환류 대상 통보처분 취소 청구

서울고등법원 제9행정부 판결 사건 2015누58340 환류대상통보처분취소 원고, 피항소인 A 대표자 이사 B 소송대리인 담당변호사 피고, 항소인 건강보험심사평가원 소송대리인 제1심판결 서울행정법원 2015. 8. 20. 선고 2015구합57840 판결 변론종결 2016. 4. 7. 판결선고 2016. 5. 19.

1. 제1심 판결을 취소한다. 2. 원고의 청구를 기각한다. 3. 소송총비용은 원고가 부담한다.

1. 청구취지 피고가 2014. 12. 29. 원고에 대하여 한 2013년도 요양병원 입원급여 적정성 평가 결과에 따른 환류대상기관 결정 처분을 취소한다. 2. 항소취지 주문과 같다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 *** *** ********* **에서 C (이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)을 개설하여 운영하고 있다. 나. 보건복지부장관은 2009. 11. 30. “요양병원 입원급여 적정성 평가결과 평가영역 이 전체 하위 20퍼센트 이하에 해당하는 요양병원은 평가결과 발표 직후 2분기 동안 의사인력, 간호인력 및 기타 인력이 일정 등급이나 일정 수 이상이 되더라도 입원료 가산 과 필요인력 확보에 따른 별도 보상을 적용하지 않는다.”는 내용의 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부고시 제2009-216호)를 공표하였다. 다. 피고는 이 사건 병원을 포함한 1,118개 요양병원(2013. 3. 31. 기준 개설 기관수) 에 대하여 2013. 7.부터 2013. 9. 까지의 건강보험, 의료급여 및 보훈 입원 진료분을 평가대상으로 하여 아래와 같이 ‘2013년도(5차) 요양병원 입원급여 적정성 평가’(이하 ‘이 사건 평가’라 한다)를 실시하였다. 2. 평가기준 항목 세부항목 지표명 인력 의료인력 ○ 의사 1인당 환자수 ○ 간호사 1인당 환자수 ○ 간호인력(간호사+간호조무사) 1인당 환자수 ○ 간호인력의 이직률 필요인력 ○ 물리치료사 1인당 환자수 ○ 약사 재직일수율 ○ 방사선사(방사선 촬영 장비 포함) 재직일수율 ○ 임상병리사(임상검사실 포함) 재직일수율 ○ 사회복지사 재직일수율 ○ 의무기록사 재직일수율 항목 세부항목 지표명 진료 과정 ○ 65세 이상 노인의 입원시 MMSE 검사 실시 환자분율 ○ 유치도뇨관이 있는 환자분율(고위험군/저위험군) ○ 당뇨 환자 중 당화 혈색소(HbA1c) 검사 실시 환자분율 ○ 매달 체중측정 환자분율 결과 ○ 일상생활수행능력 감퇴 환자분율(치매환자군/치매환자제외군) ○ 방밖으로 나오기 악화 환자분율(치매환자군/치매환자제외군) ○ 요실금 환자분율_저위험군 ○ 욕창이 새로 생긴 환자분율(고위험군/저위험군) ○ 욕창 개선 환자분율_고위험군 ○ 욕창이 악화된 환자분율_고위험군 다. 평가지표 ◈ 구조부문(10개 지표) ◈ 진료부문(14개 지표) ◈ 모니터링 부문(11개 지표) 3. 평가방법 가. 조사내용 및 자료수집 ○ 구조부문(의료 필요인력) - 요양기관 시설 장비 현황(변경) 및 요양병원 입원료 차등제 신고자료 ○ 진료부문 - 진료비 청구명세서 및 환자평가표 나. 부분별 평가방법 ○ 구조부문: 인력지표는 기관별 지표 값에 따라 절대평가 ○ 과정 및 결과부분: 요양병원에서 제공한 서비스에 의해 나타난 환자상태를 측정하는 지표로 지표값의 분포 또는 성격에 따라 절대평가 또는 상대평가 라. 피고는 2014. 12. 29. 