환류 대상 통보처분 취소 청구

서울행정법원 제14부 판결 사건 2015구합57840 환류대상통보처분취소 원고 A 대표자 이사 B 소송대리인 담당변호사 피고 건강보험심사평가원 소송대리인 변론종결 2015. 7. 16. 판결선고 2015. 8. 20.

1. 피고가 2014. 12. 29. 원고에 대하여 한 2013년도 요양병원 입원급여 적정성 평과 결과에 따른 환류대상기관 결정 처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.

주문과 같다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 *** *** ********* **에서 C (이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)을 개설하여 운영하고 있다. 나. 보건복지부장관은 2009. 11. 30. “요양병원 입원급여 적정성 평가결과 평가영역 이 전체 하위 20퍼센트 이하에 해당하는 요양병원은 평가결과 발표 직후 2분기 동안 의사인력, 간호인력 및 기타 인력이 일정 등급이나 일정 수 이상이 되더라도 입원료 가산 과 필요인력 확보에 따른 별도 보상을 적용하지 않는다.”는 내용의 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부고시 제2009-216호)를 공표하였다. 다. 피고는 이 사건 병원을 포함한 1,118개 요양병원(2013. 3. 31. 기준 개설 기관수) 에 대하여 2013. 7.부터 2013. 9.까지의 건강보험, 의료급여 및 보훈 입원 진료분을 평가대상으로 하여 아래와 같이 ‘2013년도(5차) 요양병원 입원급여 적정성 평가’를 실시 하였다(이하 ‘이 사건 평가’라 한다). 2. 평가기준 다. 평가지표 ◈ 구조부문(10개 지표) 항목 세부항목 지표명 인력 의료인력 ○ 의사 1인당 환자수 ○ 간호사 1인당 환자수 ○ 간호인력(간호사+간호조무사) 1인당 환자수 ◈ 진료부문(14개 지표) ◈ 모니터링 부문(11개 지표) 3. 평가방법 가. 조사내용 및 자료수집 ○ 구조부문(의료 필요인력) - 요양기관 시설 장비 현황(변경) 및 요양병원 입원료 차등제 신고자료 ○ 진료부문 - 진료비 청구명세서 및 환자평가표 나. 부분별 평가방법 ○ 구조부문: 인력지표는 기관별 지표 값에 따라 절대평가 ○ 과정 및 결과부분: 요양병원에서 제공한 서비스에 의해 나타난 환자상태를 측정하는 지표로 지표값의 분포 또는 성격에 따라 절대평가 또는 상대평가 ○ 간호인력의 이직률 필요인력 ○ 물리치료사 1인당 환자수 ○ 약사 재직일수율 ○ 방사선사(방사선 촬영 장비 포함) 재직일수율 ○ 임상병리사(임상검사실 포함) 재직일수율 ○ 사회복지사 재직일수율 ○ 의무기록사 재직일수율 항목 세부항목 지표명 진료 과정 ○ 65세 이상 노인의 입원시 MMSE 검사 실시 환자분율 ○ 유치도뇨관이 있는 환자분율(고위험군/저위험군) ○ 당뇨 환자 중 당화 혈색소(HbA1c) 검사 실시 환자분율 ○ 매달 체중측정 환자분율 결과 ○ 일상생활수행능력 감퇴 환자분율(치매환자군/치매환자제외군) ○ 방밖으로 나오기 악화 환자분율(치매환자군/치매환자제외군) ○ 요실금 환자분율_저위험군 ○ 욕창이 새로 생긴 환자분율(고위험군/저위험군) ○ 욕창 개선 환자분율_고위험군 ○ 욕창이 악화된 환자분율_고위험군 라. 한편, 이 사건 평가대상 요양병원 중 2013. 9.까지 보건복지부장관으로부터 의료법 제58조에 따른 의료기관 인증을 받은 요양병원은 85개이고, 이 사건 병원은 2014. 12.경 2018. 12. 17.