환류 대상기관 결정 통보처분 취소 청구

서울고등법원 제4행정부 판결 사건 2015누41946 환류대상기관 결정 통보처분 취소 청구의 소 원고, 항소인 A 소송대리인 담당변호사 피고, 피항소인 건강보험심사평가원 대표자 소송대리인 제1심판결 서울행정법원 2015. 4. 2. 선고 2015구합50689 판결 변론종결 2015. 8. 25. 판결선고 2015. 9. 22.

1. 원고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 원고가 부담한다.

제1심 판결을 취소한다. 피고가 2014. 12. 29. 원고에게 한 2013년도 요양병원 입원급 여 적정성 평가결과에 따른 환류대상기관 결정 통보를 취소한다.

1. 처분의 경위 이 법원이 위 부분에 관하여 설시할 이유는 제1심 판결문 이유 제2쪽 제6줄부터 제 4쪽 제5줄까지의 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문 에 의하여 이를 그대로 인용한다. 2. 원고의 주장 가. 의견제출 기간 및 이유 제시의 부족 피고는 이 사건 환류대상기관 결정 통보(이하 “이 사건 환류통보”) 전 원고에게 의견제출 기간을 충분히 부여하지 아니하였고, 이 사건 환류통보를 하면서 이유제시도 충분히 하지 아니하였으므로, 이 사건 환류통보는 행정절차법 제21조 제3항, 제23조 제1항을 위반하였다. 나. 요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준 및 평등원칙 위반 요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준(이하 “가감지급기준 고시”)에 따르면, 요양급여의 적정성 평가는 요양급여의 제공여건이 유사하거나 동질적인 요양기관별로 평가군을 분류하여 실시하여야 하고(제3조 제1호), 처음 개설한 요양기관으로서 전년도의 진료기간이 12월 미만인 경우 가감지급 대상에서 제외되어야 하며(제13조 제2호), 가감지급 금액의 범위는 국민건강보험법 시행규칙(이하 “시행규칙”) 제18조에 따라 평가대상 요양기관의 공단부담액의 100분의 10의 범위 안에서 정하여야 한 다(제11조 제1항). 그런데 피고는 요양기관별로 평가군을 분류하지 아니하고 전국의 모든 요양병원을 하나로 묶어서 평가하였고, 원고가 처음 개설한 요양기관으로서 전년도의 진료기간이 12월 미만인 경우에 해당함에도 가감지급 대상에 포함하였으며, 공단부담액의 100분의 10의 범위를 초과한 금액에 대하여 환류통보를 하였으므로, 이 사건 환류통보는 가감지급기준 고시 및 평등원칙을 위반하였다. 다. 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 고시의 무효 이 사건 환류통보의 근거법령인 국민건강보험법(이하 “법”) 제45조 제7항, 제47조 제5항은 환류통보를 국민건강보험법 시행령(이하 “시행령”) 및 시행규칙에 위임하고 있고, 시행령 및 시행규칙은 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 고시(이하 “상대가치점수 고시”)에 위임함으로써 포괄위임금지 원칙을 위반하였다. 또 환류통보는 수익적 행정처분을 취소한 것과 유사한 처분이므로, 요양급여의 적정성 평가에 관한 본질적인 사항은 국민건강보험법에서 규율되어야 함에도, 상대가치점수 고시에서 규율하여 법률유보 원칙을 위반하였다. 