환류대상통보 처분 취소

서울행정법원 제13부 판결 사건 2015구합51309 환류대상통보 처분취소 원고 1. A 대표자 이사 B 2. C 대표자 이사 D 원고들 소송대리인 담당변호사 피고 건강보험심사평가원 소송대리인 변론종결 2015. 5. 28. 판결선고 2015. 6. 25.

1. 원고들의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고들이 부담한다.

피고가 2014. 12. 29. 원고들에게 한 2013년도 요양병원 입원급여 적정성 평가결과에 따른 환류대상기관 결정 통보를 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고 A (이하 ‘원고 A ’이라 한다)은 *** *** ** * ***-*에서 E 을 개설하여 운영하고 있고, 원고 C (이하 ‘원고 C ’라 한다)은 *** *** **에서 F 을 개설하여 운영하고 있다. 나. 보건복지부장관은 2009. 11. 30. ‘요양병원 입원급여 적정성 평가 결과 평가영역 이 전체 하위 20퍼센트 이하에 해당하는 요양병원은 평가 결과 발표 직후 2분기 동안 의사인력, 간호인력 및 기타 인력이 일정 등급이나 일정 수 이상이 될 경우라도 입원료 가산분과 필요인력 확보에 따른 별도 보상을 적용하지 않는다.’는 내용의 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지가족부 고시 제2009-216호)를 공 표하였다. 위 고시는 보건복지가족부 고시 제2011-159호로 개정되었는데 위 내용은 변 경되지 않았다(이하 개정된 고시를 ‘상대가치점수 고시’라 한다). 다. 피고는 국민건강보험법 제63조 제1항 제2호, 국민건강보험법 시행규칙 제29조 제1항, 요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준(보건복지부 고시 제 2013-94호, 이하 ‘가감지급기준 고시’라 한다) 제3조에 따라 E 및 F 을 포함한 총 1,104개 요양병원들을 대상으로 2013년 7월부터 2013년 9월까지의 진료에 대하여 아래와 같은 ‘2013년 요양병원 입원급여 적정성 평가’(이하 ‘이 사건 평가’라 한다)를 실시하였다. ○ 평가대상 기관 2013년 7월 이전 개설하여 2013년 9월말 현재 운영 중인 요양병원 ○ 평가대상 기간 2013년 7월부터 2013년 9월까지 진료분(건강보험, 의료급여, 보훈 포함) ○ 평가 항목 • 구조부문 10개 - 의료인력 : 의사 1인당 환자수, 간호사 1인당 환자수, 간호인력(간호사+간호조무 사) 1인당 환자수, 간호인력의 이직률 - 필요인력 : 물리치료사 1인당 환자수, 약사재직일수율, 방사선사(방사선촬영장비 포함) 재직일수율 등 • 진료부문 14개 - 과정 : 65세 이상 노인 중 입원 시 엠엠에스이(MMSE)검사 실시 환자분율, 유치 도뇨관이 있는 환자분율 등 - 결과 : 일상생활수행능력 감퇴 환자분율(치매환자 제외군), 욕창이 새로 생긴 환 자분율, 욕창이 악화된 환자분율 등 • 모니터링 부문 11개 - 페렴 발생률, 패혈증 발생률 등 ○ 평가자료 수집방법 • 구조부문(의료 필요인력) - 2013. 10. 31.까지 신고된 요양기관 시설 장비 현황(변경) 신고자료 - 요양병원 입원료 차등제 신고자료(2013년 3,4분기 인력현황) • 진료부문(과정 결과) : 2013년 7월부터 2013년 9월까지 진료분 - 진료비 청구명세서 및 환자평가표(2013년 11월 심사결정분까지 수집) ○ 평가방법 구조 및 진료부문 지표별 1~5점으로 표준화하여 절대평가 • 가중치(구조:진료) = 5:5 - 구조부문(의료인력:필요인력) = 5.6:4.4 - 진료부문(과정:결과) = 5:5 라. 피고는 2014. 12. 29. 원고들에게 이 사건 평가 결과 E 및 F 이 구조부문과 진료부문에서 모두 평가대상 요양병원 중 하위 20퍼센트 이하에 해당한다는 이유로 국민건강보험법 제45조 제7항, 국민건강보험법 시행령 제21조 제2항, 상대가치점수 고시 제3편 제3부 요양병원 행위 급여목록․상대가치점수 및 산정지침 제4호 아목에 따라 다음과 같은 조치를 취하겠다는 내용의 통보를 하였다(이하 ’이 사건 처분‘이라 한다). 피고는 원고들에게 이 사건 평가 결과 발표 직후 2분기(2015년 1월부터 2015년 6월까지) 동안 ① 의사인력 확보수준에 따른 입원료 가산에서 제외하고, ② 간호인력 확보수준에 따른 입원료 가산에서 제외하고 1등급 내지 5등급에 해당하는 요양병원 중 간호사 비율이 간호인력의 2/3 이상인 경우 1일당 2,000원을 별도로 산정받는 것에서 제외하며, ③ 필요인력 확보에 따른 별도 보상에서 제외한다(이와 같이 요양급여비용 중 기본수가 외에 가산금 또는 별도 보상금을 미지급하는 것을 ‘환류’라고도 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3, 5호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고들의 주장 1) 절차상 위법 피고는 이 사건 처분을 하기 전에 청문 절차를 거치지 않았다. 2) 포괄위임입법금지 원칙 및 법률유보 원칙 위반 이 사건 처분의 근거법률인 국민건강보험법 제45조 제7항 및 제47조 제5항은 요양급여 적정성 평가 및 요양급여비용 가감지급에 관한 사항 전부를 국민건강보험법 시행령 및 국민건강보험법 시행규칙에 위임하고 있고 국민건강보험법 시행령 및 국민건강보험법 시행규칙은 이를 고시에 전부 위임하고 있다. 