요양급여비용 삭감처분 취소

서울행정법원 제12부 판결 사건 2014구합57652 요양급여비용 삭감처분취소 원고 A B 소송대리인 피고 건강보험심사평가원 대표자 소송대리인 변론종결 2015. 5. 14. 판결선고 2015. 6. 4.

1. 피고가 2012. 3. 5. 원고에 대하여 한 1,043,572원의 요양급여비용 삭감처분을 취소 한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.

주문과 같다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 ** *** **** ***, ** ** ****에서 국민건강보험법상 요양기관인 ‘B’(이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)을 운영하는 자이다. 피고는 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 국민건강보험법에 따라 설립된 법인이다. 나. 원고는 2012. 2.경 피고에게 2012. 2. 1.부터 2. 4.까지 진료한 수진자들에 대한 요양급여비용의 심사를 청구하였으나, 피고는 2012. 3. 5. 그 중 일부 치료의 경우 국민건강보험 관계법령에 따른 요양급여의 기준과 요양급여비용의 내역에 적합하지 않다는 이유 로 위 기간 중의 위 수진자들에 대한 치료와 관련된 원고의 요양급여비용 청구액 및 원고가 위 수진자들로부터 납부받은 본인부담금 중 합계 1,525,239원을 감액조정하는 것을 내용으로 하는 심사결과를 원고에게 통보하였다. 다. 원고는 이에 불복하여 피고에게 재심사조정청구 또는 이의신청을 하고, 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 제기하였고, 위 각 절차를 거친 결과 최종적으로 감액조정 된 금액은 C 외 31인에 대한 요양급여비용 합계 1,043,572원이다. 세부내역은 별지 1 표 기재와 같다(이하 위와 같이 감액조정금액이 변경된 2012. 3. 5.자 처분을 ‘이 사건 삭감처분’이라 한다)1). 1) 원고는 위 C 외 31인 이외에 D , E 에 대한 요양급여비용의 심사를 청구하였다가 2012. 3. 5. 그 중 52,080원을 감액조정당한 바 있으나, 피고는 이 사건 소송 계속 중인 2015. 3. 20. 수진자 D , E 에 관한 요양급여비용 삭감처분 을 직권으로 취소하였다. 라. 피고는 이 사건 삭감처분의 유형을 다음과 같이 분류하고, 처분근거를 아래와 같 이 제시하였다. 1. 치의학적 타당성과 비용효과성이 결여된 치주치료(이하 ‘제1유형’이라고 한다) - 전악에 대해 짧은 간격으로 치석제거 및 치주소파술을 하는 것은 치의학적으로 타당하 지 않고 비용효과적이지도 않다. 원고가 이미 치석제거 및 치주소파술을 받은 환자에 대하여 얼마 지나지 않아 다시 치석제거 및 치주소파술을 시행한 것은 과잉진료에 해당한다. 2. 비급여 대상 진료행위인 교정치료 중 치주치료(이하 ‘제2유형’이라고 한다) - 비급여대상 진료행위인 교정치료 중이던 수진자에 대한 치주치료는 교정치료를 위해 불가결하게 이루어질 수밖에 없는 것이어서 비급여 대상에 해당한다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증, 을 제6호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지 2. 이 사건 각 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 1) 제1유형: 원고는 의학적 필요성과 재량에 따라 스케일링, 치주소파술 등 치주질환 치료를 정당하게 실시하였다. 그럼에도 피고는 개별 환자의 상태 및 위 치료의 실효 성 등에 관하여 구체적으로 판단함이 없이 다른 의료기관에 비하여 이 사건 요양기관에 서 치추질환 치료를 실시한 빈도가 상대적으로 높다는 이유만으로 일률적으로 치주질환 치료에 관한 요양급여비용을 삭감하였다. 