빈혈. 외부병원에 서 수술적치료 권유받 았으나 수술에 대한 두려움 자궁선근증은 선근증의 범위가 너무 넓어 약물로 치료할 수 있 는 질환이 아니며, 소파수술을 시행하기엔 범위가 너무 넓어 자 궁절세술로 치료가능. 증상완화 및 자궁보전위해 색전술이 최선 33 *** 자궁체부 및 저부의 전후벽에 주로 근내 근종(최장직경 109㎜)과 다양한 크기의 점 막하근종 혼재. 자궁근종증. 자궁벽 전체에 자궁궁선근증이 혼재되어 있으나 주병변은 자궁근종증임. 자궁이 커져서 골반강을 넘어 하복부내로 올라와 있고 골반강내 장기압박 월경과다, 월경통. 혈 액검사상 빈혈. 외부 병원에서 수술적치료 권유받았으나 수술에 대한 두려움 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종이 아니며, 수술적 방법으로 제거하고자 하더라도 실질적인 자궁벽 5㎜이하로, 자궁적출술 할 수 없는 병변임. 동반된 자궁선근 증은 약물로 치료할 수 있는 질환 이 아니며, 복합된 질병으로 자궁 색전술이 자궁의 보존과 증상의 완 연번 수진자 영상의학소견 의무기록소견 색전술 외 다른 치료가 동일한 효과를 낼 수 있는지의 여부 화에 최선의 방법임 34 *** 자궁 좌측저부의 전벽에 근내근종(최장직경 40㎜)이 위치하고 있고, 이 근종의 일부는 점막하로 확장되어 무경의 점막하근종처럼 관찰됨. 양측의 난소는 낭종을 보이고 있으나, 우측낭종은 정상적인 배란 직전의 기능성 난포낭으로 관찰되고, 좌측의 낭종은 이전에 배란되어 축소과정에 있는 난포낭으로 관찰 됨. 따라서 시술 전 MRI에서 관찰되는 양측 의 난소의 낭종은 피검자가 활발한 가임여 성으로 정상적인 배란활동 중임을 나타냄 골반통을 주소로 내원 한 환자임이 확인됨. 외부병원에서 수술적 치료를 권유받았으나, 수술에 대한 두려움이 기술되어 있음 약물에 의한 치료로 근종을 완전 히 없앨 수 없으며, 환자의 나이 가 **대로 젊어 가임할 수 있는 기간이 길고, 재발의 가능성이 낮아 상기환자의 경우 증상완화 및 자궁보전을 위한 치료술은 색 전술이 최선의 선택방법임 35 *** 자궁 체부 전벽에 8㎜두께의 유경의 점막 하근종(최장직경 28㎜)이 있으며, 이 근종은 유경으로 연결되어 자궁내강을 채우고 있다. 자궁선근증도 동반하고 있음. 그밖에 직경 1cm 내외의 장간막하근종이 관찰됨 월경과다. 월경통과 심한빈혈 확인됨. 외 부병원에서 수술적 치 료 권유받았으나 수술 에 대한 두려움 자궁내강을 채우고 있는 점막하 근종으로 다른 근종보다 증상이 심할 것으로 추정되며, 이러한 근종은 증상완화를 위해 수술적 방법으로 제거하거나 색전술을 통해 치료할 수 있는 근종임 36 *** 자궁체부 후벽에 근내근종(최장직경 50 ㎜)과 2-3cm 직경의 다양한 크기의 점막하 근종, 장간막하근종 혼재. 자궁선근증이 혼 재. 골반강내 장기의 압박소견 있음 월경과다. 월경통, 부 기적인 출혈. 타병원 에서 소파수술 시행하 여 치료받았으나 증상 악화. 수술 두려움 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종아님. 수술적방법 또는 색전 술로 치료. 자궁선근증. 복합 질 병으로 인해 증상완화 및 자궁보 전을 위해 색전술이 최선임 37 *** 자궁체부 및 저부의 전후벽에 근내근종 (최장직경 45㎜)를 필두로, 2-3cm 직경의 다양한 크기의 점막하근종, 장간막하근종이 혼재. 자궁은 매우 커져서 골반강내 장기의 압박뿐만 아니라 하복강내로 올라와 있음. 골반강내 장기의 압박 소견 있음 월경통과 만성골반통, 복부종괴. 혈액검사상 빈혈. 수개월전 타병 원에서 자궁절제술 권 유받았으나 수술에 대 한 두려움 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종아님. 수술적 방법 또는 색 전술을 통해 치료. 증상완화 및 자궁보전을 위한 치료술은 색전 술이 최선의 선택방법임 38 *** 자궁체부, 저부의 전후벽에 최장직경 68 ㎜, 65㎜ 등의 근내근종이 다수 존재하며, 이로 인해 골반강내 장기의 압박소견있음 월경통과 만성골반통, 복부종괴. 수술에 대 한 두려움 기술 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종아님. 수술적 방법 또는 색 전술을 통해 치료. 증상완화 및 자궁보전을 위한 치료술은 색전 술이 최선의 선택방법임 39 *** 자궁 저부의 후벽에 근내근종(최장직경 114㎜)이 있는 환자임. 자궁은 골반강을 지 나 하복강까지 커져 있음. 골반강내 장기의 압박 소견 있음 월경과다, 월경통 및 만성골반통. 혈액검사 상 빈혈이 확인됨 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종아님. 수술적 방법 또는 색 전술을 통해 치료. 증상완화 및 자궁보전을 위한 치료술은 색전 술이 최선의 선택방법임 40 *** 자궁체부에 전벽에 변성을 동반한 근내근 종(최장직경 60㎜)과 2-3cm직경의 다양한 크기의 점막하근종, 장간막하근종 혼재. 골 반강내 장기의 압박소견 있음 월경과다, 월경통 및 요통, 빈뇨, 혈액검사 상 심한 빈혈. 2개월 전 타병원에서 내시경 을 이용한 자궁내 융 종제거술 시행. 개선 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종아님. 수술적 방법 또는 색 전술을 통해 치료. 증상완화 및 자궁보전을 위한 치료술은 색전 술이 최선의 선택방법임 연번 수진자 영상의학소견 의무기록소견 색전술 외 다른 치료가 동일한 효과를 낼 수 있는지의 여부 없었음. 수술 두려움 41 *** 자궁체부의 후벽에 유경의 점막하근종(최 장직경 64㎜)이 장궁강내로 돌출되어 있으 며, 다수의 2-3cm 직경의 근내근종, 골반강 내 장기의 압박소견 있음 월경과다, 월경통과 만성골반통. 혈액검사 상 빈혈. 수개월전 타 병원에서 수술적 치료 권유받았으나 수술에 대한 두려움 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종아님. 수술적 방법 또는 색 전술을 통해 치료. 