따라서 국민건강보험법 규정만으로는 위임명령에 규정될 내용 및 범위의 대강도 예측할 수 없고 그 위임을 받은 국민건강보험법 시행령 및 시행규칙은 위임받은 사항인 요양급여 적정성 평가 및 요양급여비용 가감지급에 관하여 전혀 규정하지 않고 가감지급기준 고시 및 상대가치점수 고시에 재위 임하고 있으므로 포괄위임입법금지 원칙에 위배된다. 또한 국민건강보험법 제45조 제7항 및 제47조 제5항은 요양급여 적정성 평가 및 요양급여비용 가감지급에 관한 본질적인 사항을 규정하고 있지 않으므로 법률유보 원칙에 위배된다. 3) 가감지급기준 고시 제13조 제2호 위반 가감지급기준 고시 제13조 제2호에 의하면 처음 개설한 요양기관으로서 전년도의 진료기간이 12개월 미만인 경우에는 적정성 평가 결과에 따른 요양급여비용 가감지급 대상에서 제외된다. 그런데 원고 C 는 2012. 9. 28. F 을 열어 2012. 10. 8.부터 진료를 시작하여 적정성 평가 대상기간(2013년 7월부터 2013년 9월까지)의 전 년도인 2012년 진료기간이 12개월 미만이므로 F 은 가감지급기준 고시 제13조 제2호에 따라 요양급여비용 가감지급 대상에서 제외되어야 한다. 그럼에도 피고는 F 에 대한 적정성 평가 결과에 따라 이 사건 병원을 입원료 가산 및 별도 보상에서 제외하여 요양급여비용을 감액하는 이 사건 처분을 하였으므로 가감지급 기준 고시 제13조 제2호에 위배된다. 4) 가감지급기준 고시 제3조 제1호 관련 조사방식의 위법 가감지급기준 고시 제3조 제1호에 따르면 요양급여의 적정성 평가는 평가대상 요양기관을 요양급여의 제공여건이 유사하거나 동질적인 요양기관별로 평가군을 분류하여 실시한다. 그런데 피고는 요양병원의 구체적인 상황(진료과목 등)을 반영하지 않은 채 일률적으로 의사, 간호사 등의 인력 현황과 환자의 비율만을 평가지표로 하여 요양급여의 적정성 평가를 하고 있다. 피고의 이와 같은 조사방식은 가감지급기준 고시 제3조 제1호에 위배된다. 5) 진료부문 조사방식의 위법 가감지급기준 고시 제3조 제2호에 따르면 요양급여의 적정성 평가는 신뢰성과 공 정성이 확보될 수 있도록 객관적이고 전문적인 방법으로 실시한다. 그런데 피고는 사 실확인을 위한 현장방문조사를 실시하지 않고 단지 요양병원들이 자발적으로 신고 또 는 청구한 자료들을 바탕으로 진료부문을 조사하였는데, 위와 같은 자료들은 상당 부분 허위일 가능성이 높아서 이를 기초로 한 요양급여의 적정성 평가는 신뢰성을 담보 할 수 없다. 6) 이 사건 평가지표 선정의 위법 이 사건 평가지표 중 구조부문 의료인력 산정지표에 간호사 이직율이 포함되어 있으나 의사 이직율은 포함되어 있지 않다. 그런데 환자와의 관계에서 주도적인 역할을 하는 것은 의사임에도 간호사 이직율을 평가지표에 포함하면서 의사 이직율을 평가지표에 포함하지 않은 것은 불합리하다. 7) 부당결부금지 원칙 위반 가) 이 사건 평가 대상기간은 2013년 7월부터 9월까지이므로 이 사건 평가 결과는 2013년 환류처분의 기준이 되어야 하는데 피고는 이 사건 평가 결과를 가지고 2015년 1월부터 6월까지의 가산금 또는 별도 보상금에 대하여 환류처분을 하였다. 따라서 이 사건 처분은 평가기간과 환류기간이 부당결부되어 위법하다. 나) 이 사건 평가 대상기간은 2013년 7월부터 9월까지인데 피고는 실제 평가할 때 인력현황 중 의사, 필요인력, 환자 수는 2013년 6월 15일부터 9월 14일까지의 현황을 이용하여 평가하였다. 또한 피고는 의사등급기준의 경우 의사의 재직일수를 환자 수로 나누는 방식으로 정하는 데 비해 간호등급기준은 총 3개월간 간호사 재직인원의 평균을 환자 수로 나누는 방식으로 정하는 등 합리적인 이유 없이 평가방식을 달리 하였다. 따라서 이 사건 처분은 평가기간과 인력현황이 부당결부되어 위법하다. 8) 평가의 잘못을 시정하는 방법 부재 상대가치점수 고시에는 환류처분을 받은 요양병원이 가산금 또는 별도 보상금을 지급받지 못하였다가 환류처분에 대하여 이의신청을 하여 그 이의신청이 받아들여진 경우 환류대상기관으로 잘못 선정된 요양병원에 대한 보상 절차나 새로이 환류대상기관에 해당하게 된 요양병원에 대하여 환류처분을 할 수 있는 절차가 마련되지 않았다. 따라서 상대가치점수 고시는 위법하므로 이에 근거한 이 사건 처분도 위법하다. 9) 비례 원칙 위반 상대가치점수 고시에서 요양급여의 적정성 평가 결과 각 평가영역이 전체 하위 20퍼센트 이하인 요양병원에 대하여 별도 보상을 적용하지 않는다고 규정하고 있는데, 이러 한 상대평가방식은 요양병원의 진료형태의 다양성을 고려하지 않은 것이고 요양병원간의 무한 경쟁을 유발함으로써 국민건강보험법상의 입법목적에 위배된다. 