2) 제2유형: ① 교정치료가 완료된 시점으로부터 상당한 기간이 경과된 후에 실시된 치주질환 치료들은 비급여 대상 진료인 교정치료에 수반되어 이루어졌다고 할 수 없다. ② 또한 교정치료 중 이루어진 치주질환 치료도 치주질환의 상병 등에 대하여 행한 진료로서 원고가 기존에 행하던 교정치료와 다른 실질을 가지고 있다는 의학적 판단에 따라 요양급여 대상 진료로 행한 것이어서 비급여 대상 진료에 포함된다고 할 수 없다. 나. 관계 법령 별지 2 기재와 같다. 다. 인정사실 1) 피고의 요양급여비용 심사구조2) 가) 요양기관이 피고에 대하여 서면 및 전자문서교환 방식으로 요양급여비용 명세서를 첨부하여 요양급여비용 심사를 청구하면, 피고는 그 심사청구내용이 요양급여의 기준과 요양급여비용의 내역에 적합한지를 심사한 다음 전자문서교환 방식으로 요양기관에 대하여 위 요양급여에 대한 인정 또는 삭감하는 내역을 기재한 심사결과를 통보 한다[구 국민건강보험법(2013. 5. 22. 법률 제11787호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 국민건강보험법’이라고 한다) 제47조 제7항, 구 국민건강보험법 시행규칙(2013. 3. 23. 보건복지부령 제185호로 개정되기 전의 것) 제20조 제4항, 제22조 제1, 2항, ‘요양급여비용 심사․지급업무 처리기준’(보건복지부 고시 제2012-81호) 제10조 제1항 참조]. 나) 요양기관은 위 삭감처분에 불복하여 피고에게 재심사조정청구 또는 구 국민건강보험법 제87조 제2항에 따른 이의신청을 할 수 있고, 진료심사평가조정위원회는 요양기관으로부터 관련 진료기록부 등의 자료를 제출받아 검토한 다음 위 청구 또는 이 의신청에 대한 판단을 한다. 다) 요양기관은 위 이의신청 결정에 불복하여 건강보험분쟁조정위원회에 심 판청구를 할 수 있다. 2) 치주질환 치료에 관한 요양급여 인정기준 및 요양급여비용 산정방법 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에 관하여 정하고 있는 ’요양급여 2) 이 사건 처분 당시 시행중이던 법령을 기준으로 한다. 의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항‘(보건복지부고시, 이하 ’세부사항고시‘라 한다)는 치주질환 치료에 대한 처치 원칙, 치석제거에 대한 요양급여 인정기준 및 치석제거, 치주소파술에 대한 요양급여비용 산정방법에 관하여 아래와 같이 규정하고 있다. 항목 제목 세부인정사항 일반사항 치주질환치료 시 단계별처치에 대 한 원칙 치주질환치료는 상병에 따라 치료방법이 다를 수 있으나, 일반적으로 치주 치료 초기과정에서 치석제거를 실시한 후 치주소파술을 실시하는 등 단계 적으로 치료하는 것을 원칙으로 함. 차23-1 치석제거 치석제거 인정기준 치석제거만으로 치료가 종료되는 전악치석제거는 요양급여의기준에관한 규칙 [별표2] 비급여 대상 3. 다에 의거 비급여 대상이나, 다음과 같은 경우 에는 급여토록 함. -다 음- 가. 치주질환처치에 실시한 부분치석제거 나. 치주질환치료를 위한 전처치로 실시하는 전악치석제거 다. 개심술 전에 실시하는 전악치석제거 (고시 제2005-61호, ’05. 9. 15. 시행) 치석제거후 동 일부위에 치석 제거를 재실시 할 경우 수기료 산정방법 치주질환 치료에 수반하여 치석제거를 동일부위에 재실시하는 경우는 다 음과 같이 산정함. -다 음- 가. 3개월 이내 : 차22 치주치료후처치를 산정 나. 3개월 초과 6개월 이내 : 차23-1 치석제거 소정금액의 50퍼센트를 산정 다. 6개월 초과 : 차23-1 치석제거 소정금액을 산정 (고시 제2005-61호, ’05. 9. 15. 시행) 차101 치주소파술 치주소파술 후 동일 부위에 재 수술시 수기료 산정방법 차101 치주소파술 후 동일 부위에 재수술시 수기료는 다음과 같이 산정함. -다 음- 가. 1개월 이내 : 차22가 치주치료후처치(치석제거, 치주소파술후)를 준용 산정 나. 1개월 초과 3개월 이내 : 차101 치주소파술 소정금액의 50퍼센트 산정 다. 3개월 초과 : 차101 치주소파술 소정금액을 산정 3) 피고의 이 사건 병원에 대한 요양급여비용 삭감 경향 및 그 내용 등 가) 피고는 2012. 