환류 대상 통보처분 무효확인

서울고등법원 제9행정부 판결 사건 2014누49684 환류대상통보처분무효확인 원고, 항소인 회생채무자 의료법인 A의 관리인 B 소송대리인 피고, 피항소인 건강보험심사평가원 대표자 소송대리인 제1심판결 서울행정법원 2014. 4. 10. 선고 2013구합23874 판결 변론종결 2015. 1. 8. 판결선고 2015. 2. 5.

1. 원고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 원고가 부담한다.

제1심 판결을 취소한다. 피고가 2011. 9. 23. 의료법인 A 에 대하여 한 의사 인력 확보수준에 따른 입원료 가산․간호인력 확보수준에 따른 입원료 가산․필요인력 확보에 따른 별도 보상제의 적용 제외처분이 무효임을 확인한다.

1. 제1심 판결 이유의 인용 이 법원이 이 사건에 관하여 설시할 이유는 아래와 같이 고치는 것을 제외하고는 제 1심 판결의 이유 부분 기재와 같으므로 「행정소송법」 제8조 제2항, 「민사소송법」 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다. 가. 제1심 판결 4면 4행 및 6행의 각 “원고에게”를 각 “ A 에”로 고친다. 나. 제1심 판결 8면 12행 “피고가”부터 18행 “보이는 점”까지를 아래와 같이 고친다. 『피고가 요양급여의 적정성 평가를 실시함에 있어 구조 부문에 관하여는 요양병원 782개로부터 조사표를 제출받은 다음 81개 요양병원에 대해서 현장방문 및 점검을 실시할 것임을 미리 공지하였고, 위 현장방문 및 점검 결과 조사표의 내용에 허위 가 있음이 확인되면 가감지급기준 고시 제8조 제3항에 따라 해당 요양병원의 평가등급을 조정할 수 있으므로, 위 조사표 내용의 진실성을 담보할 수 있는 조치를 전 혀 취하지 않았다고는 할 수 없는 점』 다. 제1심 판결 12면 16행 다음에 아래의 내용을 추가한다. 『제83조(자료의 제공) ① 공단 및 심사평가원은 국가·지방자치단체·요양기관, 「보험업법」에 의한 보험사 업자 및 보험료율 산출기관 그 밖의 공공단체 등에 대하여 건강보험사업을 위하 여 필요한 자료의 제공을 요청할 수 있다. ③ 제1항 및 제2항에 따라 자료의 제공을 요청받은 자는 성실히 이에 응하여야 한 다. 』 라. 제1심 판결 13면 1행부터 4행까지를 아래와 같이 고친다. 『제11조(요양급여비용의 가감지급기준) 법 제43조 제5항의 규정에 의한 요양급여의 적정성평가 결과에 따른 요양급여비용의 가산 또는 감액지급의 금액은 평가대상 요양기관의 전년도 심사결정 공단부담액의 100분의 10의 범위 안에서 보건복지부장관이 정하여 고시한 기준에 의하여 산정한 금액으로 한다. 제21조(요양급여 등의 적정성 평가) ① 법 제56조 제2항의 규정에 의하여 심사평가원은 요양급여 등의 적정성에 대한 평가를 하는 경우에는 의약학적 측면과 비용효과적 측면에서 요양급여를 적정하게 행하였는지를 평가하여야 하며, 그 평가결과를 공개하여야 한다. ③ 기타 적정성평가를 위한 세부적인 평가의 기준·절차 및 방법 등은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.』 마. 제1심 판결 13면 14행 다음에 아래의 내용을 추가한다. 『제6조(평가대상의 선정) ③ 심사평가원은 필요한 경우 제1항 및 제2항의 규정에 의한 평가대상 선정에 요양기관의 인력․시설 및 장비 등 요양급여와 밀접하게 연관되어 있거나 요양급여에 영향을 미치는 사항을 포함할 수 있다. 제8조(평가자료의 제출 요청 등) ① 심사평가원은 요양기관에 대하여 법 제83조 제1항의 규정에 의하여 평가에 필요 한 자료제출을 요구할 수 있으며, 이 경우 요양기관은 정당한 사유가 없는 한 이 에 응하여야 한다. ② 요양기관은 제1항의 규정에 의하여 요구받은 자료를 전산기록장치에 의한 자기매 체 또는 전자문서교환방식으로 제출할 수 있다. ③ 요양기관이 정당한 사유 없이 제1항의 규정에 의하여 요구받은 자료의 제출을 거 부하거나 허위자료의 제출 또는 기타 평가에 응하지 아니한 경우에는 해당 요양기관의 평가등급을 조정할 수 있다. 제10조(평가결과의 적용 등) ① 심사평가원은 이 기준에 의한 평가결과를 해당 요양기관에 통보하여야 하며, 평가결과의 중요사항은 의․약단체 및 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다)에 통보한다.』 2. 결론 그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 기각하여야 하는데, 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 원고의 항소를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 ***