또한 원고들은 이 사건 처분으로 인력 확보수준에 따른 입원료 가산 및 별도 보상을 받지 못하 게 되어 원래 받을 수 있었던 요양급여비용의 총액에서 약 30퍼센트 감액된 금액을 받게 되는바, 이 사건 처분에 의해 달성하려는 건강보험 재정 부담 완화와 의료서비스의 질 향상이라는 공익보다 이 사건 처분으로 원고들이 입게 되는 영업권 침해의 불이익이 훨씬 크다. 따라서 이 사건 처분은 비례 원칙에 위배된다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 1) 절차상 위법 주장에 대한 판단 행정절차법 제22조 제1항에 의하면 청문 절차는 행정청이 필요하다고 인정하는 경우 또는 다른 법령 등에서 청문을 하도록 규정하고 있는 경우에 거친다. 그런데 갑 제 4호증의 1, 2, 을 제4호증의 1, 2의 각 기재 및 변론 전체의 취지로부터 알 수 있는 다음과 같은 사정들, ① 국민건강보험법 및 그 시행령, 시행규칙에서 피고가 이 사건 처분을 하기 전에 청문 절차를 거치도록 규정하고 있지 않은 점, ② 피고는 이 사건 처분 전인 2014. 10. 29. 처분의 원인이 되는 사실, 처분하고자 하는 내용, 의견제출방법 등에 대하여 통지하였고 원고들은 피고에게 의견서를 제출한 점을 고려하면 피고가 원고들에게 충분한 의견제출 기회를 주었다고 볼 수 있으므로 별도로 청문 절차를 거칠 필요성이 없는 것으로 보이는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 처분이 행정절차법 제22조 제1항에 위배된다고 볼 수 없다. 2) 포괄위임입법금지 원칙 및 법률유보 원칙 위반 주장에 대한 판단 상대가치점수 고시 제3부 4호 아목에서 규정하고 있는 이른바 환류처분은 요양병원 입원급여의 적정성 평가 결과 평가영역이 전체 하위 20퍼센트 이하에 해당하는 요양병원은 의사나 간호인력 확보에 따른 입원료 가산 및 물리치료사 등 필요인력 확보에 따른 별도 보상에서 제외하는 것이다. 한편 가감지급기준 고시 제12조에서 규정하고 있는 이른바 가감지급처분은 요양급여의 적정성 평가 결과에 따라 요양급여비용 중 기본수가를 가산하거나 감액조정하여 지급하는 것이다. 그런데 환류처분은 요양급여비용 중 기본수가 외에 입원료 가산 및 별도 보상이라는 수익적 행정행위 대상에서 제외하는 것인데 비해 가감지급처분은 요양급여비용 중 요양기관이 청구한 기본수가를 가산하거나 감액조정하여 지급하는 것이므로 양자는 내용을 달리한다. 또한 환류처분은 상대가치점수 고시 제3부 4호 아목에 근거한 것이고 위 상대가치점수 고시 규정은 국민건강보험법 제45조 제7항 및 국민건강보험법 시행령 제21조 제2항의 위임을 받은 것인데 비해 가감지급처분은 가감지급기준 고시 제12조에 근거한 것이고 위 가감지급기준 고시 규정은 국민건겅보험법 제47조 제5항 및 국민건강보험법 시행규칙 제18조의 위임을 받은 것이므로 양자는 근거규정도 달리한다. 따라서 요양급여비용 가감지급을 규정하고 있는 국민건강보험법 제47조 제5항은 환류처분인 이 사건 처분의 근거법률이 아니다. 국민건강보험법 제45조 제1항에서 요양급여비용은 국민건강보험공단의 이사장과 대통령령으로 정하는 의약계를 대표하는 사람들의 계약으로 정하고 계약기간은 1년으 로 한다고 규정하고 있고, 제7항에서 제1항에 따른 계약 내용과 그 밖에 필요한 사항을 대통령령으로 정하도록 규정하고 있다. 그 위임을 받은 국민건강보험법 시행령 제21조 제1항에서 국민건강보험법 제45조 제1항에 따른 계약은 국민건강보험공단의 이 사장과 의사회, 치과의사회 등의 장이 유형별 요양기관을 대표하여 체결하며 계약의 내용은 요양급여의 각 항목에 대한 상대가치점수의 점수당 단가를 정하는 것으로 한다고 규정하고 있고, 제2항에서 제1항에 따른 요양급여 각 항목에 대한 상대가치점수는 요양급여에 드는 시간·노력 등 업무량, 인력·시설·장비 등 자원의 양 및 요양급여의 위 험도를 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목 사이에 상대적인 점수로 나타낸 것으로 하며 보건복지부장관이 심의위원회의 심의·의결을 거쳐 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 고시한다고 규정하고 있다. 위임입법의 예측가능성은 관련 법조항 전체를 유기적․체계적으로 종합 판단하여 야 하고 규율대상의 종류와 성격이 다양하거나 수시로 변화하는 것이면 예측가능성의 정도가 완화된다. 그런데 국민건강보험법 제45조 제1항에서는 요양급여비용 산정의 중 요한 사항, 즉 산정 주체 및 산정 방법을 규정하고 있고, 제7항에서 산정 기준 등 요양급여비용 산정의 세부적인 사항을 대통령령에 위임하고 있다. 