증상완화 및 자궁보전을 위한 치료술은 색전 술이 최선의 선택방법임 42 *** 자궁체부 및 저부의 전후벽에 근내근종 (최장직경 52㎜)과 장간막하근종(최장길이 47㎜) 및 2-3cm 직경의 다수의 근내근종 혼재. 자궁크기가 증가하여 골반강을 넘어 하복부까지 도달하며, 골반강내 장기압박 월경과다. 빈혈. 5년 전 자궁선근증으로 수 술. 타병원에서 자궁 절제술 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종아님. 수술적 방법 또는 색 전술을 통해 치료. 증상완화 및 자궁보전을 위한 치료술은 색전 술이 최선의 선택방법임 43 *** 자궁저부에 근내근종(최장직경 71㎜)과 2-3cm 직경의 다양한 크기의 근내근종이 혼재. 자궁선근증도 혼재. 자궁은 근종으로 인해 후굴되어 있으며, 이로 인한 골반강내 장기의 압박이 관찰됨. 월경과다, 월경통과 요동등의 증상. 혈액 검사상 심한 빈혈. 2 군데의 병원에서 자궁 적출술 권유받았으나, 수술에 대한 두려움 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종아님. 수술적 방법 또는 색 전술을 통해 치료. 복합된 질병 으로 인해 증상완화 및 자궁보전 을 위한 치료술은 색전술이 최선 의 선택방법임 【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제2, 6, 7호증, 을 제3, 4, 7호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 감정인 G 에 대한 2014. 4. 14.자 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지 나) 판단 위 인정사실 및 관계법령, 앞서 거시한 각 증거에 의하여 알 수 있는 다음의 각 사정, 즉 ① 자궁근종색전술은 자궁근종에 관한 치료방법 중 하나로서 자궁을 보존할 수 있고 회복기가 짧으며 흉터가 없는 등의 장점이 있는 시술인바, 요양급여기준규칙 및 요양급여심사지침에서는 자궁근종색전술에 대한 구체적 인정기준을 규정하고 있지 않 으므로, 진료심사평가위원회의 결정 기준인 ‘환자가 여러 번 수술하여 수술에 대한 공포증이 있는지 여부’, ‘내과적인 합병증 등으로 인한 전신마취가 어려운지 여부’, ‘혈관색전술로 인한 부작용 발생 가능성 여부’, ‘차후 임신가능성 여부’, ‘빈혈의 정도’ 등 환자의 전반적인 상태를 고려하여 그 시술의 필요성 여부를 판단함이 타당한 점, ② 원고가 별지 1 목록 수진자들에 대하여 자궁근종색전술을 시술하는 과정에서, 사전 영상 의학검사 소견상 자궁근종이 없거나 판독에서 놓친 예는 없었고, 의무기록에서도 자궁근종 등의 증상이 비교적 상세히 기술되어 있었으며, 해당 증상에 대한 수진자들과의 면담기록 역시 남아 있었던 점, ③ 위 수진자들에 대한 영상의학소견 및 의무기록소견 에 의하면, 모든 수진자들에게서 치료가 필요한 크기의 자궁근종이 발견되었고, 대부분의 수진자들은 자궁비대로 골반내부의 장기들이 압박 및 전위되어 있었으며, 일부 수 진자들은 자궁선근증, 자궁근종증 등 복합질병의 병변이 있는 상태였고, 대부분의 수진자들에게서 월경과다, 월경통, 빈혈, 만성골반통, 복부종괴 등의 증상이 확인되었고, 자궁근종에 대한 수술적 치료에 대한 두려움 등을 호소하는 상태였으며, 일부 수진자들은 비교적 젊은 나이로서 가임기간이 많이 남아 있고 재발의 가능성이 낮은 상황이었 던 점, ④ 감정인 G 는 원고가 자궁근종색전술의 효과로 제시한 시술 후 3개월 이 상의 추적영상검사에서 모든 자궁근종을 다시 관찰하여 의무기록과 대조하여 시술의 효과를 확인해 본 결과, 시술 전과 비교 시 모든 수진자들에 대하여 자궁근종색전술의 치료 효과가 있었음을 확인하였던 점, ⑤ 또한 감정인 G 는 영상의학소견 및 의무기록소견에서 나타나는 위와 같은 환자들의 병력, 상태 등을 고려해 볼 때, 위 수진자들의 자궁근종은 약물치료로 증상이 개선되기는 어려운 상태로서 증상완화 및 자궁보전을 위한 치료술로는 자궁근종색전술이 최선의 선택방법이거나 적어도 적절한 치료방 법이라는 의견을 밝힌 점 등에 비추어 보면, 원고가 별지 1 목록 기재 수진자들에 대하여 한 자궁근종색전술은 환자의 병력, 상태 등에 비추어 자궁근종 치료를 위한 필요성이 인정되는 적절한 시술로서 국민건강보험법령상 요양급여 인정기준에 부합한다고 봄이 타당하다. 따라서 피고의 이 사건 각 처분 중 별지 1 목록 기재 자궁근종색전술 관련 각 처분은 위법하고, 원고의 위 주장은 이유 있다. 2) 난소정맥색전술 부분에 관한 판단 가) 인정사실 (1) 골반울혈증후군이란 난소정맥의 혈류가 뒤집어져 하대정맥으로 흐르지 못 하고 골반 내 정맥에 저류되어 혈관이 확장되는 질환으로서, 만성골반통, 아랫배의 묵 직함, 요통, 복부팽만감 및 과민성방광증, 만성설사 혹은 변비 등의 증상을 동반한다. (2) 위 질환은 남성의 고환 정맥류와 달리 외부적인 병변의 발현이 뚜렷하지 않아 진단이 쉽지 않은데, 난소정맥에 조영제를 넣고 난소정맥의 흐름을 관찰하는 난소정맥조영술이 가장 정확한 진단방법이다. 일시적 치료방법으로는 내과적 방법인 진통제를 통한 통증 완화, 여성호르몬제재의 사용 등이 있고, 최후의 치료방법으로는 산부인 과적 치료인 자궁적출술, 난소적출술 등이 있는데, 난소정맥색전술은 수술적 치료방법을 대체하는 영상의학적 치료방법으로서 난소정맥만을 선택적으로 골라 혈관을 색전하는 시술로서 다른 치료방법에 비하여 합병증이 비교적 적고 안전하다는 장점이 있다. (3) 요양급여심사지침은 골반울혈증후군에 시행한 난소정맥색전술의 인정기준에 관하여, ‘약물치료(호르몬치료, 진통제 등)에 반응하지 않는 환자에서 난소정맥 조영술상 정맥판의 기능부전으로 인한 역류가 확인된 다음과 같은 경우에 인정한다’고 규 정하면서, ’자궁정맥과 난소정맥총의 울혈이 있는 경우‘, ’골반정맥총에서 조영제의 비정상적 정체가 있는 경우‘, ’반대측 골반정맥, 음문정맥, 대퇴피하정맥으로 조영제가 유입되는 경우‘를 들고 있다. (4) 피고는 위 기준에 따라 원고의 별지 2 목록 기재 수진자들에 대한 난소정맥색전술 시술에 관하여, ‘제출한 진료기록부 및 영상사진 등을 재심의한 결과 급여기준에 부합하지 않는다’는 이유로 이의신청 기각결정을 하였다. (5) 한편 F 영상의학과 교수 G 는 이 법원의 별지 2 목록 기재 수진자들에 대한 진료기록감정촉탁에 따라, 감정을 의뢰받은 환자들의 모든 영상자료와 진료기록(의무기록)을 검토하여 환자의 증상을 파악하고, 학계가 권고하는 치료지침, 보험급여지급기준 등에 따라 난소정맥색전술의 시술 필요성을 판단하였다. 