환류 대상기관 결정 통보처분 취소 청구

서울행정법원 제13부 판결 사건 2015구합50689 환류대상기관 결정 통보처분 취소 청구의 소 원고 A 소송대리인 담당변호사 피고 건강보험심사평가원 대표자 소송대리인 변론종결 2015. 3. 19. 판결선고 2015. 4. 2.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2014. 12. 29. 원고에게 한 2013년도 요양병원 입원급여 적정성 평가결과에 따 른 환류대상기관 결정 통보를 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 ** *** **** ** ***에서 B (이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)을 개설하여 운영하고 있다. 나. 보건복지부장관은 2009. 11. 30. ‘요양병원 입원급여 적정성 평가 결과 평가영역 이 전체 하위 20퍼센트 이하에 해당하는 요양병원은 평가결과 발표 직후 2분기 동안 의사인력, 간호인력 및 기타 인력이 일정 등급이나 일정 수 이상이 될 경우라도 입원료 가산분과 필요인력 확보에 따른 별도 보상을 적용하지 않는다.’는 내용의 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지가족부 고시 제2009-216호)를 공 표하였다. 위 고시는 보건복지가족부 고시 제2011-159호로 개정되었는데 위 내용은 변 경되지 않았다(이하 개정된 고시를 ‘상대가치점수 고시’라 한다). 다. 피고는 이 사건 병원을 포함한 총 1,104개 요양병원들을 대상으로 2013년 7월부터 2013년 9월까지의 진료에 대하여 아래와 같은 ‘2013년 요양병원 입원급여 적정성 평가’(이하 ‘이 사건 평가’라 한다)를 실시하였다. ○ 평가대상 기관 2013년 7월 이전 개설하여 2013년 9월말 현재 운영 중인 요양병원 ○ 평가대상 기간 2013년 7월부터 2013년 9월까지 진료분(건강보험, 의료급여, 보훈 포함) ○ 평가 항목 • 구조부문 10개 - 의료인력 : 의사 1인당 환자수, 간호사 1인당 환자수, 간호인력(간호사+간호조무 사) 1인당 환자수, 간호인력의 이직률 - 필요인력 : 물리치료사 1인당 환자수, 약사재직일수율, 방사선사(방사선촬영장비 포함) 재직일수율 등 • 진료부문 14개 - 과정 : 65세 이상 노인 중 입원 시 엠엠에스이(MMSE)검사 실시 환자분율, 유치 도뇨관이 있는 환자분율 등 - 결과 : 일상생활수행능력 감퇴 환자분율(치매환자 제외군), 욕창이 새로 생긴 환 자분율, 욕창이 악화된 환자분율 등 • 모니터링 부문 11개 - 페렴 발생률, 패혈증 발생률 등 ○ 평가자료 수집방법 • 구조부문(의료 필요인력) - 2013. 10. 31.까지 신고된 요양기관 시설 장비 현황(변경) 신고자료 - 요양병원 입원료 차등제 신고자료(2013년 3,4분기 인력현황) • 진료부문(과정 결과) : 2013년 7월부터 2013년 9월까지 진료분 - 진료비 청구명세서 및 환자평가표(2013년 11월 심사결정분까지 수집) ○ 평가방법 구조 및 진료부문 지표별 1~5점으로 표준화하여 절대평가 • 가중치(구조:진료) = 5:5 - 구조부문(의료인력:필요인력) = 5.6:4.4 - 진료부문(과정:결과) = 5:5 라. 피고는 2014. 12. 29. 