또한 의료행위가 복잡하 고 다양할 뿐만 아니라 의료 기술의 발달과 새로운 질병의 발견 등으로 새로운 의료행위가 계속하여 발생하고 의료행위에 대한 요양급여비용 일부를 국민건강보험공단에서 부담하므로 의료 상황 및 국민건강보험 재정 등에 맞추어 요양급여비용 산정 기준을 변경할 필요성이 있으므로 요양급여비용 산정 기준을 법률에 구체적으로 규정하기 어 려운 측면이 있다. 따라서 이 사건 처분의 근거법률인 국민건강보험법 제45조 제7항이 포괄위임입법금지 원칙 및 법률유보 원칙에 위배된다고 볼 수 없다. 3) 가감지급기준 고시 제13조 제2호 위반 주장에 대한 판단 앞서 본 바와 같이 ① 환류처분은 요양급여비용 중 기본수가 외에 입원료 가산 및 별도 보상이라는 수익적 행정행위 대상에서 제외하는 것인데 비해 가감지급처분은 요양급여비용 중 요양기관이 청구한 기본수가를 가산하거나 감액조정하여 지급하는 것인 점, ② 환류처분은 상대가치점수 고시 제3부 4호 아목에 근거한 것이고 위 상대가치점수 고시 규정은 국민건강보험법 제45조 제7항 및 국민건강보험법 시행령 제21조 제2항의 위임을 받은 것인데 비해 가감지급처분은 가감지급기준 고시 제12조에 근거한 것이고 위 가감지급기준 고시 규정은 국민건겅보험법 제47조 제5항 및 국민건강보험법 시행규칙 제18조의 위임을 받은 것인 점 등에 비추어 보면, 환류처분과 가감지급처분은 처분의 내용 및 처분의 근거 규정이 달라 서로 별개의 처분이라고 봄이 타당하다. 그런데 가감지급기준 고시 중 제1조부터 제10조까지는 요양급여 적정성 평가에 관한 내용이고 제11조부터 제13조까지는 요양급여비용 가감지급에 관한 내용이다. 환류처분은 요양병원 요양급여의 적정성 평가에 따라 이루어지므로 가감지급기준 고시 제1조부터 제10조까지는 환류처분에도 적용될 수 있지만 요양급여비용 가감지급을 규정하고 있는 가감지급기준 고시 제11조부터 제13조까지는 가감지급처분에 적용될 뿐 환류처분에는 적용될 여지가 없다. 따라서 환류처분인 이 사건 처분에는 가감지급기준 고시 제13조 제2호가 적용되지 않으므로 원고들의 이 부분 주장은 나아가 살펴볼 필요 없이 이유 없다. 4) 가감지급기준 고시 제3조 제1항 관련 조사방식의 위법 주장에 대한 판단 가감지급기준 고시 제3조 제1항에서 요양급여의 적정성 평가는 평가대상 요양기관을 종별·진료과목별·소재지역별 또는 진료형태 등을 감안하여 요양급여의 제공여건 이 유사하거나 동질적인 요양기관별로 평가군을 분류하여 실시함을 원칙으로 한다고 규정하고 있다. 요양병원은 요양환자 30인 이상 수용할 수 있는 시설을 갖추고 의료서비스 제공을 목적으로 개설된 의료기관으로 일반병원과 달리 요양환자이면 누구나 수용이 가능 하다. 그런데 요양환자는 장기간 계속하여 치료를 받는 경우가 많으나 요양병원은 요양환자의 구체적인 증상에 대한 치료보다는 간호나 재활에 더 중점을 두고 있다. 이에 따라 요양병원은 일반병원보다 의사 및 간호사의 법정 배치기준이 완화되고 물리치료사 등을 추가로 배치하여야 하는 인력구조상 특징이 있다. 위와 같은 요양병원의 특수성을 고려하면, 요양병원 입원급여의 적정성 평가에서 진료과목보다는 의사, 간호사 등의 인력 현황이나 환자의 상태(욕창이 발생하였는지 여부 등)가 더 중요한 평가지표가 된다고 봄이 타당하므로, 피고가 인력 현황과 환자의 상태를 평가지표로 하여 조사하였더라도 가감지급기준 고시 제3조 제1항을 위반하였다 고 볼 수 없다. 5) 진료부문 조사방식의 위법 주장에 대한 판단 피고는 이 사건 평가 시 원고들이 요양급여비용 청구 시 증빙자료로 제출한 진료비 청구명세서 및 환자평가표를 토대로 이 사건 병원의 진료부문을 조사하였다. 따라서 피고가 진료부문 조사를 위해 사용한 진료비 청구명세서 및 환자평가표는 원고들이 이 사건 평가를 받기 위해서 작성․제출한 서류가 아니라 요양급여비용 청구라는 다른 목적을 위해 작성․제출한 것이다. 또한 진료비 청구명세서 및 환자평가표를 허위로 작성하여 요양급여비용을 청구하는 경우 국민건강보험법 제57조에 따라 요양급여비용을 환수당할 뿐만 아니라 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호에 따라 업무정지처분을 받거나 국민건강보험법 제99조 제1항에 따라 업무정지처분에 갈음하여 과징금부과처분을 받게 된다. 위와 같은 사정에 비추어 보면, 진료비 청구명세서 및 환자평가표를 허위로 제출 한 때 적절한 제재를 가할 수 있는 조치가 확보되어 그 진실성을 담보하기 위한 제도 적 장치가 갖추어졌으므로, 요양병원의 진료비 청구명세서 및 환자평가표가 진료부문 조사의 기초자료로 사용하기에 적절하지 않을 정도로 허위일 가능성이 높다고 볼 수 없다. 6) 이 사건 평가지표 선정의 위법 주장에 대한 판단 요양병원은 요양환자의 구체적인 증상에 대한 치료보다는 간호나 재활에 더 중점을 두고 있다. 이러한 요양병원의 특수성을 고려하여 간호나 재활의 연속성을 유지하 도록 하기 위해 간호사 이직율을 평가지표에 포함하고 의사 이직율을 평가지표에 포함하지 않은 것으로 보이므로 위와 같은 평가지표 선정에 합리적인 이유가 있다. 7) 부당결부금지 원칙 위반 주장에 대한 판단 가) 평가기간과 환류기간의 부당결부 주장에 대한 판단 이 사건 처분은 원고들이 의료인력 등을 충분히 확보하지 못하였다는 이유로 장래를 향하여 제재를 가하는 것이지 원고들이 얻은 부정한 이익을 환수하는 것이 아니다. 