그 결과 위 감정인은 원고의 위 수진자들에 대한 난소정맥색전술 시술은 학회에서 제시한 치료가이드라인과 요양급여심사지침에 따른 적절한 치료방법으로써 피고의 보험급여 제한은 근거를 찾을 수 없다는 의견을 제시하였는바, 수진자별 주요한 판단 내용은 다 음과 같다. 연번 수진자 진료기록 영상자료 판독의 적정성 좌측 난소정맥색전술 후의 조영소견 좌측 신정맥조영술 선택적 좌측 난소정맥조영술 1 D 만성골반통으로 오 랜기간 동안 진통 제복용력이 있음 좌측 신정맥에서 조영 제를 주입할 때 정상인 경우는 난소정맥이 나 타나지 않음. 난소정 맥이 보인다는 것은 정맥판기능부전으로 역류가 확인된 것임 정상적인 난소정맥의 흐름은 난소정 맥총이 보이지 않음. 난소정맥총이 보이는 것은 난소정맥총의 울혈과 정체가 있다는 증거임 난소정맥내의 색전 물질로 코일이 사용 된 것이 확인되며, 색전술 후 신정맥에 서 난소정맥으로 역 류되는 혈관 소실됨 2 *** 만성골반통으로 진통 제 복용 중이나 증 상의 차도가 없음 상동 정상적인 난소정맥의 흐름은 반대쪽 자궁정맥으로 난소정맥이 역행하지 않음. 난소정맥의 역류/정체가 있다는 증거임 상동 3 *** 상동 상동 정상적인 난소정맥의 흐름은 반대쪽 자궁정맥과 반대측 골반정맥으로 난 소정맥이 역행하지 않음. 난소정맥 의 울혈과 심한 혈류 역행이 있다는 증거임 상동 4 *** 상동 상동 난소정맥총 발견. 난소정맥총의 울 혈과 정체가 있다는 증거임 상동 5 *** 상동 상동 자궁정맥으로 난소정맥이 역행. 난소 정맥의 울혈과 심한 혈류 역행 증거 상동 연번 수진자 진료기록 영상자료 판독의 적정성 좌측 난소정맥색전술 후의 조영소견 좌측 신정맥조영술 선택적 좌측 난소정맥조영술 6 *** 상동 상동 난소정맥의 울혈, 정체 및 정맥판의 부전으로 반대쪽 자궁정맥과 반대측 골반정맥으로 난소정맥이 역행 상동 7 *** 상동 상동 상동 상동 8 *** 진통제 치료하였으나 증상개선없음이 확인됨 상동 상동 상동 9 *** 오랫동안 진통제 복 용했으나 증상 개선이 없어 시술을 원함 상동 상동 상동 10 *** 약물치료에도 불구 증상 개선이 없음 상동 상동 상동 11 *** CT소견상 골반정맥 저류확인.의무기록상 약물치료에 반응하지 않는 골반통 확인 상동 상동 상동 12 *** 의무기록에서 약물 치료에 반응하지 않는 골반통 확인 상동 상동 상동 13 *** 상동 상동 상동 상동 14 *** 상동 상동 상동 상동 15 *** 상동 상동 상동 상동 16 H 수년동안 골반통 치료한 병력 확인 증상악화를 호소 상동 상동 상동 17 *** 상동 좌층 신정맥에서 조 영제를 주입할 때 난 소정맥판기능부전으 로 역류확인 특히 역 류가 심해 좌측 골반 정맥까지 조영됨 상동 상동 18 *** 의무기록에서 약물 치료에 반응하지 않는 골반통 확인 난소정맥이 보임. 역류가 심해 난소주위 울혈과 자궁정맥까지 관찰됨 상동 상동 19 *** 수년간 골반통, 요통으로 치료받음 난소정맥판기능부전 으로 역류가 확인됨. 역류가 심하여 좌측 골반정맥까지 조영됨 상동 상동 【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제3호증, 을 제1호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 감정인 G 에 대한 2014. 11. 10.자 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전 체의 취지 나) 판단 위 인정사실 및 관계법령, 앞서 거시한 각 증거에 의하여 알 수 있는 다음의 각 사정, 즉 ① 난소정맥색전술은 골반울혈증후군에 관한 영상의학적 치료방법으로서 일시적 치료방법인 진통제 또는 여성호르몬제재 사용의 한계를 보완하고, 수술적 치료방법인 자궁적출술, 난소적출술 등에 비해 합병증이 적고 비교적 안전하다는 장점이 있는 시술인바, 요양급여심사지침은 위 시술의 인정기준으로 ‘약물치료에 반응하지 않는 환 자로서, 자궁정맥과 난소정맥총의 울혈, 골반정맥총에서 조영제의 비정상적 정체, 반대측 골반정맥 등으로 조영제가 유입되는 경우’을 규정하고 있는 점, ② 별지 2 목록 기재 수진자들에 대한 진료기록서에는 위 수진자들이 만성골반통 등으로 오랜 기간 진통제 등 약물치료를 하였으나 호전되지 않았음이 기재되어 있고, 영상자료에 대하여는 ‘좌측 신정맥에서 조영제를 주입할 때 난소정맥이 나타나는데, 이는 정맥판기능부전으로 역류가 확인된 것’이라는 등의 판독 소견이 있는바, 위 진료기록 및 영상자료 판독에서 나타나는 환자의 약물치료 내력, 상태 등은 요양급여심사지침이 규정한 ‘골반울혈증후군에 시행한 난소정맥색전술의 인정기준’에 부합하는 점, ③ 감정인 G는 ‘원고가 환자의 증상, 영상자료, 의무기록을 검토하여 학계가 권고하는 치료지침, 보험급여기준 등에 의거한 치료를 시행하였음을 확인하였고, 급여지급거절의 사유를 찾지 못함’이라는 의견을 제시하였고, 보험급여를 인정한 환자군과 급여를 거부한 환자군을 비교·검토하였으나 두 그룹 사이에 영상소견, 의무기록, 치료 등에서 급여를 제한할 차이 점을 발견할 수 없었다는 의견도 덧붙이고 있는 점, ④ 또한 감정인 G는 해당 시술 후 증상의 호전은 추적검사를 통해 시행할 수 있는바, 추적이 되었던 환자들의 의무기록, 추적 영상검사에서 골반울혈증이 소실되거나 증상이 완화되었음을 확인하였던 점 등에 비추어 보면, 원고가 별지 2 목록 기재 수진자들에 대하여 한 난소정맥색전술은 환자의 약물치료 내역, 상태 등에 비추어 골반울혈증후군 등의 치료를 위한 필요성 이 인정되는 적절한 시술로서 요양급여심사지침 소정의 급여인정기준에 부합한다고 봄 이 타당하다. 