환류대상통보 처분 취소

서울고등법원 제7행정부 판결 사건 2015누50049 환류대상통보 처분취소 원고, 항소인 1. A 대표자 이사 B 2. C 대표자 이사 D 원고들 소송대리인 피고, 피항소인 건강보험심사평가원 소송대리인 제1심판결 서울행정법원 2015. 6. 25. 선고 2015구합51309 판결 변론종결 2015. 10. 8. 판결선고 2015. 11. 5.

1. 원고들의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 원고들이 부담한다.

제1심판결을 취소한다. 피고가 2014. 12. 29. 원고들에게 한 2013년도 요양병원 입원급 여 적정성 평가결과에 따른 환류대상기관 결정 통보를 취소한다.

1. 제1심판결의 인용 이 법원이 이 사건에 관하여 설시할 이유는, 제1심판결문 제9면 제10행, 제11면 제2 행의 각 “국민건겅보험법”을 “국민건강보험법”으로, 제11면 제13행, 제14행의 각 “제1 항”을 “제1호”로, 제12면 제6행의 “제1항을”을 “제1호를”로 각 변경하고, 아래 제2항에 서 원고들이 당심에서 주장하는 사항에 관한 판단을 추가하는 이외에는 제1심판결의 이유 기재와 같으므로 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이 를 그대로 인용한다. 2. 원고들이 당심에서 주장하는 사항에 관한 판단 가. 원고들의 주장 1) 의견제출 기간 및 이유 제시의 부족 피고는 이 사건 처분 전 원고들에게 의견제출 기간을 충분히 부여하지 않았고, 환류처분의 근거가 된 이 사건 평가의 세부 내용을 충분히 제시하지 않았으므로, 행정절 차법 제21조, 제23조1)를 위반하였다. 1) 제23조(처분의 이유 제시) 2) 가감지급기준 고시 제11조 제1항 위반 가감지급기준 고시 제11조 제1항에 따르면 가감지급 금액의 범위는 평가대상 요양기관의 공단부담액의 100분의 10의 범위 안에서 정해져야 하는데, 요양급여비용의 가감지급처분과 환류처분의 연계성을 고려하면, 환류처분 역시 공단부담액의 100분의 10 의 범위 안에서 이루어져야 한다. 피고는 원고 C 에 대하여 공단부담액의 100분의 20을 초과하여 환류처분을 하였으므로 이 사건 처분 중 원고 C 에 대한 부분은 가감지급기준 고시 제11조 제1항을 위반하였다. 3) 가감지급기준 고시 제3조 제1호의 소재지역 고려 위반 가감지급기준 고시 제3조 제1호에 따르면 요양급여의 적정성 평가는 소재지역을 감안하여 요양급여의 제공여건이 유사하거나 동질적인 요양기관별로 평가군을 분류하 여 실시하여야 한다. 그런데 피고는 의료인력의 수급에 관한 지역별 특성을 고려하지 않은 채 전국을 하나의 지역으로 묶어 이 사건 평가를 하였는바, 이에 근거한 이 사건 처분은 가감지급기준 고시 제3조 제1호를 위반하였다. 4) 구조부문 조사방식의 위법 가) 조사자료의 위법 피고는 이 사건 평가를 함에 있어 단지 요양기관들이 자발적으로 신고 또는 제출 하는 요양기관 현황신고자료, 입원료 차등제 신고자료 등을 바탕으로 구조부문 조사를 하였을 뿐 요양기관을 상대로 구조부문에 관한 전수조사를 하지 않았다. 그런데 위와 ① 행정청은 처분을 할 때에는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 당사자에게 그 근거와 이유를 제시하여야 한다. 1. 신청 내용을 모두 그대로 인정하는 처분인 경우 2. 단순·반복적인 처분 또는 경미한 처분으로서 당사자가 그 이유를 명백히 알 수 있는 경우 3. 긴급히 처분을 할 필요가 있는 경우 ② 행정청은 제1항 제2호 및 제3호의 경우에 처분 후 당사자가 요청하는 경우에는 그 근거와 이유를 제시하여야 한다. 같은 자료들은 상당 부분 허위일 가능성이 높아서 이를 기초로 한 요양급여의 적정성 평가는 신뢰성을 담보할 수 없는바, 이에 근거한 이 사건 처분은 위법하다. 