요양급여비환수처분취소청구의 소

서 울 행 정 법 원 제 1 1 부 판 결 사 건 2014구합65479 요양급여비환수처분취소청구의소 원 고 ＿A＿ 피 고 국민건강보험공단 변 론 종 결 2014. 12. 12. 판 결 선 고 2015. 1. 16.

1. 피고가 2014. 5. 20. 원고에게 한 58,704,490원의 요양급여비용 환수처분을 취소한 다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다. - 1 -

주문과 같다.

1. 처분의 경위 가. ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿에서 개설된 의료기관인 ‘＿D＿병원’은 2011. 7. 8. ＿＿＿＿＿ ＿＿구청장에게 전산화단층 촬영장치(Computed Tomography, 이하 'CT'라 한다)를 특수의료장비로 등록하면서, 영상의학과 전문의 ＿B＿를 비전속으로 특수의료장비 운용인력으로 신청하였다. 원고는 2012. 7. 31. ＿D＿병원을 인수 하였다. 나. 피고는 2014. 5. 20. 원고에게 “＿D＿병원은 의료법 제38조 및 ‘특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙’(이하 '운영규칙'이라 한다) 제3조, ’특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙 운영지침’(이하 '운영지침'이라 한다)에 따르면, 비전속 영상의학과 전문의를 1명 이상 두어야 하는데, ‘비전속’이란 영상의학과 전문의가 최소 주1회 이상 의료기관에서 근무함을 말한다. 그런데 ＿B＿는 ＿D＿병원에서 전혀 근무하지 않고, 다른 의료기관 또는 장소에서 필름 등을 송부받아 판독하였음에도, 요양급여비용을 지 급받았다. 이는 국민건강보험법 제57조 제1항의 속임수나 그 밖의 부당한 방법에 해당한다.”는 이유로, 2012. 8. 1.부터 2013. 12. 12.까지 CT 관련 요양급여비 755건, 합계 58,704,490원의 요양급여비용 환수처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. - 2 - [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증(가지번호 포함), 을 제1, 3호증의 각 기 재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 (1) 운영규칙에 의하면, CT의 운용인력으로 영상의학과 전문의와 방사선사를 두어야 하는데, 영상의학과 전문의는 “전속 또는 비전속으로 1명 이상 두어야 한다.”고 규정하고 있을 뿐, 전속과 비전속의 의미에 대하여 정의한 바 없다. 그리고 운영지침은 의료법 등 관련 규정의 위임없이 제정된 행정규칙에 불과하여 대외적 구속력이 없으므로, 운영지침을 위반하였음을 전제로 이루어진 이 사건 처분은 위법하다. 또 운영지침 이 대외적 구속력을 가진다고 하더라도, 이는 과잉금지원칙에 반한다. (2) 피고는 영상의학과 전문의 ＿B＿를 CT 운용의사로 근무시키는 것에 대해 지 금까지 문제를 제기하지 않았고, 원고는 이에 신뢰를 갖고 다수의 환자를 상대로 장기 간 진료를 해왔는데, 그러한 신뢰를 바꿀만한 아무런 사정변경이 없는 상황에서 이 사건 처분을 한 것은 신뢰보호의 원칙에 반한다. (3) 원고는 CT의 촬영가동 과정과 진료로 인한 인적 물적 비용을 실질적으로 지출 하였는데, 요양급여 전액을 환수한다면 정당하게 이루어진 의료행위의 대가까지 전부 환수하게 되어 가혹한 손해를 입게 되므로, 재량권 일탈·남용에 해당한다. 나. 관계법령 별지 관계법령 기재와 같다. 다. 