한편 상대가치점수 고시는 평가영역이 전체 하위 20퍼센트 이하에 해당하는 요양병원에 대하여 의사인력확보수준 및 간호인력확보수준에 따른 입원료 차등제의 “입원료 가산” 과 필요인력 확보에 따른 “별도 보상”을 적용하지 아니하도록 규정하였는바, 이는 진료형태의 다양성을 무시하고 무한경쟁을 유발하여 국민건강보험법의 입법목적에 위배되 고, 또 환류통보의 대상이 되는 전체 하위 20퍼센트의 기준도 국민건강보험법에 그 근거가 없다. 결국 이 사건 상대가치점수 고시는 포괄위임금지 원칙, 법률유보 원칙에 위반되고, 국민건강보험법에 위배되어 무효이고, 무효인 상대가치점수 고시에 근거한 이 사건 환류 통보는 위법하다. 라. 시설 및 장비에 대한 평가 제외 부당 피고는 구조부문 중 기본시설, 환자안전, 의료장비 영역에 대한 평가는 의료법 제58조의 의료기관 인증으로 갈음하도록 하여 이를 적정성 평가영역에서 제외하였다. 그러나 이러한 방식의 평가는 의료기관 인증제도와 다른 결과가 나올 수 있어 제도의 불 신을 초래할 수 있으므로, 기본시설, 환자안전, 의료장비 영역을 평가영역에서 제외한 것은 위법하다. 또 기본시설, 환자안전, 의료장비 영역을 평가에서 제외하게 되면 요양기관의 실태를 현실적으로 반영하지 못하여 신뢰성과 공정성을 상실하게 할 뿐만 아니라 요양기관 들이 시설 및 장비를 확충하지 아니한 채 인력만을 충원하려고 하여 결국 의료의 질을 담보할 수 없게 된다. 뿐만 아니라 요양기관이 인증기관의 인증을 받았는지 여부와 어느 등급의 인증을 받았는지 여부가 적정성 평가에 반영되지 못함으로써 우수한 시설과 장비를 확보하고 있으나 상대적으로 인력이 적은 요양기관을 합리적 이유 없이 차별함으로써 형평의 원 칙을 위반하였다. 마. 진료부문 조사방식의 위법 피고가 현장(전수)조사와 평가자료에 대한 실사 없이 요양병원이 제출한 신뢰성이 담보되지 않은 진료비 청구명세서 등을 기초로 진료부문을 평가한 것은 위법하다. 바. 평가지표 선정의 위법 피고는 소재지역별 요양기관의 특수성을 반영하지 아니하고 각 부문별 평가지표를 자의적으로 선정하였다(예컨대 지방 소재 요양병원의 간호인력 확보의 어려움). 사. 부당결부금지원칙 위반 피고는 2013. 7.부터 2013. 9.까지의 적정성 평가 결과로 2015년 1, 2분기에 대하여 환류통보를 하였고, 또 평가대상기간이 2013. 7.부터 2013. 9.까지임에도 인력현황 중 의사, 필요인력, 환자수는 2013. 6. 15.부터 2013. 9. 14.까지 기간의 현황을 활용하였으며, 의사등급기준과 간호등급기준을 다른 방식으로 산정하였다. 따라서 이 사건 환류통보에는 부당결부금지에 위반한 위법이 있다. 아. 재량권의 일탈·남용(비례원칙 위반) 요양급여의 적정성평가 및 환류통보에 의하여 건강보험 재정부담 완화와 의료서비스의 질을 향상시킨다는 보장이 없는 반면, 요양병원 운영에 막대한 경제적 손실을 발 생하게 하는 등 이 사건 환류통보에는 재량권을 일탈·남용한 위법이 있다. 3. 판단 가. 판단의 전제 1) 요양급여비용의 지급 의료법에 따라 개설된 의료기관 등의 요양기관은 진찰·검사, 입원, 간호 등의 요양급여를 실시하고(법 제41조 제1항, 제42조 제1항), 요양급여의 방법·절차·범위·상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정하며(법 제41조 제2항), 보건복지부령인 “국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙”은 요양급여의 방법·절차·범위·상한 및 제외대상 등 요양급여기준에 관하여 필요한 사항을 정하고 있다. 