그런데 의료인력 미확보 등에 대하여 어떤 제재방법을 채택할 것인지 여부에 관하여 피고에게 재량권이 있으므로, ‘평가결과 발표 직후 2분기 동안 의사인력 등 확보에 따른 입원료 가산분과 필요인력 확보에 따른 별도 보상을 적용하지 않는다‘는 방법을 채택하였더라도 평가기간과 환류기간이 부당결부되었다고 볼 수 없다. 나) 평가기간과 인력현황의 부당결부 주장에 대한 판단 요양병원은 상대가치점수 고시 제3편 제3부 요양병원 행위 급여목록․상대가치점수 및 산정지침과 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 심사지침(보건복지부 고시 제2013-185호)에 따라 의사 1인당 환자 수나 간호사 1인당 환자 수를 직전 분기 평균(각 월의 15일 기준)으로 산정하여 요양급여비용을 청구한다. 그런데 이 사건 평가는 원고들이 요양급여비용을 지급받기 위해 이미 제출한 자료를 기준으로 하므로 피고가 이 사건 평가를 할 때 7, 8, 9월의 의사 수 및 간호사 수를 7월 1일부터 7월 30일까지, 8월 1일부터 8월 31일까지, 9월 1일부터 9월 30일까지의 수가 아닌 6월 15 일부터 7월 14일까지, 7월 15일부터 8월 14일까지, 8월 15일부터 9월 14일까지의 수를 기준으로 산정하게 된 것이고, 평가기간도 3개월로서 동일하다. 또한 피고는 간호나 재활이 강조되는 요양병원의 특수성을 고려하여 간호등급기준을 총 3개월간 간호사 재직인원의 평균을 환자 수로 나누는 방법으로 정함으로써 재직일수를 환자 수로 나누는 방법으로 정하는 의사등급기준보다 인력 분배의 측면을 더 강조한 것으로 보인다. 위와 같은 사정에 비추어 보면, 평가기간과 인력현황이 부당결부되었다고 볼 수 없다. 8) 평가의 잘못을 시정하는 방법 부재 주장에 대한 판단 가) 환류처분은 피고가 요양급여비용 중 가산금 또는 별도 보상금을 지급하지 않는 처분이므로 환류처분을 받은 요양병원은 환류처분에 대하여 국민건강보험법 제87조 제2항에 따라 이의신청을 하여 그 이의신청이 받아들여진 경우 환류처분 취소결정에 근거하여 지급받지 못한 가산금 또는 별도 보상금을 지급받을 수 있다. 따라서 상대가치점수 고시에 환류대상기관으로 잘못 선정된 요양병원에 대한 별도의 보상 절차가 마 련되어 있지 않다고 하여 상대가치점수 고시가 위법하다고 볼 수 없다 나) 앞서 본 바와 같이 요양급여 적정성 평가 결과 구조부문과 진료부문에서 모 두 평가대상 요양병원 중 하위 20퍼센트 이하에 해당하여야 환류대상기관에 해당한다. 이러 한 기준에 비추어 보면 환류처분을 받은 요양병원이 구조부문 또는 진료부문에서 20퍼센트 이하가 아니라는 이유로 환류처분이 이의신청에 의하여 취소되더라도 그로 인해 구조부문 또는 진료부문에서 20퍼센트 이하에 해당하게 된 요양병원은 다른 부문도 하위 20퍼센트 이하에 해당하여야 환류대상기관이 된다. 따라서 환류처분을 받은 요양병원이 구조부문 또는 진료부문에서 20퍼센트 이하가 아니라는 이유로 환류처분이 취소되더라도 반드시 새로이 환류대상기관에 해당하는 요양병원이 발생하는 것은 아니다. 상대가치점수 고시 제3부 4호 아목에 따르면 환류처분은 요양급여 적정성 평가 결과 ‘발표 직후 2분기 동안’ 가산금 또는 별도 보상금 지급을 하지 않는 것이다. 따라서 어떤 요양병원에 대한 환류처분이 이의신청에 의해 취소되어 구조부문과 진료부문에서 모두 하위 20퍼센트 이하에 해당하게 된 다른 요양병원이 발생한 경우 그 시점이 요양급여 적정성 평가 결과 발표 직후 2분기가 지나기 전이라면 그 요양병원에 대하여 요양급여 적정성 평가 결과 발표 직후 2분기가 지나기 전까지 상대가치점수 고시 제3 부 4호 아목에 따라 환류처분을 할 수 있으므로 새로이 환류대상기관에 해당하게 된 요양병원에 대하여 환류처분을 할 수 있는 절차가 마련되지 않았다고 볼 수 없다. 만 약 어떤 요양병원에 대한 환류처분이 이의신청에 의해 취소되어 구조부문과 진료부문에서 모두 하위 20퍼센트 이하에 해당하게 된 다른 요양병원이 발생하였는데 그 시점이 요양급여 적정성 평가 결과 발표 직후 2분기가 지난 후라면 상대가치점수 고시 제3부 4호 아목의 문언, 환류기간에 따라 환류금액이 달라질 수 있는 점에 비추어 볼 때 그 요양병원이 환류처분 대상이 될 수 있는지 명확하지 않으므로 새로이 환류대상기관에 해당하게 된 요양병원에 대하여 환류처분을 할 수 있는 절차가 마련되지 않았다고 하여 상대가치점수 고시가 위법하다고 볼 수 없다. 원고의 주장을 어떤 요양병원에 대한 환류처분이 이의신청에 의해 취소되어 구조부문과 진료부문에서 모두 하위 20퍼센트 이하에 해당하게 된 다른 요양병원이 발생하고 그 시점이 요양급여 적정성 평가 결과 발표 직후 2분기가 일부나 전부 지난 경우에는 다른 요양병원에 대하여 가산금 또는 별도 보상금 ‘환수처분’을 할 수 있는 절차가 마련 되어 있지 않아 상대가치점수 고시가 위법하다는 취지로 선해해 본다. 