의료급여 지급 거부처분 취소

대구고등법원 제1행정부 판결 사건 2015누4052 의료급여지급거부처분취소 원고, 피항소인 A 소송대리인 피고, 항소인 건강보험심사평가원 송달장소 대표자 소송대리인 제1심판결 대구지방법원 2014. 11. 28. 선고 2013구합1067 판결 변론종결 2016. 11. 11. 판결선고 2016. 12. 9.

1. 피고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 피고가 부담한다.

1. 청구취지 피고가 별지 1 내지 3 목록 각 ‘거절일자’란 기재 일자에 원고에 대하여 한 각 의료 급여지급거부처분을 취소한다. 2. 항소취지 제1심 판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 ** ** *** *** ** ** **, **에서 국민건강보험법상 요양급여기관인 ‘ B ’을 운영하고 있는 의사이다. 나. 원고는 2011. 6.경부터 2012. 7.경까지 별지 1 목록 기재와 같이 C 등 43명에게 자궁근종색전술을, 별지 2 목록 기재와 같이 D 등 19명에게 난소정맥색전술을, 별지 3 목록 기재와 같이 E 등 14명에게 혈관색전술 및 정맥조영술을 각 시 술하고, 같은 목록 ‘청구일자’란 기재 각 일자에 피고에게 요양급여비용을 청구하였으 나, 피고는 해당 시술이 반드시 필요하다는 소견이 없다거나 급여기준에 부합하지 않는다는 등의 이유로 같은 목록 ‘거절일자’란 기재 각 일자에 원고에게 급여비용지급을 거부한다는 통지(이하 ‘이 사건 각 처분’이라 한다)를 하였다. 다. 원고는 이 사건 각 처분에 대한 재심사조정청구를 하였으나, 피고는 위 청구를 기각하였고, 원고는 다시 이의신청을 하였으나, 피고는 진료심사평가조정위원회 심의결 정을 거쳐 종전과 같은 이유로 위 신청을 기각하였으며, 이에 원고는 건강보험분쟁조 정위원회 및 중앙행정심판위원회에 여러 건의 행정심판을 청구하였고, 중앙행정심판위원회는 2013. 4. 23., 2013. 7. 2., 2014. 12. 12. 원고의 청구를 각 기각하는 재결을 하였다(위 각 재심사조정청구일자, 청구기각통보일자, 이의신청일자, 신청기각통보일자, 행정심판청구일자는 별지 1 내지 3 목록 각 해당란 기재와 같다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증(각 가지번호 포함, 이하 같다), 을 제 10 내지 12호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 각 처분의 적법 여부 가. 당사자의 주장 1) 원고의 주장 피고가 자궁근종색전술, 난소정맥색전술, 혈관색전술 및 정맥조영술(이하 통칭하 여 ‘이 사건 각 시술’이라 한다)에 관한 급여인정 기준으로 제시한 항목들은 명확하지 않아 구체적인 사안마다 결론이 일관되지 않고, 다른 지역의 기준과도 현저한 차이가 있 다. 또한 피고가 제시한 급여인정 기준에 의한다고 하더라도 이 사건 수진자인 C 등 43명, D 등 19명, E 등 14명은 모두 해당 시술을 받을 필요성이 있는 경우에 해당한다. 2) 피고의 주장 가) 요양기관은 건강보험환자를 진료할 때 소요된 모든 치료재료나 진료행위를 보험급여로 인정받는 것이 아니라, 보건복지가족부장관이 정한 요양급여기준상의 일정 한 범위 내에서만 요양급여비용으로 인정받을 수 있는 것이고, 피고는 전문기관인 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사청구 내역이 요양급여비용 심사기준에 적합한지 여부를 판단하므로, 그 심사가 잘못되었음을 인정할만한 특별한 사정이 없는 한 그 정당성을 인정받을 수 있다고 보아야 한다. 나) 자궁근종색전술 부분에 관하여, 이 사건과 유사한 선행 사례에 대하여 진료심사평가위원회에서 2회에 걸친 회의가 있었고, 2011. 10. 24. 산부인과분과위원회(* *지원)에서는 ‘동 시술을 반드시 요하는 소견이 있을 경우 실시함이 타당하나, 자궁근종 치료를 위한 혈관색전술 선택의 객관적인 평가 자료 없이 자궁근종 진단만으로 실시한 혈관색전술 및 동맥조영술은 인정할 수 없다’고 결정한 바 있으며, 이 사건에 관하여 면밀한 검토를 위해 해당 상병 전문과목 전문심사위원에게 별지 1 목록 기재 수 진자들에 대하여 자문을 의뢰한 결과, 자궁근종에 대한 산부인과적 진단, 치료방법 및 수진자별 특수성에 대한 고려를 하지 않은 채 진단이 신중하지 못하다거나 치료효과를 기대할 수 없다거나 종양의 크기가 작다는 등의 이유로 혈관색전술의 필요성을 인정할 수 없다는 진료심사평가위원회 결정이 있었다. 다) 난소정맥색전술 부분에 관하여,「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 심사지침」(보건복지부 고시 제2011-144호, 이하 ‘요양급여심사지침’이라 한다)에서는 골반울혈증후군에 시행한 난소정맥색전술 인정기준으로 ‘약물치료(호르몬치료, 진통제 등)에 반응하지 않는 환자에서 난소정맥 조영술상 정맥판의 기능부전으로 인한 역류가 확인된 경우에 인정한다’고 규정하고 있고, 이 사건에 관하여 면밀한 검토를 위해 해당 상병 전문과목 전문심사위원에게 별지 2 목록 기재 수진자들에 대하여 자문의뢰한 결과, 적절한 약물치료 이력 등이 확인되지 않아 급여기준에 부합하지 않는다는 등의 이유로 난소정맥색전술의 필요성을 인정할 수 없다는 진료심사평가위원회 결정이 있었다. 라) 혈관색전술 및 정맥조영술 부분에 관하여, 유사사안에서 진료심사평가위원회는 ‘음낭정맥류에 일차적으로 혈관색전술과 정맥조영술을 실시하는 것은 보편타당한 진료로 보기 어려우며 질환의 단계 및 환자의 특성 등을 고려하여 적절한 치료방법(관 찰, 수술, 색전술 등)을 선택하는 것이 바람직하다’고 결정한 바 있고, 이 사건에 관하여 면밀한 검토를 위해 해당 상병 전문과목 전문심사위원에게 별지 3 목록 기재 수진자들에 대하여 자문을 의뢰한 결과, 증상이 심한 음낭정맥류에 해당하여 혈관색전술 시행이 타당하지 않다거나 객관적으로 인정될 만한 육안적 소견·증상이 없다거나 재발 이나 정액검사의 객관적인 증거가 없다는 등의 이유로 혈관색전술 및 정맥조영술의 필요성을 인정할 수 없다는 진료심사평가위원회 결정이 있었다. 나. 관계 법령 별지 4 관계 법령 기재와 같다. 다. 판단 1) 자궁근종색전술 부분에 관한 판단 가) 인정사실 (1) 자궁근종은 자궁의 근육층에서 발생하는 악성종양으로서 가임 여성의 약 20~40퍼센트에서 발견될 만큼 흔한 질환이고, 이에 대한 치료로는 전통적인 방법인 자궁절제술, 보존적 치료방법인 근종절제술, 근종용해술, 호르몬 치료 등이 있는데, 1990년대 중반부터는 새로운 치료방법으로 자궁근종색전술이 등장하였다. 자궁근종색전술은 자궁동맥에 미세한 관을 삽입하고 특수입자(PVA particle)를 주입하여 자궁근종으로 산소 와 영양분을 공급하는 혈관을 차단함으로써 근종을 괴사시키는 치료방법이다. 위 치료방법은 자궁을 보존할 수 있고, 전신마취와 개복술이 필요 없으며, 출혈의 가능성이 적어 회복기가 짧고, 흉터가 거의 없으며, 다발성 근종의 경우에도 일회에 치료가 가능하 다는 장점이 있는 반면, 재발율이 높은 편이고, 시술 후 임신능력에 대한 장기 추적 연 구가 아직 부족한 상황이라는 단점이 있다. (2) 국민건강보험법 제41조 제2항에 따른「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」(이하 ‘요양급여기준규칙’이라 한다) 및 요양급여심사지침에서는 자궁근종 치료를 위한 자궁근종색전술에 대한 구체적 인정기준을 규정하고 있지 않은데, 진료심사평가위원회(**지원)에서는 유사사안에서 자궁근종 환자에 대한 혈관색전술 실시 여부의 판단 기준으로 ① 환자가 여러 번 수술하여 수술에 대한 공포증이 있는지 여부, ② 내과적인 합병증 등으로 인한 전신마취가 어려운지 여부, ③ 혈관색전술로 인한 부작용 발생 가능성 여부, ④ 차후 임신가능성 여부, ⑤ 빈혈의 정도 등을 제시하면 서, 환자의 전반적인 상태를 고려하여 동 시술을 반드시 요하는 소견이 있을 경우에 한하여 실시함이 타당하므로, 자궁근종 치료를 위한 혈관색전술 선택의 객관적인 평가 자료 없이 자궁근종 진단만으로 실시한 혈관색전술을 요양급여지급대상으로 인정할 수 없다고 결정한 바 있다. (3) 한편, 미국 SCVIR(the Society of Cardiovascular interventional radiology) 가이드라인에 따르면, 자궁근종색전술 실시 여부의 판단기준으로 ① 심한 비정상적 자궁출혈, ② 자궁근종으로 인한 만성 골반통 혹은 압박, 요통 및 압박, 하지통 및 압박 증세가 있을 때, ③ 주위의 장기를 압박하여 증상을 유발할 때, ④ 불임증 혹은 반복되는 유산 중 어느 하나 또는 여러 개가 포함되었을 때로 하고 있다. (4) 피고는 위 진료심사평가위원회(**지원)의 결정에 따라 원고의 별지 1 목록 기재 수진자들에 대한 자궁근종색전술 시술에 관하여, ‘제출된 자료를 재심의한 결과 혈관색전술을 반드시 요하는 소견을 확인할 수 없다’는 이유로 이의신청 기각결정을 하였다. (5) 그 후, 제1심 감정인 F 영상의학과 교수 G 는 제1심 법 원의 별지 1 목록 기재 수진자들에 대한 진료기록감정촉탁에 따라, 감정을 의뢰받은 수진자들의 모든 영상자료와 진료기록(의무기록)을 검토하여, 의무기록에 기술된 자궁근종 등에 관한 수진자들의 증상과 영상소견이 일치하는지 여부 및 원고가 시행한 혈관색전술이 적절한지 여부 등을 판단하였다. 시술의 적정성 여부는 피고의 배포자료를 기준으로 판단하되, 필요한 경우 2014년까지 국내외에 발표된 학술자료와 자궁근종치 료에 관한 미국 및 유럽산부인과학회의 치료 가이드라인을 참고하였다. 그 결과 위 감정인은 원고의 위 수진자들에 대한 자궁근종색전술 시술은 적절하고, 피고가 제시한 급여인정기준 등을 벗어났다고 할 수 없다는 의견을 밝혔는데, 수진자별 주요한 판단 내용은 다음과 같다. 연번 수진자 영상의학소견 의무기록소견 색전술 외 다른 치료가 동일한 효과를 낼 수 있는지의 여부 1 C 근내근종이 주류이나 장간막하근종도 섞여 있 음. 주 근종은 근내근종이나 일부가 점막하로 확장되어 있는 근종으로, 장경이 86㎜임. 자궁 근종으로 인한 자궁 비대로 골반내부의 모든 장기가 압박 및 전위되어 있음 근종으로 인한 빈뇨 증 상, 수술에 대한 공포증 이 기술되어 있음 수술적 치료에 의한 방법이 필요하 나 수술에 대한 거부감이 있거나 가 임여성에서 자궁을 보존하고자 할 경 우 자궁색전술이 수술을 대체할 수 있 는 일차치료요법임 2 *** 자궁 저부에 위치한 근내근종(장경:106㎜)과 자궁체부(장경: 42㎜)가 관찰됨. 자궁근종으로 인한 자궁비대로 골반내부의 모든 장기가 압박 및 전위되어 있음 빈혈, 장기 압박으로 인 한 빈뇨, 변비. 미혼이 며, 수술 추천받은 적 있으나 원치 않음 약물치료로 증상이 개선될 정도의 크기가 아니며, 수술적 요법 혹은 색 전술을 통해 치료할 수 있는 종괴임 3 *** 자궁 체부에 위치한 근내근종(장경:66㎜)이 관 찰됨. 자궁근종으로 인한 자궁비대로 골반내부 의 모든 장기가 압박 및 전위되어 있음. 심한 월경통, 만성골반 통증이 기록되어 있고, 수술을 기피하는 것으로 기술됨 약물로 치료할 수 있는 근종이 아님 4 *** 자궁 체부(근내근종, 장경:59㎜)와 저부(무경점 막하근종,장경:59㎜)에 위치한 근종이 관찰됨. 그 밖에 다양한 1-2cm 크기의 근종이 다수 발견됨. 자궁근종으로 인한 자궁 비대로 골반 내부의 모든 장기가 압박 및 전위되어 있음 비정상적 자궁출혈, 심 한 빈혈이 있음. 비수술 적 치료를 원함이 기술 됨 약물로 치료할 수 있는 근종이 아님 5 *** 자궁 체부와 근부에 최대 34㎜의 장경을 가진 5개 이상의 근내근종 등이 발견되고, 자궁내강 으로 돌출된 장경 30㎜의 유경 점막하근종이 관찰됨. 