원고에 대하여 “이 사건 평가 결과 이 사건 병원의 구조 부문 종합점수가 55점으로 하위 20퍼센트에 해당하고, 진료부문 종합점수가 54.2점으로 하위 20퍼센트에 해당한다.”는 사유로 “평가결과 발표 직후 2분기(2015. 1.부터 2015. 6.까지) 동안 ① 의사인력 확보수준에 따른 입원료 가산, ② 간호인력 확보수준에 따른 입원료 가산 및 1등급 내지 5등급에 해당하는 요양병원 중 간호사 비율이 간호인력의 2/3 이상인 경우는 1일당 2,000원 별도 산정, ③ 필요인력 확보에 따른 별도 보상의 적용을 제외한 다.”는 내용의 통보(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)를 하였다(이와 같이 요양급여비용 중 기본수가 외에 가산금 또는 별도 보상금을 미지급하는 것을 ‘환류’라고도 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑1, 2, 3호증, 을1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 1) 평가대상 선정의 위법 피고는 구조부문 중 기본시설, 환자안전, 의료장비 등 시설 및 장비영역에 대한 평가를 의료법 제58조의 의료기관 인증으로 갈음하도록 하여 이를 적정성 평가영역에서 제 외하였다. 그러나 이러한 평가방식은 요양기관의 실태를 현실적으로 반영하지 못하여 신뢰성과 공정성을 상실하게 하고, 요양기관들로 하여금 시설 및 장비를 확충하지 아 니한 채 인력만을 충원하도록 하여 결국 의료의 질을 담보할 수 없게 된다. 또한 이 사건 평가에는 요양기관이 위 인증을 받았는지 여부 및 어느 등급의 인증을 받았는지 여부가 반영되지 않으므로 원고와 같이 우수한 시설과 장비를 확보하고 있으나 상대적으로 인력이 적은 요양기관들이 합리적 이유 없이 차별을 받게 된다. 따라서 이러한 평가방식은 피고가 요양병원 입원급여의 평가기관으로서 가지는 재량권의 범위를 벗어 난 것으로, 이에 근거한 이 사건 처분은 위법하다1). 2) 조사방식의 위법 피고가 이 사건 평가를 함에 있어 평가자료로 삼은 ‘입원료 차등제 신고자료’는 각 요양병원이 작성하는 것으로서 상당 부분 허위로 작성될 가능성이 높아서 객관성 내지 타당성이 담보되지 아니하는 등 요양병원의 구조부문 실태를 제대로 반영하지 못하므 로, 위와 같은 입원료 차등제 신고자료에 기초한 이 사건 평가는 위법하고, 나아가 이 에 근거한 이 사건 처분 역시 위법하다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 1) 평가대상 선정의 위법 주장에 대한 판단 가) 앞서 든 증거 및 갑6호증, 을5호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면 다음 사정들을 인정할 수 있고, 이에 의하면 종래 요양병원 입원급여의 적정성 평가에 포함되었던 구조부문 중 기본시설, 환자안전, 의료장비 영역에 대한 조사를 충분한 시설과 인력을 갖춘 의료기관평가인증원에서 실시하도록 의료법이 개정됨에 따라 피고는 종전 평가방식의 문제점을 개선하고 의료서비스의 질적인 측면에 초점을 맞추고자 요양병원 입원급여 적정성 평가의 조사방식을 변경하여 아래의 각 영역에 대한 지표를 제외한 나머지 부문만을 대상으로 위 적정성 평가를 실시하기로 하는 정책적 판단을 한 것으로 보인다. (1) 의료법은 2010. 7. 23. 