상대가치점수 고시에서 요양병원이 의사나 간호사 등의 인력을 기준 이상으로 확 보한 경우 기본수가 외에 가산금 또는 별도 보상금을 지급할 수 있도록 규정하고 있는데 위와 같은 가산금 또는 별도 보상금 지급은 피고가 요양병원 의료서비스의 질을 향 상시키기 위해 도입한 수익적 행정행위의 성격을 가진다. 그런데 행정행위를 한 처분청은 그 행위에 하자가 있는 경우에는 별도의 법적 근거가 없더라도 스스로 이를 취소할 수 있고, 다만 수익적 행정처분을 취소할 때에는 이를 취소하여야 할 공익상의 필요와 그 취소로 당사자가 입게 될 기득권과 신뢰보호 및 법률생활 안정의 침해 등 불이익을 비교·형량한 후 공익상의 필요가 당사자가 입을 불이익을 정당화할 만큼 강한 경우에 한하여 취소할 수 있다(대법원 2006. 5. 25. 선고 2003두4669 판결 참조). 위 법리에 비추어 보면 요양급여 적정성 평가가 잘못되어 실제로는 구조부문과 진료부문에서 모두 하위 20퍼센트 이하에 해당하는 요양병원이 환류처분에서 제외되었다가 차후에 그 사실이 밝혀졌더라도 그 요양병원에 대하여 당연히 이미 지급된 가산금 또는 별도 보상금 환수처분을 할 수 있는 것은 아니다. 따라서 상대가치점수 고시에 위와 같은 절차가 반드시 규정되어 있어야 한다고 볼 수 없다. 위와 같은 사정을 종합하면, 어떤 요양병원에 대한 환류처분이 이의신청에 의해 취소되어 구조부문과 진료부문에서 모두 하위 20퍼센트 이하에 해당하게 된 다른 요양병원에 대하여 환류처분이나 가산금 또는 별도 보상금 환수처분을 할 수 있는 절차가 마련 되어 있지 않다고 하여 상대가치점수 고시가 위법하다고 볼 수 없으므로, 이를 전제로 한 원고의 위 주장은 이유 없다. 9) 비례 원칙 위반 주장에 대한 판단 위 인정사실과 앞서 든 증거들 및 변론 전체의 취지로부터 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 고려해 보면, 이 사건 처분은 비례 원칙에 위배된다고 볼 수 없다. 가) 요양급여 적정성 평가결과 평가영역이 전체 하위 20퍼센트 이하인 요양병원을 ‘입원료 가산과 필요인력 확보에 따른 별도 보상’이라는 수익적 행정행위의 대상에서 제외하는 것을 요양급여 자체를 지급하지 않거나 이미 지급받은 요양급여를 환수하는 등의 침익적 행정행위의 대상으로 삼는 것과 같은 차원에서 볼 수 없고, 피고가 그 적용배제 대상을 가려냄에 있어 해당 요양병원이 전체 요양병원 중 하위 20퍼센트에 해당하는지를 기준으로 삼는 것은 요양병원간의 경쟁을 유발함으로써 의료서비스의 질을 총체적으로 끌 어올리겠다는 요양급여 적정성 평가제도의 취지에 부응하는 것으로서 합리적이라고 볼 수 있다. 따라서 이 사건 처분은 목적의 정당성이 인정된다. 나) 상대평가제에서는 요양기관들이 구조부문 영역의 지표를 개선하기 위하여 부 단히 노력할 것임은 쉽게 예상할 수 있는 반면, 구비시설의 특정한 수량이나 수치를 기준으로 삼는 절대평가제를 채택할 경우 요양기관들의 의료시설 확충노력이 그러한 기준을 넘어서 계속 이어지리라고는 기대하기 어려울 뿐만 아니라 그러한 특정한 수량이나 수치를 달성하는 데 드는 비용이 너무 커서 현실적으로 적정하지 않을 경우 별도 보상 등이 경제적 유인으로 작용할 수 없게 되어 오히려 의료시설 개선에 노력을 기울 이지 않게 될 우려도 있다. 따라서 이 사건 처분은 수단의 적정성도 인정된다. 다) 피고는 구조부문과 진료부문의 평가영역이 모두 전체 하위 20퍼센트인 요양병원 만을 별도 보상 대상에서 제외함으로써 상대평가제에서 발생할 수 있는 구조적인 문제 점(평가지표별로 절대적인 수준 또는 목표치의 달성 여부와는 관계없이 무조건 일정 비율의 요양병원을 수혜대상에서 배제해야 하는 위험)을 최소화하고자 하였다. 또한 의 사인력 등 확보에 따른 입원료 가산과 필요인력 확보에 따른 별도 보상 제외를 평가결과 발표 직후 2분기 동안으로 제한하였다. 따라서 이 사건 처분은 피해의 최소성도 인정된다. 라) 원고 A 이 2011. 11. 17. E 을 개설한 이래 2014년 11월까지 총 4,572,345,670원의 요양급여비용을 지급받았는데 이 사건 처분으로 지급받지 못하는 금액은 200,153,960원으로 전체 요양급여비용의 4퍼센트 정도에 불과하다. 또한 원고 C 가 2012. 9. 28. F 을 개설한 이래 2014년 11월까지 총 4,753,122,570원의 요양급여비용을 지급받았는데 이 사건 처분으로 지급받지 못하는 금액은 254,016,440 원으로 전체 요양급여비용의 5퍼센트 정도에 불과하므로 이 사건 처분으로 입을 원고들의 영업상 피해가 막대하다고 보기 어렵다. 이러한 점을 고려할 때, 이 사건 처분을 통해 의료서비스의 질이 낮은 요양병원의 시정을 촉구함으로써 의료서비스의 질을 향상시키 고 환자들의 건강을 보호하려는 공익이 이 사건 처분으로 입을 원고들의 불이익보다 작다고 볼 수 없으므로, 이 사건 처분은 법익의 균형성도 인정된다. 3. 결론 그렇다면 원고들의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같 이 판결한다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 ***