그밖에 다양한 1-2cm 크기의 근종이 다수 발견됨. 자궁근종으로 인한 자궁 비대로 월경량 과다의 증상, 월 경통, 심한빈혈이 기술 되어 있음. 비수술적 치 료를 원함이 기술됨 약물로 치료할 수 있는 근종이 아님 연번 수진자 영상의학소견 의무기록소견 색전술 외 다른 치료가 동일한 효과를 낼 수 있는지의 여부 골반내부의 모든 장기가 압박 및 전위되어 있 음 6 *** 자궁 체부에 57㎜ 장경의 무경 점막하근종 발 견, 자궁내강으로 돌출된 장경 30㎜의 유경 점막 하근종이 관찰됨 심한 빈혈, 과다월경출 혈, 월경통. 비수술적 치 료를 원함 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종 아님. 수술적 방법 또는 색전술을 통 해 치료 7 *** 자궁 저부체 여러 개의 근종이 융합된 형태의 최장 185㎜ 장경의 근내근종. 자궁이 골반 범위 넘어 배꼽위 복강까지 걸쳐 있음 심한 빈혈, 과다월경출 혈, 월경통. 복부종괴. 비 수술적 치료를 원함 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종 아님. 수술적 방법 또는 색전술을 통 해 치료 8 *** 자궁 체부에 최장 100㎜ 장경의 근내근종과 저 부에 직경 80㎜의 근내근종 등. 자궁이 골반의 범위를 넘어 복강까지 걸쳐 있음. 자궁근종의 종 괴효과로 복강 내 장기 압박이 심하며, 하복부 장 기도 상방으로 전위됨 월경과다, 월경통 및 복 부종괴. 수술권유 받았 으나, 비수술적 치료를 원함 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종 아님. 수술적 방법 또는 색전술을 통 해 치료 9 *** 자궁 저부에 여러 개의 근종이 융합된 최장 90㎜ 장경의 근내근종. 복강 내 장기압박 소견. 자궁의 크기가 골반강을 넘어 하복강까지 도달 자궁종괴로 인한 장기압 박증상(변비) 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종 아님. 수술적 방법 또는 색전술을 통 해 치료 10 *** 자궁경부(43㎜), 체부(47㎜), 저부(77㎜)에 여러 개의 근내근종. 골반강 및 복강내 장기압박. 자궁 의 크기가 골반강을 넘어 하복강까지 도달 월경과다, 월경통, 자궁종 괴로 인한 장기압박증 상. 수술권유받았으나 비수술적방법 원함 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종 아님. 수술적 방법 또는 색전술을 통 해 치료 11 *** 자궁체부와 저부에 걸쳐 장경 57㎜의 근내근 종. 여러 개의 작은 근내근종 발견. 자궁선근증이 복합됨. 골반강 및 복강내 장기압박 소견. 자궁의 크기가 골반강을 넘어 하복강까지 도달 월경과다, 월경통, 빈혈 증상. 수술에 대한 공포 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종 아님. 수술적 방법 또는 색전술을 통 해 치료 복합된 질병으로 인해 증상완화 및 자궁보전을 위한 치료술은 색전술이 최선의 선택방법 12 *** 자궁 체부에 장경 57㎜의 근내근종. 그 외 직경 10-25㎜ 여러 개의 근내근종. 이로 인해 골반강 내 장기압박 변비, 골반통. 혈액검사 소견상 심한 빈혈. 수술 에 대한 공포증 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종 아님. 수술적 방법 또는 색전술을 통 해 치료 13 *** 자궁 저부에 장경 101㎜의 다수의 근내근종이 융합된 근종이 발견되며 골반강 내 장기압박소견 월경과다, 월경통. 수술 에 대한 환자의 거부의 사가 기록 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종 아님. 수술적 방법 또는 색전술을 통 해 치료. 특히 피감정인의 나이가 31 세로 매우 젊어 가능한 수술적 접근 을 유보할 필요. 14 *** 자궁체부에 다수의 근종 발견. 장경 67㎜, 60 ㎜ 2개의 근내근종이 자궁의 전후벽에 위치. 여 러 개의 근내근종과 장간막하근종 발견. 골반강 내 장기압박 소견. 자궁의 크기가 골반강을 넘어 하복강까지 도달함 월경과다, 월경통. 혈액 검사상 빈혈 확인됨. 수 술에 대한 두려움. 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종 아님. 수술적 방법 또는 색전술을 통 해 치료. 불완전 색전된 저부근내근 종은 2차 색전 통해 치료가능 15 *** 자궁 체부에 장경 55㎜ 근내근종, 저부에 54㎜ 무경점막하근종 및 다수의 근내근종, 장간막하근 종이 혼합되어 산재. 골반강내 장기압박 과다월경과 빈혈로 내 원. 수술에 대한 거부의 사를 확인함 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종 아님. 수술적 방법 또는 색전술을 통 해 치료. 혼합형의 혼재된 근종증으 로 인해 증상완화 및 자궁보전을 위 한 치료술은 색전술이 최선의 선택 방법임 16 *** 자궁 체부와 저무에 걸쳐 장경 76㎜ 근내근종 월경과다, 빈뇨. 혈액검 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종 연번 수진자 영상의학소견 의무기록소견 색전술 외 다른 치료가 동일한 효과를 낼 수 있는지의 여부 2개를 포함하여 다양한 크기의 점막하근종, 장간 막하 근종 혼재. 골반강 및 복강내 장기압박 소 견. 자궁의 크기가 골반강을 넘어 하복강까지 도 달함 사상 빈혈 확인됨. 수술 에 대한 거부의사 아님. 수술적 방법 또는 색전술을 통 해 치료. 증상완화 및 자궁보전을 위 한 치료술은 색전술이 최선의 방법 임 17 *** 시술 전 영상 없음. 시술 혈관종영소견상 양측 자궁동맥에서 공급을 받는 자궁근종이 발견되 며, 자궁동맥을 초선택하여 색전한 소견확인. 혈관조영상 자궁근종이 있음과 색전을 시행한 사실은 관찰할 수 있으나, 근종의 자궁 내 위 치, 크기, 변성여부, 자궁선근중의 유무 판단은 어려움 월경과다. 월경통. 혈액 검사상 빈혈 확인됨. 산 부인과에서 수술 권유받 았으나 수술에 대한 거 부의사 혈관조영 검사상 근종확인. 환자가 근종으로 인한 증상 있었다면 색전 술 통해 치료할 수 있는 병변임. 동 반된 자궁선근증. 복합된 질병으로 인해 증상완화 및 자궁보전을 위한 치료술은 색전술이 최선의 선택방법 임 18 *** 자궁 체부, 저부에 다수의 근종이 발견되며, 장경 42㎜의 무경점막하근종, 43㎜의 근내근종을 포함하여 장간막하근종까지 다양한 근종이 자궁 의 전후벽에 산재. 이로 인해 골반강내 장기압박 소견 월경과다. 빈뇨. 빈혈 등 의 기록을 확인함 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종 아님. 수술적 방법 또는 색전술을 통 해 치료. 증상완화 및 자궁보전을 위 한 치료술은 색전술이 최선의 선택 방법임 19 *** 자궁 체부의 전후벽에 직경 67㎜, 47㎜ 크기의 근내근종 발견. 이보다 작으나 다양한 크기의 근 내근종, 장간막하 근종이 자궁의 전체에 퍼져 있 는 자궁근종증 환자임. 이로 인해 골반강내 장기 압박 월경과다. 혈액검사상 빈혈 확인됨. 수술에 대 한 거부의사 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종 아님. 수술적 방법 또는 색전술을 통 해 치료. 증상완화 및 자궁보전을 위 한 치료술은 색전술이 최선의 선택 방법임 20 *** 자궁체부의 후벽에 직경 107㎜ 크기의 근내근 종 발견, 이보다 작으나 다양한 크기의 근내근종 등이 자궁의 전체에 걸쳐 퍼져 있는 자궁근종증 환자임. 자궁이 골반강을 넘어 복강까지 자라있고 커진 자궁으로 인해 복간애장기와 하복부장기가 압박, 전위되어 있음 자궁근종증으로 수술예 정이었으나, 수술을 거 부하고 병원을 방문한 기록이 확인됨 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종 아님. 수술적 방법 또는 색전술을 통 해 치료. 증상완화 및 자궁보전을 위 한 치료술은 색전술이 최선의 선택 방법임 21 *** 자궁저부에 무경의 점막하근종과 근내근종(최 장직경 57㎜), 자궁선근증이 혼재되어 있는 환자 로 다수의 장간막하근종을 동반하고 있음 월경통과 복구종괴. 수 술에 대한 두려움 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종 아님. 수술적 방법 또는 색전술을 통 해 치료. 복합된 질병으로 인해 증상 완화 및 자궁보전을 위해 색전술이 최선임 22 *** 자궁저부에 근내근종(최장직경 50㎜)과 자궁선 근증이 혼재되어 있는 환자임. 골반강 내 장기의 압박소견 있음 월경과다, 월경통. 혈액 검사상 빈혈확인됨. 산 부인과에서 자궁적출술 권유받았으나 수술두려 움으로 거부함 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종 아님. 수술적 방법 또는 색전술을 통 해 치료. 복합된 질병으로 인해 증상 완화 및 자궁보전을 위한 치료술은 색전술이 최선의 선택방법임 23 *** 자궁체부에 근내근종(최장직경 55㎜)를 비롯하 여 작은 크기의 다수의 근내근종, 장간막하근종 등이 발견됨. 자궁선근증도 복합됨. 자궁은 후굴 되어 골반강 내 장기압박 월경통 및 골반통. 수술 에 대한 두려움 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종 아님. 수술적 방법 또는 색전술을 통 해 치료. 증상완화 및 자궁보전을 위 한 치료술은 색전술이 최선의 선택 방법임 24 *** 자궁저부에 무경의 점막하근종(최장직경 79㎜) 과 체부전벽에 직경 43㎜의 장간막하근종이 발견 됨. 혼재되어 있는 환자임. 근종으로 인한 자궁크 기의 증대로 자궁이 골반강을 벗어나 하복부까지 커져 있으며, 하복부 및 골반강 내 장기의 압박 소견 있음 월경과다. 혈액검사상 심한 빈혈 확인됨. 이전 에 자궁근종제거술 받은 적 있으며, 수술에 대한 두려움 기술. 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종 아님. 수술적 방법 또는 색전술을 통 해 치료. 증상완화 및 자궁보전을 위 한 치료술은 색전술이 최선의 선택 방법임 연번 수진자 영상의학소견 의무기록소견 색전술 외 다른 치료가 동일한 효과를 낼 수 있는지의 여부 25 *** 자궁 전체에 걸쳐 최장 직경 49㎜의 근내근종 부터 다양한 크기의 무경의 점막하근종 등이 혼 재되어 있는 자궁근종증으로 다양한 정도의 변성 을 포함하고 있음. 이로 인해 자궁의 전반적인 크 기가 증가 되어 있어, 골반강 내 장기의 압박소견 있음 월경과다. 혈액검사상 심한 빈혈 확인됨. 과거 에도 수술요법으로 근종 제거술 시행한 적 있고, 수술권유 받았으나 수술 거부함 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종 아님. 수술적 방법 또는 색전술을 통 해 치료. 증상완화 및 자궁보전을 위 한 치료술은 색전술이 최선의 선택 방법임 26 *** 자궁저부에 근내근종(최장직경 55㎜)과 자궁선 근증이 혼재되어 있음. 자궁의 두께는 근종과 선 근증으로 인하 전후벽이 각각 48㎜의 두께를 보 임. 골반강 내 장기 압박소견 월경과다. 월경통. 빈뇨. 수술적 치료 권유받았으 나 수술에 대한 두려움 기술 사전 MR 소견과 색전시술 당시의 소견으로 보아 약물로 치료할 수 있 는 크기의 근종이 아니며, 동반된 자 궁선근증으로 증상완화 및 자궁보전 위 해 색전술이 최선임 27 *** 자궁저부에 눈사람모양의 근내근종(최장직경 65㎜)이 있으며, 이 근종은 일부 점막하근종으로 이어져 있음. 심한 자궁선근종이 혼재되어 있어 자궁의 두께가 비정상적으로 두꺼워져 있음. 