따라서 피고의 이 사건 각 처분 중 별지 2 목록 기재 난소정맥색전술 관련 각 처분은 위법하고, 원고의 위 주장은 이유 있다. 3) 혈관색전술 및 정맥조영술 부분에 관한 판단 가) 인정사실 (1) 정계정맥류란 여성의 골반울혈증후군과 유사한 질환으로, 우측고환정맥은 대정맥으로 직접 통하나 좌측고환정맥은 좌신장정맥으로 통하는데 좌신장정맥이 대정맥까지 이어지는 과정에서 좌측고환정맥이 역류되어 고환정맥흐름의 정체 및 넝쿨모양 정맥총 확장이 발생하여 불임에까지 이르는 질환이다. (2) 정계정맥의 역류는 도플러 초음파 검사를 통해 특정할 수 있고, 정맥조영 술로 확진할 수 있는데, 역류 정도에 따라 1단계(복압증가 시 정맥저류 확인 가능), 2 단계(복압과 무관하게 정맥역류 발생), 3단계(지속적인 정맥류 발생)로 구분된다. 정계정맥류의 치료방법으로는 색전물질(코일이나 혈관경화제 등)을 이용하는 색전술과 수 술적 방법인 개복술 등이 있다. (3) 요양급여기준규칙 및 요양급여심사지침에서는 정계정맥류 치료를 위한 혈관색전술 및 정맥조영술에 대한 구체적 인정기준을 규정하고 있지 않은데, 진료심사평가위원회에서는 이에 관하여 ‘현재 정계정맥류 상병에 시행하는 혈관색전술은 별도의 인정기준 없이 사례별로 심사적용하고 있으나 명확한 기준설정이 필요하다는 질의가 있어 학회의견 등을 받아 논의한 결과, 질환의 단계 및 정액검사결과, 정계정맥류절제술 후 재발, 고환용적의 차이 등을 고려하여 사례별로 심사하는 것이 바람직하다’는 심사원칙을 제시한 바 있다. (4) 피고는 위 기준에 따라 원고의 별지 3 목록 기재 수진자들에 대한 혈관색전술 및 정맥조영술 시술에 관하여, ‘동 시술은 불임, 재발성, 증상의 정도 등을 고려하여 반드시 필요한 경우에 선별적으로 실시하여야 하는데, 제출된 자료를 재심의한 결과 위 시술을 반드시 요하는 객관적인 평가자료 등을 확인할 수 없다'는 이유로 이의신청 기각결정을 하였다. (5) 한편 F 영상의학과 교수 G 는 이 법원의 별지 3 목록 기재 수진자들에 대한 진료기록감정촉탁에 따라, 감정을 의뢰받은 환자들의 모든 영상자료와 진료기록(의무기록)을 검토하여 환자의 증상을 파악하고, 학계가 권고하는 치료지침, 보험급여지급기준 등에 따라 혈관색전술 및 정맥조영술의 시술 필요성을 판단하였다. 그 결과 위 감정인은 원고의 위 수진자들에 대한 시술은 학계 권고 치료지침과 보험급여지급기준 등에 따른 적절한 치료방법으로써 피고의 보험급여 제한은 근거를 찾을 수 없다는 의견을 제시하였는바, 수진자별 주요한 판단 내용은 다음과 같다. 연번 수진자 영상자료판독 차트기록(의무기록) 약물·호르몬치료만으로 동일한 호전이 가능한지 여부 1 E 정계정맥류의 역류 및 넝쿨정맥총의 울혈이 확인됨 고환통증. 초음파검사 시행결과 3단계 병변 확인 남성 정계정맥류는 경피적 정계정맥 혈관색전술 혹은 수술적 요법 외에는 방법이 없음 2 *** 상동 상동 상동 3 *** 상동 좌측고환 부종 및 동통, 3단계 상동 연번 수진자 영상자료판독 차트기록(의무기록) 약물·호르몬치료만으로 동일한 호전이 가능한지 여부 넝쿨정맥총확장 확인 4 *** 상동 고환동통과 팽마감. 3단계 병변확인. 공군신검에서 이미 확진받은 경력 있음 상동 5 *** 상동 3단계 병변확인. 고환동토 상동 6 *** 상동 2-3년간 과한통증, 3단계 병변확인 비뇨기과의원의 진단서에 의해 색전의뢰됨 상동 7 *** 상동 3단계 병변 확인 상동 8 *** 정계정맥류 역류 및 부고환정맥총의 울혈 확인 육안적 혈관 확장. 3단계 병변확인 상동 9 *** 상동 육안검사 소견 및 초음파소견에서 3단계병변확인 상동 10 *** 상동 초음파검사 및 이학적검사에서 3단계 병변확인. 좌고환동통 상동 11 *** 상동 좌고환동통. 3단계 병변 상동 12 *** 상동 고환동통. 3단계 병변확인 상동 13 *** 상동 상동 상동 14 *** 상동 초음파검사/이학적검사에서 3단계병변확인. 비뇨기과 진단 상동 【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제4호증, 을 제5, 6호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 감정인 G 에 대한 2014. 11. 10.자 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전 체의 취지 나) 판단 위 인정사실 및 관계법령, 앞서 거시한 각 증거에 의하여 알 수 있는 다음의 각 사정, 즉 ① (정계정맥)혈관색전술은 정계정맥류 치료를 위한 영상의학적 치료방법으로서, 수술적 방법인 개복술 등에 비해 회복기가 짧고 안전하다는 등의 장점이 있는 시술인바, 정계정맥류는 정맥조영술을 통해 확진하게 되고, 그 역류 정도에 따라 1, 2, 3단계 로 구분되는 점, ② 요양급여기준규칙 및 요양급여심사지침에서는 정계정맥류 치료를 위한 혈관색전술 및 정맥조영술에 대한 구체적 인정기준을 규정하고 있지 않으나, 피고는 질환의 단계 및 정액검사결과, 정계정맥류절제술 후 재발, 고환용적의 차이 등을 고려하여 사례별로 심사하는 것이 바람직하다는 심사원칙을 제시한 점, ③ 별지 3 목록 수진자들에 대한 영상자료에는 정계정맥의 역류 및 넝쿨정맥총의 울혈 등이 확인되 고, 차트기록에는 대부분의 환자들에 대하여 고환통증 및 3단계 병변이 확인되었음이 기재되어 있는 점, ④ 감정인 G 는 ‘원고가 환자의 증상, 영상자료, 의무기록을 검토하여 학계가 권고하는 치료지침, 보험급여기준 등에 의거한 치료를 시행하였음을 확인하였고, 급여지급거절의 사유를 찾지 못함’이라는 의견을 제시한 점, ⑤ 또한 감정인 G 는 위 수진자들 중 병원을 다시 내원한 환자들의 의무기록, 추적영상사진(초음파 혹은 CT영상)에서 환자의 증상이 개선되었거나 (정계정맥역류가) 소실되었음을 확인하였던 점 등에 비추어 보면, 원고가 별지 3 목록 기재 수진자들에 대하여 한 혈관색전술 및 정맥조영술은 질환의 단계, 환자의 상태 등에 비추어 정계정맥류의 치료를 위한 필요성이 인정되는 적절한 시술로서 국민건강보험법령상 요양급여 인정기준에 부합한다고 봄이 타당하다. 