■ 국민건강보험법 제45조(요양급여비용의 산정 등) ① 요양급여비용은 공단의 이사장과 대통령령으로 정하는 의약계를 대표하는 사람들의 계약으로 정한다. 이 경우 계약기간은 1년으로 한다. ② 제1항에 따라 계약이 체결되면 그 계약은 공단과 각 요양기관 사이에 체결된 것으로 본다. ③ 제1항에 따른 계약은 그 직전 계약기간 만료일이 속하는 연도의 5월 31일까지 체결하여야 하며, 그 기한까지 계약이 체결되지 아니하는 경우 보건복지부장관이 그 직전 계약기간 만료일이 속하는 연도의 6월 30일까지 심의위원회의 의결을 거쳐 요양급여비용을 정한다. 이 경우 보건복지부장관이 정하는 요양급여비용은 제1항 및 제2항에 따라 계약으로 정한 요양급여비용으로 본다. ④ 제1항 또는 제3항에 따라 요양급여비용이 정해지면 보건복지부장관은 그 요양급여비용의 명세를 지체 없이 고시하여야 한다. ⑤ 공단의 이사장은 제33조에 따른 재정운영위원회의 심의·의결을 거쳐 제1항에 따른 계약을 체결하여야 한다. ⑥ 심사평가원은 공단의 이사장이 제1항에 따른 계약을 체결하기 위하여 필요한 자료를 요청 하면 그 요청에 성실히 따라야 한다. ⑦ 제1항에 따른 계약의 내용과 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ⑤ 공단은 심사평가원이 제63조에 따른 요양급여의 적정성을 평가하여 공단에 통보하면 그 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액 조정하여 지급한다. 이 경우 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액하여 지급하는 기준은 보건복지부령으로 정한다. 제57조(부당이득의 징수) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다. 제87조(이의신청) ② 요양급여비용 및 요양급여의 적정성 평가 등에 관한 심사평가원의 처분에 이의가 있는 공단, 요양기관 또는 그 밖의 자는 심사평가원에 이의신청을 할 수 있다. 제88조(심판청구) ① 이의신청에 대한 결정에 불복하는 자는 제89조에 따른 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 할 수 있다. 이 경우 심판청구의 제기기간 및 제기방법에 관하여는 제87조제3항을 준용 한다. 제90조(행정소송) 공단 또는 심사평가원의 처분에 이의가 있는 자와 제87조에 따른 이의신청 또는 제88조에 따른 심판청구에 대한 결정에 불복하는 자는 행정소송법에서 정하는 바에 따라 행정소송을 제기 할 수 있다. 제98조(업무정지) ① 보건복지부장관은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 요양기관에 대하여 1 년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있다. 1. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우 제99조(과징금) ① 보건복지부장관은 요양기관이 제98조 제1항 제1호에 해당하여 업무정지 처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지 처분이 해당 요양기관을 이용하는 사람에게 심한 불편을 주거나 보건복지부장관이 정하는 특별한 사유가 있다고 인정되면 업무정지 처분을 갈음하여 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과·징 수할 수 있다. ■ 국민건강보험법 시행령 제21조(계약의 내용 등) ① 법 제45조 제1항에 따른 계약은 공단의 이사장과 제20조 각 호에 따른 사람이 유형별 요양기관을 대표하여 체결하며, 계약의 내용은 요양급여의 각 항목에 대한 상대가치점수의 점수당 단가를 정하는 것으로 한다. ② 제1항에 따른 요양급여 각 항목에 대한 상대가치점수는 요양급여에 드는 시간·노력 등 업 무량, 인력·시설·장비 등 자원의 양 및 요양급여의 위험도를 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목 사이에 상대적인 점수로 나타낸 것으로 하며, 보건복지부장관이 심의위원회의 심의·의결을 거쳐 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 고시한다. ■ 국민건강보험법 시행규칙 제18조(요양급여비용의 가감지급 기준) 법 제47조 제5항 후단에 따라 요양급여의 적정성 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액하여 지급하는 금액은 평가대상 요양기관의 전년도 심사결정 공단부담액의 100분의 10 범위에서 보건복지부장관이 정하여 고시한 기준에 따라 산정한 금액으로 한다. ■ 의료법 제58조(의료기관 인증) ① 보건복지부장관은 의료의 질과 환자 안전의 수준을 높이기 위하여 병원급 의료기관에 대한 인증(이하 "의료기관 인증"이라 한다)을 할 수 있다. ② 보건복지부장관은 대통령령으로 정하는 바에 따라 의료기관 인증에 관한 업무를 관계 전문 기관(이하 "인증전담기관"이라 한다)에 위탁할 수 있다. 