골반 강 내 장기의 압박소견 월경과다출혈. 월경통 및 골반통. 혈액검사상 빈혈 확인됨. 수술적 치 료 권유받았으나 수술에 대한 두려움 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종 아님. 수술적 방법 또는 색전술을 통 해 치료. 복합된 질병으로 인해 증상 완화 및 자궁보전을 위한 치료술은 색전술이 최선의 선택방법임 28 *** 자궁체부에 무경의 점막하근종(직경 22㎜)이 있으며, 근종의 일부는 자궁강내부로 노출되어 있 음 자궁근종 수술 병력. 자 궁근종으로 인한 유산 확인. 수술치료 권유받았 으나 수술두려움 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종 아님. 수술적 방법 또는 색전술을 통 해 치료 29 *** 자궁저부에 근내근종(최장직경 50㎜)과, 2-3cm 직경의 다양한 크기의 점막하근종, 장간 막하근종이 혼재. 자궁선근증이 혼재되어 있음. 골반강내 장기의 압박 소견 월경과다출혈. 월경통 및 골반통. 혈액검사상 빈혈. 자궁적출술 권유 받았으나,두려움 및 자 궁보존 원함. 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종 아님. 수술적 방법 또는 색전술을 통 해 치료. 증상완화 및 자궁보전을 위 한 치료술은 색전술이 최선의 선택 방법임 30 *** 자궁벽 전반에 걸쳐 자궁선근증이 주 증상이 며, 자궁벽은 전후벽 각각 37㎜ 이상으로 두꺼 워져 있음. 크기 증가로 골반강을 넘고 있으며, 주위장기 압박 소견 월경과다출혈, 월경통. 혈액검사상 심한 빈혈. 호르몬 주사로 치료 받 고 있으나 차도가 없어 색전치료 받기로 결정함 자궁선근증은 약물로 치료할 수 있 는 질환이 아니며, 소파 수술 혹은 자궁절제술로 치료할 수 있는 질환 으로, 증상완화 및 자궁보전을 위한 치료술은 색전술이 최선의 선택방법 임 31 *** 자궁저부에 근내근종(최장직경 114㎜)가 있으 며, 근종이 매우 커서 자궁벽의 이행부위가 압박 되어 있고, 일부의 근종표면이 점막하 자궁강과 교통되어 있음. 근종의 주 위치는 근내근종임. 외 벽쪽으로는 정상자궁의 근육층이 3㎜ 이내로 남 아 있음. 그밖에 자궁의 작은 장간막하 근종이 저 부에 위치함. 자궁의 크기는 증가되어 있고 골반 강을 넘어 하복부에 도달되어 있으며 이로 인해 주위 장기 압박 소견 월경과다, 월경통과 심 한 빈혈. 외부병원에서 수술적 치료를 권유받았 으나 수술에 대한 두려 움이 기술되어 있음 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종 이 아니며, 소파 수술 혹은 복강경과 같은 내시경적인 방법으로 제거하기 엔 남은 근육층이 너무 얇아 수술적 인 방법으로 자궁전절제술만이 치료 방법이나, 색전술을 통해 치료하면 환자의 증상완화 및 자궁보전을 할 수 있는 최선의 선택방법임 32 *** 자궁벽 전반에 걸쳐 자궁선근종이 주 증상이 며, 전벽의 선근종 내부에 다양한 작은 크기의 근종이 산재되어 있다. 자궁벽은 전벽의 이행부 위가 49㎜에 도달할 정도로 비후되어 있고, 이로 인해 자궁이 골반강을 넘어 하복강으로 확장되어 주위장기압박 심한빈혈. 외부병원에서 수술적 치료 권유받았으 나 수술에 대한 두려움 자궁선근종은 선근종의 범위가 너무 넓어 약물로 치료할 수 있는 질환이 아니며, 소파수술을 시행하기엔 범위 가 너무 넓어 자궁절세술로 치료가 능. 증상완화 및 자궁보전위해 색전 술이 최선 33 *** 자궁체부 및 저부의 전후벽에 주로 근내근종 (최장직경 109㎜)과 다양한 크기의 점막하근종 혼재. 자궁근종증. 자궁벽 전체에 자궁선근증이 월경과다, 월경통. 혈액 검사상 빈혈. 외부병원 에서 수술적치료 권유받 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종 이 아니며, 수술적 방법으로 제거하 고자 하더라도 실질적인 자궁벽 5㎜ 연번 수진자 영상의학소견 의무기록소견 색전술 외 다른 치료가 동일한 효과를 낼 수 있는지의 여부 혼재되어 있으나 주병변은 자궁근종증임. 자궁이 커져서 골반강을 넘어 하복부내로 올라와 있고 골반강내 장기압박 았으나 수술에 대한 두 려움 이하로, 자궁적출술 할 수 없는 병변 임. 동반된 자궁선근증은 약물로 치료 할 수 있는 질환이 아니며, 복합된 질 병으로 자궁색전술이 자궁의 보존과 증상의 완화에 최선의 방법임 34 *** 자궁 좌측저부의 전벽에 근내근종(최장직경 40 ㎜)이 위치하고 있고, 이 근종의 일부는 점막하로 확장되어 무경의 점막하근종처럼 관찰됨. 양측의 난소는 낭종을 보이고 있으나, 우측낭종은 정상적 인 배란 직전의 기능성 난포낭으로 관찰되고, 좌 측의 낭종은 이전에 배란되어 축소과정에 있는 난포낭으로 관찰됨. 따라서 시술 전 MRI에서 관 찰되는 양측의 난소의 낭종은 피검자가 활발한 가임여성으로 정상적인 배란활동 중임을 나타냄 골반통을 주소로 내원한 환자임이 확인됨. 외부 병원에서 수술적 치료를 권유받았으나, 수술에 대한 두려움이 기술되어 있음 약물에 의한 치료로 근종을 완전히 없앨 수 없으며, 환자의 나이가 30 대로 젊어 가임할 수 있는 기간이 길고, 재발의 가능성이 낮아 상기환 자의 경우 증상완화 및 자궁보전을 위한 치료술은 색전술이 최선의 선 택방법임 35 *** 자궁 체부 전벽에 8㎜두께의 유경의 점막하근종 (최장직경 28㎜)이 있으며, 이 근종은 유경으로 연결되어 자궁내강을 채우고 있다. 자궁선근증도 동반하고 있음. 그밖에 직경 1cm 내외의 장간막 하근종이 관찰됨 월경과다. 월경통과 심 한빈혈 확인됨. 외부병 원에서 수술적 치료 권 유받았으나 수술에 대한 두려움 자궁내강을 채우고 있는 점막하근종 으로 다른 근종보다 증상이 심할 것 으로 추정되며, 이러한 근종은 증상 완화를 위해 수술적방법으로 제거하 거나 색전술을 통해 치료할 수 있는 근종임 36 *** 자궁체부 후벽에 근내근종(최장직경 50㎜)과 2-3cm 직경의 다양한 크기의 점막하근종, 장간 막하근종 혼재. 자궁선근증이 혼재. 골반강내 장 기의 압박소견 있음 월경과다. 월경통, 부기 적인 출혈. 타병원에서 소파수술 시행하여 치료 받았으나 증상악화. 수 술 두려움 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종 아님. 수술적방법 또는 색전술로 치 료. 자궁선근증. 복합 질병으로 인해 증상완화 및 자궁보전을 위해 색전 술이 최선임 37 *** 자궁체부 및 저부의 전후벽에 근내근종(최장직 경 45㎜)을 필두로, 2-3cm 직경의 다양한 크기 의 점막하근종, 장간막하근종이 혼재. 자궁은 매 우 커져서 골반강 내 장기의 압박뿐만 아니라 하 복강 내로 올라와 있음. 골반강 내 장기의 압박 소견 있음 월경통과 만성골반통, 복부종괴. 혈액검사상 빈혈. 수 개월 전 타병 원에서 자궁절제술 권유 받았으나 수술에 대한 두려움 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종 아님. 수술적 방법 또는 색전술을 통 해 치료. 증상완화 및 자궁보전을 위 한 치료술은 색전술이 최선의 선택 방법임 38 *** 자궁체부, 저부의 전후벽에 최장직경 68㎜, 65 ㎜ 등의 근내근종이 다수 존재하며, 이로 인해 골 반강 내 장기의 압박소견 있음 월경통과 만성골반통, 복부종괴. 수술에 대한 두려움 기술 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종 아님. 수술적 방법 또는 색전술을 통 해 치료. 증상완화 및 자궁보전을 위 한 치료술은 색전술이 최선의 선택 방법임 39 *** 자궁 저부의 후벽에 근내근종(최장직경 114㎜) 이 있는 환자임. 자궁은 골반강을 지나 하복강까 지 커져 있음. 골반강 내 장기의 압박 소견 있음 월경과다, 월경통 및 만 성골반통. 혈액검사상 빈혈이 확인됨 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종 아님. 수술적 방법 또는 색전술을 통 해 치료. 증상완화 및 자궁보전을 위 한 치료술은 색전술이 최선의 선택 방법임 40 *** 자궁체부에 전벽에 변성을 동반한 근내근종(최 장직경 60㎜)과 2-3cm직경의 다양한 크기의 점 막하근종, 장간막하근종 혼재. 골반강 내 장기의 압박소견 있음 월경과다, 월경통 및 요 통, 빈뇨, 혈액검사상 심 한 빈혈. 2개월전 타병 원에서 내시경을 이용한 자궁 내 융종제거술 시 행. 개선 없었음. 수술 두려움 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종 아님. 수술적 방법 또는 색전술을 통 해 치료. 증상완화 및 자궁보전을 위 한 치료술은 색전술이 최선의 선택 방법임 41 *** 자궁체부의 후벽에 유경의 점막하근종(최장직 월경과다, 월경통과 만 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종 연번 수진자 영상의학소견 의무기록소견 색전술 외 다른 치료가 동일한 효과를 낼 수 있는지의 여부 경 64㎜)이 자궁강 내로 돌출되어 있으며, 다수 의 2-3cm 직경의 근내근종, 골반강 내 장기의 압박소견 있음 성골반통. 혈액검사상 빈혈. 수 개월 전 타병 원에서 수술적 치료 권 유받았으나 수술에 대한 두려움 아님. 수술적 방법 또는 색전술을 통 해 치료. 증상완화 및 자궁보전을 위 한 치료술은 색전술이 최선의 선택 방법임 42 *** 자궁체부 및 저부의 전후벽에 근내근종(최장직 경 52㎜)과 장간막하근종(최장길이 47㎜) 및 2-3cm 직경의 다수의 근내근종 혼재. 자궁크기 가 증가하여 골반강을 넘어 하복부까지 도달하며, 골반강 내 장기압박 월경과다. 빈혈. 5년전 자궁선근증으로 수술. 타병원에서 자궁절제술 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종 아님. 수술적 방법 또는 색전술을 통 해 치료. 증상완화 및 자궁보전을 위 한 치료술은 색전술이 최선의 선택 방법임 43 *** 자궁저부에 근내근종(최장직경 71㎜)과 2-3cm 직경의 다양한 크기의 근내근종이 혼재. 자궁선근 증도 혼재. 자궁은 근종으로 인해 후굴되어 있으 며, 이로 인한 골반강내 장기의 압박이 관찰됨. 월경과다, 월경통과 요 통 등의 증상. 혈액검사 상 심한 빈혈. 2군데의 병원에서 자궁적출술 권 유받았으나, 수술에 대 한 두려움 약물로 치료할 수 있는 크기의 근종 아님. 수술적 방법 또는 색전술을 통 해 치료. 복합된 질병으로 인해 증상 완화 및 자궁보전을 위한 치료술은 색전술이 최선의 선택방법임 (6) 또한, 당심 감정인 I 산부인과 교수 J 도 당심 법원의 별지 1 목록 기재 수진자들에 대한 진료기록감정촉탁에 따라, 감정을 의뢰받은 수진자들의 모든 영상자료와 진료기록(의무기록)을 검토하여, 의무기록에 기술된 자궁근종 등에 관한 수진자의 증상과 영상소견이 일치하는지 여부 및 원고가 시행한 혈관색전술이 적절한지 여부 등을 판단하였다. 위 감정인은 원고가 위 43명의 수진자들에 대해 진단일과 시술일을 검토하여 혈관색전술을 시행한 시기가 타당하고, 수진자들이 가지고 있던 자궁근종은 보존적 치료로는 개선을 기대하기 힘든 것이었으며, 혈관색전술에 따라 자궁근종의 크기 감소의 효과가 있거나 자궁을 보존할 수 있었다는 점에서 요양급여비용의 지급을 거부할 이유가 없다는 의견을 밝혔다. 연번 수진자 시술시기의 타당성 여부 (내원한 당일 등 시술의 적합성) 시술방법의 타당성 여부 (보존적 치료 등을 해야 했는지) 요양급여 거부의 정당성 여부 1 C 진단일 2011. 6. 11.이고 시술일 2011. 6. 24. 로 타당함 보존적 치료로 개선하기 힘든 다발 성 근종 요양급여 거부의 사유를 찾을 수 없음 2 *** 진단일 2011. 7. 28.이고 시술일 2011. 8. 5. 