나) 시설 및 장비에 대한 평가 제외의 위법 피고는 구조부문 중 기본시설, 환자안전, 의료장비 등 시설 및 장비영역에 대한 평가를 의료법 제58조의 의료기관 인증으로 갈음하도록 하여 이를 적정성 평가영역에서 제외하였다. 그러나 이러한 평가방식은 요양기관의 실태를 현실적으로 반영하지 못하 여 신뢰성과 공정성을 상실하게 하고, 요양기관들로 하여금 시설 및 장비를 확충하지 아니한 채 인력만을 충원하도록 하여 결국 의료의 질을 담보할 수 없게 된다. 또한 이 사건 평가에는 요양기관이 위 인증을 받았는지 여부와 어느 등급의 인증을 받았는지 여부가 반영되지 않으므로 원고들과 같이 우수한 시설과 장비를 확보하고 있으나 상대적으로 인력이 적은 요양기관들이 합리적 이유 없이 차별을 받게 된다. 따라서 이에 근거한 이 사건 처분은 형평의 원칙에 위반된다. 나. 판단 1) 의견제출 기간 및 이유 제시의 부족 주장에 대한 판단 가) 갑 제4호증의 1, 2, 을 제4호증의 1, 2의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하 면, ① 피고는 2014. 10. 29.경 처분의 원인이 되는 사실, 처분하고자 하는 내용, 법적 근거 및 조문 내용 등이 기재된 사전통보서를 원고들에게 보내면서 2014. 11. 12.까지 의견을 제출하라고 통보한 사실, ② 이에 원고들은 그 무렵 피고에게 의견서 등으로 위 사전 통보에 따른 의견을 제출한 사실, ③ 피고는 원고들이 위와 같이 제출한 의견을 검토하여 원고들에게 검토결과를 통보한 사실, ④ 한편, 이 사건 처분은 요양급여의 적정성 평가결과에 따른 것이고, 요양급여의 적정성 평가는 원고가 제출한 진료비 청 구명세서, 환자평가표나 요양기관 현황신고자료 등을 토대로 이루어진 사실 등을 인정할 수 있다. 나) 위 인정 사실에 의하면, 피고는 이 사건 처분 전 원고들에게 의견제출 기간을 충분히 부여하였고, 환류처분의 근거와 이유도 충분히 제시하였다고 봄이 상당하다. 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 2) 가감지급기준 고시 제11조 제1항 위반 주장에 대한 판단 환류처분은 국민건강보험법 제45조 제7항, 같은 법 시행령 제21조 제2항, 상대가치 점수 고시에 근거한 것인 반면, 가감지급처분은 국민건강보험법 제47조 제5항, 같은 법 시행규칙 제18조, 가감지급기준 고시에 근거한 것으로서, 환류처분과 가감지급처분 이 적정성 평가의 구체적 대상, 처분의 주체, 내용 및 성격, 근거 등을 서로 달리하는 별개의 처분에 해당한다는 것은 제1심이 설시한 바와 같은데, 가감지급기준 고시 제11조 제1항은 요양급여비용의 가감지급에 대한 규정임이 문언상 분명하므로, 위 고시가 환류처분인 이 사건 처분에 적용됨을 전제로 한 원고 C 의 위 주장은 이유 없다. 3) 가감지급기준 고시 제3조 제1호의 소재지역 고려 위반 주장에 대한 판단 제1심이 인정한 사실 및 제1심이 거시한 증거와 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 요양병원은 요양환자 30인 이상2)을 수용할 수 있는 시설을 갖추고 의료서비스 제공을 목적으로 개설된 의료기관으로 요양환자면 누구나 수 용이 가능한 점, ② 요양환자는 장기간 계속하여 치료를 받는 경우가 많은 점, ③ 요양병원은 요양환자의 구체적인 증상에 대한 치료보다는 간호나 재활에 더 중점을 두는 점, ④ 이에 따라 일반병원보다 의사 및 간호사의 법정 배치기준이 완화되고 물리치료 2) 의료법 제3조의2는 “병원·치과병원·한방병원 및 요양병원(이하 "병원등"이라 한다)은 30개 이상의 병상(병원·한방병원만 해당한다) 또는 요양병상(요양병원만 해당하며, 장기입원이 필요한 환자를 대상으로 의료행위를 하기 위하여 설치한 병상을 말한 다)을 갖추어야 한다.”고 규정하고 있다. 