2.경부터 이 사건 변론종결일 현재까지 원고가 매월 요양급 여청구를 하면 1, 2유형에 해당하는 치료 대부분에 관하여 삭감처분을 하고 있고, 위 각 처분에 대하여 원고가 재심사청구 또는 이의신청을 하면 그 중 일부 치료를 요양급여대상으로 인정하고 있다. 나) 피고는 원고가 스케일링이나 치주소파술 등 치주치료를 행한 수진자에 관하여, 해당 수진자에 대한 스케일링은 요양급여대상으로 인정하면서도 이후 행한 치주소파술 비용은 삭감하거나, 치주소파술은 요양급여대상으로 인정하면서도 다른 부위에 대 한 치주소파술 비용 또는 그 치아에 대한 치주후처치 비용은 삭감하기도 하고, 치주소파술 비용은 삭감하면서도 그 치아에 대한 치주후처치는 요양급여대상으로 인정하기도 하였다. 다) 피고는 2012. 2. 이전에는 원고가 동일한 수진자에 대하여 7~8개월 내에 반복적으로 행한 전악 스케일링이나 교정치료 중인 수진자에 대하여 행한 스케일링 및 치주소파술을 요양급여대상으로 인정하기도 하였다. 4) 이 법원의 대한치주과학회장에 대한 진료기록감정촉탁결과는 아래와 같다. ○ 치주질환의 존부 - 이 사건 삭감처분과 관련된 수진자들에게는 모두 치주질환이 있다. ○ 만성치주염의 경우 스케일링, 치주소파술 등 치주치료 이외에 다른 치료법이 존재하는지 여부 - 만성치주염은 일반적으로 스케일링, 치근활택술 및 치주소파술, 치주판막수술 등을 순차로 진행하여 치료한다. 스케일링은 치주염 환자의 1차 치료이므로 스케일링을 대체할 다른 치료방법은 존재하지 않는다. 스케일링 후 잇몸 상태를 재평가하여 각 환자의 내원 당시 잇몸 상태에 따라 치주소파술 대신 치근활택술을 시행할 수도 있지만 제출된 자료 에 의하면 치주소파술을 치근활택술로 대체할 근거를 판단하기 어렵다. ○ 각 수진자들의 증례를 고려할 때 단기간 내에 스케일링, 치주소파술 등을 반복적으로 시행하는 것이 과잉진료에 해당하는지 - 현재 다수의 국내 치과대학에서 채택하고 있는 치주학 교재에 의하면, 치주치료를 받은 환자가 치주조직을 건강한 상태로 유지 보존하기 위해서는 정기적 재소환(Periodic Recall Check)이 필요하다. 최근 연구에 의하면 치주치료를 받은 경우에서 정기적인 재소환을 하지 않은 경우 재소환을 한 환자보다 3배나 더 치아상실이 많다고 보고되고 있다. 재소환의 시기는 구강위생상태가 불량하면 2~3개월 후, 위생상태가 양호하면 6개월 후이며 이때 치주조직의 상태를 재평가하여 필요한 치주치료를 시행한다. - 치주치료 종료 후 2~3개월 또는 6개월 후 재소환 시, 환자의 치주조직 상태에 따라 필요 한 경우 치주치료를 시행할 수 있고, 치주치료가 종료된 후 5개월 내지 8개월 후 내원한 환자에 대한 잇몸치료(전악 스케일링 등)를 반복적으로 행하는 과잉진료라고 판단하기는 어렵다. ○ 만성치주염이 있는 수진자에 대해 스케일링과 치주소파술을 한 후 치과의사의 판단에 따라 단기간 내에 구강상태에 따라 재차 치주소파술을 한 것이 과잉진료에 해당하는지 - 만성치주염의 경우 스케일링만으로는 만족할만한 치료효과를 얻을 수 없기 때문에 스케일링 후 계속하여 치주소파술 등을 시행하는 것이 일반적인 치료방법이다. 스케일링 후 치과의사의 판단에 따라 치주소파술을 시행한 것을 과잉진료라고 보기 어렵다. ○ 피고의 치주질환 치료에 관한 심사 기준에 관하여 - 스케일링을 인정한 후 다음 달에 시행한 치주소파술을 삭감한 이유와 치주소파술을 삭감한 후 치주후처치를 인정한 이유, 치주소파술의 일부를 인정하고 일부를 삭감하는 등 각 수진자에 대해 행한 치주질환 치료를 인정한 경우와 삭감한 경우의 차이를 판단하기 어렵고, 피고의 이러한 치주질환 치료에 대한 심사가 일관성이 있는 심사라고 보기 어렵다. 5) 제2유형에 해당하는 수진자 중 F은 2009.