로 타당함 보존적 치료로 개선하기 힘든 근내근 종 상동 3 *** 진단일 2011. 8. 6.이고 시술일 2011. 8. 10. 상동 상동 연번 수진자 시술시기의 타당성 여부 (내원한 당일 등 시술의 적합성) 시술방법의 타당성 여부 (보존적 치료 등을 해야 했는지) 요양급여 거부의 정당성 여부 로 타당함 4 *** 진단일 2011. 8. 12.이고 시술일 2011. 8. 19. 로 타당함 보존적 치료로 개선하기 힘든 다발 성 근종 상동 5 *** 진단일 2011. 8. 23.이고 시술일 2011. 8. 25. 로 타당함 상동 상동 6 *** 진단일 2011. 8. 24.이고 시술일 2011. 8. 26.로 타당함 보존적 치료로 개선하기 힘든 점막 하근종 상동 7 *** 진단일 2011. 8. 26.이고 시술일은 2011. 9. 5. 로 타당함 보존적 치료로 개선하기 힘든 근내 근종 상동 8 *** 진단일 2011. 9. 28.이고 시술일 2011. 10. 5.로 타당함 보존적 치료로 개선하기 힘든 다발 성 근내근종 상동 9 *** 진단일 2011. 10. 4.이고 시술일 2011. 10. 7.로 타당함 상동 상동 10 *** 진단일 2011. 10. 4.이고 시술일 2011. 10. 8.로 타당함 상동 상동 11 *** 진단일 불상이고 시술일 2011. 10. 14.임 보존적 치료로 개선하기 힘든 자궁 선근종 상동 12 *** 진단일 2011. 9. 30.이고 시술일 2011. 10. 21. 로 타당함 보존적 치료로 개선하기 힘든 다발 성 근내근종 상동 13 *** 진단일 2011. 10. 22.이고 시술일 2011. 10. 28. 로 타당함 상동 상동 14 *** 진단일 2011. 10. 26.이고 시술일 2011. 10. 28. 로 타당함 보존적 치료로 개선하기 힘든 다발 성 근종 상동 15 *** 진단일과 시술일이 2011. 11. 3.임 상동 상동 16 *** 진단일 2011. 11. 14.이고 시술일 2011. 11. 16 로 타당함 상동 상동 17 *** 진단일 2011. 11. 23.이고 시술일 2011. 11. 25.로 타당함 보존적 치료로 개선하기 힘든 자궁 근종 상동 18 *** 진단일 2011. 12. 22.이고 시술일 2012. 1. 4.로 타당함 보존적 치료로 개선하기 힘든 다발 성 근종 상동 19 *** 진단일 2012. 1. 3.이고 시술일 2012. 1. 5.로 타당함 상동 상동 20 *** 진단일 2012. 1. 9.이고 시술일 2012. 1. 13.로 타당함 보존적 치료로 개선하기 힘든 근내 근종 상동 21 *** 진단일 2012. 1. 9.이고 시술일 2012. 1. 12.로 타당함 보존적 치료로 개선하기 힘든 다발 성 근종 및 자궁선근종 상동 22 *** 진단일 2012. 1. 10.이고 시술일 2012. 1. 12.로 타당함 상동 상동 연번 수진자 시술시기의 타당성 여부 (내원한 당일 등 시술의 적합성) 시술방법의 타당성 여부 (보존적 치료 등을 해야 했는지) 요양급여 거부의 정당성 여부 23 *** 진단일 2012. 1. 10.이고 시술일 2012. 1. 12.로 타당함 상동 상동 24 *** 진단일 2012. 1. 7.이고 시술일 2012. 1. 13.로 타당함 보존적 치료로 개선하기 힘든 다발 성 근종 상동 25 *** 진단일 2012. 1. 10.이고 시술일 2012. 1. 17.로 타당함 보존적 치료로 개선하기 힘든 다발 성 근종 상동 26 *** 진단일 2012. 1. 12.이고 시술일 2012. 1. 18.로 타당함 보존적 치료로 개선하기 힘든 근내 근종 및 자궁선근종 상동 27 *** 진단일 2012. 1. 18.이고 시술일 2012. 1. 19.로 타당함 보존적 치료로 개선하기 힘든 다발 성 근종 및 자궁선근종 상동 28 *** 진단일 2012. 1. 16.이고 시술일 2012. 1. 19.로 타당함 보존적 치료로 개선하기 힘든 점막 하근종 상동 29 *** 진단일 2012. 1. 18.이고 시술일 2012. 1. 23.로 타당함 보존적 치료로 개선하기 힘든 다발 성 근종 상동 30 *** 진단일과 시술일 2012. 1. 31.임 보존적 치료를 받았으나 증상이 좋 아지지 않은 자궁선근종 상동 31 *** 진단일 2012. 1. 26.이고 시술일 2012. 1. 31.로 타당함 보존적 치료로 개선하기 힘든 근내 근종 상동 32 *** 진단일과 시술일 2012. 1. 20.임 보존적 치료로 개선하기 힘든 자궁 선근종 상동 33 *** 진단일과 시술일 2012. 2. 2.임 상동 상동 34 *** 진단일 2012. 2. 11.이고 시술일 2012. 2. 16.로 타당함 보존적 치료로 개선하기 힘든 근내 근종 상동 35 *** 진단일 2012. 1. 28.이고 시술일 2012. 2. 6.로 타당함 보존적 치료로 개선하기 힘든 다발 성근종 및 자궁선근종 상동 36 *** 진단일과 시술일 2012. 2. 13.임 상동 상동 37 *** 진단일과 시술일 2012. 2. 27.임 보존적 치료로 개선하기 힘든 다발 성 근종 상동 38 *** 진단일과 시술일 2012. 3. 5.임 보존적 치료로 개선하기 힘든 자궁 선 근내근종 상동 39 *** 진단일 2012. 2. 27.이고 시술일 2012. 3. 2.로 타당함 보존적 치료로 개선하기 힘든 근내 근종 상동 40 *** 진단일 2012. 3. 12.이고 시술일 2012. 3. 15.로 타당함 보존적 치료로 개선하기 힘든 다발 성 근종 상동 41 *** 진단일과 시술일 2012. 3. 5.임 상동 상동 42 *** 진단일 2012. 4. 6.이고 시술일 2012. 4. 10.로 타당함 상동 상동 43 *** 진단일 2012. 1. 31.이고 시술일 2012. 2. 3.로 보존적 치료로 개선하기 힘든 다발 상동 연번 수진자 시술시기의 타당성 여부 (내원한 당일 등 시술의 적합성) 시술방법의 타당성 여부 (보존적 치료 등을 해야 했는지) 요양급여 거부의 정당성 여부 타당함 성 근내근종 및 자궁선 근종 [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 6, 7호증, 을 제3, 4, 7호증의 각 기재, 제1심 법원의 감정인 G에 대한 2014. 4. 14.자 진료기록감정촉탁 결과, 당심 법원의 감정인 J 에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지 나) 판단 위 인정사실 및 관계법령, 앞서 거시한 각 증거에 의하여 알 수 있는 다음의 각 사정들을 종합하면, 원고가 별지 1 목록 기재 수진자들에 대하여 한 자궁근종색전술은 환자의 병력, 상태 등에 비추어 자궁근종 치료를 위한 필요성이 인정되는 적절한 시술로서 국민건강보험법령상 요양급여 인정기준에 부합한다고 봄이 타당하다. (1) 자궁근종색전술은 자궁근종에 관한 치료방법 중 하나로서 자궁을 보존할 수 있고 회복기가 짧으며 흉터가 없는 등의 장점이 있는 시술인바, 요양급여기준규칙 및 요양급여심사지침에서는 자궁근종색전술에 대한 구체적 인정기준을 규정하고 있지 않으므로, 진료심사평가위원회의 결정 기준인 ‘환자가 여러 번 수술하여 수술에 대한 공포증이 있는지 여부’, ‘내과적인 합병증 등으로 인한 전신마취가 어려운지 여부’, ‘혈관색전술로 인한 부작용 발생 가능성 여부’, ‘차후 임신가능성 여부’, ‘빈혈의 정도’ 등 환자의 전반적인 상태를 고려하여 그 시술의 필요성 여부를 판단해야 한다. (2) 원고가 별지 1 목록 수진자들에 대하여 자궁근종색전술을 시술하는 과정에서, 사전 영상의학검사 소견상 자궁근종이 없거나 판독에서 놓친 예는 없었고, 의무기록에서도 자궁근종 등의 증상이 비교적 상세히 기술되어 있었으며, 해당 증상에 대 한 수진자들과의 면담기록 역시 남아 있었다. (3) 위 수진자들에 대한 영상의학소견 및 의무기록소견에 의하면, 모든 수진자들에게서 치료가 필요한 크기의 자궁근종이 발견되었고, 대부분의 수진자들은 자궁비대로 골반내부의 장기들이 압박 및 전위되어 있었으며, 일부 수진자들은 자궁선근증, 자궁근종증 등 복합질병의 병변이 있는 상태였고, 대부분의 수진자들에게서 월경과다, 월경통, 빈혈, 만성골반통, 복부종괴 등의 증상이 확인되었으며, 자궁근종에 대한 수술적 치료에 대한 두려움 등을 호소하는 상태였고, 일부 수진자들은 비교적 젊은 나이로 서 가임기간이 많이 남아 있고 재발의 가능성이 낮은 상황이었다. (4) 제1심 감정인 G 는 원고가 자궁근종색전술의 효과로 제시한 시술 후 3개월 이상의 추적영상검사에서 모든 자궁근종을 다시 관찰하여 의무기록과 대조하여 시술의 효과를 확인해 본 결과, 시술 전과 비교 시 모든 수진자들에 대하여 자궁근종색전술의 치료 효과가 있었음을 확인하면서, 영상의학소견 및 의무기록소견에서 나타나는 위와 같은 환자들의 병력, 상태 등을 고려해 볼 때, 위 수진자들의 자궁근종은 약물치료로 증상이 개선되기는 어려운 상태로서 증상완화 및 자궁보전을 위한 치료술로는 자궁근종색전술이 최선의 선택방법이거나 적어도 적절한 치료방법이라는 의견을 밝혔다. (5) 또한, 당심 감정인 J 도 위 43명의 수진자들 모두에 대해 보존적 치료로는 개선을 기대하기 힘든 근종을 가지고 있었다는 이유 등으로 원고가 위 수진자들에게 자궁근종으로 진단한 것과 그 후 치료를 위한 방법으로 혈관색전술을 선택하여 이를 시행한 것이 타당하고, 혈관색전술에 따라 자궁근종의 크기 감소의 효과가 있었 거나 자궁을 보존할 수 있어서 시술의 효과도 실제로 있었다는 점에서 요양급여비용의 지급을 거부할 이유가 없다는 의견을 밝혔다. 따라서 피고의 이 사건 각 처분 중 별지 1 목록 기재 자궁근종색전술 관련 각 처분은 위법하고, 원고의 위 주장은 이유 있다. 2) 난소정맥색전술 부분에 관한 판단 가) 인정사실 (1) 골반울혈증후군(pelvic congestion syndrome)이란 난소정맥의 혈류가 뒤집 어져 하대정맥으로 흐르지 못하고 골반 내 정맥에 저류되어 혈관이 확장되는 질환으로 서, 만성골반통, 아랫배의 묵직함, 요통, 복부팽만감 및 과민성방광증, 만성설사 혹은 변비 등의 증상을 동반한다. (2) 위 질환은 남성의 고환 정맥류와 달리 외부적인 병변의 발현이 뚜렷하지 않아 진단이 쉽지 않은데, 난소정맥에 조영제를 넣고 난소정맥의 흐름을 관찰하는 난소정맥조영술이 가장 정확한 진단방법이다. 일시적 치료방법으로는 내과적 방법인 진통제를 통한 통증 완화, 여성호르몬제재의 사용 등이 있고, 최후의 치료방법으로는 산부인과적 치료인 자궁적출술, 난소적출술 등이 있는데, 난소정맥색전술은 수술적 치료방법을 대체하는 영상의학적 치료방법으로서 난소정맥만을 선택적으로 골라 혈관을 색전하는 시술로서 다른 치료방법에 비하여 합병증이 비교적 적고 안전하다는 장점이 있다. (3) 요양급여심사지침은 골반울혈증후군에 시행한 난소정맥색전술의 인정기준에 관하여, ‘약물치료(호르몬치료, 진통제 등)에 반응하지 않는 환자에서 난소정맥 조영술상 정맥판의 기능부전으로 인한 역류가 확인된 다음과 같은 경우에 인정한다’고 규 정하면서, ① 자궁정맥과 난소정맥총의 울혈이 있는 경우, ② 골반정맥총에서 조영제의 비정상적 정체가 있는 경우, ③ 반대측 골반정맥, 음문정맥, 대퇴피하정맥으로 조영제가 유입되는 경우를 들고 있다. (4) 피고는 위 기준에 따라 원고의 별지 2 목록 기재 수진자들에 대한 난소정맥색전술 시술에 관하여, ‘제출한 진료기록부 및 영상사진 등을 재심의한 결과 급여기준에 부합하지 않는다’는 이유로 이의신청 기각결정을 하였다. (5) 한편 제1심 감정인 F 영상의학과 교수 G 는 제1심 법원 의 별지 2 목록 기재 수진자들에 대한 진료기록감정촉탁에 따라, 감정을 의뢰받은 수 진자들의 모든 영상자료와 진료기록(의무기록)을 검토하여 환자의 증상을 파악하고, 학계가 권고하는 치료지침, 보험급여지급기준 등에 따라 난소정맥색전술의 시술 필요성을 판단하였다. 