까지를 유효기간으로 하여 의료기관 인증을 받으면서 13개의 주요 기준(환자 진료체계, 인적자원관리, 시설환경 안전관리 등)에 대한 평과결과에서 모두 ‘상’ 등급을 받았다. 마. 피고는 2014. 12. 29. 원고에 대하여 “이 사건 평가 결과 이 사건 병원의 구조부문 종합점수가 55점으로 하위 20퍼센트에 해당하고, 진료부문 종합점수가 54.2점으로 하 위 20퍼센트에 해당한다.”는 사유로 “평가결과 발표 직후 2분기(2015. 1.부터 2015. 6.까지) 동안 ① 의사인력 확보수준에 따른 입원료 가산, ② 간호인력 확보수준에 따른 입원료 가산 및 1등급 내지 5등급에 해당하는 요양병원 중 간호사 비율이 간호인력의 3분의 2 이상인 경우는 1일당 2,000원 별도 산정, ③ 필요인력 확보에 따른 별도 보상의 적 용을 제외한다.”는 내용의 통보를 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다). [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3, 6, 7호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 1) 피고가 이 사건 평가를 하면서 요양급여와 밀접하게 연관되어 있거나 요양급여에 영향을 미치는 사항인 요양기관의 시설 및 장비에 관한 부분을 평가대상에서 제외 하였으므로, 이 사건 평가는 공정성을 확보하지 못하여 위법하고, 나아가 이 사건 평가에 기초하여 이루어진 이 사건 처분 역시 위법하다. 2) 피고가 이 사건 평가를 함에 있어 평가자료로 삼은 ‘입원료 차등제 신고자료’는 각 요양병원이 작성하는 것으로서 상당 부분 허위로 작성될 가능성이 높아서 객관성 내지 타당성이 담보되지 아니하는 등 요양병원의 구조부문 실태를 제대로 반영하지 못 하므로, 위와 같은 ‘입원료 차등제 신고자료’에 기초한 이 사건 평가는 위법하고, 나아가 이 사건 평가에 기초하여 이루어진 이 사건 처분 역시 위법하다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 1) 국민건강보험법 제63조, 같은 법 시행규칙 제29조에 따라 보건복지부장관이 정 하여 고시한 요양급여의 적정성 평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준(보건복지부고시 제2013-94호, 이하 ‘적정성 평가 기준’이라 한다) 제6조 제3항, 제4항은 심사평가원은 필요한 경우 평가대상 선정에 요양기관의 인력․시설 및 장비 등 요양급여와 밀접하게 연관되어 있거나 요양급여에 영향을 미치는 사항을 포함할 수 있고, 평가목적 에 부합되지 않는 경우 및 중복평가가 이루어지고 있다고 판단되는 경우에는 이를 평가대상에서 제외할 수 있다고 규정하고 있으므로, 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 하는 평가대상의 선정은 피고의 재량에 맡겨져 있다고 할 수 있다. 그러나 적정성 평가 기준 제3조 제2호는 “평가는 신뢰성과 공정성이 확보될 수 있도록 객관적이고 전 문적인 방법으로 평가를 실시한다.