개정되어 제58조에서 보건복지부장관이 의료의 질과 환자 안전의 수준을 높이기 위하여 병원급 의료기관에 대한 인증을 할 수 있도록 규정하 1) 원고는 피고가 재량권을 일탈․남용하였다며 ‘입원급여 적정성 평가지표를 선정하는 것이 피고의 재량에 속하더라도 합리적 이유 없이 시설 및 장비 영역을 구조 부분 평가영역에서 제외한 것은 재량권을 남용한 것’이라는 취지의 주장을 하는바, 이는 평가대상 선정의 위법 주장과 동일한 내용이므로 이 부분에서 함께 판단한다. 였는데, 특히 요양병원에 대하여는 의료법 제58조의4에 따라 2013년부터 의무 인증제 도가 도입되었다. (2) 피고는 2013년 5차 요양병원 입원급여의 적정성 평가 실시에 앞서 그 이전의 평가에서 나타난 평가방식의 문제점을 개선하는 방편으로, 구조부문 지표 27개 중 웹 조사표를 활용하여 평가하였던 기본시설(전체 5개 지표), 환자안전(전체 6개 지표), 의료장비(전체 4개 지표), 의료인력 지표 1개(야간․휴일 당직의사 유무) 등 17개 지표 (모니터링 1개 포함)는 위와 같이 도입된 의료법 제58조에 따른 의료기관평가인증원의 인증조사기준에 포함하고, 요양병원 입원급여의 적정성은 의료․필요인력 지표 10개 및 진료부분(과정․결과)을 중심으로 평가하도록 결정하였다. (3) 당시 피고는 전문의학회 및 관련단체에 위 적정성 평가 관련 의견을 요청하여 그 회신을 받고, 이후 위 적정성 평가기준(지표) 관련 전문가자문회의를 거친 다음 다 시 전문의학회 및 관련단체에 의견을 재요청하여 그 회신을 받았다. 나) 그리고 앞서 인정한 사실 및 앞서 든 증거 등에 의하여 알 수 있는 아래의 각 사정을 종합하여 보면, 피고의 위와 같은 정책적 판단은 요양병원 입원급여의 평가기관으로서 가지는 합리적인 재량권의 범위 내에서 이루어진 것으로 보이고, 이에 따라 이 사건 평가에서 구조부문 중 기본시설, 환자안전, 의료장비 영역에 대한 평가가 이루어지지 않았다고 하더라도 이를 위법하다거나 재량권의 일탈․남용이라고 볼 수는 없다. 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. (1) 피고는 요양병원의 입원급여에 관한 평가를 어떤 방법으로 할 것인지에 대하여 합리적인 범위 내에서 재량권이 있다. 의료법이 개정되어 의료기관평가인증원에서 요양기관의 기본시설, 환자안전, 의료장비 영역에 대한 평가를 실시하게 됨에 따라 피고가 위 각 영역에 관한 평가를 중복하여 하지 않도록 이 사건 평가에서 위 각 영역에 대한 지표를 제외한 것 자체가 합리성을 결여하였다고 보기는 어렵다. (2) 비록 종래 요양병원 입원급여의 적정성 평가에 포함되었던 구조부문 중 기본시설, 환자안전, 의료장비 영역에 관한 지표가 이 사건 평가에서 제외되었다고 하더라도, ① 환류처분의 대상은 국민건강보험법 제41조 제1항에 규정된 요양급여 중 입원급여에만 한정되는 점, ② 입원급여의 적정성 평가에 있어서 위 각 지표가 반드시 포함 되어야 한다거나 그 평가점수가 반드시 수치화, 계량화되어야 한다는 규정도 없는 점, ③ 위와 같은 피고의 정책적 판단은 기본시설, 환자안전 등에 관하여는 인증기준의 충 족 여부만을 평가함으로써 요양병원으로 하여금 의료서비스의 질적인 측면을 향상시킬 수 있는 유인책을 마련한 것으로 볼 수도 있는 점, ④ 피고는 의료기관 인증을 받지 않은 요양병원에 대하여 기본시설, 환자안전 등에 관한 적정성 평가를 별도로 하지 않 았고, 인증을 받은 의료기관의 인증 결과를 이 사건 평가에 반영하지도 않은 점 등을 종합하여 보면, 이 사건 평가에 기본시설, 환자안전, 의료장비 영역에 관한 지표 등이 반영되지 않았다거나 의료기관 인증이 일부 요양기관에 대하여만 이루어졌다고 하여 이 사건 평가의 신뢰성과 공정성이 상실되었다고 볼 수도 없다. (3) 나아가 의료시설과 장비가 우수한지 여부는 가치판단의 영역으로서 이를 반드시 적정성 평가에 포함하여 수치화, 계량화하여야 하는 것은 아닌 점에 비추어 볼 때, 모든 요양기관의 개별적인 특수성(예컨대 우수한 시설과 장비를 확보하고 있으나 상대적으로 인력이 적은 요양기관)을 적정성 평가에 반영하지 못하였다고 하더라도 이를 두고 합리적 이유 없는 차별에 해당한다거나 적정성 평가의 신뢰성과 공정성을 확보하 지 못한 것이라고 단정할 수 없다. 