그 결과 위 감정인은 원고의 위 수진자들에 대한 난소정맥색전술 시술은 학회에서 제시한 치료가이드라인과 요양급여심사지침에 따른 적절한 치료방법으로 써 피고의 보험급여 제한은 근거를 찾을 수 없고, 특히 보험급여를 인정한 환자군과 보험급여를 거부한 환자군 사이에 영상소견, 의무기록, 치료 등에서 차이점을 발견할 수 없다는 의견을 제시하였는바, 수진자별 주요한 판단 내용은 다음과 같다. 연번 수진자 진료기록 영상자료 판독의 적정성 좌측 난소정맥색전술 후의 조영소견 좌측 신정맥조영술 선택적 좌측 난소정맥조영술 1 D 만성골반통으로 오랜 기간 동안 진통제복 용력이 있음 좌측 신정맥에서 조영제 를 주입할 때 정상인 경 우는 난소정맥이 나타나 지 않음. 난소정맥이 보인다는 것은 정맥판기 능부전으로 역류가 확인 된 것임 정상적인 난소정맥의 흐름은 난소정맥총 이 보이지 않음. 난소정맥총이 보이는 것은 난소정맥총의 울혈과 정체가 있다 는 증거임 난소정맥내의 색전물질 로 코일이 사용된 것이 확인되며, 색전술 후 신정맥에서 난소정맥으 로 역류되는 혈관 소실 됨 2 *** 만성골반통으로 진통제 복용 중이나 증상의 차도가 없음 상동 정상적인 난소정맥의 흐름은 반대쪽 자궁 정맥으로 난소정맥이 역행하지 않음. 난소 정맥의 역류/정체가 있다는 증거임 상동 3 *** 상동 상동 정상적인 난소정맥의 흐름은 반대쪽 자 궁정맥과 반대측 골반정맥으로 난소정맥 이 역행하지 않음. 난소정맥의 울혈과 심한 혈류 역행이 있다는 증거임 상동 4 *** 상동 상동 난소정맥총 발견. 난소정맥총의 울혈과 정체가 있다는 증거임 상동 5 *** 상동 상동 자궁정맥으로 난소정맥이 역행. 난소정맥 상동 연번 수진자 진료기록 영상자료 판독의 적정성 좌측 난소정맥색전술 후의 조영소견 좌측 신정맥조영술 선택적 좌측 난소정맥조영술 의 울혈과 심한 혈류 역행 증거 6 *** 상동 상동 난소정맥의 울혈, 정체 및 정맥판의 부 전으로 반대쪽 자궁정맥과 반대측 골반 정맥으로 난소정맥이 역행 상동 7 *** 상동 상동 상동 상동 8 *** 진통제를 치료하였으나 증상 개선 없음이 확인됨 상동 상동 상동 9 *** 오랫동안 진통제 복용 했으나 증상 개선이 없 어 시술을 원함 상동 상동 상동 10 *** 약물치료에도 불구 증상 개선이 없음 상동 상동 상동 11 *** CT소견상 골반정맥 저류확인. 의무기록상 약물치료에 반응하지 않는 골반통 확인 상동 상동 상동 12 *** 의무기록에서 약물 치료에 반응하지 않는 골반통 확인 상동 상동 상동 13 *** 상동 상동 상동 상동 14 *** 상동 상동 상동 상동 15 *** 상동 상동 상동 상동 16 *** 수 년동안 골반통 치료한 병력 확인 증상악화를 호소 상동 상동 상동 17 *** 상동 좌층 신정맥에서 조영제 를 주입할 때 난소정맥 판기능부전으로 역류확 인 특히 역류가 심해 좌 측 골반정맥까지 조영됨 상동 상동 18 *** 의무기록에서 약물 치료에 반응하지 않는 골반통 확인 난소정맥이 보임. 역류가 심해 난소주위 울혈과 자궁정맥까지 관찰됨 상동 상동 19 *** 수년간 골반통, 요통으로 치료받음 난소정맥판기능부전으로 역류가 확인됨. 역류가 심하여 좌측 골반정맥까 지 조영됨 상동 상동 (6) 또한, 당심 감정인 I 산부인과 교수 J 도 당심 법원의 별지 2 목록 기재 수진자들에 대한 진료기록감정촉탁에 따라, 감정을 의뢰받은 수진자들의 모든 영상자료와 진료기록(의무기록)을 검토하여, 의무기록에 기술된 골반울혈증후군에 관한 환자의 증상과 영상소견이 일치하는지 여부 및 원고가 시행한 난소정맥색전술이 적절한지 여부 등을 판단하였다. 위 감정인은 원고가 19명의 수진자들 중 K (연번 11), L (연번 13), M (연번 14)을 제외한 나머지 16명의 수진자들에 대해서 난소정맥색전술을 시행한 것은 타당하고, 위 16명의 수진자들은 약물 치료 이력이 의무기록에 기재되어 있어서 요양급여비용 지급거절의 사유를 찾을 수 없다 는 의견을 밝혔다. 연번 수진자 시술시기의 타당성 여부 (내원한 당일 등 시술의 적합성) 시술방법의 타당성 여부 (보존적 치료 등을 해야 했는지) 요양급여 거부의 정당성 여부 1 D 초진일 2011. 8. 1.이고 시술일 2011. 8. 26.로 타당함 보존적 치료 후 차도가 없어서 색전술을 시행 한 것으로 타당함 요양급여 거부의 사유 를 찾을 수 없음 2 *** 초진일 2011. 8. 4.이고 시술일은 그 다 음날이나 이전부터 골반 및 회음부 통증 이 있어서 타당함 골반 및 회음부 통증에 대한 종전 치료가 차 도가 없어서 색전술을 시행한 것으로서 타당 함 상동 3 *** 초진일 2011. 9. 3.이고 시술일 2011. 9. 21.로 타당함 이전에 본 질환이 의심되었고, 약물치료를 이미 받은 적이 있어서 색전술 시행이 타당 함 상동 4 *** 초진일 2011. 9. 17.이고 시술일은 2011. 9. 24.로 타당함 약물치료 및 추적관찰 기록이 있어서 색전 술 시술이 타당함 상동 5 *** 초진일 및 시술일이 모두 2011. 10. 17. 이고 통증이 이전부터 있어서 타당함 약물치료 이력이 기재되어 있어서 색전술 시술이 타당함 상동 6 *** 초진일 2011. 10. 12.이고 시술일 2011. 11. 3.로 타당함 2008년부터 2011년까지 호르몬 치료를 받 았고 약물치료 이력이 기재되어 있어서 색 전술 시술이 타당함 상동 7 *** 초진일 2011. 10. 31.이고 시술일 2011. 11. 4.로 타당함 골반통으로 진료제 복용 이력 및 약물치료 이 력이 기재되어 있어서 색전술 시술이 타당함 상동 8 *** 초진일 2011. 11. 5.이고 시술일 2011. 11. 12.로 타당함 약물치료 이력이 기재되어 있어서 색전술 시술 이 타당함 상동 9 *** 초진일 2011. 10. 5.이고 시술일 2011. 11. 19.로 타당함 약물치료 이력 및 증상 호전이 없었음이 기재 되어 있어서 색전술 시술이 타당함 상동 10 *** 초진일 및 시술일이 모두 2011. 11. 23.이 고 통증이 이전부터 있어서 타당함 약물치료 이력이 기재되어 있어서 색전술 시술 이 타당함 상동 연번 수진자 시술시기의 타당성 여부 (내원한 당일 등 시술의 적합성) 시술방법의 타당성 여부 (보존적 치료 등을 해야 했는지) 요양급여 거부의 정당성 여부 11 K 초진일 및 시술일이 2011. 12. 10.이고 별 다른 사유 없어 부적합 보존적 치료를 시행한 이력이 없어서 부적합 요양급여 거부가 정당함 12 *** 초진일 2012. 1. 17.이고 시술일 2012. 1. 26.로 타당함 약물치료 이력 및 증상 호전이 없었음이 기재 되어 있어서 색전술 시술이 타당함 요양급여 거부의 사유 를 찾을 수 없음 13 L 초진일 및 시술일이 2012. 1. 6.이고 별다 른 사유 없어 부적합 보존적 치료를 시행한 이력이 없어서 부적합 요양급여 거부가 정당함 14 M 초진일 및 시술일이 2012. 1. 17.이고 별 다른 사유 없어 부적합 보존적 치료를 시행한 이력이 없어서 부적합 요양급여 거부가 정당함 15 *** 초진일 2012. 1. 25.이고 시술일 2012. 1. 27.이고 통증이 이전부터 있어서 타당함 통증이 심해진 의무기록이 있어서 색전술 시술 이 타당함 요양급여 거부의 사유 를 찾을 수 없음 16 H 초진일 2012. 2. 9.이고 시술일 2012. 2. 15.이고 골발울혈증후군 진단을 받아서 타 당함 통증이 심해진 의무기록이 있어서 색전술 시술 이 타당함 상동 17 *** 초진일 2012. 2. 1.이고 시술일 2012. 2. 3.이고 골반정맥울혈로 하지정맥울혈까지 동반된 의무기록 있어 타당함 골반정맥울혈로 하지정맥울혈까지 동반된 의무 기록 있어 색전술시술이 타당함 상동 18 *** 초진일 및 시술일이 2012. 2. 1.이고 약물 복용에도 호전기록이 없어 타당함 약물 치료 및 추적관찰 기록이 있어 색전술시술 이 타당함 상동 19 *** 초진일 2012. 2. 13.이고 시술일 2012. 2. 14.이나 골발울혈증후군 기록이 있어서 타 당함 경과를 관찰하였으나 증상이 악화되어 시술한 의무기록이 있어서 색전술시술이 타당함 상동 [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3호증, 을 제1호증의 각 기재, 제1심 법원의 감정인 G 에 대한 2014. 11. 10.자 진료기록감정촉탁 결과, 당심 법원의 감정인 J 에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지 나) 판단 위 인정사실 및 관계법령, 앞서 거시한 각 증거에 의하여 알 수 있는 다음의 각 사정들을 종합하면, 원고가 별지 2 목록 기재 수진자들에 대하여 한 난소정맥색전술은 환자의 약물치료 내역, 상태 등에 비추어 골반울혈증후군 등의 치료를 위한 필요성이 인정되는 적절한 시술로서 요양급여심사지침이 정하는 급여인정기준에 부합한다고 봄이 타당하다. (1) 난소정맥색전술은 골반울혈증후군에 관한 영상의학적 치료방법으로서 일시적 치료방법인 진통제 또는 여성호르몬제재 사용의 한계를 보완하고, 수술적 치료방법인 자궁적출술, 난소적출술 등에 비해 합병증이 적고 비교적 안전하다는 장점이 있는 시술이다. 요양급여심사지침은 위 시술의 인정기준으로 ‘약물치료에 반응하지 않는 환자로서, 자궁정맥과 난소정맥총의 울혈, 골반정맥총에서 조영제의 비정상적 정체, 반대측 골반정맥 등으로 조영제가 유입되는 경우’를 규정하고 있다. (2) 별지 2 목록 기재 수진자들에 대한 진료기록에는 위 수진자들이 만성골반통 등으로 오랜 기간 진통제 등 약물치료를 하였으나 호전되지 않았음이 기재되어 있고, 영상자료에 대하여는 ‘좌측 신정맥에서 조영제를 주입할 때 난소정맥이 나타나는 데, 이는 정맥판기능부전으로 역류가 확인된 것’이라는 등의 판독 소견이 있는바, 위 진료기록 및 영상자료 판독에서 나타나는 환자의 약물치료 내력, 상태 등은 요양급여심사지침이 규정한 ‘골반울혈증후군에 시행한 난소정맥색전술의 인정기준’에 부합한다. (3) 영상의학과 의사인 제1심 감정인 G 는 ‘원고가 환자의 증상, 영상자료, 의무기록을 검토하여 학계가 권고하는 치료지침, 보험급여기준 등에 의거한 치료를 시행하였음을 확인하였고, 급여지급거절의 사유를 찾지 못함’이라는 의견을 제시하였고, 보험급여를 인정한 환자군과 급여를 거부한 환자군을 비교·검토하였으나 두 그룹 사이에 영상소견, 의무기록, 치료 등에서 급여를 제한할 차이점을 발견할 수 없었다는 의견 도 덧붙이고 있다. 또한, 그는 해당 시술 후 증상의 호전은 추적검사를 통해 시행할 수 있는바, 추적이 되었던 환자들의 의무기록, 추적 영상검사에서 골반울혈증이 소실되거 나 증상이 완화되었음을 확인하였다. (4) 산부인과 의사인 당심 감정인 J 은 19명의 수진자들 중, K (연번 11), L (연번 13), M (연번 14)을 제외한 나머지 16명의 수진자들에 대해서는 초진일과 시술일의 일자가 다르고, 약물치료를 비롯한 보존적 치료를 한 이력이 있어서 색전술을 시술한 것이 적절하며, 시술 후의 효과도 있어서 요양급여를 거부할 정당한 사유가 없다고 판단하였다. 다만, 위 감정인은 수진자들 중 K (연번 11), L (연번 13), M (연번 14)에 대해서는 초진일과 시술일이 같고 보존적 치료를 시행한 이력이 없다는 이유로 요양급여 거부가 정당하다는 의견을 밝혔다. 그러나 원고가 영상의학과 의원을 운영한 의사인 사실에 비추어 원고에 대한 요양급여의 지급 여부는 원고가 영상의학과 의사로서 적절한 진료를 하였는지가 기준이 되어야 할 것이므로 영상의학과 의사인 제1심 감정인의 의견을 보다 존중하는 것이 타당하다. 