경 교정치료를 완료하였고, 나머지 수진자들은 2012. 2. 당시 교정치료 중이었다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 8호증, 을 제1 내지 6호증의 각 기재, 이 법원의 대한치주과학회장에 대한 감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지 라. 판단 1) 제1유형의 적법 여부 가) 관련 법령 및 법리 국민건강보험을 규율하는 법령에 의하면, 요양급여 중 법령에서 따로 비 급여 대상으로 규정한 경우를 제외하고는 원칙적으로 모든 진료행위는 요양급여의 대상에 포섭되고, 요양급여의 구체적인 기준과 방법 및 절차 등은 보건복지부령인 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’(이하 ‘요양급여기준규칙’이라 한다)과 보건복지 부장관의 고시인 세부사항고시 등에 의하여 정하도록 하고 있다. 따라서 요양기관은 법정 비급여 진료행위가 아닌 한, 요양급여의 인정 기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라 요양급여를 제공하여야 하고, 또한 보험자와 가입자 등으로부터 요양급여비용을 지급받을 때에도 그 산정 기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라야 한다. 구 국민건강보험법 제63조 제2항, 같은 법 시행규칙 제20조 제1항, 제4항, 요양급여기준규칙 제5조 제1항에 의하면 요양급여는 가입자 등의 연령․성별․직 업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하며, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 하고, 세부사항고시는 일률적으로 실시되는 치료 등은 건강보험 요양급여기준의 일반원 칙에 위배된다고 규정하고 있다. 따라서 요양기관이 피고에 대하여 특정한 요양급여비용의 심사청구를 함에 있어 그 요양급여가 요양급여 적용기준에서 정하는 인정기준에 합치한다는 점과 더불어 진료기록과 검사자료 등을 통하여 환자들에 대한 진료행위가 정확한 진단을 토대로 최적의 방법에 의하여 경제적이고 비용효과적으로 행하여진 적절한 진료에 해당한다는 점은 이를 청구하는 요양기관이 증명할 책임을 진다(대법원 2012. 11. 29. 선고 2008두21669 판결 등 참조). 나) 이 사건의 경우 위 법리를 토대로 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 인정한 사실 및 변론 전체의 취지를 통하여 알 수 있는 아래와 같은 사정을 종합하여 보면, 원고가 제1유형에 해당하는 수진자들에 대하여 실시한 스케일링, 치주소파술 등의 치주질환 치료는 예방 목적이 아닌 치주질환 치료를 위하여 실시된 것으로 치료경과 및 증상에 따른 보 편․타당한 진료에 해당하는 것으로 보이고, 관련 법령에 부합하지 않는 과잉진료에 해당한다고 볼 수 없다. 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분 중 제1유형에 관한 부분은 위법하다. (1) 의료인은 환자의 건강상태 등과 당시의 의료수준 그리고 자기의 지식 경험에 따라 적절하다고 판단되는 진료방법을 선택할 수 있는 상당한 범위의 재량을 가 진다(대법원 2009. 5. 21. 선고 2009다17417 전원합의체 판결 참조). (2) 제1유형에 해당하는 수진자 모두에게 치주질환의 상병이 있고, 일반적으로 이러한 치주질환에 관한 치료로 원고가 시행한 스케일링, 치주소파술, 치주판막수술 등이 순차로 진행되며, 스케일링을 대체할 다른 치료방법은 존재하지 않는다. 치주질환 치료에 대한 처치 원칙에 관한 세부사항고시 역시 “치주질환치료는 일반적으로 치주치료 초기과정에서 치석제거를 실시한 후 치주소파술을 실시하는 등 단계적으로 치료하는 것을 원칙으로 한다.”