“고 규정하고 있을 뿐만 아니라, 요양기관 사이의 상대적 비교를 통하여 일부 요양기관을 입원료 가산 및 별도 보상 대상에서 제외함으로 써 여건의 변화에 따른 의료시설 구비에 대한 의료기관의 관심을 높이고 더 나은 의료환경 조성을 위한 시설확충 노력을 부추기고자 한 요양기관의 적정성 평가 및 별도 보상 제외 제도의 취지를 고려하면, 피고는 요양기관의 실태를 현실적으로 잘 반영할 수 있는 사항을 평가대상으로 선정하여야 한다. 2) 그런데, 다음과 같은 사정을 종합하여 보면, 피고가 구조부문에 관한 평가대상의 항목에서 요양기관의 시설 및 장비에 관한 부분을 제외한 것은 요양기관의 실태를 현실적으로 잘 반영하지 못하게 되어 신뢰성과 공정성을 상실하게 되었고, 나아가 위 와 같이 신뢰성과 공정성이 확보되지 아니한 평가대상 선정을 바탕으로 실시된 이 사건 평가에 따라 이루어진 이 사건 처분은 위법하다고 봄이 타당하다. 가) 국민건강보험법 제41조는 가입자 등에 대하여 실시되는 요양급여를 ‘진찰․ 검사, 약제․치료재료의 지급, 처치․수술 및 그 밖의 치료, 예방․재활, 입원, 간호, 이 송’으로 구분하고 있고, 이와 같은 요양급여를 적정하게 하였는지에 대한 평가는 의약 학적 측면과 비용효과적 측면에서 이루어지게 되며, 이에 따라 심사평가원은 “1. 의료의 질 저하로 국민보건에 심각한 결과를 초래할 수 있는 경우, 2. 의료자원 배분의 왜곡 등으로 인하여 요양급여의 비용효과가 낮은 경우, 3. 그 밖에 요양급여비용의 심사 만으로 요양급여의 적정성 확보 및 개선을 기대하기 곤란한 경우”를 고려하여 평가대상을 선정하게 된다. 그런데 요양급여의 적정성을 평가하는 과정에서 위와 같은 요양급여에 밀접하게 연관되어 중요한 영향을 미치는 요소인 요양기관의 인력․시설 및 장비 등 중에서 시설 및 장비를 평가대상에서 제외하고 인력만을 평가대상에 포함하게 되면, 요양기관은 낙후된 시설 및 장비를 그대로 사용하면서 더 나은 의료환경 조성을 위한 시설 및 장비의 확충을 위한 노력은 하지 아니한 채 인력만을 충원하려고 함으로 써 결과적으로 의료의 질 저하로 국민보건에 심각한 결과를 초래하게 되거나 의료자원 배분의 왜곡 등으로 인하여 요양급여의 비용효과가 낮게 될 우려가 있음은 명백하고, 나아가 적정성 평가의 신뢰성과 공정성이 확보되지 못하게 된다. 나) 피고는 요양기관의 시설 및 장비 등의 영역에 대하여는 의료기관평가인증원의 인증을 받도록 하고 있으므로, 이 사건 평가에서 이를 평가대상에 포함하게 되면 중복평가가 이루어지게 되어 적정성 평가 기준 제6조 제4항에 따라 이를 평가대상에서 제외한 것이라는 취지로 주장한다. 위 각 증거 및 변론 전체의 취지에 따르면, 의료법이 2010. 7. 23. 개정되어 제58조에서 보건복지부장관이 의료의 질과 환자 안전의 수준을 높이기 위하여 병원급 의료기관에 대한 인증을 할 수 있도록 규정하였고, 의료기관평가인증원이 의료기관에 대한 인증을 실시하고 있는 사실, 피고는 과거에 요양기관의 적정성 평가에서 평가지 표로 삼았던 구조부문 중 기본시설, 환자안전, 의료장비에 관한 부분에 대하여는 의료기관평가인증원에서 실시하는 인증 내용에 포함되어 이에 대한 평가절차를 일원화할 필요성이 대두된 사실, 이에 따라 피고는 요양기관의 시설 및 장비 등에 관한 부분에 대하여는 좀 더 면밀히 조사할 시설과 인력을 갖춘 의료기관평가인증원의 인증을 받도록 하고 요양기관의 인력에 관한 부분만을 대상으로 적정성 평가를 시행하기로 한 사실을 인정할 수 있다. 위 인정사실에 따르면, 요양기관의 시설 및 장비에 관한 부분에서는 따로 의료기관평가인증원의 인증을 통하여 평가가 이루어지고 있으므로 요양기관의 적정성 평가를 할 때 평가대상에 그 시설 및 장비에 관한 부분을 포함하게 되면 이에 대한 중복평가가 이루어지게 된다고 볼 여지가 없는 것은 아니다. 그러나, 요양급여의 적정성 평가 결과에 따라 일부 요양기관을 별도 보상에서 제외하게 되는데, 앞서 인정한 바와 같이 이 사건 병원을 포함한 1,118개 요양기관 중 에서 2013. 