원고에게 ‘이 사건 평가 결과 이 사건 병원이 구조부문과 진료부문에서 모두 평가대상 요양병원 중 하위 20퍼센트 이하에 해당하므로 평가결과 발표 직후 2분기(2015년 1월부터 2015년 6월까지) 동안 ① 의사인력 확보수준에 따른 입원료 가산, ② 간호인력 확보수준에 따른 입원료 가산 및 1등급 내지 5등급에 해당하는 요양병원 중 간호사 비율이 간호인력의 2/3 이상인 경우는 1일당 2,000원 별도 산정, ③ 필요인력 확보에 따른 별도 보상에서 제외(요양급여비용 중 기본수가 외에 가산금 또는 별도 보상금을 미지급하는 것을 ‘환류’라고도 한다)한다‘는 내용의 통보를 하였다 (이하 ’이 사건 처분‘이라 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 7호증, 을 제6호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 1) 절차상 위법 피고는 2014. 10. 29. 원고에게 사전통보를 하면서 2014. 11. 12.까지 의견을 제출하라고 고지하였는데, 사전통보서 송달에 소요되는 시간을 제외하면 원고에게 사실 상 약 10일의 의견제출기간을 부여한 것이다. 그런데 위 기간은 적정성 평가의 기초자 료인 요양병원 입원료 차등제 신고자료, 진료비 청구명세서 및 환자평가표를 검토하여 신고 및 청구가 제대로 행해졌는지 여부와 적정성 평가에 제대로 반영되었는지 여부를 검토하기에 부족하다. 따라서 피고는 원고에게 충분한 의견제출기간을 부여하지 않았 으므로 이 사건 처분은 행정절차법 제21조 제3항에 위배된다. 2) 요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준 등 위반 가) 요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준(보건복지부 고시 제2013-94호, 이하 ‘가감지급기준 고시’라 한다) 제13조 제2호에 의하면 ‘처음 개설한 요양기관으로서 전년도의 진료기간이 12개월 미만인 경우’에는 적정성 평가 결과에 따른 요양급여비용 가감지급 대상에서 제외된다. 그런데 원고는 2012. 5. 8. 이 사건 병원을 양수하여 2012. 5. 14.부터 진료를 시작하여 적정성 평가 대상기간(2013년 7월부터 2013년 9월까지)의 전년도인 2012년 진료기간은 약 8개월로서 12개월 미만이므로 이 사건 병원은 가감지급기준 고시 제13조 제2호에 따라 요양급여비용 가감지급 대상에서 제외되어야 한다. 그럼에도 피고는 이 사건 병원에 대한 적정성 평가 결과에 따라 이 사건 병원을 입원료 가산 및 별도 보상에서 제외하여 요양급여비용을 감액하는 이 사건 처분을 하였으므로 가감지급기준 고시 제13조 제2호에 위배된다. 나) 국민건강보험법 시행규칙 제18조 및 그 위임을 받은 가감지급기준 고시 제11조 제1항에 따르면, 요양급여의 적정성 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액하여 지급하는 금액은 평가대상 요양기관의 전년도 심사결정 공단부담액의 10/100 범위에서 보건복지부장관이 정하여 고시한 기준에 따라 산정한 금액으로 하여야 한다. 원고는 이 사건 처분에 따라 2015년 1월부터 2015년 6월까지 6개월 동안 총 284,535,090원의 요양급여비용이 감액될 것으로 예상되는데, 이는 원고가 2012년 국민 건강보험공단으로부터 지급받은 요양급여비용인 954,798,010원의 약 30퍼센트에 이르는 금액이므로 10퍼센트를 초과한다. 따라서 이 사건 처분은 국민건강보험법 시행규칙 제18조 및 가감지급기준 고시 제11조 제1항에 위배된다. 3) 시설 및 장비에 대한 평가 제외 부당 원고는 2014. 4. 22.부터 2014. 4. 23.까지 의료법 제58조에 따라 의료기관평가인증원으로부터 이 사건 병원의 의료서비스 수준 및 의료기관 운영실태에 대한 평가를 받고 2014. 7. 17. 의료기관 인증서를 발급받았다. 그런데 피고는 구조부문 중 기본시설, 환자안전, 의료장비 영역에 대한 평가는 의료법 제58조의 의료기관 인증으로 갈음 하도록 하고 이를 평가영역에서 제외하였다. 이와 같이 기본시설, 환자안전, 의료장비 관련 지표를 제외하고 인력 및 진료 부문만을 대상으로 적정성 평가를 하는 것은 의료기관 인증제도와 다른 결과가 나올 수 있어 위 두 제도에 불신을 초래할 수 있다. 