업무정지등처분취소

서 울 행 정 법 원 제 1 2 부 판 결 사 건 2014구합56567 업무정지등처분취소 원 고 ＿A＿ 피 고 1. ＿＿＿＿＿장관 2. 국민건강보험공단 변 론 종 결 2014. 11. 27. 판 결 선 고 2015. 1. 8.

1. 원고의 청구를 모두 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. - 1 -

피고 ＿＿＿＿＿장관이 원고에 대하여 한 2014. 2. 7.자 요양기관의 업무정지처분 및 2014. 3. 18.자 의사면허자격정지처분, 피고 국민건강보험공단이 2014. 3. 31. 원고에 대하여 한 42,306,620원의 요양급여비용 환수처분을 모두 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿(＿＿＿) 소재 ‘＿B＿외과’ 라는 명칭의 의원(이하 ‘이 사건 의원’이라 한다)을 운영하는 외과 전문의이다. 나. 처치 및 수술료 산정기준 위반청구 1) 원고는 2009. 12. 24. ‘＿＿＿＿＿＿＿＿’(＿＿), ‘＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿’(＿＿), ‘＿＿＿＿＿＿＿＿’(＿＿), ‘＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿’(＿＿)의 상병으로 이 사건 의원에 내원한 수진자 ＿C＿에게 맘모톰(mammotome, 진공 장치와 회전칼이 부착 된 바늘을 이용하여 유방 조직을 잘라 적출하는 검사법이자 해당 상품명을 의미한다) 을 이용한 유방양성종양절제수술을 한 다음 ＿C＿로부터 건강보험 비급여인 처치 및 수술료 명목으로 67만 원(= 맘모톰 62만 원 + 유도료 5만 원)을 지급받고, 피고 국민 건강보험공단(이하 ‘피고 공단’이라 한다)에게 ‘유방양성종양절제술-단발성(자-712-가)’ 에 해당하는 건강보험 요양급여비용 중 공단부담금을 청구하여 이를 지급받았으며, ＿C＿로부터 위 분류에 해당하는 건강보험 요양급여비용 중 본인일부부담금을 지급받았다. 2) 원고는 2009. 8. 7.부터 2012. 5. 31.까지 위와 같은 방식으로 이 사건 의원에서 - 2 - 맘모톰을 이용한 유방양성종양절제술을 받은 수진자로부터 건강보험 비급여인 처치 및 수술료 명목으로 67만 원 가량을 지급받고, 피고 공단에게는 ‘유방양성종양절제술-단발성(자-712-가)’ 또는 ‘유방양성종양절제술-다발성(자-712-나)’에 해당하는 건강보험 요양급여비용 중 공단부담금을 청구하여 이를 지급받았으며, 수진자로부터 위 각 분류에 해당하는 건강보험 요양급여비용 중 본인일부부담금을 지급받았다. 다. 유방 침생검 산정기준 위반청구 1) 원고는 2009. 11. 30. ＿＿＿＿(＿＿), ‘＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿’(＿＿)의 상병으로 이 사건 의원에 내원한 수진자 ＿D＿에게 맘모톰을 이용하여 유방에 대한 침생검을 실시한 다음 피고 공단에게 ‘침생검-표재성-근육 및 연부조직[나-850-가-(2)]’에 해당하는 건강보험 요양급여비용 중 공단부담금을 청구하여 이를 지급받았고, ＿D＿으로 부터 위 분류에 해당하는 건강보험 요양급여비용 중 본인일부부담금을 지급받았다. 2) 원고는 2009. 8. 7.부터 2012. 5. 31.까지 위와 같은 방식으로 이 사건 의원에서 맘모톰을 이용한 유방에 대한 침생검을 받은 수진자에 관해 피고 공단에게 ‘침생검-표재성-근육 및 연부조직[나-850-가-(2)]’에 해당하는 건강보험 요양급여비용 중 공단부담금을 청구하여 이를 지급받았고, 수진자로부터 위 분류에 해당하는 건강보험 요양급여비용 중 본인일부부담금을 지급받았다. 라. 약제비 및 원내처방 조제․복약지도료 거짓청구 원고는 2009. 8. 22.부터 2012. 5. 25.까지 이 사건 의원에서 경구약을 조제․투약 한 사실이 없는 수진자에 관해 피고 공단 및 수진자로부터 경구약 조제․투약에 관한 약제비 및 조제․복약지도료 중 각 공단부담금 및 본인일부부담금을 지급받았다. 원고가 그와 같이 지급받은 요양급여비용은 합계 8,638,407원이다. 한편, 원고는 위 기간 - 3 - 동안 의료급여법에 의한 수급권자인 ＿B＿, ＿C＿에 관하여는 위와 같은 방식으로 의료급여법에 따라 시장․군수․구청장으로부터 급여비용을 지급받았는데, 지급받은 금액은 합계 64,789원이다. 마. 이 사건 각 처분 1) 피고 ＿＿＿＿＿장관(이하 ‘피고 장관’이라 한다)은 2014. 2. 7. 원고에게 이 사건 의원이 아래와 같이 요양급여비용의 산정 관계규정을 위반하여 보험자․가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부당하게 청구하였다는 이유로 국민건강보험법 제98조 제1항에 근거하여 이 사건 의원에 대한 78일간(2014. 4. 28.부터 2014. 7. 14.까지)의 요양기관 업무정지처분(이하 ‘이 사건 업무정지처분’이라 한다)을 하였다. 1. 부당금액 42,306,620원 2. 부당금액의 세부산출 내역 ○ 처치 및 수술료 산정기준 위반청구 29,662,202원(이하 ‘제1 처분사유’라 한다) - 진공보조 유방생검(맘모톰 장비를 이용한 유방생검)은 보건복지부 고시 제2009-200호에 따라 침생검-표재성-기타부위[나850-가(3)]의 소정점수를 산정하여야 함에도, 유방양성종양절제술-단발성(자712-가)로 청구 ○ 유방 침생검 산정기준 위반청구 4,019,795원(이하 ‘제2 처분사유’라 한다) - 진공보조 유방생검(맘모톰 장비를 이용한 유방생검)은 보건복지부 고시 제2009-200호에 따라 침생검-표재성-기타부위[나850-가(3)]의 소정점수를 산정하여야 함에도, 침생검-표재성-근육 및 연부조직[나-850-가-(2)]으로 청구 ○ 약제비 및 원내처방 조제복약지도료 거짓청구 8,638,407원(이하 ‘제3 처분사유’라 한다) - 낮병동에 입원하여 경구약제 원내처방 조제로 약제비를 청구한 수진자의 경우 원내에서 경구약을 조제투약한 사실이 없음에도 원내처방 조제복약지도료 및 약제비를 청구 ※ 총부당금액과 세부 내역별 부당금액의 차액은 국고금 단수처리 과정에서 발생된 금액 2) 피고 장관은 2014. 