9.까지 85개 요양기관만이 위 인증을 받았을 뿐이므로, 이 사건 평가 당시 에는 요양기관의 시설 및 장비에 관한 부분에 대하여 객관적이고 전문적인 평가가 아 직 이루어지지 않고 있었던 상태였고, 또한 피고가 자인하는 바와 같이 요양기관이 위 인증을 받았는지 여부나 어느 등급의 인증을 받았는지가 이 사건 평가에 전혀 반영되지 아니하고 있으므로, 요양기관의 적정성 평가와 관련해서는 의료기관평가인증원의 인증제도가 도입․시행되고 있다는 사정만으로는 곧바로 요양기관의 시설 및 장비에 관하여 중복평가가 이루어지고 있다고 단정할 수는 없을 뿐만 아니라 위와 같이 그 인증 여부 및 인증의 등급이 이 사건 평가에 반영되지 않고 있는 이상 앞서 본 바와 같은 우려로 인하여 여전히 적정성 평가의 신뢰성과 공정성이 확보되지 못하게 된다. 다) 갑 제6호증의 기재 및 변론 전체의 취지에 의하면, 피고는 요양급여의 적정성 평가에서 과거에는 요양기관의 시설 및 장비에 관한 부분을 평가대상에 포함시켜 왔었고, 한편 피고는 2016년부터 요양기관의 시설 및 장비 등의 영역에 대하여 의료기관평가인증원의 인증 결과를 요양급여의 적정성 평가 및 별도 보상 제외에 반영한다는 계획을 수립한 사실을 알 수 있으므로, 위와 같은 사정에 비추어 보면, 피고도 요양급여의 적정성 평가에서 요양기관의 시설 및 장비에 관한 부분을 평가대상에 포함하여야 적정성 평가의 신뢰성과 공정성이 확보됨을 인식하고 있다고 볼 수 있다. 라) 또한, 이 사건 평가 당시 위와 같이 의료기관인증평가원의 인증이 제대로 시 행되지 않았고 그 인증 결과가 이 사건 평가에 반영되지도 아니하였던 이상, 요양기관의 시설 및 장비에 관한 부분을 평가대상에서 제외한 채 이루어진 이 사건 평가는 보 다 우수한 시설과 장비를 확보하고 있으나 상대적으로 인력이 적은 요양기관을 합리적 인 이유 없이 차별함으로써 형평의 원칙을 위반한 것이다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 ***

■ 국민건강보험법 제41조(요양급여) ① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다. 1. 진찰 검사 2. 약제( )·치료재료의 지급 3. 처치·수술 및 그 밖의 치료 4. 예방·재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송( ) 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ⑤ 공단은 심사평가원이 제63조에 따른 요양급여의 적정성을 평가하여 공단에 통보하면 그 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액 조정하여 지급한다. 이 경우 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액하여 지급하는 기준은 보건복지부령으로 정한다. 제63조(업무 등) ① 심사평가원은 다음 각 호의 업무를 관장한다. 2. 요양급여의 적정성 평가 ② 제1항 제2호 및 제7호에 따른 요양급여 등의 적정성 평가의 기준·절차·방법 등에 필요한 사 항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. ■ 국민건강보험법 시행규칙 제18조(요양급여비용의 가감지급 기준) 법 제47조 제5항 후단에 따라 요양급여의 적정성 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액하여 지급하는 금액은 평가대상 요양기관의 전년도 심사결정 공단부담액의 100분의 10 범위에서 보건복지부장관이 정하여 고시한 기준에 따라 산정한 금액으로 한다. 