따라서 피고의 이 사건 각 처분 중 별지 3 목록 기재 혈관색전술 및 정맥조영술 관련 각 처분은 위법하고, 원고의 위 주장은 이유 있다. 4) 소결론 따라서 이 사건 각 시술이 국민건강보험법령의 규정한 급여인정기준에 부합한다는 원고의 주장은 모두 이유 있고, 이와 다른 전제에서 이 사건 각 시술에 대한 보험급여 지급을 거부한 피고의 이 사건 각 처분은 모두 위법하다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 있어 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 *** [별지 1] 목록 (자궁근종색전술) 연 번 접수 번호 차트 번호 수진자 시술일자 청구일자 거절일자 재심사조정 청구일자 재심사결정 통보일자 이의 신청일자 이의신청 통보일자 행정심판 청구일자 1 **** *** *** *** C 2011-06-14 2011-10-11 2012-01-04 2012-01-12 2012-02-01 2012-02-06 2012-03-15 2012-04-16 2 **** *** *** *** *** 2011-08-05 2011-09-14 2011-10-27 2011-11-14 2012-01-02 2012-01-17 2012-03-15 2012-04-16 3 **** *** *** *** *** 2011-08-10 2011-09-14 2011-10-27 2011-11-14 2012-01-02 2012-01-17 2012-03-15 2012-04-16 4 **** *** *** *** *** 2011-08-19 2011-09-14 2011-10-27 2011-11-14 2012-01-02 2012-01-17 2012-03-15 2012-04-16 5 **** *** *** *** *** 2011-08-25 2011-09-14 2011-10-27 2011-11-14 2012-01-02 2012-01-17 2012-03-15 2012-04-16 6 **** *** *** *** *** 2011-08-26 2011-09-14 2011-10-27 2011-11-14 2012-01-02 2012-01-17 2012-03-15 2012-04-16 7 **** 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*** *** *** 2011-11-04 2011-12-13 2012-01-31 2012-02-10 2012-03-15 2012-04-23 2012-07-02 2012-09-11 8 **** *** *** *** *** 2011-11-12 2011-12-13 2012-01-31 2012-02-10 2012-03-15 2012-04-23 2012-07-02 2012-09-11 9 **** *** *** *** *** 2011-11-19 2011-12-13 2012-01-31 2012-02-10 2012-03-15 2012-04-23 2012-07-02 2012-09-11 10 **** *** *** *** *** 2011-11-23 2011-12-13 2012-01-31 2012-02-10 2012-03-15 2012-04-23 2012-07-02 2012-09-11 11 **** *** *** *** *** 2011-12-10 2012-01-17 2012-03-13 2012-04-27 2012-05-15 2012-05-24 2012-07-02 2012-09-11 12 **** *** *** *** *** 2012-01-16 2012-02-10 2012-03-21 2012-04-30 2012-05-15 2012-05-24 2012-07-02 2012-09-11 13 **** *** *** *** *** 2012-01-17 2012-02-10 2012-03-20 2012-04-30 2012-05-15 2012-05-24 2012-07-02 2012-09-11 14 **** *** *** *** *** 2012-01-17 2012-02-10 2012-03-20 2012-03-27 2012-05-15 2012-05-24 2012-07-02 2012-09-11 15 **** *** *** *** *** 2012-01-27 2012-02-10 2012-03-20 2012-03-27 2012-05-15 2012-05-24 2012-07-02 2012-09-11 16 **** *** *** *** H 2012-02-15 2012-03-09 2012-05-09 - - 2012-06-08 2012-07-02 2012-09-11 17 **** *** *** *** *** 2012-02-01 2012-03-09 2012-06-27 2012-07-19 2012-08-16 2012-09-25 2012-12-03 2013-01-28 18 **** *** *** *** *** 2012-02-02 2012-03-09 2012-06-27 2012-07-19 2012-08-16 2012-09-25 2012-12-03 2013-01-28 19 **** *** *** *** *** 2012-02-14 2012-03-05 2012-06-27 2012-07-19 2012-08-16 2012-10-30 2012-12-03 2012-12-24 ※ 원고는 수진자 H (연번 16)에 관한 처분에 대하여는 재심사조정청구 없이 바로 이의신청함. [별지 3] 목록 (혈관색전술 및 정맥조영술) 연 번 접수 번호 차트 번호 수진자 시술일자 청구일자 거절일자 재심사조정 청구일자 재심사결정 통보일자 이의 신청일자 이의신청 통보일자 행정심판 청구일자 1 **** *** *** *** E 2011-11-03 2011-12-13 2012-02-27 2012-03-14 2012-04-23 2012-06-13 2012-07-02 2012-09-11 2 **** *** *** *** *** 2011-11-07 2011-12-13 2012-02-27 2012-03-14 