따라서 기본시설, 환자안전, 의료장비 부분을 평가영역에서 제외한 이 사건 평가는 위법 하다. 4) 가감지급기준 고시 제3조 제1항 관련 조사방식의 위법 가감지급기준 고시 제3조 제1항에 따르면 요양급여의 적정성 평가는 평가대상 요양기관을 요양급여의 제공여건이 유사하거나 동질적인 요양기관별로 평가군을 분류하여 실시한다. 그런데 피고는 요양병원의 구체적인 상황(진료과목 등)을 반영하지 않은 채 일률적으로 의사, 간호사 등의 인력 현황과 환자의 비율만을 평가지표로 하여 요양급여의 적정성 평가를 하고 있다. 피고의 이와 같은 조사방식은 가감지급기준 고시 제3조 제1항에 위배된다. 5) 진료부문 조사방식의 위법 가감지급기준 고시 제3조 제2항에 따르면 요양급여의 적정성 평가는 신뢰성과 공 정성이 확보될 수 있도록 객관적이고 전문적인 방법으로 실시한다. 그런데 피고는 사 실확인을 위한 현장방문조사를 실시하지 않고 단지 요양병원들이 자발적으로 신고 또 는 청구한 자료들을 바탕으로 진료부문을 조사하였는데, 위와 같은 자료들은 상당 부분 허위일 가능성이 높아서 이를 기초로 한 요양급여의 적정성 평가는 신뢰성을 담보 할 수 없다. 6) 비례 원칙 위반 이 사건 처분의 근거가 되는 상대가치점수 고시 제3부 요양병원 행위 급여목록․ 상대가치점수 및 산정지침 4호 아목에 따르면 감액되는 요양급여비용을 산정하는 기준을 ‘평가결과 발표 직후 2분기’로 정하고 있다. 그런데 과거 인력이 부족하였다는 사정 으로 현재 인력 확보수준을 기준으로 하여 더 많은 금액의 요양급여비용을 감액하도록 하는 것은 이미 지급된 요양급여비용을 환수하는 등 기본권 제한의 정도가 완화된 방 식이 있는 점을 고려할 때 침해의 최소성이 없다. 또한 원고는 이 사건 처분으로 인력 확보수준에 따른 입원료 가산 및 별도 보상을 받지 못하게 되어 원래 받을 수 있었던 요양급여비용의 총액에서 약 30퍼센트 감액된 금액을 받게 되는바, 이 사건 처분에 의해 달 성하려는 건강보험 재정 부담 완화와 의료서비스의 질 향상이라는 공익보다 이 사건 처분으로 원고가 입게 되는 원고의 영업권 침해의 불이익이 훨씬 크므로 법익의 균형성도 없다. 따라서 이 사건 처분은 비례 원칙에 위배된다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 1) 절차상 위법 주장에 대한 판단 행정청은 당사자에게 의무를 부과하거나 권익을 제한하는 처분을 하는 경우 미리 처분의 제목, 의견제출기관의 명칭과 주소 및 의견제출기한 등을 당사자에게 통지하여 야 하고(행정절차법 제21조 제1항), 의견제출기한은 의견제출에 필요한 상당한 기간을 고려하여 정하여야 한다(행정절차법 제21조 제3항). 위 인정사실과 앞서 든 증거들 및 변론 전체의 취지로부터 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 피고는 2014. 10. 29. 원고에게 사전통보를 하면서 2014. 11. 12.까지 의견을 제출하라고 고지한 점, ② 그런데 이 사건 평가는 원고가 이미 제출한 진료비 청구명세서 및 환자평가표 등을 토대로 이루어진 것이고 2013년 7월부터 2013년 9월까지 2개월 간의 진료에 국한되는 점, ③ 원고는 위 의견제출기한 내에 의견서를 제출 하였으나 평가제도 자체의 위법성만 다투는 내용이었던 점, ④ 다른 요양병원들도 원고와 같은 의견제출기한을 부여받았는데 대부분 그 기한 내에 의견을 제출한 점 등에 비추어 보면, 피고가 원고에게 부여한 의견제출기간이 원고가 의견을 제출하기에 부족 한 기간이라고 보기 어려우므로, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 2) 가감지급기준 고시 등 위반 주장에 대한 판단 상대가치점수 고시 제3부 요양병원 행위 급여목록․상대가치점수 및 산정지침 4호 아목에서 규정하고 있는 ‘환류처분’은 요양병원 입원급여의 적정성 평가 결과 평가영역이 전체 하위 20퍼센트 이하에 해당하는 요양병원은 의사나 간호인력 확보에 따른 입원료 가산 및 물리치료사 등 필요 인력 확보에 따른 별도 보상에서 제외하는 것이다. 