3. 18. 원고에게 “원고가 이 사건 의원에서 낮병동에 입원한 - 4 - 것으로 청구한 일부 수진자(수급권자)의 경우 원내에서 경구약을 조제․투약한 사실이 없음에도 원내에서 경구약을 조제․투약해 준 것으로 해당 약제비 및 원내처방 조제․ 복약지도료를 청구하였다”는 이유로 거짓청구금액을 8,703,190원(= 국민건강보험법에 의한 요양급여비용 8,638,407원 + 의료급여법에 의한 급여비용 64,789원, 원 단위 버 림)으로 보아 의료법 제66조 제1항 제7호 및 ‘의료관계 행정처분 규칙’ [별표] 행정처 분기준 2. 개별기준 가.38)에 근거하여 3개월간(2014. 8. 1.부터 2014. 10. 31.까지)의 의사면허자격정지처분(이하 ‘이 사건 자격정지처분’이라 한다)을 하였다. 3) 피고 공단은 2014. 3. 31. 원고에게 원고가 이 사건 업무정지처분의 사유와 같 이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 42,306,620원의 보험급여비용을 받았다는 이유로 국민건강보험법 제57조에 근거하여 42,306,620원의 부당이득징수처분(이하 ‘이 사건 징수처분’이라 하고, 이 사건 업무정지처분, 이 사건 자격정지처분과 합쳐서 ‘이 사건 각 처분’이라 한다)을 하였다. 【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4, 13호증, 을가 제3호증, 을나 제5호증, 을나 제6호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 업무정지처분, 이 사건 징수처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 1) 제1 처분사유 부존재 원고가 맘모톰을 이용해 유방양성종양절제술을 하고 피고 공단 및 수진자로부터 유방양성종양절제술에 해당하는 요양급여비용을 지급받은 것이 요양급여비용 부당청구 라고 볼 수 없다. 2) 이 사건 업무정지처분의 재량권 일탈․남용 - 5 - ① 맘모톰은 식품의약품안전처에서 생검 목적뿐만 아니라 양성종양제거 용도로 허가한 의료기기인 점, ② 그에 따라 원고가 맘모톰을 이용해 유방양성종양절제술을 시행하였고 유방양성종양절제술로 요양급여비용을 청구한 점, ③ 피고들의 처분에 따 르면 절제술을 시행하고도 생검으로 요양급여비용을 청구하라는 것이 되어 실제 의료 행위와 차이가 발생하는 점, ④ 원고가 원내처방을 한 사실이 없음에도 원내처방으로 중복청구된 것은 원고가 사용하는 전산시스템의 오류에 기한 것일 뿐 원고의 적극적인 기망행위에 의한 것이 아닌 점, ⑤ 원고가 처음부터 원내처방으로 약제비 내지 조제․ 복약지도료를 허위청구하려 하였다면 추후 적발될 것이 분명한 원외처방전을 발행할 이유가 없다는 점, ⑥ 피고 장관이 부당청구금액으로 인정한 금원은 이미 피고 공단이 전산상계 방식으로 회수하였거나 회수될 예정인 점 등을 종합하면, 이 사건 업무정지 처분은 재량권 일탈․남용에 해당한다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 1) 제1 처분사유의 존부 가) 구 국민건강보험법(2013. 5. 22. 법률 제11787호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 건보법’이라 한다) 제57조 제1항, 제4항에 의하면 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험 급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수하고, 요양기관이 가입자나 피부양자로부터 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우 공단은 해당 요양기관으로부터 이를 징수하여 가입자나 피부양자에게 지체 없이 지급 - 6 - 하여야 한다. 구 건보법 제98조 제1항 제1호에 의하면 ＿＿＿＿＿장관은 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우 그 요양기관에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있다. 위 각 규정에서 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 경우’, ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우’, ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우’라 함은 요양기관이 요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고, 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 참조). 나) 인정사실 (1) 맘모톰은 탐침(探針, probe), 홀스터, 백큠 세트(vacuum set), 본체로 구성 되는데, 탐침을 병변 부위에 위치시키고 맘모톰을 작동하면 탐침의 열린 부분으로 진공 시스템이 작동하면서 조직이 흡입되고 탐침 안쪽에서 회전칼날이 돌면서 전진하여 흡입된 조직을 잘라낸다. (2) 맘모톰은 자동총을 이용한 핵중심생검의 단점을 극복하고자 진단 목적으 로 개발되었으나 완전 절제의 치료성적들이 보고됨에 따라 미국 등 다른 나라와 마찬 가지로 국내에서는 2007년부터 현재까지 다양한 용도로 사용되고 있다. 