제29조(요양급여 등의 적정성 평가) ① 심사평가원은 법 제63조 제1항에 따른 요양급여 등의 적정성에 대한 평가를 하는 경우에는 의약학적 측면과 비용효과적 측면에서 요양급여를 적정하게 하였는지를 평가하여야 한다. ② 제1항에 따른 평가는 요양기관별·진료과목별 또는 상병( )별로 구분하여 평가한다. ■ 의료법 제58조(의료기관 인증) ① 보건복지부장관은 의료의 질과 환자 안전의 수준을 높이기 위하여 병원급 의료기관에 대한 인증(이하 "의료기관 인증"이라 한다)을 할 수 있다. ② 보건복지부장관은 대통령령으로 정하는 바에 따라 의료기관 인증에 관한 업무를 관계 전문 기관(이하 "인증전담기관"이라 한다)에 위탁할 수 있다. 이 경우 인증전담기관에 대하여 필요한 예산을 지원할 수 있다. ③ 보건복지부장관은 다른 법률에 따라 의료기관을 대상으로 실시하는 평가를 통합하여 인증전담기관으로 하여금 시행하도록 할 수 있다. ■ 건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지가족부 고시 제2011-159호) 제3편 요양병원 급여 목록 및 상대가치점수 제3부 요양병원 행위 급여목록 상대가치점수 및 산정지침 4. 제외환자 및 특정기간에 산정 가능한 입원료는 요양병원입원료, 낮병동입원료, 중환자실입원 료에 한하며 다음 기준에 의한다. 아. 요양병원 입원급여 적정성 평가결과 환류 위 라~사의 규정에도 불구하고 요양병원 입원급여 적정성 평가 결과 평가영역이 전체 하 위 20퍼센트 이하에 해당하는 요양병원은 평가결과 발표 직후 2분기 동안 위 라 및 마의 입원료 가산과 사의 필요인력 확보에 따른 별도 보상을 적용하지 아니한다. (단, 동 규정은 2011년 평가결과 발표 분부터 적용한다.) ■ 요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준 제3조(평가의 일반원칙) 평가는 다음 각 호에 따라 실시함을 원칙으로 한다. 2. 평가는 신뢰성과 공정성이 확보될 수 있도록 객관적이고 전문적인 방법으로 실시한다. 제6조(평가대상의 선정) ① 심사평가원은 다음 각 호의 사항을 고려하여 평가의 대상을 선정하여야 한다. 1. 의료의 질 저하로 국민보건에 심각한 결과를 초래할 수 있는 경우 2. 의료자원 배분의 왜곡 등으로 인하여 요양급여의 비용효과가 낮은 경우 3. 그 밖에 요양급여비용의 심사만으로는 요양급여의 적정성 확보 및 개선을 기대하기 곤란한 경우 ② 제1항에 따라 평가대상을 선정함에 있어서 우선순위는 다음 각 호와 같다. 1. 전체 요양급여에서 차지하는 빈도나 비용의 비중 2. 의·약학적 중요성 3. 사회적 관심의 정도 4. 평가실시로 기대되는 개선효과 5. 평가의 용이성 ③ 심사평가원은 필요한 경우 제1항 및 제2항에 따른 평가대상 선정에 요양기관의 인력·시설 및 장비 등 요양급여와 밀접하게 연관되어 있거나 요양급여에 영향을 미치는 사항을 포함할 수 있다. ④ 심사평가원은 평가대상을 선정함에 있어서 평가목적에 부합되지 않는 경우 및 중복평가가 이루어지고 있다고 판단되는 경우에는 이를 평가대상에서 제외할 수 있다. 제7조(평가기준) ① 심사평가원은 요양급여의 적정성을 측정할 수 있는 지침 또는 지표를 평가기준으로 정하여 야 한다. ② 제1항에 따른 평가기준은 다음 각 호의 사항을 고려하여 정한다. 1. 표준화 및 계량화의 가능성 2. 기존의 임상진료지침이나 진료지표 3. 최신 의·약학적 전문지식 4. 비용효과등 경제성 지표. 끝.