2012-04-23 2012-06-13 2012-07-02 2012-09-11 3 **** *** *** *** *** 2011-11-08 2011-12-13 2012-02-27 2012-03-14 2012-04-23 2012-06-13 2012-07-02 2012-09-11 4 **** *** *** *** *** 2012-02-11 2012-03-09 2012-04-20 2012-04-30 2012-06-22 2012-07-19 2012-09-10 2012-11-15 5 **** *** *** *** *** 2012-03-24 2012-04-18 2012-06-22 2012-07-17 2012-08-16 2012-09-25 2012-11-22 2012-12-24 6 **** *** *** *** *** 2012-03-24 2012-04-18 2012-06-22 2012-07-17 2012-08-16 2012-09-25 2012-11-22 2012-12-24 7 **** *** *** *** *** 2012-04-11 2012-05-11 2012-06-22 2012-07-17 2012-08-16 2012-09-25 2012-11-22 2012-12-24 8 **** *** *** *** *** 2012-05-26 2012-06-15 2012-07-06 2012-07-18 2012-08-16 2012-09-25 2012-11-22 2012-12-24 9 **** *** *** *** *** 2012-05-03 2012-06-15 2012-07-06 2012-07-18 2012-08-16 2012-09-25 2012-11-22 2012-12-24 10 **** *** *** *** *** 2012-05-12 2012-06-15 2012-07-06 2012-07-18 2012-08-16 2012-09-25 2012-11-22 2012-12-24 11 **** *** *** *** *** 2012-05-01 2012-06-15 2012-07-06 2012-07-18 2012-08-16 2012-09-25 2012-11-22 2012-12-24 12 **** *** *** *** *** 2012-05-02 2012-06-15 2012-07-06 2012-07-18 2012-08-16 2012-09-25 2012-11-22 2012-12-24 13 **** *** *** *** *** 2012-05-30 2012-06-15 2012-07-06 2012-07-18 2012-08-16 2012-09-25 2012-11-22 2012-12-24 14 **** *** *** *** *** 2012-07-28 2012-08-16 2012-09-07 2012-10-24 2012-11-22 2012-12-20 2013-02-01 2013-03-27 [별지 4]

■ 국민건강보험법 제41조(요양급여) ① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다. 1. 진찰·검사 2. 약제( )·치료재료의 지급 3. 처치·수술 및 그 밖의 치료 4. 예방·재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송( ) ② 제1항에 따른 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 방법·절차·범위·상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. ③ 보건복지부장관은 제2항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환, 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다. 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ① 요양기관은 공단에 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있다. 이 경우 제2항에 따른 요양급여비용에 대한 심사청구는 공단에 대한 요양급여비용의 청구로 본다. ② 제1항에 따라 요양급여비용을 청구하려는 요양기관은 심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 심사평가원은 이를 심사한 후 지체 없이 그 내용을 공단과 요양기관에 알려 야 한다. ③ 제2항에 따라 심사 내용을 통보받은 공단은 지체 없이 그 내용에 따라 요양급여비용을 요양기관에 지급한다. 이 경우 이미 낸 본인일부부담금이 제2항에 따라 통보된 금액보다 더 많으면 요양기관에 지급할 금액에서 더 많이 낸 금액을 공제하여 해당 가입자에게 지급하여야 한다. ④ 공단은 제3항에 따라 가입자에게 지급하여야 하는 금액을 그 가입자가 내야 하는 보험료와 그 밖에 이 법에 따른 징수금(이하 "보험료등"이라 한다)과 상계( 計)할 수 있다. ⑤ 공단은 심사평가원이 제63조에 따른 요양급여의 적정성을 평가하여 공단에 통보하면 그 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액 조정하여 지급한다. 이 경우 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액하여 지급하는 기준은 보건복지부령으로 정한다. ⑥ 요양기관은 제2항에 따른 심사청구를 다음 각 호의 단체가 대행하게 할 수 있다. 1. 「의료법」 제28조 제1항에 따른 의사회·치과의사회·한의사회·조산사회 또는 같은 조 제6항에 따라 신고한 각각의 지부 및 분회 2. 「의료법」 제52조에 따른 의료기관 단체 3. 「약사법」 제11조에 따른 약사회 또는 같은 법 제14조에 따라 신고한 지부 및 분회 ⑦ 제1항부터 제6항까지의 규정에 따른 요양급여비용의 청구·심사·지급 등의 방법과 절차에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. 제62조(설립) 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 건강보험심사평가원을 설립한다. 