맘모톰은 ① 유방촬영술상에서만 보이는 병변에 대한 조직 채취를 하는 ‘정위생검용 맘모톰’, ② 자 - 7 - 기공명영상에서만 보이는 병변에 대한 조직 채취를 하는 ‘자기공명영상 유도 하 맘모톰’, ③ 초음파를 보면서 맘모톰 시술을 하는 ‘초음파 유도 하 맘모톰’으로 분류된다. (3) 유방병변의 조직검사에는 ① 세침흡인 세포검사, ② 자동총 중심생검, ③ 맘모톰을 이용한 조직검사, ④ 침습적 절제술을 통한 조직검사(절제생검) 등이 있는데, 상대적으로 큰 흉터의 문제점이 있는 절제생검을 제외하면 맘모톰을 이용한 검사가 가 장 많은 조직을 얻을 수 있는 장점이 있다. (4) 식품의약품안전청장(이하 ‘식약청장’이라 한다)은 2000년 내지 2002년경 맘모톰에 관한 수입허가(수허00-455호, 수허01-812호, 수허02-1264호)를 하였는데, 허가한 사용목적은 “생체검사를 위한 유방조직의 추출” 또는 “조직의 채취”이다. (5) 식약청장은 2007. 2. 12. 수허06-102호로 맘모톰에 관하여 사용목적을 “현미경 검사 등을 위하여 조직을 제거, 절개, 흡인, 채취한다. 조직이 양성일 경우 조직을 제거하는데 사용될 수 있다.”로 하는 수입허가를 하였다. 【인정근거】갑 제16, 17호증의 각 기재 다) 판단 (1) 구 건보법 제41조 제1항에 의하면 요양급여는 ① 진찰·검사, ② 약제·치료 재료의 지급, ③ 처치·수술 및 그 밖의 치료, ④ 예방·재활, ⑤ 입원, ⑥ 간호, ⑦ 이송으로 나누어지고, 구 건보법 제41조 제2항, 제3항에 의하면 위 요양급여의 방법·절차· 범위·상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정하며, ＿＿＿＿＿장관은 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환, 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다. 이에 따라 제정된 구 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’(2012. 6. - 8 - 29. 보건복지부령 제130호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘요양급여규칙’이라 한다) 제8조 제1항 제1호에 의하면 약제를 제외한 요양급여는 요양급여규칙 제9조에 따른 비급여대상을 제외한 일체의 것이 요양급여대상이 되고, 요양급여규칙 제9조 제1항, [별표 2] 제4호 하목 본문에 의하면, 요양급여규칙 제11조 제1항 또는 제13조 제1항의 규정에 의하여 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정·고시되기 전까지의 신의료기술등은 비급여대상이 된다. 따라서 이 사건에서 문제되는 맘모톰을 이용한 유방양성종양절제술이 ‘신의 료기술등’에 해당한다면 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정·고시되기 전까지는 비급여대상이 되므로, 맘모톰을 이용한 유방양성종양절제술을 하고 피고 공단 및 수진자로부터 유방양성종양절제술에 해당하는 요양급여비용을 지급받은 원고의 행위는 구 건보법 제57조 제1항, 제4항에 의한 부당이득징수처분의 사유 및 구 건보법 제98조 제1항 제1호에 의한 요양기관 업무정지처분의 사유가 될 것이다. 그러므로 맘모톰을 이용한 유방양성종양절제술이 ‘신의료기술등’에 해당하는 지에 관해 살펴본다. (2) 국민건강보험법(1999. 2. 8. 법률 제5854호로 제정된 것) 제42조 제1항에 의하면 요양급여비용은 공단의 이사장과 대통령령이 정하는 의약계를 대표하는 자와의 계약으로 정하고, 국민건강보험법 시행령(2000. 6. 23. 대통령령 제16853호로 제정된 것) 제24조 제1항, 제2항에 의하면, 위 계약은 각 요양급여의 상대가치점수의 점수당 단가를 정하는 것으로 체결하며, 요양급여의 상대가치점수는 요양급여에 소요되는 시 간·노력 등 업무량, 인력·시설·장비 등 자원의 양과 요양급여의 위험도를 고려하여 산 정한 요양급여의 가치를 각 항목간에 상대적 점수로 나타낸 것으로 하되, 보건복지부 - 9 - 분류번호 코드 분류 점수 나-850 C8506 [일반생검] 침생검 Needle Aspiration Biopsy 가. 표재성 Superficial (3) 기타부위 주 : 림프절, 유방, 액화, 안, 비, 이, 구강, 안면, 외부생 식기 등을 생검한 경우에 산정한다. 218.92 자-712 N7121 N7122 [유방] 유방양성종양절제술 Excision of Benign Breast Tumor 가. 단발성 Single 나. 다발성 Multiple 1,996.22 2,023.62 장관이 심의조정위원회의 심의를 거쳐 보건복지부령이 정하는 바에 의하여 이를 고시 한다. 이에 따라 2000. 12. 8. 보건복지부 고시 제2000-67호로 제정된 ‘건강보험 요양급여행위 및 그 상대가치점수’에서는 침생검, 유방양성종양절제술에 관해 아래 표 와 같이 상대가치점수를 정하였다. 위 고시 제정 당시에는 유방양성종양의 진단을 위한 맘모톰을 이용한 조직 검사, 맘모톰을 이용한 유방양성종양절제술이 존재하지 않았으므로, 유방에 대한 표재성 침생검에 대한 상대가치점수 218.92점은 사람이 바늘을 이용하여 유방조직을 채취 하여 검사를 하는 것을, 유방양성종양절제술에 대한 상대가치점수 1,996.22점(단발성) 또는 2,023.62점(다발성)은 사람이 메스를 이용하여 유방에 있는 양성종양을 절제하는 것을 각 전제로 위와 같은 검사·수술에 소요되는 시간·노력 등 업무량, 인력·시설·장비 등 자원의 양과 요양급여의 위험도를 고려하여 정해진 것이다. - 10 - 항목 제목 세부인정사항 나850 침생검 맘모톰 장비를 이용한 유방생검 나850-가-(3) 침생검-표재성-기타부위의 소정점수를 산정함. [유도료 별도] 앞서 본 것과 같이 2000년 내지 2002년경 사용목적을 “생체검사를 위한 유방조직의 추출” 또는 “조직의 채취”로 하여 맘모톰에 관한 식약청장의 수입허가가 내 려지자, ＿＿＿＿＿장관은 2002. 9. 27. 보건복지부 고시 제2002-69호로 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’(보건복지부 고시 제2002-65호, 2002. 9. 17.)을 아래와 같이 개정․고시하였다[그 후 보건복지부가족부장관이 2009. 10. 30. 