판단 (1) 운영지침의 법규성에 관하여 - 3 - (가) 법령의 규정이 특정 행정기관에 그 법령 내용의 구체적 사항을 정할 수 있는 권한을 부여하면서 그 권한 행사의 절차나 방법을 특정하고 있지 아니하여 수임행 정기관이 행정규칙의 형식으로 그 법령의 내용이 될 사항을 구체적으로 정하고 있는 경우에는 그 행정규칙은 그것이 당해 법령의 위임한계를 벗어나지 아니하는 한 당해 법령과 결합하여 대외적으로 구속력이 있는 법규명령으로서 효력을 가진다(대법원 2012. 2. 9. 선고 2011두24101 판결 참조). (나) 돌이켜 이 사건을 보건대, 다음과 같은 사정을 고려할 때, 운영지침은 업무 처리지침으로서 행정조직 내부에서만 효력을 가지는 행정규칙에 해당하고, 대외적인 구속력을 갖는 것으로 볼 수 없다. ① 의료법 제38조 제1항은 “의료기관은 보건복지부령이 정하는 바에 따라 특수의료장비를 등록하여야 하며, 보건복지부령이 정하는 설치인정기준에 맞게 설치·운영하여야 한다.”고 규정하고 있고, 이에 따라 제정된 운영규칙 제3조에 의하면, 특수의료장비는 [별표 1]의 설치인정기준에 맞게 설치 운영하여야 하는데, [별표 1] ‘특수의료장비 설치인정기준’은 CT의 운용인력기준으로 “영상의학과 전문의 : 비전속 1명 이상, 방사선사 : 전속 1명 이상”으로 정하고 있을 뿐, 전속과 비전속의 구체적 의미에 관해 서는 규정이 없고, 이에 관한 위임규정도 없다. ② 운영규칙에서 규정하고 있는 ‘전속’이란 ‘오로지 어떤 한 기구나 조직에 소속되거나 관계를 맺는 것’을, ‘비전속’이란 ‘일정한 소속 없이 자유계약으로 일하는 것’을 말하므로, 의료기관과 의사 사이의 구속력에 차이가 있을 뿐 문언상 출근 등 근 무형태나 근로시간을 규정하는 것으로 해석할 수 없다. 운영규칙에서 정한 영상의학과 전문의의 임무는 ‘CT 영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독, 영상화질 평가, 임상영상 판 - 4 - 독'이고, 영상의학과 전문의가 비전속인 경우에도 등록요건을 충족하였다고 인정하는 취지는 취업계약한 병원 이외의 장소에서도 촬영된 파일을 전송받아 운영규칙에서 정 한 업무를 수행할 수 있기 때문이다. 그리고 특수의료장비는 한국의료영상품질관리원 등 전문기관으로부터 별도로 시설·영상 품질검사를 받는다. 한편 보건복지부가 제정한 ’건강보험 행위급여·비급여 목록표 및 급여 상 대가치점수‘(보건복지부고시 2013. 12. 13. 제2013-192호)와 ’요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항‘(보건복지부고시 2011. 10. 21. 제2011-129호)은 의사인력확보수 준과 관련하여 ’상근의사, 계약직, 시간제 또는 격일제 의사‘를 구분하고 있는바, 영상의학과 전문의의 출근이 반드시 필요하였다면, 상근의사 등과 동일하게 고시로 규정함 이 타당하고, 법규적 효력이 없는 운영지침에 ’비전속 의사‘를 규정할 이유가 없다. 따라서 최소 주1회 이상 근무하여야 한다는 운영지침 내용은 비전속 의사 를 인정하고 있는 운영규칙의 문언에 부합하지 않는다. ③ 운영지침은 보건복지부 인터넷 홈페이지 중 ‘법령’(훈령, 예규, 고시, 지침) 란에서 검색되지 않고, 단지 ‘정보’란에서 연구정보, 발간자료로 분류되거나 공지사항, 공고로 분류되어 공개되어 있을 뿐이다. 또 보건복지부 고시번호나 고시일자도 기재되어 있지 않고, 표지에는 “특수의료장비업무를 담당하는 공무원이 관련 법령을 정확하 게 이해함으로써 업무를 효율적으로 처리하는 데 목적이 있다.”고 기재되어 있으며(을 제1호증), 다른 고시와는 달리 법제처 국가법령정보센터에서 검색되지 않는다. 한편 피고 상담원은 2014. 4. 7. 원고에게 “특수의료장비 운영인력이 하루에 몇 시간씩 근무해 야 하는 것에 관하여 규정이 없다.”고 안내하였다(갑 제11호증). 