제63조(업무 등) ① 심사평가원은 다음 각 호의 업무를 관장한다. 1. 요양급여비용의 심사 2. 요양급여의 적정성 평가 3. 심사기준 및 평가기준의 개발 4. 제1호부터 제3호까지의 규정에 따른 업무와 관련된 조사연구 및 국제협력 5. 다른 법률에 따라 지급되는 급여비용의 심사 또는 의료의 적정성 평가에 관하여 위탁받은 업무 6. 건강보험과 관련하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 업무 7. 그 밖에 보험급여 비용의 심사와 보험급여의 적정성 평가와 관련하여 대통령령으로 정하는 업무 ② 제1항 제2호 및 제7호에 따른 요양급여 등의 적정성 평가의 기준·절차·방법 등에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. 제66조(진료심사평가위원회) ① 심사평가원의 업무를 효율적으로 수행하기 위하여 심사평가원에 진료심사평가위원회(이하 "심사위원회"라 한다)를 둔다. ② 심사위원회는 위원장을 포함하여 50명 이내의 상근 심사위원과 1천명 이내의 비상근 심사위원으로 구성하며, 진료과목별 분과위원회를 둘 수 있다. ③ 제2항에 따른 상근 심사위원은 심사평가 원의 원장이 보건복지부령으로 정하는 사람 중에서 임명한다. ④ 제2항에 따른 비상근 심사위원은 심사평가원의 원장이 보건복지부령으로 정하는 사람 중에서 위촉한다. ⑤ 심사평가원의 원장은 심사위원이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 심사위원을 해임 또는 해촉 할 수 있다. 1. 신체장애나 정신장애로 직무를 수행할 수 없다고 인정되는 경우 2. 직무상 의무를 위반하거나 직무를 게을리한 경우 3. 고의나 중대한 과실로 심사평가원에 손실이 생기게 한 경우 4. 직무 여부와 관계없이 품위를 손상하는 행위를 한 경우 ⑥ 제1항부터 제5항까지에서 규정한 사항 외에 심사위원회 위원의 자격·임기 및 심사위원회의 구성·운 영 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. 제87조(이의신청) ① 가입자 및 피부양자의 자격, 보험료등, 보험급여, 보험급여 비용에 관한 공단의 처분에 이의가 있는 자는 공단에 이의신청을 할 수 있다. ② 요양급여비용 및 요양급여의 적정성 평가 등에 관한 심사평가원의 처분에 이의가 있는 공단, 요양기관 또는 그 밖의 자는 심사평가원에 이의신청을 할 수 있다. ③ 제1항 및 제2항에 따른 이의신청(이하 "이의신청"이라 한다)은 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서(전자문서를 포함한다)로 하여야 하며 처분이 있은 날부터 180일을 지나면 제기하지 못한다. 다만, 정당한 사유로 그 기간에 이의신청을 할 수 없었음을 소명한 경우에는 그러하지 아니하다. ④ 제3항 본문에도 불구하고 요양기관이 제48조에 따른 심사평가원의 확인에 대하여 이의신청을 하려면 같은 조 제2항에 따라 통보받은 날부터 30일 이내에 하여야 한다. ⑤ 제1항부터 제4항까지에서 규정한 사항 외에 이의신청의 방법·결정 및 그 결정의 통지 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. 제88조(심판청구) ① 이의신청에 대한 결정에 불복하는 자는 제89조에 따른 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 할 수 있다. 이 경우 심판청구의 제기기간 및 제기방법에 관하여는 제87조 제3항을 준용한다. ② 제1항에 따라 심판청구를 하려는 자는 대통령령으로 정하는 심판청구서를 제87조 제1항 또는 제2항에 따른 처분을 한 공단 또는 심사평가원에 제출하거나 제89조에 따른 건강보험분쟁조정위원회에 제출하여야 한다. ③ 제1항 및 제2항에서 규정한 사항 외에 심판청구의 절차·방법·결정 및 그 결정의 통지 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. ■ 국민건강보험법 시행규칙 제19조(요양급여비용의 청구) ① 법 제47조 제1항에 따라 요양기관 또는 같은 조 제6항에 따른 대행청구단체가 요양급여비용을 청구 하려면 요양급여비용 심사청구서에 급여를 받은 사람에 대한 요양급여비용 명세서를 첨부하여 심사평가원에 제출하여야 한다. ② 요양기관 또는 대행청구단체는 제1항에 따른 요양급여비용 명세서에 다음 각 호의 사항을 적어야 한다. 1. 가입자(지역가입자의 경우에는 세대주를 말한다)의 성명 및 건강보험증 번호 2. 요양급여를 받은 사람의 성명 및 주민등록번호 3. 질병명 또는 부상명 4. 요양 개시 연월일 및 요양 일수 5. 요양급여비용의 내용 6. 본인부담금 및 비용청구액 7. 처방전 내용 등 ③ 요양급여비용의 청구방법, 요양급여비용 심사청구서 및 요양급여비용 명세서의 서식·작성요령, 그 밖에 요양급여비용의 청구에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. 제20조(요양급여비용의 심사ㆍ지급) ① 심사평가원은 요양급여비용에 대한 심사청구를 받으면 그 심사청구 내용이 법 제41조 제2항 및 제3항에 따른 요양급여의 기준 및 법 제45조제4항에 따라 보건복지부장관이 고시한 요양급여비용의 명세 에 적합한지를 심사한다. 이 경우 심사평가원의 원장은 제12조, 제19조 및 법 제96조에 따라 제공받은 자료의 사실 여부를 확인할 필요가 있는 경우에는 소속 직원으로 하여금 현장 조사를 통하여 해당 사항을 확인하게 할 수 있다. ② 심사평가원의 원장은 제1항에 따라 심사를 하는 경우에는 요양급여비용에 대한 심사청구를 받은 날부터 40일(제22조 제1항에 따른 정보통신망을 통하여 통보하는 경우에는 15일) 이내에 심사하여 그 내 용이 기재된 요양급여비용 심사결과통보서를 공단 및 해당 요양기관에 각각 송부하여야 하며, 요양급여비용 심사결과통보서를 받은 공단은 지체 없이 요양급여비용 지급명세가 기재된 요양급여비용 지급통보서에 따른 요양급여비용을 해당 요양기관에 지급하여야 한다. 