한편 요양급여비용은 국민건강보험공단의 이사장과 의약계를 대표하는 사람들의 계약으로 정하고(법 제45조 제1항), 계약의 내용은 요양급여의 각 항목에 대한 상대가치점수의 점수당 단가를 정하는 것으로 하며, 상대가치점수는 요양급여에 드는 시간·노 력 등 업무량, 인력·시설·장비 등 자원의 양 및 요양급여의 위험도를 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목 사이에 상대적인 점수로 나타낸 것으로 보건복지부장관이 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 고시하고(법 제45조 제7항, 시행령 제21조 제1항, 제2항), 요양병원은 해당 진료에 필요한 요양급여 각 항목의 점수와 약제·치료재료의 비용을 포괄하여 입원 건당 하나의 상대가치점수로 산정할 수 있다(시행령 제21조 제3항 제2호). 2) 건강보험심사평가원의 요양급여의 적정성 평가 건강보험심사평가원은 요양급여의 적정성 평가업무를 관장하고(법 제63조 제1항 제2호), 적정성 평가는 의약학적 측면과 비용효과적 측면에서 요양급여를 적정하게 하 였는지 평가하여야 하며(시행규칙 제29조 제1항), 요양급여 등의 적정성 평가의 기준· 절차·방법 등에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시하고(법 제63조 제2항), 보건복지부장관은 법 제63조 제2항 및 시행규칙 제18조의 위임으로 위 가감지급기준을 고시하였다. 3) 국민건강보험공단의 요양급여비용의 가감지급 국민건강보험공단은 건강보험심사평가원이 요양급여의 적정성을 평가하여 통보하 면 그 평가 결과에 따라 요양급여를 가산하거나 감액 조정하여 지급하되, 요양급여비용을 가산하거나 감액하여 지급하는 기준은 보건복지부령으로 정하며(법 제47조 제5항), 가산하거나 감액하여 지급하는 금액은 평가대상 요양기관의 전년도 심사결정 공단부담액의 100분의 10 범위에서 보건복지부장관이 정한 고시에 따라 산정한다(시행규칙 제18조). 보건복지부장관은 앞서 본 바와 같이 법 제63조 제2항 및 시행규칙 제18조의 위 임으로 위 가감지급 기준을 고시하였다. 위 고시에 의하면, 건강보험심사평가원은 평가결과의 중요사항을 국민건강보험공단에 통보하고, 국민건강보험공단은 평가결과를 통보받은 때 해당 요양기관에 지급할 요양급여비용을 가산 또는 감액조정하여 지급한다(제12조 제2항). 4) 건강보험심사평가원의 환류대상기관 결정통보 보건복지부장관은 앞서 본 시행령 제21조 제2항 및 “국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙”의 위임을 받아 위 상대가치점수를 고시하였다. 위 고시에 의하면, 환자군별 상대가치점수는 입원일당 정액으로 하고, 정액수가는 행위점수에 점수당 단가를 곱한 금액과 약재·치료재료 금액을 합하여 산정한다. 한편 의사인력확보수준 및 간호인력확보수준에 따른 입원료 차등제는 요양병원입원료, 정액수가 산정시 적용하는데, 의사인력확보수준이 1등급에 해당하면 전문의 수 비율에 따라 요양병원입원료 소정점수의 20퍼센트 또는 10퍼센트를 가산하고(2등급은 가·감산 대상이 아니고, 3 내지 5등급은 감산 대상이다), 간호인력확보수준이 1등급 내지 4등급에 해당하면 소정점수의 60퍼센트 내지 20퍼센트를 가산하게 되며(5등급은 가·감산 대상이 아니고, 6 내지 8등급은 감산 대상이다), 직전 분기 당해 요양기관에 약사가 상근하고, 의 무기록사, 방사선사, 임상병리사, 물리치료사, 사회복지사 중 상근자가 1명 이상인 직종 이 4개 이상인 경우 일당 1,710원을 별도 산정하는 필요인력 확보에 따른 별도 보상제 가 적용된다. 