고 규정하고 있다. (3) 아래와 같은 점을 고려하면 제1유형에 해당하는 수진자에 대한 스케일링, 치주소파술 등의 치주질환 치료는 치료의 필요에 따라 이루어진 것으로 환자의 상태 와 상관없이 일률적으로 이루어졌다고 보이지는 않는다. (가) 일부 수진자의 경우 치주질환 관련 치료를 한 후 1개월 내임에도 상당량의 치석 침착이 발생한 바 있다. (나) 앞서 본 진료기록감정촉탁결과에 의하면, 치주치료를 받은 환자가 치주조직을 건강한 상태로 유지․보존하기 위해서는 정기적인 재소환이 필요하고, 재소환의 시기는 구강상태가 불량하면 치주치료 종료 후 2~3개월 후, 위생상태가 양호하면 6 개월 후이다. (다) 앞서 본 치석제거, 치주소파술에 대한 요양급여비용 산정방법에 관 한 세부사항고시의 규정은 치주질환 치료가 짧은 기간 내에 동일 부위에 이루어 질 수 있음을 전제로 하고 있다. 따라서 위와 같은 사정을 종합하면, 만성 치주질환 환자의 경우 오랜 시간이 경과하지 않아도 재차 치주질환 치료를 행해야 할 필요성이 발생할 수 있다고 보인다. (4) 진료기록감정촉탁의는 ① 스케일링 후 치과의사의 판단에 따라 치주소파술을 시행한 것을 과잉진료라고 보기 어렵고, ② 치주치료 종료 후 2~3개월 또는 6개월 후 재소환 시, 환자의 치주조직 상태에 따라 필요한 경우 치주치료를 시행할 수 있으며, 치주치료가 종료된 후 5개월 내지 8개월 후 내원한 환자에 대한 잇몸치료(전악 스케일링 등)를 반복적으로 행한 것이 과잉진료라고 판단하기는 어렵다는 의견을 제시하였다. (5) 이 사건 병원의 치주질환 치료 실시율이 다른 요양기관에 비하여 상대적으로 높다는 사정 외에 원고가 치주질환이 없는 환자에 대하여 스케일링 등의 치료를 하였다는 등 원고가 실시한 치주질환 치료가 과잉진료에 해당한다는 조사결과 및 이를 추단할 수 있는 자료가 없다. (6) 동일한 수진자에 대하여 스케일링은 요양급여 대상으로 인정하였음에 도 그 후속조치인 치주소파술을 요양급여 대상으로 인정하지 않거나 일부 치주소파술을 요양급여 대상으로 인정하였음에도 다른 부위에 대한 치주소파술을 요양급여 대상으로 인정하지 않는 등 피고의 삭감 내용 및 그 경위에 비추어 보면, 피고의 심사는 일관되지 않고, 합리적인 판단기준에 의하지 않은 것으로 보인다. 피고는 이 사건 소송 계속 중 삭 감처분 중 일부를 직권취소하기도 하였다. 2) 제2유형의 적법 여부 가) 관련 법령 및 법리 요양급여기준규칙 제9조 제1항, [별표 2] 제2호 (라)목은 “저작 또는 발 음기능개선의 목적이 아닌 외모개선 목적의 악안면 교정술 및 교정치료로서 신체의 필 수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위․약제 및 치료재료”를 비급여대상으로 정하고 있다. 위 요양급여기준규칙이 비급여대상으로 정하는 ‘교정치료’란 교정치료 자체뿐만 아니라 이에 필요한 그 치료 전후의 진찰․검사․처치 등의 행위를 포함한다 고 보는 것이 타당하나, 그 필요성 여부는 요양기관이 가입자 등의 내원 동기, 객관적 인 상태 등을 고려하여 합리적으로 판단한 진료의 목적, 진료의 내용, 교정치료를 시행할 당시 요양기관 등 임상의학 분야에서 실천되고 있는 의료행위의 수준 등을 종합적으로 고려하여 판단하여야 한다(대법원 2012. 10. 11. 선고 2008두19345 판결 참조). 나) 이 사건의 경우 (1) 제2유형에 해당하는 수진자 중 F 의 경우 이미 2009.경 교정치료를 모두 완료하였음은 앞서 본 것과 같은바, 교정치료 완료시점으로부터 상당한 시간이 경과한 2012. 2.경에 F 에 대하여 행한 치주질환 치료를 교정치료에 필요하여 행한 치료라고 볼 수는 없다. 따라서 이를 비급여대상 진료인 교정치료에 포함되는 치료로 볼 수 없다. (2) 제2유형에 해당하는 나머지 수진자들의 경우 2012. 2.