사 등을 추가로 배치하여야 하는 인력구조상 특수성이 있는 점 등을 종합하여 보면, 요양병원은 그 전체가 요양급여의 제공여건이 유사하거나 동질적인 것이어서 소재지역 별로 요양급여의 제공여건에 차이가 있다고 보이지 않으므로, 피고가 이 사건 평가를 하면서 지역을 구별하지 않고 인력현황이나 환자의 상태를 평가지표로 하여 조사하였다고 하더라도 이를 두고 가감지급기준 고시 제3조 제1호를 위반하였다고 볼 수는 없다. 원고들의 이 부분 주장도 이유 없다. 4) 구조부문 조사방식의 위법 주장에 대한 판단 가) 조사자료의 위법 주장에 대한 판단 (1) 갑 제14호증의 1 내지 3의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하면, 피고가 이 사건 평가를 하면서 요양병원의 구조부문을 조사하는 데에 활용한 기초자료는 요양기관들이 요양포털사이트에서 직접 입력한 의료인력 인원 수 등 요양기관 현황신고자료 이거나 이에 기초하여 산출된 자료인 사실은 인정된다. (2) 그런데 이 사건에서 피고가 구조부문 조사를 위해 사용한 요양기관 현황신고자료 등은 원고들이 이 사건 평가를 받기 위해서 작성․제출한 서류가 아니라 요양급여비용을 최초로 청구하면서 작성․제출한 것이거나 나중에 변경․신고하면서 작성․ 제출한 것이고, 원고들이 이를 허위로 작성․제출하여 요양급여비용을 청구하는 경우에는 국민건강보험법 제57조에 따라 요양급여비용을 환수당할 뿐만 아니라 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호에 따라 업무정지처분을 받거나 국민건강보험법 제99조 제1항에 따라 업무정지처분에 갈음하여 과징금부과처분을 받게 되는바, 위와 같은 사정에 비추어 보면, 요양기관 현황신고자료를 허위로 제출한 때 적절한 제재를 가할 수 있는 조치가 확보되어 그 진실성을 담보하기 위한 제도적 장치가 갖추어졌으므로, 요양기관의 현황신고자료나 이를 기초로 한 입원료 차등제 산정현황 자료가 구조부문 조사의 기초자료로 사용하기에 적절하지 않을 정도로 허위일 가능성이 높다고 볼 수 없다. 뿐만 아니라 피고가 자료제출에 관한 한 요양병원의 정직성과 성실성을 믿고 합리적인 재량권의 범위 내에서 위와 같은 조사방식을 채택한 이상, 원고들의 주장과 같이 허위 자료 제출의 유혹이 있을 수 있다는 가능성만으로 조사방식이 위법하다고 볼 수는 없 다. 원고들의 이 부분 주장 역시 받아들일 수 없다. 나) 시설 및 장비에 대한 평가 제외의 위법 주장에 대한 판단 (1) 갑 제20호증, 을 제9호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하면 다음 사정 들을 인정할 수 있고, 이에 의하면 종래 요양병원 입원급여의 적정성 평가에 포함되었던 구조부문 중 기본시설, 환자안전, 의료장비 영역에 대한 조사를 충분한 시설과 인력을 갖춘 의료기관평가인증원에서 실시하도록 의료법이 개정됨에 따라 피고는 종전 평가방식의 문제점을 개선하고 의료서비스의 질적인 측면에 초점을 맞추고자 요양병원 입원급여 적정성 평가의 조사방식을 변경하여 아래의 각 영역에 대한 지표를 제외한 나머지 부문만을 대상으로 위 적정성 평가를 실시하기로 하는 정책적 판단을 한 것으로 보인다. (가) 의료법은 2010. 7. 23. 개정되어 제58조에서 보건복지부장관이 의료의 질과 환자 안전의 수준을 높이기 위하여 병원급 의료기관에 대한 인증을 할 수 있도록 규정 하였는데, 특히 요양병원에 대하여는 의료법 제58조의4에 따라 2013년부터 의무 인증 제도가 도입되었다. (나) 피고는 2013년 5차 요양병원 입원급여의 적정성 평가 실시에 앞서 그 이전의 평가에서 나타난 평가방식의 문제점을 개선하는 방편으로, 구조부문 지표 27개 중 웹조사표를 활용하여 평가하였던 기본시설(전체 5개 지표), 환자안전(전체 6개 지표), 의료장비(전체 4개 지표), 의료인력 지표 1개(야간․휴일 당직의사 유무) 등 17개 지표 (모니터링 1개 포함)는 위와 같이 도입된 의료법 제58조에 따른 의료기관평가인증원의 인증조사기준에 