그런데 요양병원 입원급여 적정성 평가결과 평가영역이 전체 하위 20퍼센트 이하에 해당하는 요양병원은 평가결과 발표 직후 2분기 동안 의사인력확보수준 및 간호인력확보수준에 따른 입원료 차등제의 “입원료 가산”과 필요인력 확보에 따른 “별도 보상”을 적용하지 아니하게 된다(다만 평가영역이 전체 하위 20퍼센트 이하에 해당하더라도 입원료 차등제가 적용되는 요양병원 입원료 소정점수의 감산은 별도 이루어지지 아니한다). 결국 건강보험심사평가원이 위와 같은 입원급여 적정성 평가결과(즉, 환류통보의 내용)를 국민건강보험공단에 통보하게 되면 국민건강보험공단은 요양병원에 요양급여비용을 지급함에 있어서 입원급여 중 “입원료 가산”과 “별도 보상”을 하지 않게 된다. 나. 구체적 판단 1) 의견제출 기간 및 이유 제시의 부족에 관하여 갑 제1 내지 6호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, ① 피고는 2014. 10. 29. “처분의 원인이 되는 사실, 처분하고자 하는 내용, 법적근거 및 조문내용” 등이 기재된 사전통보서를 원고에게 송달하면서 2014. 11. 12.까지 의견을 제출하라고 통보 한 사실, ② 원고는 법무법인을 통하여 2014. 11. 11. 피고에게 의견제출기간 연장을 신청하였고, 이에 피고는 2014. 11. 12. “의견제출기간은 상당한 기간을 고려하여 정하 였고, 타 요양병원은 해당 기간 내에 의견제출서를 제출하였다.”라는 이유로 연장이 곤 란하다고 통보한 사실, ③ 원고는 2014. 11. 12. 법무법인을 통하여 의견제출서를 피고에게 제출하였고, 같은 법무법인을 통하여 2014. 12.경 의견제출서를 추가로 제출한 사실, ④ 한편 이 사건 환류통보는 요양급여의 적정성 평가결과에 따른 것이고, 요양급여의 적정성 평가는 원고가 제출한 진료비 청구명세서 및 환자평가표 등을 토대로 이루 어졌던 사실을 인정할 수 있다. 위 인정사실에 의하면, 피고는 이 사건 환류통보 전 원고에게 의견제출 기간을 충분히 부여하였고, 환류통보 당시 근거와 이유도 충분히 제시하였다고 봄이 상당하다. 2) 시행규칙 제18조, 가감지급기준 고시 및 평등원칙 위반에 관하여 가) 가감지급기준 고시 제3조 제1호 및 평등원칙 위반 가감지급기준 고시 제3조 제1호는 “평가는 평가대상 요양기관을 종별·진료과목 별·소재지역별 또는 진료형태 등을 감안하여 요양급여의 제공여건이 유사하거나 동질적인 요양기관별로 평가군을 분류하여 실시한다.”라고 규정하고 있다. 그러나 요양병원은 요양환자 30인 이상 수용할 수 있는 시설을 갖추고 의료서비스 제공을 목적으로 개설된 의료기관으로 요양환자이면 누구나 수용이 가능한 점, 요양환자는 장기간 계속하여 치료를 받는 경우가 많은 점, 요양병원은 요양환자의 구체적인 증상에 대한 치료보다는 간호나 재활에 더 중점을 두는 점, 이에 따라 일반병 원보다 의사 및 간호사의 법정 배치기준이 완화되고 물리치료사 등을 추가로 배치하여 야 하는 인력구조상 특수성이 있는 점 등을 종합하면, 요양병원은 그 전체가 요양급여의 제공여건이 유사하거나 동질적인 것이어서 소재지역별 또는 진료형태별로 요양급여의 제공여건에 차이가 있다고 보이지 않는다. 따라서 이 사건 환류통보가 가감지급 기준 고시 제3조 제1호 및 평등원칙을 위 반하였다고 볼 수 없다. 나) 시행규칙 제18조, 가감지급기준 고시 제13조 제2호, 제11조 제1항의 위반 앞서 본 바와 같이 요양급여비용의 가감지급과 입원급여비용의 환류통보는 모 두 건강보험심사평가원의 요양급여의 적정성 평가를 기초로 한다. 