이 경우 심사기간을 산정할 때 심사평가 원의 원장이 요양급여비용에 대한 심사를 청구한 요양기관에 심사에 필요한 자료를 요청한 경우 등 특별한 사유가 있는 경우에는 그에 걸리는 기간은 제외한다. ③ 공단은 법 제47조 제3항에 따라 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다하게 납부된 본인부담액을 공제한 경우에는 그 공제 내용을 요양기관에 통보하여야 한다. ④ 요양급여비용 심사결과통보서 및 요양급여비용 지급통보서의 서식과 요양급여비용의 심사·지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. ■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제1조(목적) 이 규칙은 「국민건강보험법」 제41조 제2항 및 제3항에 따라 요양급여의 방법·절차·범위·상한 및 제외 대상 등 요양급여기준에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다. 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) ① 요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다. ② 제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 조혈모세포이식 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계·공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다. [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련) 1. 요양급여의 일반원칙 가. 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범 위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다. 다. 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다. ■ 요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제4조(요양급여비용의 심사) ① 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 다음 각 호에 적합한지를 심사하여야 한다. 이 경우 제4호에 해당하는 심사기준은 공개하여야 한다. 1. 법 제39조 제2항 및 제3항의 규정에 의한 요양급여기준에 관한 규칙에서 정한기준 2. 법 제42조의 규정에 의한 요양급여비용의 산정내역 3. 보건복지가족부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침 4. 기타 심사평가원의 원장이 법 제59조의 규정에 의하여 설치된 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 등 ② 심사평가원은 요양급여비용을 심사(제3항의 규정에 의한 심사내역 확인을 포함한다)함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다. ③ 심사평가원은 다음 각 호의 1에 해당하는 경우에는 제9조의 규정에 의한 요양급여비용의 지급후 심사내역에 대한 확인을 할 수 있다. 1. 법시행령(이하 "영"이라 한다) 별표2의 제2항의 규정에 의하여 보건복지가족부장관이 정하여 고시 하는 질병군에 대하여 입원진료를 한 경우에 청구하는 요양급여비용 2. 영 제24조 제3항의 규정에 의한 약제 및 치료재료의 금액 3. 기타 심사평가원의 원장이 요양급여비용 심사내역의 확인이 필요하다고 인정하는 경우 ④ 심사평가원은 제3항 제1호의 규정에 의한 요양급여비용의 내역에 대한 질병군 착오청구, 분리청구, 본인부담금 과다징수 등의 확인 및 의료의 질과 퇴원의 적정성여부를 확인할 수 있다. ■ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 심사지침(보건복지부 고시 제2011-144호) Ⅰ. 행위 제3장 영상진단 및 방사선 치료료 항목 제목 세부인정사항 혈관조영 동시에 다혈관에 혈관조영 (Angiography) 실시 시 수기료 산정방법 동시에 여러 개의 혈관(동 정맥)에 조영촬영을 시행하는 경우 장기별로 200퍼센트 범위 내에서 산정하되, 여러 장기에 실시하더라도 최대 300퍼센트 범위 내에서 산정함. 이때 장기별 구분은 건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대 가치점수 제1편 제2부 제3장 혈관조영촬영의 각 분류번호를 한 장기로 간주 하며, 소정점수가 높은 혈관조영촬영을 100퍼센트로 산정(양측인 경우 150퍼센트)하고 두 번째 혈관조영촬영부터는 소정점수의 50퍼센트(양측인 경우 75퍼센트)로 산정함. (고시 제2007-139호, ’08.1.1. 시행) 같은날 동일혈관에 혈관조영술과 중재적시술을 시행하는 경우 수기료 산정방법 동일에 진단목적의 혈관조영술과 중재적 시술의 수기료는 각각 산정하되, 혈관조영촬영은 해당 혈관의 소정점수의 50퍼센트로 산정하며 최대 3혈관까지 산정함. 다만, 간암 상병에 화학색전술을 반복하여 실시하는 경우 2회째부터의 색전술 시술 혈관에 시행한 혈관조영촬영은 별도 산정하지 아니하며 중재적 시술료만 산정함. (고시 제2007-77호, '07.8.30. 시행) 제9장 처치 및 수술료등 항목 제목 세부인정사항 자664 혈관 색전술 골반울혈증후군에 시행한 난소정맥색전술 인정기준 골반울혈증후군 시행한 난소정맥색전술은 약물치료(호르몬치료, 진통제 등) 에 반응하지 않는 환자에서 난소정맥 조영술상 정맥판의 기능부전으로 인한 역류가 확인된 다음과 같은 경우에 인정함. -다 음- 1. 자궁정맥과 난소정맥총의 울혈이 있는 경우 2. 골반정맥총에서 조영제의 비정상적 정체가 있는 경우 3. 반대측 골반정맥, 음문정맥, 대퇴피하정맥으로 조영제가 유입되는 경우 (고시 제2008-110호, ’08. 10.1. 시행) <끝>