이 경우 인증전담기관에 대하여 필요한 예산을 지원할 수 있다. ③ 보건복지부장관은 다른 법률에 따라 의료기관을 대상으로 실시하는 평가를 통합하여 인증전담기관으로 하여금 시행하도록 할 수 있다. ■ 요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준(보건복지부고시 제2013-94호) 제3조(평가의 일반원칙) 평가는 다음 각 호에 따라 실시함을 원칙으로 한다. 1. 평가는 평가대상 요양기관을 종별·진료과목별·소재지역별 또는 진료형태 등을 감안하여 요양급여의 제공여건이 유사하거나 동질적인 요양기관별로 평가군을 분류하여 실시한다. 2. 평가는 신뢰성과 공정성이 확보될 수 있도록 객관적이고 전문적인 방법으로 실시한다. 제11조(가감지급금액 범위등) ① 평가결과의 적용시 가감지급 금액의 범위는 규칙 제18조에 따라 평가대상 요양기관의 전년도 심사결정 공단부담액의 100분의 10의 범위에서 정하되, 가산 또는 감액률은 다음 각 호 와 같이 결정한다. 1. 가산 및 감액을 동시에 적용하는 경우에는 평가등급중 중간등급 또는 상·하위별로 기준등급을 정하여 등급별로 가산 및 감액률을 정하거나, 가감기준선을 정하여 가산 및 감액률을 정한다. 2. 가산 또는 감액만을 하는 경우에는 평가등급중에서 적정한 등급을 기준등급으로 정하거나 가감기준선을 정하여 가산 또는 감액률을 정한다. 3. 필요한 경우 제1호 또는 제2호의 기준등급과 가감기준선을 동시에 적용할 수 있다. ② 평가등급 또는 평가점수가 향상되거나 상위등급을 2년이상 유지한 경우에도 가산 지급할 수 있다. ③ 심사평가원이 제1항 및 제2항의 사항을 결정함에 있어서는 보건복지부장관의 승인을 거쳐 야 한다. 제12조(가감지급 금액의 산정 및 지급) ① 법 제47조 제5항에 따른 가감지급 금액은 해당 요양기관의 공단부담액에 제11조 제1항에 따른 평가등급별·평가점수별 가산 또는 감액률을 곱한 금액으로 한다. 이 경우 공단부담액은 평가대상에 직접 해당하는 금액으로 정하되, 필요한 경우 평가대상이 차지하는 요양급여의 비율 등 관련 요소를 고려하여 정할 수 있다. ② 공단은 제10조 제2항에 따른 평가결과를 통보 받은 때에는 해당 요양기관에 지급할 요양급여비용을 가산 또는 감액조정하여 지급한다. 이 경우 공단은 1년의 범위 안에서 분할하여 가감지급할 수 있다. 다만, 해당 요양기관이 휴·폐업 그 밖의 부득이한 사유가 있는 경우에는 그러하지 아니하다. ③ 공단은 제2항에 따라 가감지급하게 되는 경우에는 평가에 따른 가감지급 금액, 분할지급기 간 등의 내역을 지체없이 해당 요양기관 및 심사평가원에 통보하여야 하며, 그 내역을 보건복지부장관에게 보고하여야 한다. 제13조(가감지급 대상의 특례) 제12조에도 불구하고 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 가감지급 대상에서 제외한다. 2. 처음 개설한 요양기관으로서 전년도의 진료기간이 12월미만인 경우 ■ 건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지가족부 고시 제2011-159호) 제3부 요양병원 행위 급여목록 상대가치점수 및 산정지침 4. 제외환자 및 특정기간에 산정 가능한 입원료는 요양병원입원료, 낮병동입원료, 중환자실입 원료에 한하며 다음 기준에 의한다. 아. 요양병원 입원급여 적정성 평가결과 환류 위 라~사의 규정에도 불구하고 요양병원 입원급여 적정성 평가 결과 평가영역이 전체 하위 20퍼센트 이하에 해당하는 요양병원은 평가결과 발표 직후 2분기 동안 위 라 및 마의 입원료 가산과 사의 필요인력 확보에 따른 별도 보상을 적용하지 아니한다. ■ 행정절차법 제21조(처분의 사전 통지) ① 행정청은 당사자에게 의무를 부과하거나 권익을 제한하는 처분을 하는 경우에는 미리 다음 각 호의 사항을 당사자등에게 통지하여야 한다. 1. 처분의 제목 5. 의견제출기관의 명칭과 주소 6. 의견제출기한 ③ 제1항 제6호에 따른 기한은 의견제출에 필요한 상당한 기간을 고려하여 정하여야 한다. 제22조(의견청취) ① 행정청이 처분을 할 때 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 청문을 한다. 1. 다른 법령등에서 청문을 하도록 규정하고 있는 경우 2. 행정청이 필요하다고 인정하는 경우 3. 다음 각 목의 처분 시 제21조 제1항 제6호에 따른 의견제출기한 내에 당사자등의 신청이 있는 경우 가. 인허가 등의 취소 나. 신분·자격의 박탈 다. 법인이나 조합 등의 설립허가의 취소. 끝.