그러나 위 가. 항에서 알 수 있는 사정, 즉 ① 환류통보는 건강보험심사평가원이 요양급여비용 중 입원급여비용 자체는 그대로 둔 채 입원급여비용에 관련된 “입원료 가산, 별도 보상”이라는 인센티브를 제한하는 것인 반면(다만 환류통보의 결과로써 “입원료 가산, 별도 보상”을 지급하지 않는 주체는 국민건강보험공단이다), 가감지급은 국민건강보험공단이 요양급여비용 자체를 가산하거나 감액조정하여 지급하는 것인 점, ② 환류통보는 그 대상이 요양기관이 장래에 실시할 입원급여에 관련된 것인 반면, 가감지급처분은 그 대상이 요양기관이 이미 실시한 요양급여에 관련된 것인 점, ③ 환류통보는 법 제45조 제7항, 시행령 제21조 제2항, 상대가치점수 고시에 근거한 것인 반면, 가감지급처분은 법 제47조 제5항, 시행규칙 제18조, 가감지급기준 고시에 근거한 것인 점 등에 비추어 보면, 환류통보와 가감지급은 적정성 평가의 구체적 대상, 처분의 주체, 내용 및 성격, 처분의 근거가 서로 다른 별개의 처분이라고 봄이 타당하다. 그런데 시행규칙 제18조, 가감지급 기준 고시 제13조 제2호, 제11조 제1항은 요양급여비용의 가감지급에 대한 규정임이 문언상 분명하므로, 위 규칙 및 고시가 이 사건 환류통보에 적용됨을 전제로 한 원고의 주장은 이유 없다. 3) 상대가치점수 고시의 무효 여부에 관하여 이 사건 환류통보는 상대가치점수 고시에 따른 것이고, 위 고시는 법 제45조 제1항, 제7항, 시행령 제21조 제2항 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙의 순 차 위임을 받은 점, 환류통보는 장래 실시할 입원급여와 관련하여 입원급여비용에 대 대한 “입원료 가산” 및 “별도 보상”이라는 인센티브를 제한하는 것으로서 일반적인 침익적 행정처분과는 그 성격을 달리하므로 법률위임에 있어서 합리적 범위에서 재량이 인정되어야 하는 점, 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건 강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진하 려는 국민건강보험법의 입법 목적을 달성하기 위해서는 국민보건과 사회보장에 영향을 미치는 다양한 요소를 종합적으로 고려하여야 하고 그 과정에서 전문적·기술적 능력과 정책적 고려가 요구되므로, 국회가 건강보험 관련 업무에 관한 세부적 사항을 일일이 법률로 규정하기는 어렵고 법률에 비하여 탄력적인 행정입법에 위임할 필요가 인정되는 점(대법원 2013. 4. 26. 선고 2012두8038 판결 참조) 등에 비추어 볼 때, 이 사건 환류통보가 포괄위임입법 금지 및 법률유보의 원칙을 위반하였다고 볼 수 없다. 한편 앞서 본 바와 같이 환류통보는 “입원료 가산” 및 “별도 보상”이라는 인센티브를 제한하는 것으로서 일반적인 침익적 행정처분과는 그 성격을 달리하므로, 평가부문, 평가영역, 평가지표 및 평가방식의 선정에 있어서 피고에게 합리적인 범위 내에서 재량권이 있다고 보아야 하고, 나아가 평가결과에 따른 후속조치에도 재량권이 있다고 보아야 하므로, 환료통보의 대상 요양병원을 전체 하위 20퍼센트로 설정한 것이 자의적인 것이고, 진료형태의 다양성을 무시하고 무한경쟁을 유발하는 것으로서 국민건강보험법에 위배된다고 볼 수 없다. 4) 시설 및 장비에 대한 평가 제외 부당에 관하여 이 법원이 위 부분에 관하여 설시할 이유는 제1심 판결문 이유 제10쪽 제7줄과 제8줄 사이에 아래 부분을 추가하는 외에는 제1심 판결문 이유 제9쪽 제6줄부터 제10 쪽 제9줄까지의 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다. 