다) 이에 대하여 원고는, 피고가 2016년도부터 요양병원 입원급여의 적정성 평가에 의료기관 인증 결과를 반영하기로 결정한 것에 비추어 보면, 적어도 이 사건 평가시에는 인증 결과 대신 기본시설, 환자안전, 의료장비 영역에 관한 지표를 평가에 포함하였 어야 함에도 이를 제외하였으므로 이 사건 처분은 위법하다고 주장한다. 그러나 갑4, 6, 13호증의 각 기재만으로는 피고가 2016년도부터 요양병원 입원급여의 적정성 평가에 의료기관 인증 결과를 반영하기로 결정하였다고 인정하기에 부족하고 달 리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 설령 피고가 장래에 의료기관 인증 결과를 요양급여 적정성 평가에 반영하기로 결정하였다고 하더라도, 그러한 사정만으로 당시 정책적 판단 에 따라 의료기관 인증과 요양급여 적정성 평가를 구분하여 의료기관 인증결과 및 의료기관 인증평가의 대상이 되는 기본시설 등에 관한 지표를 이 사건 평가에 모두 반영하지 않기로 한 것에 어떠한 위법이 있다고 할 수 없고, 평가지표의 선정에 있어서 피고가 재량권을 남용하였다고 볼 수도 없다. 원고의 위 주장 역시 받아들이지 아니한다. 2) 조사방식의 위법 주장에 대한 판단 가) 앞서 든 증거 및 변론 전체의 취지에 의하면, 피고가 이 사건 평가를 하면서 요양병원의 구조부문을 조사하는 데에 활용한 기초자료는 요양기관들이 요양포털사이트에서 직접 입력한 ‘입원료 차등제 신고자료’인 사실은 인정된다. 나) 그런데 이 사건에서 피고가 구조부문 조사를 위해 사용한 입원료 차등제 신고자료는 원고가 이 사건 평가를 받기 위해서 작성․제출한 서류가 아니라 요양급여비용을 최초로 청구하면서 작성․제출한 것이거나 나중에 변경․신고하면서 작성․제출한 것 이고, 원고가 이를 허위로 작성․제출하여 요양급여비용을 청구하는 경우에는 국민건강보험법 제57조에 따라 요양급여비용을 환수당할 뿐만 아니라 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호에 따라 업무정지처분을 받거나 국민건강보험법 제99조 제1항에 따라 업무정지처분에 갈음하여 과징금부과처분을 받게 되는바, 위와 같은 사정에 비추어 보면, 입원료 차등제 신고자료를 허위로 제출하는 경우 적절한 제재를 가할 수 있는 조 치가 확보되어 있는 등 그 진실성을 담보하기 위한 제도적 장치가 갖추어져 있으므로, 위 자료가 구조부문 조사의 기초자료로 사용하기에 적절하지 않을 정도로 허위일 가능성이 높다고 볼 수 없다. 뿐만 아니라 피고가 자료 제출에 관한 한 요양병원의 정직성 과 성실성을 믿고 합리적인 재량권의 범위 내에서 위와 같은 조사방식을 채택한 이상, 원고의 주장과 같이 허위자료를 제출할 가능성이 있다는 사정만으로 조사방식이 위법하다고 볼 수는 없다. 원고의 이 부분 주장도 이유 없다. 3) 그러므로 이 사건 평가는 적법하고, 이러한 평가의 결과에 기초하여 원고에게 내려진 이 사건 처분 역시 적법하다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 기각하여야 할 것인바, 제1심 판결은 이 와 결론을 달리하여 부당하므로 이를 취소하고, 원고의 청구를 기각한다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 ***