따라서 운영지침은 일 반인들에게 법령으로 인식될 수 있는 외관이나 예측가능성이 제공되었다고 보기 어렵 - 5 - 다. (2) 사기·기타 부정한 행위 해당성에 관하여 (가) 국민건강보험법 제57조 제1항의 ‘사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은’ 경우라 함은 요양기관이 요양급여 비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하 거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 요양급여 비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고, 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 참조). (나) 돌이켜 이 사건을 보건대, 원고가 CT 촬영 및 검사에 관한 비용을 피고에게 청구하여 지급받은 부분은 ‘사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우’ 라고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. ① 앞서 본 바와 같이 운영지침은 법규성을 인정할 수 없으므로, ＿B＿가 최소 주1회 이상 근무하지 않았다고 하더라도, 관련 법령에 의하여 요양급여 비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받았다고 볼 수 없다. ② ＿D＿병원의 행정부원장인 ＿＿＿은 2013. 12. 12. 피고에게 “비전속 계 약한 영상의학과 전문의 ＿B＿는 본원에 근무한 사실이 없고, 유선통화로 CT 촬영에 대한 판독 부분을 확인한 사실이 있다.”는 확인서를, ＿B＿는 “원고 병원에서 CT 촬영 후 상담이 필요한 경우 전화상으로 상담을 가끔씩 하고 있다. 주로 재활전문병원이 라 특별한 상담건수는 거의 없다.”는 확인서를 각 제출하였는바(을 제2호증), “＿B＿는 의료영상정보시스템(PACS, Picture Archiving and Communication System)을 사용하여 전송된 영상파일을 판독하면서 전화로 상담하는 방법으로 비전속적 근무를 하였음을 인정할 수 있다. - 6 - 피고는 판독소요시간이 최장 91일이 소요된 사례를 근거로 “＿B＿가 전 혀 근무하지 않은 것을 의미한다.”고 주장하나, 질병 진단은 해당 진료과목 전문의가 판독을 하는 것으로 족하고, 영상의학과 전문의는 특수의료장비 운용인력으로서 영상의 품질확인 등의 업무를 하므로, 판독 소요시간만을 근거로 근무하지 않은 것으로 단 정할 수 없다. ③ 환자의 질병 진단은 해당 진료과목 의사가 판독할 수 있고, 반드시 영상의학과 전문의가 질병 진단을 하는 것이 아니므로, 비전속 영상의학과 전문의의 출근 여부가 환자의 질병치료에 장애를 초래하였다고 볼 수 없다. 또 이 사건 처분은 요양급여비용 전부를 환수하는 내용인데, 그 비용 안에는 해당 진료과목 의사가 영상을 판독한 비용까지 모두 포함하고 있다. 한편 피고는 ＿B＿가 판독한 CT영상에 대하여 “영상의학과 전문의가 판 독한 것임을 이유로 전문의 가산료를 부당청구하였다.”고 주장하나, 갑 제16호증의 기재에 의하면, 원고가 청구한 전문의 가산료는 환자로 하여금 대학병원 등 타 병원에 외래진료를 하게 한 후 위탁청구하였기 때문으로 보이고, 달리 요양급여비용을 부당이 득하였다는 증거가 없다. (3) 소결론 따라서 이 사건 처분은 처분사유가 존재하지 아니하여 위법하므로 취소하여야 한다(원고의 주장이 받아들여지는 이상 나머지 원고의 주장에 관하여는 판단하지 아니 한다). 3. 결론 그렇다면 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한 - 7 - 다. 재판장 판사 문준필 판사 김형원 판사 손화정 - 8 - 특수의료장비의 종류 항목 자기공명영상 촬영장치 전산화단층 촬영장치 유방 촬영용 장치 용 도 구 분 전신용 두부 전용 척추 전용 관절 전용 척추 및 관절 전용 두부 및 척추 전용 두부 및 관절 전용 전신용 두부 전용 척추 전용 두부 및 척추 전용 유방용 운용 인력 기준 영상의학과 전문의 전속 1명 이상 비전속 1명 이상 비전속 1명 이상 방사선사 전속 1명 이상 전속 1명 이상 비전속 1명 이상