또한, 제1심 감정인 G 가 위 3명의 수진자들에 대하여 판독한 영상자료에 의하면, 난소정맥의 울혈, 정체 및 정맥판의 부전으로 반대쪽 자궁정맥과 반대측 골반정맥으로 난소정맥이 역행하고, 약물치료에 반응하지 않는 골반통을 가졌으며, 시술 후 신정맥에서 난소정맥으로 역류되는 혈관이 소실되는 효과가 있었음을 알 수 있다. 요양급여심사지침에서도 골반울혈증후군에 시행한 난소정맥색전술 인정기준으로 ‘약물치료(호르몬치료, 진통제 등)에 반응하지 않는 환자에서 난소정맥 조영술상 정맥판의 기능부전으로 인한 역류가 확인된 경우’를 들고 있을 뿐, 초진일과 시술일이 상당한 차이가 있어야 한다거나 실제로 보존적 치료를 받았어야 한다는 내용은 없다. 따라서 단순히 초진일과 시술일이 같고, 보존적 치료를 시행한 이력이 없다는 이유만으로 요양급여 거부가 정당하다는 의견은 받아들이기 어렵다. 따라서 피고의 이 사건 각 처분 중 별지 2 목록 기재 난소정맥색전술 관련 각 처분은 위법하고, 원고의 위 주장은 이유 있다. 3) 혈관색전술 및 정맥조영술 부분에 관한 판단 가) 인정사실 (1) 정계정맥류란 여성의 골반울혈증후군과 유사한 질환으로, 우측고환정맥은 대정맥으로 직접 통하나 좌측고환정맥은 좌신장정맥으로 통하는데 좌신장정맥이 대정맥까지 이어지는 과정에서 다양한 흐름의 방해를 받기에 좌측고환정맥이 역류되어 고 환정맥흐름의 정체 및 넝쿨모양정맥총 확장이 발생하여 불임에까지 이르는 질환이다. (2) 정계정맥의 역류는 도플러 초음파 검사를 통해 특정할 수 있고, 정맥조영 술로 확진할 수 있는데, 역류 정도에 따라 1단계(복압증가 시 정맥저류 확인 가능), 2 단계(복압과 무관하게 정맥역류 발생), 3단계(지속적인 정맥류 발생)로 구분된다. 정계정맥류의 치료방법으로는 색전물질(코일이나 혈관경화제 등)을 이용하는 색전술과 수 술적 방법인 개복술 등이 있다. (3) 요양급여기준규칙 및 요양급여심사지침에서는 정계정맥류 치료를 위한 혈관색전술 및 정맥조영술에 대한 구체적 인정기준을 규정하고 있지 않은데, 진료심사평가위원회에서는 이에 관하여 ‘현재 정계정맥류 상병에 시행하는 혈관색전술은 별도의 인정기준 없이 사례별로 심사적용하고 있으나 명확한 기준설정이 필요하다는 질의가 있어 학회의견 등을 받아 논의한 결과, 질환의 단계 및 정액검사결과, 정계정맥류절제 술 후 재발, 고환용적의 차이 등을 고려하여 사례별로 심사하는 것이 바람직하다’는 심 사원칙을 제시한 바 있다. (4) 피고는 위 기준에 따라 원고의 별지 3 목록 기재 수진자들에 대한 혈관색전술 및 정맥조영술 시술에 관하여, ‘동 시술은 불임, 재발성, 증상의 정도 등을 고려하여 반드시 필요한 경우에 선별적으로 실시하여야 하는데, 제출된 자료를 재심의한 결과 위 시술을 반드시 요하는 객관적인 평가자료 등을 확인할 수 없다'는 이유로 이의신청 기각결정을 하였다. (5) 한편 제1심 감정인 F 영상의학과 교수 G 는 제1심 법원 의 별지 3 목록 기재 수진자들에 대한 진료기록감정촉탁에 따라, 감정을 의뢰받은 수 진자들의 영상자료(초음파 사진 및 CT 영상)와 진료기록(의무기록)을 수진자별로 모두 검토하여 환자의 증상을 파악하고, 학계가 권고하는 치료지침, 보험급여지급기준 등에 따라 혈관색전술 및 정맥조영술의 시술 필요성을 판단하였다. 그 결과 위 감정인은 모든 환자들이 의료보험급여지급지침에 맞는 정계정맥류 조영소견이 있음을 확인할 수 있었고, 위 정계정맥류가 적절히 치료되었으며, 치료 후 정계정맥류는 즉시 소실되었을 뿐만 아니라 병원을 다시 찾은 환자들의 의무기록, 추적영상자료(초음파 사진 및 CT 영상)에서 환자의 증상이 개선되었거나 소실되었음을 확인하였다고 밝혔다. 결국 위 감정인은 원고의 위 수진자들에 대한 시술이 학계 권고 치료지침과 보험급여지급기준 등 에 따른 적절한 치료방법이기 때문에 피고의 보험급여 제한은 근거를 찾을 수 없다는 의견을 제시하였는바, 수진자별 주요한 판단 내용은 다음과 같다. 연번 수진자 영상자료판독 차트기록(의무기록) 약물·호르몬치료만으로 동일한 호전이 가능한지 여부 1 E 정계정맥류의 역류 및 넝쿨정맥총의 울혈이 확인됨 고환통증. 초음파검사 시행결과 3단계 병변 확인 남성 정계정맥류는 경피적 정계정맥 혈관색전술 혹은 수술적 요법 외에는 방법이 없음 2 *** 상동 상동 상동 3 *** 상동 좌측고환 부종 및 동통, 3단계 넝쿨정맥총확장 확인 상동 4 *** 상동 고환동통과 팽마감. 3단계 병변확인. 공군신검에서 이미 확진받은 경력 있음 상동 5 *** 상동 3단계 병변확인. 고환동토 상동 연번 수진자 영상자료판독 차트기록(의무기록) 약물·호르몬치료만으로 동일한 호전이 가능한지 여부 6 *** 상동 2-3년간 과한통증, 3단계 병변확인 비뇨기과의원의 진단서에 의해 색전의뢰됨 상동 7 *** 상동 3단계 병변 확인 상동 8 *** 정계정맥류 역류 및 부고환정맥총의 울혈 확인 육안적 혈관 확장. 3단계 병변확인 상동 9 *** 상동 육안검사 소견 및 초음파소견에서 3단계병변확인 상동 10 *** 상동 초음파검사 및 이학적검사에서 3단계 병변확인. 좌고환동통 상동 11 *** 상동 좌고환동통. 3단계 병변 상동 12 *** 상동 고환동통. 3단계 병변확인 상동 13 *** 상동 상동 상동 14 *** 상동 초음파검사/이학적검사에서 3단계병변확인. 비뇨기과 진단 상동 (6) 당심 감정인 대한의사협회 소속 비뇨기과 의사는, 이 법원의 별지 3 목록 기재 수진자들에 대한 진료기록감정촉탁에 따라, 감정을 의뢰받은 수진자들의 모든 영상자료와 진료기록(의무기록)을 검토하여 위 14명의 수진자들이 주로 고환통, 고환부 종, 음낭통 등을 주증상으로 호소했던 사실을 확인하였고, 앞서 본 위 초음파 검사를 통해 위 수진자들을 모두 역류 정도에 따라 2단계(복압과 무관하게 정맥역류 발생) 내 지 3단계(지속적인 정맥류 발생)의 정계정맥류로 판정하였다. 그러나 위 감정인은 비록 정계정맥류는 약물치료 등으로 호전이 되지 않으므로 수술을 시행하는 것이 좋다고 하더라도, 통증의 정도를 객관화하기 어렵고 통증이 고환에서 유래하는지 여부 등에 대하여 정액검사를 비롯한 정밀한 신체검사 및 상담을 거쳐야 함에도 불구하고, 이를 생 략한 채 수진자의 내원 당일 또는 다음날 시행된 혈관색전술에 대한 요양급여비용의 지급을 거부한 처분은 적절하다는 의견을 제시하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제4호증, 을 제5, 6호증의 각 기재, 제1심 법원의 감정인 박병호에 대한 2014. 11. 10.자 진료기록감정촉탁 결과, 당심 법원의 대한의사협회에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지 나) 판단 동일한 사항에 관하여 상이한 수개의 감정 결과가 있을 때 그 중 하나에 의하여 사실을 인정하였다면 그것이 경험칙이나 논리법칙에 위배되지 않는 한 적법하다고 할 것이다(대법원 1997. 12. 12. 선고 97다36507 판결 등 참조). 위 인정사실 및 관계 법령, 앞서 거시한 각 증거에 의하여 알 수 있는 다음의 각 사정들을 종합하면, 원고가 별지 3 목록 기재 수진자들에 대하여 한 혈관색전술 및 정맥조영술은 질환의 단계, 환자의 상태 등에 비추어 정계정맥류의 치료를 위한 필요성이 인정되는 적절한 시술로서 국민건강보험법령상 요양급여 인정기준에 부합한다고 봄이 타당하다. (1) 앞서 인정사실에서 본 바와 같이 정계정맥류을 치료하기 위해 시행한 혈관색전술에 관한 요양급여를 지급해야 하는지 여부에 관하여 영상의학과 의사인 제1심 감정인의 의견과 비뇨기과 의사인 당심 감정인의 의견이 서로 다르다. (2) 원고가 영상의학과 의원을 운영한 영상의학과 의사인 사실에 비추어 원고에 대한 요양급여의 지급 여부는 원고가 영상의학과 의사로서 적절한 진료를 하였는지가 기준이 되어야 할 것이므로 영상의학과 의사인 제1심 감정인의 의견을 보다 존중하는 것이 타당하다. (3) 또한, 영상의학과 의사인 제1심 감정인이 수진자별로 모든 CT 영상 및 초음파 사진을 비롯한 영상사진을 판독하여 수진자가 정계정맥류 3단계에 있었고, 정계정맥류가 혈관색전술에 의해 즉시 소실된 사실을 밝히고 있음에 반하여 비뇨기과 의사인 당심 감정인은 통증을 호소하는 수진자들의 주증상 및 초음파 사진만에 근거하여 수진자들이 정계정맥류 2단계 내지 3단계에 있었다고 밝히고 있을 뿐 혈관색전술 시행 후 수진자들의 상태 등에 대해서는 언급하지 않고 있다. (4) 또한, 당심 감정인도 위 수진자들이 약물치료로 증상이 호전되기 어렵다는 사실을 인정하고 있으므로 결국 원고가 시술 전에 정액검사 등 다른 신체검사를 더 실 시하거나 수진자들에게 충분한 시간을 주고 상담을 해 주어야 했다고 주장할 뿐이다. 그러나 비뇨기과가 아닌 영상의학과에서 정액검사를 시행할 의무가 있는지 여부도 불 확실할 뿐만 아니라 수진자에 대한 상담 미실시가 요양급여의 지급거절 사유라는 법적 근거도 드러나지 않았다. (5) 이에 따라 ‘원고가 환자의 증상, 영상자료, 의무기록을 검토하여 학계가 권고하는 치료지침, 보험급여기준 등에 의거한 치료를 시행하였음을 확인하였고, 급여지급거절의 사유를 찾지 못함’이라는 의견을 제시한 제1심 감정인의 의견을 존중하는 것이 타당하다. 따라서 피고의 이 사건 각 처분 중 별지 3 목록 기재 혈관색전술 및 정맥조영술 관련 각 처분은 위법하고, 원고의 위 주장은 이유 있다. 4) 소결론 따라서 이 사건 각 시술이 국민건강보험법령의 규정한 급여인정기준에 부합한다는 원고의 주장은 모두 이유 있고, 이와 다른 전제에서 이 사건 각 시술에 대한 보험 급여지급을 거부한 피고의 이 사건 각 처분은 모두 위법하므로 취소되어야 한다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이 하여 정당하므로, 피고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 *** [별지 1] 목록 (자궁근종색전술) 연 번 접수 번호 차트 번호 수진자 시술일자 청구일자 거절일자 재심사조정 청구일자 재심사결정 통보일자 이의 신청일자 이의신청 통보일자 행정심판 청구일자 1 **** *** *** *** C 2011-06-14 2011-10-11 2012-01-04 2012-01-12 2012-02-01 2012-02-06 2012-03-15 2012-04-16 2 **** *** *** *** *** 2011-08-05 2011-09-14 2011-10-27 2011-11-14 2012-01-02 2012-01-17 2012-03-15 2012-04-16 3 **** *** *** *** *** 2011-08-10 2011-09-14 2011-10-27 2011-11-14 2012-01-02 2012-01-17 2012-03-15 2012-04-16 4 **** *** *** *** *** 2011-08-19 2011-09-14 2011-10-27 2011-11-14 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2012-05-09 2012-06-22 2012-07-09 2012-09-25 2012-12-03 2013-01-29 40 **** *** *** *** *** 2012-03-15 2012-04-13 2012-05-09 2012-06-22 2012-07-09 2012-09-25 2012-12-03 2013-01-29 41 **** *** *** *** *** 2012-03-23 2012-04-13 2012-05-09 2012-06-22 2012-07-09 2012-09-25 2012-12-03 2013-01-29 42 **** *** *** *** *** 2012-04-10 2012-05-11 2012-07-04 2012-07-17 2012-08-16 2012-09-25 2012-12-03 2013-02-20 43 **** *** *** *** *** 