보건복지가 족부 고시 제2009-200호로 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’(보건복지 가족부 고시 제2009-183호)을 개정․고시하면서 제목만 “맘모톰 장비를 이용한 유방생검”에서 “진공보조 유방생검”으로 변경되었다]. 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 중 다음과 같이 개정한다. Ⅳ. 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제10조에 의거 신의료기술행위로 신청된 항목 중 이미 심사기준으로 운용되고 있는 항목에 “별첨”을 추가 신설한다. [별첨] 제2장 검사료 한편, 앞서 본 것과 같이 식약청장은 2007. 2. 12. 수허06-102호로 맘모톰에 관하여 사용목적을 “현미경 검사 등을 위하여 조직을 제거, 절개, 흡인, 채취한다. 조직 이 양성일 경우 조직을 제거하는데 사용될 수 있다. ”로 하는 수입허가를 하였으나, 보 건복지부 고시인 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’이나 ‘건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수’는 유방양성종양절제술에 맘모톰을 이용할 수 있고 그 경우 유방양성종양절제술에 관한 상대가치점수를 적용할 수 있다는 내용으 - 11 - 로 개정되지 아니하였다. (3) 따라서 위 식약청장의 수입허가는 맘모톰을 유방양성종양절제술에 사용할 수 있음을 뜻하는 것일 뿐 맘모톰을 이용하여 유방양성종양절제술을 하는 것이 구 건보법에 의한 요양급여대상에 해당하여 요양급여비용을 지급받을 수 있음을 나타내는 것은 아니고, 맘모톰을 이용하여 유방양성종양절제술을 하는 것은 요양급여규칙 제10조 제1항에 규정된 “제8조 제2항에 따른 요양급여대상 또는 제9조 제1항에 따른 비급여대상으로 결정되지 아니한 새로운 행위”에 해당하므로 요양급여규칙 제10조 제1항 제1호에 따라 요양기관, 의약관련 단체가 맘모톰을 이용한 유방양성종양절제술에 관해 의료법 제53조에 따른 신의료기술평가를 통해 안전성·유효성 등을 인정받은 이후 가입 자등에게 최초로 실시하고 나서 ＿＿＿＿＿장관에게 요양급여대상 여부의 결정을 신청 하여 요양급여대상으로 결정 받아야 비로소 요양급여대상이 되는 것이며, 그와 같은 요양급여대상 결정·고시가 있기 전까지는 요양급여규칙 제9조 제1항, [별표 2] 제4호 하목 본문에 의해 비급여대상에 해당하는 것이다[앞서 본 것과 같이 원고 또한 2009. 8. 7.부터 2012. 5. 31.까지 이 사건 의원에서 맘모톰을 이용한 유방양성종양절제술을 받은 수진자로부터 건강보험 비급여인 처치 및 수술료 명목으로 67만 원(= 맘모톰 62 만 원 + 유도료 5만 원) 가량을 지급받은바 있다]. (4) 그러므로 맘모톰을 이용한 유방양성종양절제술은 요양급여규칙 제9조 제1항, [별표 2] 제4호 하목 본문에 규정된 ‘요양급여규칙 제11조 제1항 또는 제13조 제1항의 규정에 의하여 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정·고시되기 전까지의 신의료기술등’에 해당하여 비급여대상이 되고, 그럼에도 불구하고 맘모톰을 이용한 유방양성종양절제술을 한 다음 수진자로부터 건강보험 비급여로 처치 및 수술료를 지급받는 - 12 - 데 더해 공단 및 수진자로부터 유방양성종양절제술에 해당하는 요양급여비용을 지급받은 원고의 행위는 구 건보법 제57조 제1항, 제4항에 의한 부당이득징수처분의 사유 및 구 건보법 제98조 제1항 제1호에 의한 요양기관 업무정지처분의 사유가 되므로, 원고의 제1 처분사유 부존재 주장은 이유 없다. 2) 이 사건 업무정지처분의 재량권 일탈․남용 여부 가) 구 건보법 제98조 제1항, 제5항에 따른 구 국민건강보험법 시행령(2012. 8. 31. 대통령령 제24077호로 전부 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 건보법 시행령’이라 한다) 제61조 제1항 [별표 5]의 업무정지처분 및 과징금부과의 기준은 법규명령이기는 하나 모법의 위임규정의 내용과 취지 및 헌법상의 과잉금지의 원칙과 평등의 원칙 등에 비추어 같은 유형의 위반행위라 하더라도 그 규모나 기간, 사회적 비난 정도, 위반행위로 인하여 다른 법률에 의하여 처벌받은 다른 사정, 행위자의 개인적 사정 및 위반행위로 얻은 불법이익의 규모 등 여러 요소를 종합적으로 고려하여 사안에 따라 적정한 업무정지의 기간 및 과징금의 금액을 정하여야 할 것이므로 그 기간 내지 금액은 확정적인 것이 아니라 최고한도라고 할 것이다. 또한, 제재적 행정처분이 사회통념상 재량권의 범위를 일탈하였거나 남용하였는지 여부는 처분사유로 된 위반행위의 내용과 당해 처분행위에 의하여 달성하려는 공익 목적 및 이에 따르는 제반 사정 등을 객관적으로 심리하여 공익 침해의 정도와 그 처분으로 인하여 개인이 입게 될 불이익을 비교 교량하 여 판단하여야 한다(대법원 2006. 2. 9. 선고 2005두11982 판결 참조). 나) 갑 제2호증의 기재에 의하면 이 사건 의원의 조사대상기간(2009. 8.부터 2012. 5.까지 34개월) 동안의 월평균 부당금액은 1,244,312원이고, 부당비율은 10.39퍼센트인 사실이 인정된다. - 13 - 구 건보법 시행령 제61조 제1항, [별표 5] 제1호 가목에 의하면, 의료기관의 월평균 부당금액이 80만 원 이상 320만 원 미만이고 부당비율이 4퍼센트 이상 5퍼센트 미만인 경우 업무정지 60일에 해당하고, 같은 목 [비고] 제4호에 의하면 부당비율이 5퍼센트 이상 인 경우 초과 1퍼센트마다 업무정지기간을 3일씩 가산하되, 그 부당비율의 소수점 이하는 1퍼센트로 보므로, 이 사건 의원에 대한 업무정지기간은 78일[= 60일 + (3일/퍼센트 × 6퍼센트)]이 된다. 