■ 국민건강보험법 제41조(요양급여) ① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다. 1. 진찰 검사 2. 약제( )·치료재료의 지급 3. 처치·수술 및 그 밖의 치료 4. 예방·재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송( ) 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ⑤ 공단은 심사평가원이 제63조에 따른 요양급여의 적정성을 평가하여 공단에 통보하면 그 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액 조정하여 지급한다. 이 경우 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액하여 지급하는 기준은 보건복지부령으로 정한다. 제63조(업무 등) ① 심사평가원은 다음 각 호의 업무를 관장한다. 2. 요양급여의 적정성 평가 ② 제1항 제2호 및 제7호에 따른 요양급여 등의 적정성 평가의 기준·절차·방법 등에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. ■ 국민건강보험법 시행규칙 제18조(요양급여비용의 가감지급 기준) 법 제47조 제5항 후단에 따라 요양급여의 적정성 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액하여 지급하는 금액은 평가대상 요양기관의 전년도 심사결정 공단부담액의 100분의 10 범위에서 보건복지부장관이 정하여 고시한 기준에 따라 산정한 금액으로 한다. 제29조(요양급여 등의 적정성 평가) ① 심사평가원은 법 제63조 제1항에 따른 요양급여 등의 적정성에 대한 평가를 하는 경우에는 의약학적 측면과 비용효과적 측면에서 요양급여를 적정하게 하였는지를 평가하여야 한다. ② 제1항에 따른 평가는 요양기관별·진료과목별 또는 상병( )별로 구분하여 평가한다. ■ 의료법 제58조(의료기관 인증) ① 보건복지부장관은 의료의 질과 환자 안전의 수준을 높이기 위하여 병원급 의료기관에 대한 인증(이하 "의료기관 인증"이라 한다)을 할 수 있다. ② 보건복지부장관은 대통령령으로 정하는 바에 따라 의료기관 인증에 관한 업무를 관계 전문 기관(이하 "인증전담기관"이라 한다)에 위탁할 수 있다. 이 경우 인증전담기관에 대하여 필요한 예산을 지원할 수 있다. ③ 보건복지부장관은 다른 법률에 따라 의료기관을 대상으로 실시하는 평가를 통합하여 인증전담기관으로 하여금 시행하도록 할 수 있다. ■ 건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지가족부 고시 제2011-159호) 제3편 요양병원 급여 목록 및 상대가치점수 제3부 요양병원 행위 급여목록 상대가치점수 및 산정지침 4. 제외환자 및 특정기간에 산정 가능한 입원료는 요양병원입원료, 낮병동입원료, 중환자실입 원료에 한하며 다음 기준에 의한다. 아. 요양병원 입원급여 적정성 평가결과 환류 위 라~사의 규정에도 불구하고 요양병원 입원급여 적정성 평가 결과 평가영역이 전체 하 위 20퍼센트 이하에 해당하는 요양병원은 평가결과 발표 직후 2분기 동안 위 라 및 마의 입원료 가산과 사의 필요인력 확보에 따른 별도 보상을 적용하지 아니한다. (단, 동 규정은 2011년 평가결과 발표 분부터 적용한다.) 끝.