『위 각 증거들 및 갑 제19, 20, 21호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, ① 보건복지부장관은 2007. 10.경 피고에게 요양병원에 대한 요양급여 적정성 평가 실시를 요청하였고, 그에 따라 피고는 2008년부터 요양급여 적정성 평가를 실시하게 된 사실, ② 피고는 보건복지부장관이 2009. 11. 30. 상대가치점수 고시를 함에 따라 2010년 3차 평가부터는 평가결과를 상대가치점수에 반영하여 입원급여비용에 대하여 “입원료 가산, 별도 보상”에 대한 환류통보를 하게 된 사실, ③ 피고는 2013년 5차 평가 실시에 앞서 그 이전의 평가에서 나타난 평가방식의 문제점을 개선하는 방편으로, 구조부문 지표 27개 중 웹조사표를 활용하여 평가하였던 기본시설(전체 5개 지표), 환자안전(전체 6개 지표), 의료장비(전체 4개 지표), 의료인력 지표 1개(야간·휴일 당직의 사 유무) 등 17개 지표(모니터링 1개 포함)는 의료법 제58조가 규정하는 의료기관평가 인증원의 인증조사기준에 포함하고, 현장조사를 삭제하며 의료·필요인력 지표 10개 및 진료부분(과정·결과)을 중심으로 평가하도록 결정한 사실, ④ 당시 피고는 대한노인병 학회, 대한노인요양병원협회 등 전문의학회 및 관련단체에 적정성 평가 관련 의견을 요청하여 그 회신을 받고, 이후 적정성 평가기준(지표) 관련 전문가자문회의를 거친 다음 다시 전문의학회 및 관련단체에 의견을 재요청하여 그 회신을 받은 사실, ⑤ 한편 전체 1,100여 곳이 넘는 적정성 평가대상 요양병원 중 원고와 같이 의료기관 인증서를 발급받은 요양병원은 85곳에 불과한 사실을 인정할 수 있다. 위 인정사실에 의하면, 피고는 이전에 나타난 적정성 평가방식의 문제점을 개선 하여 의료서비스의 질적인 측면에 초점을 맞추어 적정성 평가를 하기 위하여 조사방식을 변경하여 구조부문 중 기본시설, 환자안전 등에 관련된 지표를 인증기관의 인증으로 갈음하게 하였고, 그 과정에서 전문가자문회의의 자문 및 대한노인요양병원협회 등 의 의견수렴 등을 거쳤다 할 것이므로, 이는 피고가 요양급여의 평가기관으로서 합리적인 재량권의 범위 내에서 정책적 판단을 한 것으로 봄이 상당하다. 이에 더하여 환류통보의 대상은 법 제41조 제1항에 규정된 요양급여 중 입원급여에만 한정되는 점, 적정성 평가에 있어서 구조부문 중 기본시설, 환자안전 등에 관련된 지표가 반드시 포함되어야 한다거나 그 평가점수가 반드시 수치화, 개량화되어야 하는 논리필연적인 이유를 찾을 수 없는 점, 기본시설, 환자안전 등에 관하여는 인증기준의 충족 여부만을 평가함으로써 요양병원으로 하여금 의료서비스의 질적인 측면을 향상시 킬 수 있는 유인책을 마련한 것으로 보이는 점, 의료기관 인증은 인증기준의 충족 여부만을 평가하고, 인증등급은 인증, 조건부인증 및 불인증(의료법 제58조의3)으로만 구 분될 뿐 인증등급이 구체적으로 분류되어 있지 않고, 피고는 의료기관 인증를 받지 않은 요양병원에 대하여 기본시설, 환자안전 등에 관한 적정성 평가를 별도로 하지 않았고, 그 결과를 이 사건 적정성 평가에 반영하지도 않은 점(위 상대가치점수 고시에는 의료법 제58조의4에 따른 인증을 정해진 기간 내 신청하지 아니하여 인증조사 미신청 기관으로 통보받은 요양병원은 통보 직후 1분기 동안 “입원료 가산”과 “별도 보상”을 적용하지 아니하도록 규정되어 있으나, 피고는 미신청 요양병원에 대하여 환류통보를 하지 않은 것으로 보인다) 등을 종합하면, 적정성 평가에 기본시설 지표, 환자안전 지표 등을 반영하지 않은 것이 신뢰성과 공정성을 상실할 정도의 위법이 있다고 단정하 기 어렵다. 