경 교정치료 중 이었음은 앞서 본 것과 같으나, 앞서 든 증거, 을 제13 내지 15호증의 각 기재에 변론 전 체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정을 종합하여 보면, 위 수진자들에 대하여 이루어진 치주질환 치료가 단지 교정치료에 필요하여 교정치료 전후로 부수적으로 이 루어진 치료였다고는 인정하기 부족하다. 따라서 이를 비급여대상 진료인 교정치료에 포함되는 치료로 볼 수 없다. (가) 교정치료의 목적은 부정교합을 치료하여 치아 및 악골의 기능성과 심미성을 높여주고 치료 후 주변근육인 악골, 악관절에 조화를 이루어 안정된 상태를 유 지시키는 데 있는 것인바, 교정치료의 목적이나 내용을 고려할 때 치주질환 치료가 교정치료를 위하여 반드시 수반되어야 하는 치료라고는 볼 수 없다. (나) 위 수진자들에게는 당시 치료를 필요로 하는 치주질환이 존재하였 고, 그 발생 원인에 관하여서는 밝혀진 바 없으며, 아래와 같은 사정을 고려하면 위 수진자들이 2012. 2.경 교정치료 중이었다는 사실만으로 위 수진자들의 치주질환이 반드시 교정치료로 인하여 발생한 것이라고 확신할 수 없다. ① 교정치료는 구강 내에 여러 장치를 부착하여 치아를 이동시키 는 치료로 치주조직에 영향을 미칠 수는 있으나 유해한지 여부에 관하여서는 아직 논란 이 있고, 현재로서는 교정치료 자체는 비가역적인 치주조직의 파괴를 야기하지 않으며 교정력은 치주조직의 지지가 아주 불리한 부분에서도 염증이 없다면 그 자체가 치은염을 야기하지는 않는다고 알려져 있으며, 오히려 치료기간 중 구강위생상태가 잘 유지된다면 치주조직에 도움이 될 수 있다. ② 치주질환은 다양한 원인인자에 의해 발생되는 혼합감염성 질환 으로, 위 수진자들의 치주질환이 교정치료와 관계없는 별개의 원인으로 발생하였을 가능 성을 배제할 수 없다. (3) 따라서 이와 다른 전제에 선 이 사건 삭감처분 중 제2유형에 관한 부분은 위법하다. 3. 결 론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 *** 별지1. 처분내역 번호 수진자 진료일 최종 감액조정액 처분유형 1 C 2012. 02. 01. 41,814 1 2 *** 2012. 02. 01. 27,836 1 3 *** 2012. 02. 04. 28,216 1 4 *** 2012. 02. 01. 28,216 1 5 *** 2012. 02. 02. 26,905 1 6 *** 2012. 02. 02. 27,836 1 7 *** 2012. 02. 02. 26,905 1 8 *** 2012. 02. 02. 41,814 2 9 *** 2012. 02. 03. 28,216 1 10 *** 2012. 02. 01. 28,216 1 11 *** 2012. 02. 03. 26,905 1 12 *** 2012. 02. 04. 27,836 1 13 *** 2012. 02. 04. 28,216 1 14 *** 2012. 02. 01. 26,905 1 15 *** 2012. 02. 01. 49,750 1 16 *** 2012. 02. 02. 41,814 1 17 *** 2012. 02. 01. 29,147 1 18 *** 2012. 02. 04. 29,147 1 19 *** 2012. 02. 01. 49,750 2 20 *** 2012. 02. 02. 28,216 2 21 *** 2012. 02. 03. 29,147 1 22 *** 2012. 02. 03. 29,147 1 23 *** 2012. 02. 02. 29,147 2 24 *** 2012. 02. 03. 27,836 1 25 *** 2012. 02. 01. 28,216 1 26 *** 2012. 02. 03. 41,814 2 27 *** 2012. 02. 01. 29,147 1 28 *** 2012. 02. 03. 26,905 1 29 *** 2012. 02. 01. 29,906 1 30 *** 2012. 02. 01. 49,750 1 31 *** 2012. 02. 01. 49,750 2 32 F 2012. 02. 01. 29,147 2 합계 1,043,572 별지2.