다) 위 업무정지기간이 확정적인 것이 아니라 최고한도라고 하더라도 처분사유인 위반행위의 내용 및 관계 법령의 규정과 취지에 비추어 현저히 부당하다고 인정할 만한 합리적인 이유가 없는 한 섣불리 위 기준에 따른 처분이 재량권의 범위를 일탈하였다거나 재량권을 남용한 것이라고 판단해서는 안 될 것인바, ① 구 건보법에 의한 요양급여비용의 재원은 전국민의 적정한 진료를 받을 권리 및 건강권을 보장하기 위해 엄격하게 관리되고 통제되어야 할 것인 점, ② 원고는 수진자에게 맘모톰을 이용한 유방양성종양절제술을 시행하고 수진자로부터 67만 원에 이르는 건강보험 비급여 처치 및 수술료를 지급받는데서 더 나아가 공단 및 수진자로부터 유방양성종양절제술에 해당하는 요양급여비용을 지급받음으로써 이중의 이득을 취한 점을 종합하면, 원고가 주장하는 사정들을 감안하더라도 이 사건 업무정지처분이 재량권 일탈․남용에 해당한다고 볼 수 없다. 3) 소결론 원고의 주장은 모두 이유 없고, 이 사건 업무정지처분, 이 사건 징수처분은 적법 하다. 3. 이 사건 자격정지처분의 적법 여부 - 14 - 가. 원고의 주장 1) 처분사유 부존재 원고는 이 사건 의원에 약제를 구비한 사실이 없어 입원환자의 약을 처방하면서 원내처방을 한 사실이 없다. 그럼에도 원내처방으로 청구된 것은 이 사건 의원에서 사용하는 전산기록시스템 상 오류로 인한 것이다. 따라서 원고는 관련 서류를 의도적으 로 위조․변조한 사실이 없고, 기타 속임수 등 부정한 방법을 적극적으로 사용한 사실 이 없으므로, 의료법 제66조 제1항 제7호에 규정된 자격정지사유에 해당하지 않는다. 2) 재량권 일탈․남용 ① 원고가 원내처방을 한 사실이 없음에도 원내처방으로 중복청구된 것은 원고가 사용하는 전산시스템의 오류에 기한 것일 뿐 원고의 적극적인 기망행위에 의한 것이 아닌 점, ② 원고가 처음부터 원내처방으로 약제비 내지 조제․복약지도료를 허위청구하려 하였다면 추후 적발될 것이 분명한 원외처방전을 발행할 이유가 없는 점, ③ 피고 장관이 부당청구금액으로 인정한 금원은 이미 피고 공단이 전산상계 방식으로 회수하였거나 회수될 예정인 점 등을 종합하면, 이 사건 자격정지처분은 재량권 일탈․ 남용에 해당한다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 1) 처분사유의 존부 의료법 제66조 제1항 제7호에 의하면 의료인이 관련 서류를 위조·변조하거나 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구한 때 면허자격정지사유가 된다. - 15 - 원고가 2009. 8. 22.부터 2012. 5. 25.까지 이 사건 의원에서 경구약을 조제․투약한 사실이 없는 수진자에 관해 피고 공단 및 수진자로부터 경구약 조제․투약에 관 한 약제비 및 조제․복약지도료 중 각 공단부담금 및 본인일부부담금을 지급받은 사실은 앞서 본 것과 같다. 원고가 위와 같이 경구약을 조제․투약한 사실이 없음에도 그러한 사실이 있는 것처럼 피고 공단 및 수진자에게 경구약 조제․투약에 관한 약제비 및 조제․복약지도료 중 각 공단부담금 및 본인일부부담금을 청구하여 지급받은 이상 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구하였다고 할 것이므로 처분사유는 인정된다. 이에 대하여 원고는 이 사건 의원에서 사용하는 전산기록시스템 상 오류로 인해 부당청구가 된 것이므로 처분사유가 존재하지 않는다고 주장한다. 행정법규 위반에 대하여 가하는 제재조치는 행정목적의 달성을 위하여 행정법규 위반이라는 객관적 사실 에 착안하여 가하는 제재이므로 위반자의 의무 해태를 탓할 수 없는 정당한 사유가 있는 등의 특별한 사정이 없는 한 위반자에게 고의나 과실이 없다고 하더라도 부과될 수 있다(대법원 2003. 9. 2. 선고 2002두5177 판결). 갑 제14호증의 1 내지 3, 갑 제19호증의 각 기재에 의하면, ① 이 사건 의원에서는 요양급여비용 청구를 위해 ‘포닥터’라는 프로그램을 사용하는 사실, ② 위 프로그램은 외래환자의 경우 처방만 내리면 바로 원외처방이 나가도록 되어 있으나, 낮병동 입원환자의 경우 퇴원할 때 처방전을 발행 하는데 원내가 기본으로 설정되어 있고 원외처방으로 하려면 원외에 체크를 하여야 하는 사실, ③ 그러나 원고가 원외처방 체크를 하지 아니하여 원내처방전이 발급되었고, 이에 따라 퇴원환자 조제료(이는 퇴원하는 입원환자에게 요양기관인 의료기관의 의사 또는 치과의사의 처방에 따라 당해 의료기관의 조제실에서 조제․투약한 경우에 산정 - 16 - 되는 요양급여비용이다), 입원환자 조제․복약지도료(이는 입원환자에 대하여 입원기간 중 투약한 경우에 산정되는 요양급여비용이다) 등의 요양급여비용이 청구된 사실이 인정된다. 따라서 원고가 진료비를 거짓 청구한 데 원고의 의무 해태를 탓할 수 없는 정당한 사유가 있다고 볼 수 없으므로, 원고의 위 주장은 이유 없다. 2) 재량권 일탈․남용 여부 가) 제재적 행정처분이 사회통념상 재량권의 범위를 일탈하였거나 남용하였는지 여부는 처분사유로 된 위반행위의 내용과 당해 처분행위에 의하여 달성하려는 공익 목적 및 이에 따르는 제반 사정 등을 객관적으로 심리하여 공익 침해의 정도와 그 처분으로 인하여 개인이 입게 될 불이익을 비교·형량하여 판단하여야 한다. 이 경우 제재적 행정처분의 기준이 부령의 형식으로 규정되어 있더라도 그것은 행정청 내부의 사무처 리준칙을 규정한 것에 지나지 않아 대외적으로 국민이나 법원을 기속하는 효력이 없으므로, 당해 처분의 적법 여부는 위 처분기준만이 아니라 관계 법령의 규정 내용과 취지에 따라 판단하여야 한다. 따라서 그 처분기준에 부합한다 하여 곧바로 당해 처분이 적법한 것이라고 할 수는 없지만, 위 처분기준이 그 자체로 헌법 또는 법률에 합치되 지 않거나 그 기준을 적용한 결과가 처분사유인 위반행위의 내용 및 관계 법령의 규정과 취지에 비추어 현저히 부당하다고 인정할 만한 합리적인 이유가 없는 한, 섣불리 그 기준에 따른 처분이 재량권의 범위를 일탈하였다거나 재량권을 남용한 것이라고 판단해서는 안 된다(대법원 2013. 10. 24. 선고 2013두963 판결). 