2012-02-03 2012-03-09 2012-05-09 2012-06-27 2012-08-16 2012-09-25 2012-12-03 2013-01-29 [별지 2] 목록 (난소정맥색전술) 연 번 접수 번호 차트 번호 수진자 시술일자 청구일자 거절일자 재심사조정 청구일자 재심사결정 통보일자 이의 신청일자 이의신청 통보일자 행정심판 청구일자 1 **** *** *** *** D 2011-08-26 2011-09-14 2011-12-29 2012-01-12 2012-02-01 2012-02-16 2012-03-15 2012-04-16 2 **** *** *** *** *** 2011-08-05 2011-09-14 2012-01-31 2012-02-02 2012-03-15 2012-04-23 2012-07-02 2012-09-11 3 **** *** *** *** *** 2011-09-21 2011-10-17 2012-01-31 2012-02-10 2012-03-15 2012-04-30 2012-07-02 2012-09-11 4 **** *** *** *** *** 2011-09-24 2011-10-17 2012-01-31 2012-02-10 2012-03-15 2012-04-30 2012-07-02 2012-09-11 5 **** *** *** *** *** 2011-10-17 2011-11-16 2012-01-31 2012-02-10 2012-03-15 2012-04-23 2012-07-02 2012-09-11 6 **** *** *** *** *** 2011-11-04 2011-12-13 2012-01-31 2012-02-10 2012-03-15 2012-04-23 2012-07-02 2012-09-11 7 **** *** *** *** *** 2011-11-04 2011-12-13 2012-01-31 2012-02-10 2012-03-15 2012-04-23 2012-07-02 2012-09-11 8 **** *** *** *** *** 2011-11-12 2011-12-13 2012-01-31 2012-02-10 2012-03-15 2012-04-23 2012-07-02 2012-09-11 9 **** *** *** *** *** 2011-11-19 2011-12-13 2012-01-31 2012-02-10 2012-03-15 2012-04-23 2012-07-02 2012-09-11 10 **** *** *** *** *** 2011-11-23 2011-12-13 2012-01-31 2012-02-10 2012-03-15 2012-04-23 2012-07-02 2012-09-11 11 **** *** *** *** K 2011-12-10 2012-01-17 2012-03-13 2012-04-27 2012-05-15 2012-05-24 2012-07-02 2012-09-11 12 **** *** *** *** *** 2012-01-16 2012-02-10 2012-03-21 2012-04-30 2012-05-15 2012-05-24 2012-07-02 2012-09-11 13 **** *** *** *** L 2012-01-17 2012-02-10 2012-03-20 2012-04-30 2012-05-15 2012-05-24 2012-07-02 2012-09-11 14 **** *** *** *** M 2012-01-17 2012-02-10 2012-03-20 2012-03-27 2012-05-15 2012-05-24 2012-07-02 2012-09-11 15 **** *** *** *** *** 2012-01-27 2012-02-10 2012-03-20 2012-03-27 2012-05-15 2012-05-24 2012-07-02 2012-09-11 16 **** *** *** *** H 2012-02-15 2012-03-09 2012-05-09 - - 2012-06-08 2012-07-02 2012-09-11 17 **** *** *** *** *** 2012-02-01 2012-03-09 2012-06-27 2012-07-19 2012-08-16 2012-09-25 2012-12-03 2013-01-28 18 **** *** *** *** *** 2012-02-02 2012-03-09 2012-06-27 2012-07-19 2012-08-16 2012-09-25 2012-12-03 2013-01-28 19 **** *** *** *** *** 2012-02-14 2012-03-05 2012-06-27 2012-07-19 2012-08-16 2012-10-30 2012-12-03 2012-12-24 ※ 원고는 수진자 H (연번 16)에 관한 처분에 대하여는 재심사조정청구 없이 바로 이의신청함. [별지 3] 목록 (혈관색전술 및 정맥조영술) 연 번 접수 번호 차트 번호 수진자 시술일자 청구일자 거절일자 재심사조정 청구일자 재심사결정 통보일자 이의 신청일자 이의신청 통보일자 행정심판 청구일자 1 **** *** *** *** E 2011-11-03 2011-12-13 2012-02-27 2012-03-14 2012-04-23 2012-06-13 2012-07-02 2012-09-11 2 **** *** *** *** *** 2011-11-07 2011-12-13 2012-02-27 2012-03-14 2012-04-23 2012-06-13 2012-07-02 2012-09-11 3 **** *** *** *** *** 2011-11-08 2011-12-13 2012-02-27 2012-03-14 2012-04-23 2012-06-13 2012-07-02 2012-09-11 4 **** *** *** *** *** 2012-02-11 2012-03-09 2012-04-20 2012-04-30 2012-06-22 2012-07-19 2012-09-10 2012-11-15 5 **** *** *** *** *** 2012-03-24 2012-04-18 2012-06-22 2012-07-17 2012-08-16 2012-09-25 2012-11-22 2012-12-24 6 **** *** *** *** *** 2012-03-24 2012-04-18 2012-06-22 2012-07-17 2012-08-16 2012-09-25 2012-11-22 2012-12-24 7 **** *** *** *** *** 2012-04-11 2012-05-11 2012-06-22 2012-07-17 2012-08-16 2012-09-25 2012-11-22 2012-12-24 8 **** *** *** *** *** 2012-05-26 2012-06-15 2012-07-06 2012-07-18 2012-08-16 2012-09-25 2012-11-22 2012-12-24 9 **** *** *** *** *** 2012-05-03 2012-06-15 2012-07-06 2012-07-18 2012-08-16 2012-09-25 2012-11-22 2012-12-24 10 **** *** *** *** *** 2012-05-12 2012-06-15 2012-07-06 2012-07-18 2012-08-16 2012-09-25 2012-11-22 2012-12-24 11 **** *** *** *** *** 2012-05-01 2012-06-15 2012-07-06 2012-07-18 2012-08-16 2012-09-25 2012-11-22 2012-12-24 12 **** *** *** *** *** 2012-05-02 2012-06-15 2012-07-06 2012-07-18 2012-08-16 2012-09-25 2012-11-22 2012-12-24 13 **** *** *** *** *** 2012-05-30 2012-06-15 2012-07-06 2012-07-18 2012-08-16 2012-09-25 2012-11-22 2012-12-24 14 **** *** *** *** *** 2012-07-28 2012-08-16 2012-09-07 2012-10-24 2012-11-22 2012-12-20 2013-02-01 2013-03-27 [별지 4]

■ 국민건강보험법 제41조(요양급여) ① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다. 1. 진찰·검사 2. 약제( )·치료재료의 지급 3. 처치·수술 및 그 밖의 치료 4. 예방·재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송( ) ② 제1항에 따른 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 방법·절차·범위·상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. ③ 보건복지부장관은 제2항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환, 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다. 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ① 요양기관은 공단에 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있다. 이 경우 제2항에 따른 요양급여비용에 대한 심사청구는 공단에 대한 요양급여비용의 청구로 본다. ② 제1항에 따라 요양급여비용을 청구하려는 요양기관은 심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 심사평가원은 이를 심사한 후 지체 없이 그 내용을 공단과 요양기관에 알려 야 한다. ③ 제2항에 따라 심사 내용을 통보받은 공단은 지체 없이 그 내용에 따라 요양급여비용을 요양기관에 지급한다. 이 경우 이미 낸 본인일부부담금이 제2항에 따라 통보된 금액보다 더 많으면 요양기관에 지급할 금액에서 더 많이 낸 금액을 공제하여 해당 가입자에게 지급하여야 한다. ④ 공단은 제3항에 따라 가입자에게 지급하여야 하는 금액을 그 가입자가 내야 하는 보험료와 그 밖에 이 법에 따른 징수금(이하 "보험료 등"이라 한다)과 상계( 計)할 수 있다. ⑤ 공단은 심사평가원이 제63조에 따른 요양급여의 적정성을 평가하여 공단에 통보하면 그 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액 조정하여 지급한다. 이 경우 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액하여 지급하는 기준은 보건복지부령으로 정한다. ⑥ 요양기관은 제2항에 따른 심사청구를 다음 각 호의 단체가 대행하게 할 수 있다. 1. 「의료법」 제28조 제1항에 따른 의사회·치과의사회·한의사회·조산사회 또는 같은 조 제6항에 따라 신고한 각각의 지부 및 분회 2. 「의료법」 제52조에 따른 의료기관 단체 3. 「약사법」 제11조에 따른 약사회 또는 같은 법 제14조에 따라 신고한 지부 및 분회 ⑦ 제1항부터 제6항까지의 규정에 따른 요양급여비용의 청구·심사·지급 등의 방법과 절차에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. 제62조(설립) 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 건강보험심사평가원을 설립한다. 제63조(업무 등) ① 심사평가원은 다음 각 호의 업무를 관장한다. 1. 요양급여비용의 심사 2. 요양급여의 적정성 평가 3. 심사기준 및 평가기준의 개발 4. 제1호부터 제3호까지의 규정에 따른 업무와 관련된 조사연구 및 국제협력 5. 다른 법률에 따라 지급되는 급여비용의 심사 또는 의료의 적정성 평가에 관하여 위탁받은 업무 6. 