포함하고, 요양병원 입원급여의 적정성은 의료 필요인력 지표 10개 및 진료부분(과정․결과)을 중심으로 평가하도록 결정하였다. (다) 당시 피고는 전문의학회 및 관련단체에 위 적정성 평가 관련 의견을 요청하 여 그 회신을 받고, 이후 위 적정성 평가기준(지표) 관련 전문가자문회의를 거친 다음 다시 전문의학회 및 관련단체에 의견을 재요청하여 그 회신을 받았다. (2) 그런데 제1심이 인정한 사실 및 앞서 든 증거 등에 의하여 알 수 있는 아래의 각 사정을 종합하여 보면, 피고의 위와 같은 정책적 판단은 요양병원 입원급여의 평가 기관으로서 가지는 합리적인 재량권의 범위 내에서 이루어진 것으로 보이고, 이에 따라 이 사건 평가에서 구조부문 중 기본시설, 환자안전, 의료장비 영역에 대한 평가가 이루어지지 않았다고 하더라도 이를 두고 위법하다고 볼 수는 없다. 원고의 이 부분 주장 또한 이유 없다. (가) 피고는 요양병원의 입원급여에 관한 평가를 어떤 방법으로 할 것인지에 대하여 합리적인 범위 내에서 재량권이 있다. 의료법이 개정되어 의료기관평가인증원에서 요양기관의 기본시설, 환자안전, 의료장비 영역에 대한 평가를 실시하게 됨에 따라 피고가 위 각 영역에 관한 평가를 중복하여 하지 않도록 이 사건 평가에서 위 각 영역에 대한 지표를 제외한 것 자체가 합리성을 결여하였다고 보기는 어렵다. (나) 비록 종래 요양병원 입원급여의 적정성 평가에 포함되었던 구조부문 중 기본시설, 환자안전, 의료장비 영역에 관한 지표가 이 사건 평가에서 제외되었다고 하더라도, ① 환류처분의 대상은 국민건강보험법 제41조 제1항에 규정된 요양급여 중 입원급여에만 한정되는 점, ② 입원급여의 적정성 평가에 있어서 위 각 지표가 반드시 포 함되어야 한다거나 그 평가점수가 반드시 수치화, 계량화되어야 한다는 규정도 없는 점, ③ 위와 같은 피고의 정책적 판단은 기본시설, 환자안전 등에 관하여는 인증기준의 충족 여부만을 평가함으로써 요양병원으로 하여금 의료서비스의 질적인 측면을 향상시 킬 수 있는 유인책을 마련한 것으로 볼 수도 있는 점, ④ 피고는 의료기관 인증을 받 지 않은 요양병원에 대하여 기본시설, 환자안전 등에 관한 적정성 평가를 별도로 하지 않았고, 인증을 받은 의료기관의 인증 결과를 이 사건 평가에 반영하지도 않은 점 등 을 종합하여 보면, 이 사건 평가에 기본시설, 환자안전, 의료장비 영역에 관한 지표 등 이 반영되지 않았다거나 의료기관 인증이 일부 요양기관에 대하여만 이루어졌다고 하여 이 사건 평가의 신뢰성과 공정성이 상실되었다고 볼 수도 없다. (다) 나아가 의료시설과 장비가 우수한지 여부는 가치판단의 영역으로서 이를 반드시 적정성 평가에 포함하여 수치화, 계량화하여야 하는 것은 아닌 점에 비추어 볼 때, 모든 요양기관의 개별적인 특수성(예컨대 우수한 시설과 장비를 확보하고 있으나 상대적으로 인력이 적은 요양기관)을 적정성 평가에 반영하지 못하였다고 하더라도 이 를 두고 합리적 이유 없는 차별에 해당한다거나 적정성 평가의 신뢰성과 공정성을 확 보하지 못한 것이라고 단정할 수 없다. (라) 한편 갑 제19호증의 기재만으로는 피고가 2016년도부터 요양병원 입원급여의 적정성 평가에 의료기관 인증 결과를 반영하기로 결정하였다고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 가사 피고가 장래에 의료기관 인증 결과를 요양급여 적정성 평가에 반영하기로 결정하였다고 하더라도, 그와 같은 사정만으로 당시 정책적 판단에 따라 의료기관 인증과 요양급여 적정성 평가를 구분하여 의료기관 인증 결과를 전혀 반영하지 않고 이루어진 이 사건 평가에 어떠한 위법이 있다고 할 수 없다. 3. 결론 그렇다면, 원고들의 청구는 이유 없어 기각할 것인바 제1심판결은 이와 결론을 같이 하여 정당하므로 원고들의 항소를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 ***