나) 갑 제3호증의 기재에 의하면 원고의 조사대상기간(2009. 8.부터 2012. 5.까지 34개월) 동안의 월평균 거짓청구금액은 255,976원이고, 거짓청구비율이 2.1퍼센트인 사실이 인정된다. - 17 - 의료법 제68조에 따른 구 ‘의료관계 행정처분 규칙’(2012. 8. 7. 보건복지부령 제153호로 개정되기 전의 것) 제4조, [별표] 제2호 가목 38), [부표]에 의하면, 의료기관의 월평균 거짓청구금액이 20만 원 이상 40만 원 미만이고, 거짓청구비율이 2퍼센트 이 상 3퍼센트 미만인 경우 자격정지기간은 3개월이다. 다) 따라서 위 처분기준에 따른 이 사건 자격정지처분은 특별한 사정이 없는 한 재량권 일탈․남용에 해당한다고 볼 수 없고, 여기에 구 건보법에 의한 요양급여비용, 의료급여법에 의한 급여비용의 재원은 전국민의 적정한 진료를 받을 권리 및 건강권을 보장하기 위해 엄격하게 관리되고 통제되어야 할 것인 점을 더해 보면, 원고가 주장하는 사정들을 감안하더라도 이 사건 자격정지처분이 재량권 일탈․남용에 해당한다고 볼 수 없다. 3) 소결론 원고의 주장은 모두 이유 없고, 이 사건 자격정지처분은 적법하다. 4. 결론 그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 모두 기각한다. 재판장 판사 이승한 판사 지창구 - 18 - 판사 이화연 - 19 -

▣ 국민건강보험법(1999. 2. 8. 법률 제5854호로 제정된 것) 제42조 (요양급여비용의 산정 등) ① 요양급여비용은 공단의 이사장과 대통령령이 정하는 의약계를 대표하는 자와의 계약으로 정한다. ② 제1항의 규정에 의하여 계약이 체결된 경우 그 계약은 공단과 각 요양기관간에 체결된 것으로 본다. ③ 제1항의 규정에 의한 계약은 계약기간의 만료일전 3월이내에 체결하여야 하며, 그 기한내에 계약 이 체결되지 아니하는 경우 보건복지부장관이 심의조정위원회의 심의를 거쳐 정하는 금액을 요양급여비용으로 한다. 이 경우 보건복지부장관이 정하는 요양급여비용은 제1항 및 제2항의 규정에 의하여 계약으로 정한 요양급여비용으로 본다. ④ 제1항 또는 제3항의 규정에 의하여 요양급여비용이 정하여지는 경우에 보건복지부장관은 그 요양급여비용의 내역을 지체없이 고시하여야 한다. ⑤ 공단의 이사장은 제1항의 규정에 의한 계약을 체결하는 때에는 제31조의 규정에 의한 재정운영위원회의 심의·의결을 거쳐야 한다. ⑥ 제55조의 규정에 의한 건강보험심사평가원은 공단의 이사장이 제1항의 규정에 의한 계약을 체결하 기 위하여 필요한 자료를 요청하는 경우에는, 이에 성실히 응하여야 한다. ⑦ 제1항의 규정에 의한 계약의 유효기간·내용 기타 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. ▣ 국민건강보험법 시행령(2000. 6. 23. 대통령령 제16853호로 제정된 것) 제24조 (계약의 내용등) ① 법 제42조제1항의 규정에 의한 계약은 제2항의 규정에 의한 각 요양급여의 상대가치점수의 점수 당 단가를 정하는 것으로 체결한다. ② 요양급여의 상대가치점수는 요양급여에 소요되는 시간·노력등 업무량, 인력·시설·장비등 자원의 양 과 요양급여의 위험도를 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목간에 상대적 점수로 나타낸 것으로 하되, 보건복지부장관이 심의조정위원회의 심의를 거쳐 보건복지부령이 정하는 바에 의하여 이를 고시한다. ③ 제1항의 규정에 불구하고 법 제39조제1항제2호의 약제·치료재료에 대한 비용은 보건복지부장관이 심의조정위원회의 심의를 거쳐 정하여 고시하는 금액의 범위안에서 요양기관이 당해 약제 및 치료재료를 구입한 금액으로 하되, 약제 및 치료재료 구입금액의 결정기준·결정절차 기타 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. - 20 - ④ 제1항의 규정에 의하여 계약을 체결할 때 상대가치점수가 고시되지 아니한 새로운 요양급여항목의 비용에 대한 계약은 제2항의 규정에 의하여 동 항목의 상대가치점수가 고시되는 날에 계약이 체결된 것으로 보되, 요양기관이 동 항목에 대한 요양급여를 최초로 실시한 날부터 이를 적용한다. ▣ 구 국민건강보험법(2013. 5. 22. 법률 제11787호로 개정되기 전의 것) 제41조(요양급여) ① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다. 1. 진찰·검사 2. 약제( )·치료재료의 지급 3. 처치·수술 및 그 밖의 치료 4. 예방·재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송( ) ② 제1항에 따른 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 방법·절차·범위·상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. ③ 보건복지부장관은 제2항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환, 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다. 제57조(부당이득의 징수) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다. ② 사용자나 가입자의 거짓 보고나 거짓 증명 또는 요양기관의 거짓 진단에 따라 보험급여가 실시된 경우 공단은 이들에게 보험급여를 받은 사람과 연대하여 제1항에 따른 징수금을 내게 할 수 있다. ③ 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람과 같은 세대에 속한 가입자(속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이 피부양자인 경우에는 그 직장가입자를 말한다)에게 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람과 연대하여 제1항에 따른 징수금을 내게 할 수 있다. ④ 요양기관이 가입자나 피부양자로부터 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우 공단은 해당 요양기관으로부터 이를 징수하여 가입자나 피부양자에게 지체 없이 지급하여야 한 다. 