▣ 국민건강보험법 제57조(부당이득의 징수) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다. ▣ 의료법 제38조(특수의료장비의 설치·운영) ① 의료기관은 보건의료 시책상 적정한 설치와 활용이 필요하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 의 료장비(이하 "특수의료장비"라 한다)를 설치·운영하려면 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 이를 보건복지부장관이나 시·도지사에게 등록하여야 하며, 보건복지부령으로 정하는 설치인정기준에 맞게 설치·운영하여야 한다. ▣ 특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙 제1조(목적) 이 규칙은 특수의료장비의 적절한 설치 및 활용을 위하여 「의료법」 제38조에서 위임된 사항과 그 시행에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다. 제3조 (설치인정기준 등) ① 제2조에 따라 등록하려는 특수의료장비는 별표 1의 설치인정기준에 맞게 설치·운영하여야 한다. [별표 1] 특수의료장비 설치인정기준(제3조 관련) 1. 운용인력기준 ② 제1항의 기준에 따라 특수의료장비를 운용할 영상의학과 전문의와 방사선사는 다음 각 호의 업무를 수행한다. - 9 - 1. 영상의학과 전문의：특수의료장비의 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독, 영상화질 평가, 임상영 상 판독 2. 방사선사：특수의료장비의 취급, 정도관리항목 실행, 그 밖의 품질관리에 관한 업무 ▣ 특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙 운영지침 3. 특수의료장비의 설치인정기준 ※ 비전속의 의미 : 동 규칙에서 비전속이란 최소 주1회 이상 근무를 하여야 함을 의미한다. ▣ 건강보험 행위급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부고시 2013. 12. 13. 제2013-192호) 라. 의사인력확보수준에 따른 입원료 차등제 ⑴ 요양병원입원료, 낮병동 입원료, 정액수가 산정시 적용한다. ⑵ 직전 분기 평균 환자 수 대비 당해 요양기관에 상근하는 의사 수(환자 수 대 의사 수의 비)에 따라 의사인력확보수준을 다음 각 호의 1과 같이 1등급 내지 5등급으로 구분하며, 1등급에 해당하는 요양병 원은 내과, 외과, 신경과, 정신건강의학과, 재활의학과, 가정의학과, 신경외과, 정형외과 전문의 수가 50퍼센트 이상인 경우와 50퍼센트 미만인 경우로 구분한다. ▣ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부고시 2011. 10. 21. 제2011-129호) 의사 또는 약사의 차등수가 적용기준 (끝) 1. 차등수가 관련 적용대상 의사 또는 약사의 수는 국민건강보험법 시행규칙 제12조 제3항 및 제4항의 규정에 의하여 요양기관현황통보서로 통보된 상근자를 원칙으로 하되, 다음 기준에 해당되는 경우에도 인정함. - 다 음 - - 10 - 나. 시간제, 격일제 근무자는 주3일 이상 이면서 주20시간 이상인 경우 0.5인으로 인정함. 2. 진찰료 및 조제료 차등수가 적용 제외 대상은 평일 18시(토요일은 13시)~익일 09시 에 발생한 진찰료 및 조제료 중 식사시간 포함 1일 8시간(토요일은 4시간)을 초과 하여 발생한 경우에 한함. 가. 계약직 근무자는 근무시간 등 근무조건이 정규직 근무자와 동일하면서 3월이상 고용 계약을 체결한 경우는 1인으로 인정함.