한편 가감지급기준 고시 제12조에서 규정하고 있는 ‘가감지급처분’은 요양급여의 적정성 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액조정하여 지급하는 것이다. 그런데 ① 환류처분은 요양병원 입원급여의 적정성 평가 결과를 기초로 하는 반면에, 가감지급처분은 요양급여 전반의 적정성 평가 결과를 기초로 하는 점, ② 환류처분은 입원료 가산 및 별도 보상이라는 수익적 행정행위 대상에서 제외하는 것인 반면 에, 가감지급처분은 요양급여비용 자체를 가산하거나 감액조정하여 지급하는 것인 점, ③ 환류처분은 상대가치점수 고시 제3부 요양병원 행위 급여목록․상대가치점수 및 산정지침 4호 아목에 근거한 것이고 위 상대가치점수 고시 규정은 국민건강보험법 제45조 제7항 및 국민건강보험법 시행령 제21조 제2항의 위임을 받은 것임에 반하여, 가감지급처분은 가감지급기준 고시 제12조에 근거한 것이고 가감지급기준 고시 제12조는 국민건겅보험법 제47조 제5항 및 국민건강보험법 시행규칙 제18조의 위임을 받은 것인 점 등에 비추어 보면, 환류처분과 가감지급처분은 적정성 평가 대상, 처분의 내용 및 처분의 근거 규정이 달라 서로 별개의 처분이라고 봄이 타당하다. 따라서 환류처분에는 가감지급처분을 전제로 한 가감지급기준 고시 제13조 제2호 나 국민건강보험법 시행규칙 제18조 및 가감지급기준 고시 제11조 제1항이 적용되지 않으므로, 이를 전제로 한 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 3) 시설 및 장비에 대한 평가 제외 부당 주장에 대한 판단 의료법이 2010. 7. 23. 개정되어 제58조에서 보건복지부장관이 의료의 질과 환자안전의 수준을 높이기 위하여 병원급 의료기관에 대한 인증을 할 수 있도록 규정하였고, 의료기관평가인증원이 의료기관에 대한 인증을 실시하고 있다. 그런데 피고가 적정성 평가에서 평가지표로 삼았던 구조부문 중 기본시설, 환자안전, 의료장비 영역은 의료기관평가인증원에서 실시하는 인증 내용에 포함되어 이에 대한 평가절차를 일원화할 필요성이 대두되었다. 이에 따라 피고는 구조부문 중 기본시설, 환자안전, 의료장비 영역에 대해서는 이를 좀 더 면밀히 조사할 시설과 인력을 갖춘 의료기관평가인증원의 인증을 받도록 하고 피고는 이를 제외한 나머지 부문을 대상으로 적정성 평가를 시행 하기고 하였다. 위와 같은 사정에 비추어 보면, 의료기관 인증은 의료기관이 기본시설 및 장비를 갖추었는지를 평가하는 데 비해 이 사건 평가는 의료인력이 담당하는 환자 수가 얼마 나 되는지, 그로 인해 의료의 질이 어떤지를 평가하는 것이므로 위 두 제도는 평가대상이 달라 서로 다른 결과가 나올 수 있다. 따라서 의료기관 인증을 받은 요양병원이 이 사건 평가 결과 환류 대상에 해당하더라도 위 두 제도의 불신이 초래된다고 볼 수 없다. 오히려 이 사건 평가에서 구조부문 중 기본시설, 환자안전, 의료장비 영역에 대 한 평가를 제외함으로써 이 사건 평가 결과와 의료기관 인증 결과가 모순될 가능성을 제거하였을 뿐만 아니라 구조부문 중 기본시설, 환자안전, 의료장비 영역에 대한 평가를 충분한 시설과 인력을 갖춘 의료기관평가인증원에서 실시하게 함으로써 이에 대한 보다 객관적인 평가를 할 수 있게 되었다. 또한 요양병원 입원급여의 적정성 평가를 어떤 방법으로 할 것인지에 관하여 피고에게 재량권이 있는데, 피고가 의료서비스 인 력배치를 보다 중시하여 기본시설이나 의료장비는 일정한 기준만 넘으면 충분하고 인 력부문만을 기준으로 우열을 평가하는 방법을 채택하는 것은 요양병원 입원급여의 적정성 평가의 취지에 비추어 볼 때 합리성을 결여하였다고 보기 어렵다. 