건강보험과 관련하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 업무 7. 그 밖에 보험급여 비용의 심사와 보험급여의 적정성 평가와 관련하여 대통령령으로 정하는 업무 ② 제1항 제2호 및 제7호에 따른 요양급여 등의 적정성 평가의 기준·절차·방법 등에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. 제66조(진료심사평가위원회) ① 심사평가원의 업무를 효율적으로 수행하기 위하여 심사평가원에 진료심사평가위원회(이하 "심사위원회"라 한다)를 둔다. ② 심사위원회는 위원장을 포함하여 50명 이내의 상근 심사위원과 1천명 이내의 비상근 심사위원으로 구성하며, 진료과목별 분과위원회를 둘 수 있다. ③ 제2항에 따른 상근 심사위원은 심사평가 원의 원장이 보건복지부령으로 정하는 사람 중에서 임명한다. ④ 제2항에 따른 비상근 심사위원은 심사평가원의 원장이 보건복지부령으로 정하는 사람 중에서 위촉한다. ⑤ 심사평가원의 원장은 심사위원이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 심사위원을 해임 또는 해촉 할 수 있다. 1. 신체장애나 정신장애로 직무를 수행할 수 없다고 인정되는 경우 2. 직무상 의무를 위반하거나 직무를 게을리한 경우 3. 고의나 중대한 과실로 심사평가원에 손실이 생기게 한 경우 4. 직무 여부와 관계없이 품위를 손상하는 행위를 한 경우 ⑥ 제1항부터 제5항까지에서 규정한 사항 외에 심사위원회 위원의 자격·임기 및 심사위원회의 구성·운 영 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. 제87조(이의신청) ① 가입자 및 피부양자의 자격, 보험료 등, 보험급여, 보험급여 비용에 관한 공단의 처분에 이의가 있는 자는 공단에 이의신청을 할 수 있다. ② 요양급여비용 및 요양급여의 적정성 평가 등에 관한 심사평가원의 처분에 이의가 있는 공단, 요양기관 또는 그 밖의 자는 심사평가원에 이의신청을 할 수 있다. ③ 제1항 및 제2항에 따른 이의신청(이하 "이의신청"이라 한다)은 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서(전자문서를 포함한다)로 하여야 하며 처분이 있은 날부터 180일을 지나면 제기하지 못한다. 다만, 정당한 사유로 그 기간에 이의신청을 할 수 없었음을 소명한 경우에는 그러하지 아니하다. ④ 제3항 본문에도 불구하고 요양기관이 제48조에 따른 심사평가원의 확인에 대하여 이의신청을 하려면 같은 조 제2항에 따라 통보받은 날부터 30일 이내에 하여야 한다. ⑤ 제1항부터 제4항까지에서 규정한 사항 외에 이의신청의 방법·결정 및 그 결정의 통지 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. 제88조(심판청구) ① 이의신청에 대한 결정에 불복하는 자는 제89조에 따른 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 할 수 있다. 이 경우 심판청구의 제기기간 및 제기방법에 관하여는 제87조 제3항을 준용한다. ② 제1항에 따라 심판청구를 하려는 자는 대통령령으로 정하는 심판청구서를 제87조 제1항 또는 제2항에 따른 처분을 한 공단 또는 심사평가원에 제출하거나 제89조에 따른 건강보험분쟁조정위원회에 제출하여야 한다. ③ 제1항 및 제2항에서 규정한 사항 외에 심판청구의 절차·방법·결정 및 그 결정의 통지 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. ■ 국민건강보험법 시행규칙 제19조(요양급여비용의 청구) ① 법 제47조 제1항에 따라 요양기관 또는 같은 조 제6항에 따른 대행청구단체가 요양급여비용을 청구 하려면 요양급여비용 심사청구서에 급여를 받은 사람에 대한 요양급여비용 명세서를 첨부하여 심사평가원에 제출하여야 한다. ② 요양기관 또는 대행청구단체는 제1항에 따른 요양급여비용 명세서에 다음 각 호의 사항을 적어야 한다. 1. 가입자(지역가입자의 경우에는 세대주를 말한다)의 성명 및 건강보험증 번호 2. 요양급여를 받은 사람의 성명 및 주민등록번호 3. 질병명 또는 부상명 4. 요양 개시 연월일 및 요양 일수 5. 요양급여비용의 내용 6. 본인부담금 및 비용청구액 7. 처방전 내용 등 ③ 요양급여비용의 청구방법, 요양급여비용 심사청구서 및 요양급여비용 명세서의 서식·작성요령, 그 밖에 요양급여비용의 청구에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. 제20조(요양급여비용의 심사ㆍ지급) ① 심사평가원은 요양급여비용에 대한 심사청구를 받으면 그 심사청구 내용이 법 제41조 제2항 및 제3항에 따른 요양급여의 기준 및 법 제45조제4항에 따라 보건복지부장관이 고시한 요양급여비용의 명세 에 적합한지를 심사한다. 이 경우 심사평가원의 원장은 제12조, 제19조 및 법 제96조에 따라 제공받은 자료의 사실 여부를 확인할 필요가 있는 경우에는 소속 직원으로 하여금 현장 조사를 통하여 해당 사항을 확인하게 할 수 있다. ② 심사평가원의 원장은 제1항에 따라 심사를 하는 경우에는 요양급여비용에 대한 심사청구를 받은 날부터 40일(제22조 제1항에 따른 정보통신망을 통하여 통보하는 경우에는 15일) 이내에 심사하여 그 내 용이 기재된 요양급여비용 심사결과통보서를 공단 및 해당 요양기관에 각각 송부하여야 하며, 요양급여비용 심사결과통보서를 받은 공단은 지체 없이 요양급여비용 지급명세가 기재된 요양급여비용 지급통보서에 따른 요양급여비용을 해당 요양기관에 지급하여야 한다. 이 경우 심사기간을 산정할 때 심사평가 원의 원장이 요양급여비용에 대한 심사를 청구한 요양기관에 심사에 필요한 자료를 요청한 경우 등 특별한 사유가 있는 경우에는 그에 걸리는 기간은 제외한다. ③ 공단은 법 제47조 제3항에 따라 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다하게 납부된 본인부담액을 공제한 경우에는 그 공제 내용을 요양기관에 통보하여야 한다. ④ 요양급여비용 심사결과통보서 및 요양급여비용 지급통보서의 서식과 요양급여비용의 심사·지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. ■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제1조(목적) 이 규칙은 「국민건강보험법」 제41조 제2항 및 제3항에 따라 요양급여의 방법·절차·범위·상한 및 제외 대상 등 요양급여기준에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다. 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) ① 요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다. ② 제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 조혈모세포이식 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계·공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다. [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련) 1. 요양급여의 일반원칙 가. 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범 위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다. 다. 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다. ■ 요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제4조(요양급여비용의 심사) ① 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 다음 각 호에 적합한지를 심사하여야 한다. 이 경우 제4호에 해당하는 심사기준은 공개하여야 한다. 1. 법 제39조 제2항 및 제3항의 규정에 의한 요양급여기준에 관한 규칙에서 정한기준 2. 법 제42조의 규정에 의한 요양급여비용의 산정내역 3. 보건복지가족부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침 4. 기타 심사평가원의 원장이 법 제59조의 규정에 의하여 설치된 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 등 ② 심사평가원은 요양급여비용을 심사(제3항의 규정에 의한 심사내역 확인을 포함한다)함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다. ③ 심사평가원은 다음 각 호의 1에 해당하는 경우에는 제9조의 규정에 의한 요양급여비용의 지급후 심사내역에 대한 확인을 할 수 있다. 1. 법시행령(이하 "영"이라 한다) 별표2의 제2항의 규정에 의하여 보건복지가족부장관이 정하여 고시 하는 질병군에 대하여 입원진료를 한 경우에 청구하는 요양급여비용 2. 영 제24조 제3항의 규정에 의한 약제 및 치료재료의 금액 3. 기타 심사평가원의 원장이 요양급여비용 심사내역의 확인이 필요하다고 인정하는 경우 ④ 심사평가원은 제3항 제1호의 규정에 의한 요양급여비용의 내역에 대한 질병군 착오청구, 분리청구, 본인부담금 과다징수 등의 확인 및 의료의 질과 퇴원의 적정성여부를 확인할 수 있다. ■ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 심사지침(보건복지부 고시 제2011-144호) Ⅰ. 행위 제3장 영상진단 및 방사선 치료료 항목 제목 세부인정사항 혈관조영 동시에 다혈관에 혈관조영 (Angiography) 실시 시 수기료 산정방법 동시에 여러 개의 혈관(동 정맥)에 조영촬영을 시행하는 경우 장기별로 200퍼센트 범위 내에서 산정하되, 여러 장기에 실시하더라도 최대 300퍼센트 범위 내에서 산정함. 이때 장기별 구분은 건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대 가치점수 제1편 제2부 제3장 혈관조영촬영의 각 분류번호를 한 장기로 간주 하며, 소정점수가 높은 혈관조영촬영을 100퍼센트로 산정(양측인 경우 150퍼센트)하고 두 번째 혈관조영촬영부터는 소정점수의 50퍼센트(양측인 경우 75퍼센트)로 산정함. (고시 제2007-139호, ’08.1.1. 시행) 같은날 동일혈관에 혈관조영술과 중재적시술을 시행하는 경우 수기료 산정방법 동일에 진단목적의 혈관조영술과 중재적 시술의 수기료는 각각 산정하되, 혈관조영촬영은 해당 혈관의 소정점수의 50퍼센트로 산정하며 최대 3혈관까지 산정함. 다만, 간암 상병에 화학색전술을 반복하여 실시하는 경우 2회째부터의 색전술 시술 혈관에 시행한 혈관조영촬영은 별도 산정하지 아니하며 중재적 시술료만 산정함. (고시 제2007-77호, '07.8.30. 시행) 제9장 처치 및 수술료등 항목 제목 세부인정사항 자664 혈관 색전술 골반울혈증후군에 시행한 난소정맥색전술 인정기준 골반울혈증후군 시행한 난소정맥색전술은 약물치료(호르몬치료, 진통제 등) 에 반응하지 않는 환자에서 난소정맥 조영술상 정맥판의 기능부전으로 인한 역류가 확인된 다음과 같은 경우에 인정함. -다 음- 1. 자궁정맥과 난소정맥총의 울혈이 있는 경우 2. 골반정맥총에서 조영제의 비정상적 정체가 있는 경우 3. 반대측 골반정맥, 음문정맥, 대퇴피하정맥으로 조영제가 유입되는 경우 (고시 제2008-110호, ’08.10.1. 시행) <끝>