제98조(업무정지) - 21 - 월평균 부당금액 부당비율 의료기관약국한국 희귀의약품센터보 건의료원 보건소보건지소보 건진료소 0.5퍼센트 이상 1퍼센트 미만 1퍼센트 이상 2퍼센트 미만 2퍼센트 이상 3퍼센트 미만 3퍼센트 이상 4퍼센트 미만 4퍼센트 이상 5퍼센트 미만 15만 원 이상 ~ 25만 원 미만 5만 원 이상 ~ 8만 원 미만 - - 10 20 30 25만 원 이상 ~ 40만 원 미만 8만 원 이상 ~ 14만 원 미만 - 10 20 30 40 40만 원 이상 ~ 80만 원 미만 14만 원 이상 ~ 20만 원 미만 10 20 30 40 50 80만 원 이상 ~ 320만 원 미만 20만 원 이상 ~ 40만 원 미만 20 30 40 50 60 320만 원 이상 ~ 1,400만 원 미만 40만 원 이상 ~ 70만 원 미만 30 40 50 60 70 ① 보건복지부장관은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 요양기관에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있다. 1. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우 ② 제1항에 따라 업무정지 처분을 받은 자는 해당 업무정지기간 중에는 요양급여를 하지 못한다. ⑤ 제1항에 따른 업무정지를 부과하는 위반행위의 종류, 위반 정도 등에 따른 행정처분기준이나 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. ▣ 구 국민건강보험법 시행령(2012. 8. 31. 대통령령 제24077호로 전부 개정되기 전의 것) 제61조(과징금등 행정처분기준) ① 법 제85조제1항 및 법 제85조의2제1항에 따른 요양기관의 업무정지처분 및 과징금부과의 기준은 별표 5와 같다. <개정 2008.9.3.> [별표 5] 업무정지처분 및 과징금부과의 기준(제61조 제1항 관련) <개정 2010.3.15> 1. 업무정지처분기준 가. 요양기관이 부당한 방법으로 공단·가입자 또는 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때의 업 무정지기간은 다음과 같다. (단위 : 일) - 22 - 1,400만 원 이상 ~ 5,000만 원 미만 70만 원 이상 ~ 100만 원 미만 40 50 60 70 80 5,000만 원 이상 100만 원 이상 50 60 70 80 90 비고 1. 월평균 부당금액은 조사대상기간 동안 부당한 방법으로 공단에게 요양급여비용을 부담하게 한 금액과 부당하게 가입자 또는 피부양자에게 본인부담액을 부담하게 한 금액을 합산한 금액을 조사대상기간의 월수로 나눈 금액으로 한다. 2. 부당비율(퍼센트)은 (총부당금액/요양급여비용총액)×100으로 산출한다. 3. 요양급여비용총액은 조사대상기간에 해당되는 심사결정 총요양급여비용의 합산금액으로 한다. 다만, 요양급여비용의 심사청구가 없어 심사결정 총요양급여비용을 산출할 수 없는 경우에는 총부당금액을 요양급여비용총액으로 본다. 4. 부당비율이 5퍼센트 이상인 경우에는 초과 1퍼센트마다 업무정지기간을 3일씩 가산하되, 그 부당비율의 소 수점 이하는 1퍼센트로 본다. ▣ 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2012. 6. 29. 보건복지부령 제130호로 개정되기 전의 것) 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) ① 요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하 여야 한다. ② 제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 조혈모세포이식 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계·공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다. <개정 2008.3.3., 2010.3.19., 2010.12.23.> 제8조(요양급여의 범위 등) ① 법 제39조제2항에 따른 요양급여의 범위(이하 "요양급여대상"이라 한다)는 다음 각 호와 같다. <개정 2006.12.29.> 1. 법 제39조제1항 각 호의 요양급여(약제를 제외한다) : 제9조에 따른 비급여대상을 제외한 일체의 것 2. 법 제39조제1항제2호의 요양급여(약제에 한한다) : 제11조의2, 제12조 및 제13조에 따라 요양급여대상으로 결정 또는 조정되어 고시된 것 ② 보건복지부장관은 제1항의 규정에 의한 요양급여대상을 급여목록표로 정하여 고시하되, 법 제39조 제1항 각호에 규정된 요양급여행위(이하 "행위"라 한다), 약제 및 치료재료(법 제39조제1항제2호의 - 23 - 규정에 의하여 지급되는 약제 및 치료재료를 말한다. 이하 같다)로 구분하여 고시한다. 다만, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 요양기관의 진료에 대하여는 행위·약제 및 치료재료를 묶어 1회 방 문에 따른 행위로 정하여 고시할 수 있다. <개정 2001.12.31., 2008.3.3., 2010.3.19.> 제9조(비급여대상) ① 법 제39조제3항의 규정에 의하여 요양급여의 대상에서 제외되는 사항(이하 "비급여대상"이라 한다) 은 별표 2와 같다. ② 삭제 <2001.12.31.