따라서 이 사건 평가에서 기본시설, 환자안전, 의료장비 부분을 평가영역에서 제 외하였더라도 위법하다고 볼 수 없으므로, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 4) 가감지급기준 고시 제3조 제1항 관련 조사방식의 위법 주장에 대한 판단 가감지급기준 고시 제3조 제1항에서 ‘요양급여의 적정성 평가는 평가대상 요양기관을 종별·진료과목별·소재지역별 또는 진료형태 등을 감안하여 요양급여의 제공여건 이 유사하거나 동질적인 요양기관별로 평가군을 분류하여 실시함을 원칙으로 한다.’고 규정하고 있다. 요양병원은 요양환자 30인 이상 수용할 수 있는 시설을 갖추고 의료서비스 제공을 목적으로 개설된 의료기관으로 일반병원과 달리 요양환자이면 누구나 수용이 가능 하다. 그런데 요양환자는 장기간 계속하여 치료를 받는 경우가 많으나 요양병원은 요양환자의 구체적인 증상에 대한 치료보다는 간호나 재활에 더 중점을 두고 있다. 이에 따라 요양병원은 일반병원보다 의사 및 간호사의 법정 배치기준이 완화되고 물리치료사 등을 추가로 배치하여야 하는 인력구조상 특징이 있다. 위와 같은 요양병원의 특수성을 고려하면, 요양병원 입원급여의 적정성 평가에서 진료과목보다는 의사, 간호사 등의 인력 현황이나 환자의 상태(욕창이 발생하였는지 여부 등)가 더 중요한 평가지표가 된다고 봄이 타당하므로, 피고가 인력 현황과 환자의 상태를 평가지표로 하여 조사하였더라도 가감지급기준 고시 제3조 제1항을 위반하였다 고 볼 수 없다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 5) 진료부문 조사방식의 위법 주장에 대한 판단 피고는 이 사건 평가 시 원고가 요양급여비용 청구 시 증빙자료로 제출한 진료비 청구명세서 및 환자평가표를 토대로 이 사건 병원의 진료부문을 조사하였다. 따라서 피고가 진료부문 조사를 위해 사용한 진료비 청구명세서 및 환자평가표는 원고가 이 사건 평가를 받기 위해서 작성․제출한 서류가 아니라 요양급여비용 청구라는 다른 목적을 위해 작성․제출한 것이다. 또한 진료비 청구명세서 및 환자평가표를 허위로 작 성하여 요양급여비용을 청구하는 경우 국민건강보험법 제57조에 따라 요양급여비용을 환수당할 뿐만 아니라 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호에 따라 업무정지처분을 받 거나 국민건강보험법 제99조 제1항에 따라 업무정지처분에 갈음하여 과징금부과처분을 받게 된다. 위와 같은 사정에 비추어 보면, 진료비 청구명세서 및 환자평가표를 허위로 제출을 한 때 적절한 제재를 가할 수 있는 조치가 확보되어 그 진실성을 담보하기 위한 제도적 장치가 갖추어졌으므로, 요양병원의 진료비 청구명세서 및 환자평가표가 진료부문 조사의 기초자료로 사용하기에 적절하지 않을 정도로 허위일 가능성이 높다고 볼 수 없다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 6) 비례 원칙 위반 주장에 대한 판단 이 사건 처분은 원고가 의료 인력 등을 충분히 확보하지 못하였다는 이유로 장래를 향하여 제재를 가하는 것이지 원고가 얻은 부정한 이익을 환수하는 것이 아니다. 그런데 의료 인력 미확보 등에 대하여 어떤 제재방법을 채택할 것인지 여부에 관하여 피고에게 재량권이 있으므로, ‘평가결과 발표 직후 2분기 동안 의사인력 등 확보에 따른 입원료 가산분과 필요인력 확보에 따른 별도 보상을 적용하지 않는다‘는 방법을 채 택하였더라도 위 방법이 목적의 정당성, 수단의 적정성, 피해의 최소성, 법익의 균형성 요건을 갖추었으면 비례 원칙에 위배된다고 볼 수 없다. 