한편 평가부문, 평가영역, 평가지표 및 평가방식의 선정에 있어서 피고에게 합리적인 범위 내에서 재량권이 있고, 시설과 장비가 “우수”한지 여부는 가치판단의 영역으 로서 이를 반드시 적정성 평가에 포함하여 수치화, 계량화하여야 하는 것은 아닌 점에 비추어 볼 때, 모든 요양기관의 개별적인 특수성(예컨대 우수한 시설과 장비를 확보하고 있으나 상대적으로 인력이 적은 요양기관)을 적정성 평가에 반영하지 못하였다고 하더라도 이를 두고 합리적 이유 없는 차별에 해당한다거나 적정성 평가의 신뢰성과 공정성을 확보하지 못한 것이라고 단정할 수 없다.』 5) 진료부문 조사방식의 위법에 관하여 이 법원이 위 부분에 관하여 설시할 이유는 제1심 판결문 제11쪽 19줄의 “수 없다.” 다음에 아래 부분을 추가하는 외에는 제1심 판결문 이유 제11쪽 제6줄부터 제19 줄까지 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다. 『뿐만 아니라 피고가 자료제출에 관한 한 요양병원의 정직성과 성실성을 믿고 합리적인 재량권의 범위 내에서 조사방식을 채택한 이상, 허위자료 제출의 유혹이 있을 수 있다는 가능성만으로 조사방식이 위법하다고 볼 수 없다.』 6) 평가지표 선정의 위법에 관하여 앞서 본 바와 같이 적정성 평가에 있어서 평가부문, 평가영역, 평가지표의 선정에 있어서 피고에게 합리적인 범위 내에서 재량권이 있는 점, 피고가 2008년 1차 평가부 터 2012년 4차 평가에 이르기까지는 평가지표 등에 큰 변화 없이 적정성 평가를 실시 하여 오다가 이 사건 5차 평가에서 전문가자문회의의 자문 및 관련기관의 의견수렴을 거쳐 평가지표를 선정한 점, 요양병원은 소재지역별 또는 진료형태별로 요양급여의 제공여건에 많은 차이가 있다고 보이지 않는 점 등에 비추어 볼 때, 평가지표 등의 선정에 있어서 원고가 주장하는 위법이 있다고 볼 수 없다. 7) 부당결부금지원칙 위반에 관하여 앞서 본 바와 같이 환류통보는 장래 실시할 입원급여에 대하여 “입원료 가산, 별도 보상”이라는 인센티브를 제한하는 특수한 성격이 있으므로, 과거 요양급여에 대한 적정성 평가결과로 장래의 입원급여에 대하여 환류통보를 하였다 하여 이를 위법하다고 볼 수 없다. 또 피고가 인력현황 중 의사, 필요인력 및 환자수에 대하여 원래 예정한 평가기간과 다른 기간의 현황을 활용하여 평가하였다고 하더라도, 평가기간의 구간별로 차이가 있다고 볼 수 없는 점, 전체 평가기간은 3월로 동일한 점에 비추어 볼 때, 이는 피고의 재량권 범위 내에 있는 것이라고 보이고, 한편 의사등급기준을 간호등급기준과 반드시 동일한 방식으로 산정하여야 하는 것은 아니라 할 것이므로, 이 부분에 관한 원고의 주장은 이유 없다. 8) 재량권의 일탈·남용(비례원칙 위반)에 관하여 이 법원이 위 부분에 관하여 설시할 이유는 제1심 판결문 이유 제11쪽 마지막 줄부터 제13쪽 제16줄까지의 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다. 4. 결론 그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판 결한다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 ***