> 제10조(신의료기술등의 요양급여 결정신청) ① 요양기관, 의약관련 단체, 치료재료의 제조업자·수입업자(치료재료가 「인체조직 안전 및 관리 등에 관한 법률」 제3조제1호에 따른 인체조직인 경우에는 같은 법 제13조에 따른 조직은행의 장을 말한다)는 제8조제2항에 따른 요양급여대상 또는 제9조제1항에 따른 비급여대상으로 결정되지 아니 한 새로운 행위 및 치료재료(이하 "신의료기술등"이라 한다)에 대하여는 다음 각 호에 규정된 날부터 30일 이내에 요양급여대상 여부의 결정을 보건복지부장관에게 신청하여야 한다. <개정 2001.12.31., 2005.10.11., 2006.12.29., 2007.7.25., 2008.3.3., 2009.7.31., 2010.3.19.> 1. 행위의 경우에는 「의료법」 제53조에 따른 신의료기술평가(이하 "신의료기술평가"라 한다) 결과 안전성·유효성 등을 인정받은 이후 가입자등에게 최초로 실시한 날 제11조(신의료기술등에 대한 결정) ① 제10조의 규정에 의하여 요양급여대상 여부의 결정신청을 받은 보건복지부장관은 정당한 사유가 없는 한 결정신청일부터 150일 이내에 법 제4조에 따른 건강보험정책심의위원회(이하 "심의위원회 "라 한다)의 심의를 거쳐 요양급여대상 또는 비급여대상에의 해당여부를 결정하여 고시하여야 한 다. 이 경우 요양급여대상으로 결정한 신의료기술등에 대하여는 영 제24조제2항 또는 동조제3항의 규정에 의한 요양급여의 상대가치점수 또는 치료재료의 상한금액을 함께 정하여 고시하여야 한다. <개정 2001.12.31., 2006.12.29., 2008.3.3., 2010.3.19.> ② 보건복지부장관은 신의료기술등의 경제성 및 급여의 적정성에 대하여 제3항의 규정에 의한 전문평가위원회의 평가를 거쳐, 신의료기술등의 요양급여대상 여부를 결정한다. <개정 2001.12.31., 2008.3.3., 2010.3.19.> ③ 제2항의 규정에 의한 신의료기술등에 대한 평가를 효율적으로 수행하기 위하여 건강보험심사평가원에 행위 및 치료재료별로 전문평가위원회를 둔다. <개정 2001.12.31., 2006.12.29.> ④ 제1항의 규정에 의하여 신의료기술등이 요양급여대상으로 결정되어 고시된 경우에 제10조제1항의 규정에 의한 신청기간 내에 신청하지 아니한 요양기관에 대하여는 제10조제1항 각호의 1에 해당 하는 날부터 소급하여 요양급여대상으로 적용한다. <개정 2001.12.31.> - 24 - ⑤ 삭제 <2001.12.31.> 제13조(직권결정 및 조정) ① 보건복지부장관은 신의료기술등의 요양급여대상여부에 관한 결정신청이 없는 경우에도 직권으로 심의위원회의 심의를 거쳐 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정하여 고시할 수 있으며, 요양급여대상으로 결정한 경우에는 상대가치점수 또는 상한금액을 함께 정하여 고시하여야 한다. 이 경우 결정·고시된 요양급여대상은 제10조제1항 각 호의 어느 하나에 해당되는 날부터 소급하여 요양급여대상으로 적용한다. <개정 2001.12.31., 2006.12.29., 2007.7.25., 2008.3.3., 2010.3.19.> [별표 2] 비급여대상(제9조제1항관련) <개정 2010.12.23> 4. 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험급여원리에 부합하지 아니하는 경우로서 다음 각목에서 정하는 비용·행위·약제 및 치료재료 하. 이 규칙 제11조제1항 또는 제13조제1항의 규정에 의하여 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정· 고시되기 전까지의 신의료기술 등. 다만, 제11조제4항 또는 제13조제1항 후단의 규정에 의하여 소급하여 요양급여대상으로 적용되는 신의료기술 등을 제외한다. ▣ 의료법 제66조(자격정지 등) ① 보건복지부장관은 의료인이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 1년의 범위에서 면허자격을 정지 시킬 수 있다. 이 경우 의료기술과 관련한 판단이 필요한 사항에 관하여는 관계 전문가의 의견을 들어 결정할 수 있다. <개정 2008.2.29., 2009.12.31., 2010.1.18., 2010.5.27., 2011.4.7., 2011.8.4.> 7. 관련 서류를 위조·변조하거나 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구한 때 제68조(행정처분의 기준) 제63조, 제64조제1항, 제65조제1항, 제66조제1항에 따른 행정처분의 세부적인 기준은 보건복지부령으로 정한다. <개정 2008.2.29., 2010.1.18.> ▣ 구 의료관계 행정처분 규칙(2012. 8. 7. 보건복지부령 제153호로 개정되기 전의 것) 제4조(행정처분기준) 「의료법」 제68조와 「의료기사 등에 관한 법률」 제25조에 따른 행정처분기준은 별표와 같다. [별표] 행정처분기준(제4조 관련) <개정 2012.3.19> 2. 개별 기준 가. 의료인이 「의료법」(이하 이 표에서 "법"이라 한다) 및 「의료법 시행령」(이하 이 표에서 "영"이라 한 다)을 위반한 경우 - 25 - 월평균 거짓청구금액 거짓청구비율 의료기관 보건의료원, 보건원, 보건지소, 보건진료소 0.5퍼센트 이상 1퍼센트 미만 1퍼센트 이상 2퍼센트 미만 2퍼센트 이상 3퍼센트 미만 3퍼센트 이상 4퍼센트 미만 4퍼센트 이상 5퍼센트 미만 5퍼센트 이상 12만원 미만 4만원 미만 - - 1 2 3 4 12만원 이상 20만원 미만 4만원 이상 7만원 미만 - 1 2 3 4 5 20만원 이상 40만원 미만 7만원 이상 10만원 미만 1 2 3 4 5 6 40만원 이상 160만원 미만 10만원 이상 20만원 미만 2 3 4 5 6 7 160만원 이상 700만원 미만 20만원 이상 35만원 미만 3 4 5 6 7 8 700만원 이상 2,500만원 미만 35만원 이상 50만원 미만 4 5 6 7 8 9 2,500만원 이상 50만원 이상 5 6 7 8 9 10 위반사항 근거법령 행정처분기준 38) 관련 서류를 위조·변조하거나 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구한 경우 법 제66조제1항제7호 부표와 같음 [부표] 진료비를 거짓청구한 경우의 처분기준 (단위 : 월) 끝. - 26 -