위 인정사실과 앞서 든 증거들 및 변론 전체의 취지로부터 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 고려해 보면, 이 사건 처분은 비례 원칙에 위배된다고 볼 수 없으므로 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 가) 요양급여 적정성 평가결과 평가영역이 전체 하위 20퍼센트 이하인 요양병원을 ‘입원료 가산과 필요인력 확보에 따른 별도 보상’이라는 수익적 혹은 시혜적 행정행위의 대상에서 제외하는 것을 요양급여 자체를 지급하지 않거나 이미 지급받은 요양급여를 환수하는 등의 침익적 행정행위의 대상으로 삼는 것과 같은 차원에서 볼 수 없고, 피고가 그 적용배제 대상을 가려냄에 있어 해당 요양병원이 전체 요양병원 중 하위 20퍼센트에 해당하는지를 기준으로 삼는 것은 요양병원간의 경쟁을 유발함으로써 의료서비스의 질을 총체적으로 끌어올리겠다는 요양급여 적정성 평가제도의 취지에 부응하는 것으로서 충분히 합리적이라고 볼 수 있다. 따라서 이 사건 처분은 목적의 정당성이 인정된다. 나) 상대평가제에서는 요양기관들이 구조부문 영역의 지표를 개선하기 위하여 부 단히 노력할 것임은 쉽게 예상할 수 있는 반면, 구비시설의 특정한 수량이나 수치를 기준으로 삼는 절대평가제를 채택할 경우 요양기관들의 의료시설 확충노력이 그러한 기준을 넘어서 계속 이어지리라고는 기대하기 어려울 뿐만 아니라 그러한 특정한 수량이나 수치를 달성하는 데 드는 비용이 너무 커서 현실적으로 적정하지 않을 경우 별도 보상 등이 경제적 유인으로 작용할 수 없게 되어 오히려 의료시설 개선에 노력을 기울 이지 않게 될 우려도 있다. 따라서 이 사건 처분은 수단의 적정성도 인정된다. 다) 피고는 구조부문과 진료부문의 평가영역이 모두 전체 하위 20퍼센트인 요양병원 만을 별도 보상 대상에서 제외함으로써 상대평가제에서 발생할 수 있는 구조적인 문제 점(평가지표별로 절대적인 수준 또는 목표치의 달성 여부와는 관계없이 무조건 일정 비율의 요양병원을 수혜대상에서 배제해야 하는 위험)을 최소화하고자 하였다. 또한 의 사인력 등 확보에 따른 입원료 가산과 필요인력 확보에 따른 별도 보상 제외를 평가결과 발표 직후 2분기 동안으로 제한하였다. 따라서 이 사건 처분은 피해의 최소성도 인정된다. 라) 원고가 2012. 5. 14. 이 사건 병원을 개업한 이래 현재까지 받은 총 요양급여비용이 5,907,226,060원인데, 이 사건 처분으로 환류될 금액은 285,406,800원에 불과하 므로 이 사건 처분으로 입을 원고의 영업상 피해가 막대하다고 보기 어렵다. 이러한 점을 고려할 때, 이 사건 처분을 통해 의료서비스의 질이 낮은 요양병원의 시정을 촉 구함으로써 의료서비스의 질을 향상시키고 환자들의 건강을 보호하려는 공익이 이 사건 처분으로 입을 원고의 불이익보다 작다고 볼 수 없으므로, 이 사건 처분은 법익의 균형성도 인정된다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 ***

■ 국민건강보험법 제45조(요양급여비용의 산정 등) ① 요양급여비용은 공단의 이사장과 대통령령으로 정하는 의약계를 대표하는 사람들의 계약으로 정한다. 이 경우 계약기간은 1년으로 한다. ② 제1항에 따라 계약이 체결되면 그 계약은 공단과 각 요양기관 사이에 체결된 것으로 본다. ③ 제1항에 따른 계약은 그 직전 계약기간 만료일이 속하는 연도의 5월 31일까지 체결하여야 하며, 그 기한까지 계약이 체결되지 아니하는 경우 보건복지부장관이 그 직전 계약기간 만료일이 속하는 연도의 6월 30일까지 심의위원회의 의결을 거쳐 요양급여비용을 정한다. 