▣ 구 국민건강보험법 (2013. 5. 22. 법률 제11787호로 개정되기 전의 것) 제41조(요양급여) ① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다. 1. 진찰·검사 2. 약제(약제)·치료재료의 지급 3. 처치·수술 및 그 밖의 치료 4. 예방·재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송(이송) ② 제1항에 따른 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 방법·절차·범위·상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. ③ 보건복지부장관은 제2항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환, 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다. 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ① 요양기관은 공단에 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있다. 이 경우 제2항에 따른 요양급여비용에 대한 심사청구는 공단에 대한 요양급여비용의 청구로 본다. ② 제1항에 따라 요양급여비용을 청구하려는 요양기관은 심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여 야 하며, 심사청구를 받은 심사평가원은 이를 심사한 후 지체 없이 그 내용을 공단과 요양기관에 알 려야 한다. ③ 제2항에 따라 심사 내용을 통보받은 공단은 지체 없이 그 내용에 따라 요양급여비용을 요양기관에 지급한다. 이 경우 이미 낸 본인일부부담금이 제2항에 따라 통보된 금액보다 더 많으면 요양기관에 지급할 금액에서 더 많이 낸 금액을 공제하여 해당 가입자에게 지급하여야 한다. ④ 공단은 제3항에 따라 가입자에게 지급하여야 하는 금액을 그 가입자가 내야 하는 보험료와 그 밖에 이 법에 따른 징수금(이하 "보험료등"이라 한다)과 상계할 수 있다. ⑤ 공단은 심사평가원이 제63조에 따른 요양급여의 적정성을 평가하여 공단에 통보하면 그 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액 조정하여 지급한다. 이 경우 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액하여 지급하는 기준은 보건복지부령으로 정한다. ⑦ 제1항부터 제6항까지의 규정에 따른 요양급여비용의 청구·심사·지급 등의 방법과 절차에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. 제63조(업무 등) ① 심사평가원은 다음 각 호의 업무를 관장한다. 1. 요양급여비용의 심사 2. 요양급여의 적정성 평가 3. 심사기준 및 평가기준의 개발 4. 제1호부터 제3호까지의 규정에 따른 업무와 관련된 조사연구 및 국제협력 5. 다른 법률에 따라 지급되는 급여비용의 심사 또는 의료의 적정성 평가에 관하여 위탁받은 업무 6. 건강보험과 관련하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 업무 7. 그 밖에 보험급여 비용의 심사와 보험급여의 적정성 평가와 관련하여 대통령령으로 정하는 업무 ② 제1항 제2호 및 제7호에 따른 요양급여 등의 적정성 평가의 기준·절차·방법 등에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. ▣ 구 국민건강보험법 시행규칙 (2012. 8. 31. 보건복지부령 제157호로 전부개정되기 전의 것) 제19조(요양급여비용의 청구) ① 법 제47조 제1항에 따라 요양기관 또는 같은 조 제6항에 따른 대행청구단체가 요양급여비용을 청구 하려면 요양급여비용 심사청구서에 급여를 받은 사람에 대한 요양급여비용 명세서를 첨부하여 심사평가원에 제출하여야 한다. 제20조(요양급여비용의 심사·지급) ① 심사평가원은 요양급여비용에 대한 심사청구를 받으면 그 심사청구 내용이 법 제41조 제2항 및 제3항에 따른 요양급여의 기준 및 법 제45조 제4항에 따라 보건복지부장관이 고시한 요양급여비용의 명세에 적합한지를 심사한다. 이 경우 심사평가원의 원장은 제12조, 제19조 및 법 제96조에 따라 제 공받은 자료의 사실 여부를 확인할 필요가 있는 경우에는 소속 직원으로 하여금 현장 조사를 통하여 해당 사항을 확인하게 할 수 있다. ② 심사평가원의 원장은 제1항에 따라 심사를 하는 경우에는 요양급여비용에 대한 심사청구를 받은 날 부터 40일(제22조 제1항에 따른 정보통신망을 통하여 통보하는 경우에는 15일) 이내에 심사하여 그 내용이 기재된 요양급여비용 심사결과통보서를 공단 및 해당 요양기관에 각각 송부하여야 하며, 요양급여비용 심사결과통보서를 받은 공단은 지체 없이 요양급여비용 지급명세가 기재된 요양급여비용 지급통보서에 따른 요양급여비용을 해당 요양기관에 지급하여야 한다. 