이 경우 보건복지부장관이 정하는 요양급여비용은 제1항 및 제2항에 따라 계약으로 정한 요양급여비용으로 본다. ④ 제1항 또는 제3항에 따라 요양급여비용이 정해지면 보건복지부장관은 그 요양급여비용의 명세를 지체 없이 고시하여야 한다. ⑤ 공단의 이사장은 제33조에 따른 재정운영위원회의 심의·의결을 거쳐 제1항에 따른 계약을 체결하여야 한다. ⑥ 심사평가원은 공단의 이사장이 제1항에 따른 계약을 체결하기 위하여 필요한 자료를 요청 하면 그 요청에 성실히 따라야 한다. ⑦ 제1항에 따른 계약의 내용과 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ⑤ 공단은 심사평가원이 제63조에 따른 요양급여의 적정성을 평가하여 공단에 통보하면 그 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액 조정하여 지급한다. 이 경우 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액하여 지급하는 기준은 보건복지부령으로 정한다. 제57조(부당이득의 징수) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다. 제98조(업무정지) ① 보건복지부장관은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 요양기관에 대하여 1 년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있다. 1. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우 제99조(과징금) ① 보건복지부장관은 요양기관이 제98조 제1항 제1호에 해당하여 업무정지 처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지 처분이 해당 요양기관을 이용하는 사람에게 심한 불편을 주거나 보건복지부장관이 정하는 특별한 사유가 있다고 인정되면 업무정지 처분을 갈음하여 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과·징 수할 수 있다. ■ 국민건강보험법 시행령 제21조(계약의 내용 등) ① 법 제45조 제1항에 따른 계약은 공단의 이사장과 제20조 각 호에 따른 사람이 유형별 요양기관을 대표하여 체결하며, 계약의 내용은 요양급여의 각 항목에 대한 상대가치점수의 점수당 단가를 정하는 것으로 한다. ② 제1항에 따른 요양급여 각 항목에 대한 상대가치점수는 요양급여에 드는 시간·노력 등 업 무량, 인력·시설·장비 등 자원의 양 및 요양급여의 위험도를 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목 사이에 상대적인 점수로 나타낸 것으로 하며, 보건복지부장관이 심의위원회의 심의·의결을 거쳐 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 고시한다. ■ 국민건강보험법 시행규칙 제18조(요양급여비용의 가감지급 기준) 법 제47조 제5항 후단에 따라 요양급여의 적정성 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액하여 지급하는 금액은 평가대상 요양기관의 전년도 심사결정 공단부담액의 100분의 10 범위에서 보건복지부장관이 정하여 고시한 기준에 따라 산정한 금액으로 한다. ■ 의료법 제58조(의료기관 인증) ① 보건복지부장관은 의료의 질과 환자 안전의 수준을 높이기 위하여 병원급 의료기관에 대한 인증(이하 "의료기관 인증"이라 한다)을 할 수 있다. ② 보건복지부장관은 대통령령으로 정하는 바에 따라 의료기관 인증에 관한 업무를 관계 전문 기관(이하 "인증전담기관"이라 한다)에 위탁할 수 있다. 이 경우 인증전담기관에 대하여 필 요한 예산을 지원할 수 있다. ③ 보건복지부장관은 다른 법률에 따라 의료기관을 대상으로 실시하는 평가를 통합하여 인증전담기관으로 하여금 시행하도록 할 수 있다. ■ 요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준(보건복지부고시 제2013-94호) 제3조(평가의 일반원칙) 평가는 다음 각 호에 따라 실시함을 원칙으로 한다. 1. 평가는 평가대상 요양기관을 종별·진료과목별·소재지역별 또는 진료형태 등을 감안하여 요양급여의 제공여건이 유사하거나 동질적인 요양기관별로 평가군을 분류하여 실시한다. 2. 평가는 신뢰성과 공정성이 확보될 수 있도록 객관적이고 전문적인 방법으로 실시한다. 제11조(가감지급금액 범위등) ① 평가결과의 적용시 가감지급 금액의 범위는 규칙 제18조에 따라 평가대상 요양기관의 전년도 심사결정 공단부담액의 100분의 10의 범위에서 정하되, 가산 또는 감액률은 다음 각 호 와 같이 결정한다. 1. 가산 및 감액을 동시에 적용하는 경우에는 평가등급중 중간등급 또는 상·하위별로 기준등급을 정하여 등급별로 가산 및 감액률을 정하거나, 가감기준선을 정하여 가산 및 감액률을 정한다. 2. 가산 또는 감액만을 하는 경우에는 평가등급중에서 적정한 등급을 기준등급으로 정하거나 가감기준선을 정하여 가산 또는 감액률을 정한다. 3. 필요한 경우 제1호 또는 제2호의 기준등급과 가감기준선을 동시에 적용할 수 있다. ② 평가등급 또는 평가점수가 향상되거나 상위등급을 2년이상 유지한 경우에도 가산 지급할 수 있다. ③ 심사평가원이 제1항 및 제2항의 사항을 결정함에 있어서는 보건복지부장관의 승인을 거쳐 야 한다. 제12조(가감지급 금액의 산정 및 지급) ① 법 제47조 제5항에 따른 가감지급 금액은 해당 요양기관의 공단부담액에 제11조 제1항에 따른 평가등급별·평가점수별 가산 또는 감액률을 곱한 금액으로 한다. 이 경우 공단부담액은 평가대상에 직접 해당하는 금액으로 정하되, 필요한 경우 평가대상이 차지하는 요양급여의 비율 등 관련 요소를 고려하여 정할 수 있다. ② 공단은 제10조 제2항에 따른 평가결과를 통보 받은 때에는 해당 요양기관에 지급할 요양급여비용을 가산 또는 감액조정하여 지급한다. 이 경우 공단은 1년의 범위 안에서 분할하여 가감지급할 수 있다. 다만, 해당 요양기관이 휴·폐업 그 밖의 부득이한 사유가 있는 경우에는 그러하지 아니하다. ③ 공단은 제2항에 따라 가감지급하게 되는 경우에는 평가에 따른 가감지급 금액, 분할지급기 간 등의 내역을 지체없이 해당 요양기관 및 심사평가원에 통보하여야 하며, 그 내역을 보건복지부장관에게 보고하여야 한다. 제13조(가감지급 대상의 특례) 제12조에도 불구하고 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 가감지급 대상에서 제외한다. 2. 처음 개설한 요양기관으로서 전년도의 진료기간이 12월미만인 경우 ■ 건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지가족부 고시 제2011-159호) 제3부 요양병원 행위 급여목록 상대가치점수 및 산정지침 4. 제외환자 및 특정기간에 산정 가능한 입원료는 요양병원입원료, 낮병동입원료, 중환자실입 원료에 한하며 다음 기준에 의한다. 아. 요양병원 입원급여 적정성 평가결과 환류 위 라~사의 규정에도 불구하고 요양병원 입원급여 적정성 평가 결과 평가영역이 전체 하위 20퍼센트 이하에 해당하는 요양병원은 평가결과 발표 직후 2분기 동안 위 라 및 마의 입원료 가산과 사의 필요인력 확보에 따른 별도 보상을 적용하지 아니한다. ■ 행정절차법 제21조(처분의 사전 통지) ① 행정청은 당사자에게 의무를 부과하거나 권익을 제한하는 처분을 하는 경우에는 미리 다음 각 호의 사항을 당사자등에게 통지하여야 한다. 1. 처분의 제목 5. 의견제출기관의 명칭과 주소 6. 의견제출기한 ③ 제1항 제6호에 따른 기한은 의견제출에 필요한 상당한 기간을 고려하여 정하여야 한다. 끝.