이 경우 심사기간을 산정할 때 심사평가원의 원장이 요양급여비용에 대한 심사를 청구한 요양기관에 심사에 필요한 자료를 요청 한 경우 등 특별한 사유가 있는 경우에는 그에 걸리는 기간은 제외한다. ③ 공단은 법 제47조 제3항에 따라 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다하게 납부된 본인부담액을 공제한 경우에는 그 공제 내용을 요양기관에 통보하여야 한다. ④ 요양급여비용 심사결과통보서 및 요양급여비용 지급통보서의 서식과 요양급여비용의 심사·지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. ▣ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 (요양급여의 적용기준 및 방법) ① 요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다. ② 제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 조혈모세포이식 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계ㆍ공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다. 제9조(비급여대상) ① 법 제41조 제3항에 따라 요양급여의 대상에서 제외되는 사항(이하 ‘비급여대상’이라 한다)은 별표2와 같다. [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법 (제5조 제1항 관련) 1. 요양급여의 일반원칙 가. 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범 위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다. 다. 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다. 2. 진찰·검사, 처치·수술 기타의 치료 가. 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 하며 연구의 목적으로 하여서는 아니된다. [별표2] 비급여대상(제9조 제1항 관련) 2. 다음 각목의 진료로서 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위 약제 및 치료재료 라. 저작 또는 발음기능개선의 목적이 아닌 외모개선 목적의 악안면 교정술 및 교정치료 ▣ 요양급여비용 심사 지급업무 처리기준 제4조 (요양급여비용의 심사) ① 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 다음 각 호에 적합한지를 심사하여야 한다. 이 경우 제4호에 해당하는 심사기준은 공개하여야 한다. 1. 법 제41조 제2항 및 제3항의 규정에 의한 요양급여기준에 관한 규칙에서 정한 기준 ▣ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 (2012. 7. 31. 보건복지부 고시 제2012-105호) 제10장 치과 처치 수술료 [산정지침] 항목 제목 세부인정사항 일반사항 치주질환치료 시 치주질환치료는 상병에 따라 치료방법이 다를 수 있으나, 일반적으로 치주 단계별처치에 대 한 원칙 치료 초기과정에서 치석제거를 실시한 후 치주소파술을 실시하는 등 단계 적으로 치료하는 것을 원칙으로 함. 차23-1 치석제거 치석제거 인정기 준 치석제거만으로 치료가 종료되는 전악치석제거는 요양급여의기준에관한 규칙 [별표2 ]비급여 대상 3. 다에 의거 비급여 대상이나, 다음과 같은 경우 에는 급여토록 함. -다 음- 가. 치주질환처치에 실시한 부분치석제거 나. 치주질환치료를 위한 전처치로 실시하는 전악치석제거 다. 개심술 전에 실시하는 전악치석제거 (고시 제2005-61호, ’05. 9. 15. 시행) 치석제거후 동 일부위에 치석 제거를 재실시 할 경우 수기료 산정방법 치주질환 치료에 수반하여 치석제거를 동일부위에 재실시하는 경우는 다 음과 같이 산정함. -다 음- 가. 3개월 이내 : 차22 치주치료후처치를 산정 나. 3개월 초과 6개월 이내 : 차23-1 치석제거 소정금액의 50퍼센트를 산정 다. 6개월 초과 : 차23-1 치석제거 소정금액을 산정 (고시 제2005-61호, ’05. 9. 15. 시행) 차101 치주소파술 차101 치주소파 술후 동일 부위 에 재수술시 수 기료 산정방법 차101 치주소파술 후 동일 부위에 재수술시 수기료는 다음과 같이 산정함. -다 음- 가. 1개월 이내 : 차22가 치주치료후처치(치석제거, 치주소파술후)를 준용 산정 나. 1개월 초과 3개월 이내 : 차101 치주소파술 소정금액의 50퍼센트 산정 다. 3개월 초과 : 차101 치주소파술 소정금액을 산정