비급여처분 취소

서울행정법원 제12부 판결 사건 2014구합21059 비급여처분취소 원고 A 피고 건강보험심사평가원 대표자 소송대리인 변론종결 2015. 8. 13. 판결선고 2015. 9. 3.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2013. 8. 1. 원고에 대하여 한 진료비용 600,011원의 비급여 처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 2012. 10. 1. 상세불명의 전정기능장애 등의 상병으로 B (이하 ‘이 사건 병원’이라 한다) 응급실에 내원하여 'MR(Brain) & Diffusion & MR Angio(Brain) 검사'(이하 통틀어 ‘이 사건 MRI 검사’라 한다)를 받은 후 검사비용인 600,011원을 비급여로 지급하였다. 나. 원고는 2013. 5. 16. 국민건강보험법 제48조 제1항에 따라 이 사건 MRI 검사비용 이 요양급여의 대상에서 제외되는 것인지에 대하여 피고에 확인을 요청하였고, 피고는 2013. 8. 1. 원고에게 “위 비용은 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’(보건복지부 고시 제2010-75호, 이하 ‘세부사항 고시’라 한다)에서 정한 질환별 급여대상 및 기준에 해당하지 않아 비급여대상에 해당한다.”고 통보하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다). 다. 원고는 2013. 9. 2. 피고에게 이 사건 처분에 대한 이의를 신청하였으나 2013. 10. 8. 기각되었고, 이에 2014. 1. 14. 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 하였으나 2014. 10. 22. 기각되었다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 세부사항 고시 및 보건복지부의 MRI 급여 여부에 대한 질의회신에 의하면 MRI 검사는 담당의사가 필요하다고 판단하여 시행한 경우에는 검사 결과 이상이 발견되지 않았더라도 요양급여대상이 된다. 이 사건 MRI 검사는 원고의 뇌에 이상이 있을 수 있어 검사가 필요하다는 의사의 판단 하에 시행한 것이므로 요양급여대상으로 보아야 한 다. 따라서 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 인정사실 1) 원고에 대한 이 사건 병원 응급센터기록지에는 아래와 같이 기록되어 있다. ○ 주증상 : nausea, abdominal discomfortness, presyncope 증상, 의식저하 증상(내원 1일 전, 첫 번째 증상) ○ 현병력 : 내원 전날 새벽 4시 50분 쯤 상기증상 있어 지켜보다가 금일 내원함. 어제 상 기증상 호전, 완화 반복되었다 appendectomy: 7 ~ 8년 전 상지 저린 감각(+) motor weakness(-) ○ 진단명 : Dizziness and giddiness ○ ER note near syncope 증세로 내원한 환자이며 2004년 본원 순환기 내과에서 협심증 의심 하에 C 에 핵의학검사 의뢰되었었던 환자임. 두부 MRI, 심전도 시행했으며 실신의 원인을 밝혀내기 어려운 상태임. 추가 심장에 대한 검사 필요하리라 사료되며 내일 순환기 내과에서 해보기를 설명함. 2) 이 사건 MRI 검사 결과는 아래와 같다. ○ Brain MRI & Diffusion no abnormal SI lesion in brain parenchyma ○ MR Angio no abnormal SI lesion in brain parenchyma 3) 보건복지부장관은 2007. 5. 22. 피고의 질의에 아래와 같이 회신한 바 있다. ○ 우리 부는 그간 비급여대상으로 적용되었던 MRI를 2005. 1.부터 급여대상으로 전환하여 운영하고 있으나 한정된 재원으로 인하여 암, 뇌혈관질환 등 질환별 급여대상을 정하여 보험급여하고, 동 기준에 해당되지 않는 경우에는 비급여대상으로 적용하고 있습니다. ○ 또한 우리 부에서는 두통 현훈 어지러움증의 원인질환을 규명하기 위하여 촬영한 MRI는 보험급여 대상임을 기통보하였는바, 이는 동 증상을 호소하는 환자에 대한 의사의 진찰 등 진료과정에서 신경학적 소견 상 뇌혈관 질환 등이 의심되는 경우를 의미하는 것으로, 중추신경계의 MRI 급여대상 질환이 의심되는 신경학적 소견이 있는 경우 또는 말초 신경계 질환을 의심하여 적절한(통상 2주) 치료에도 호전되지 않는 경우에 실시한 MRI 는 요양급여로 인정하는 것임을 알려드리니 이 점 오해 없으시기 바랍니다. 4) 보건복지부는 2012. 10. 30. 원고의 질의에 아래와 같이 회신하였다. ○ 구토, 의식 저하는 하나의 증상으로 진료담당의사가 이 증상을 ‘질환별 급여대상’에 해당되는 질환임을 의심하는 것으로 보거나 타 검사소견 등으로 MRI 촬영이 필요하다는 의학적 판단에 따라 시행한 MRI는 급여대상이며, 촬영결과가 정상이거나 경증이라 하여 비급여대상으로 적용되는 것은 아님을 알려드립니다. 5) 피고의 자문의는 이 사건 MRI 검사비의 급여대상 해당 여부에 대하여 아래와 같은 의견을 제시하였다. ○ 응급센터 기록지에 나타난 원고의 증상 및 현병력은 뇌 MRI를 통하여 발견가능한 질환에서 흔히 나타나는 증상이 아니며, 심장질환, 미주신경 반사자극증상, 저혈당 등과 같은 대사장애 등에서 나타날 수 있는 증상임. ○ 일반적으로 냄새감각 소실, 시야장애, 안구운동장애, 안면근육 편마비, 일측성 청력소실, 일측성 혀 운동장애, 편마비 등 뇌신경이나 운동신경 마비가 있거나 언어장애 등 이러한 소견들 가운데 1~2가지만 나타나도 뇌 MRI 촬영하여 급여대상 질환여부를 확인할 필요성 이 있고, 이런 경우에는 결과에 무관하게 MRI 급여대상에 해당되지만 이 환자의 경우에는 이러한 신경학적 이상소견이 하나도 없으므로 비급여가 타당함. ○ 임상증상 및 신경학적 소견 종합하여, 상지의 저린 감각은 말초신경병인에 기인되는 경우가 대부분이고 presyncope은 뇌혈관 이상으로 발생하는 경우에 해당하지 아니함. 따라서 두개강 내 뇌 MRI 급여대상질환을 의심할 만한 소견이 없으므로 비급여에 해당함. 6) 이 법원의 대한의사협회장에 대한 사실조회 회신은 아래와 같은 취지이다. ○ 원고의 증상 및 현병력의 원인으로는 어떠한 질환들이 있는지 심장질환(심근허혈, 부정맥, 빈맥-서맥)이나 말초혈관질환(기립성 저혈압, 자율신경계 장 애 등), 이비인후과질환(메니에르씨병, 전정신경염, 이석 등), 위장관계 질환(급성 위-장 염, 게실염 등), 혈압의 급격한 변화가 있었다면 확률은 매우 낮지만 복부대동맥류의 가능성도 고려할 수 있다. ○ 원고의 증상이 뇌혈관질환의 증상에 해당하는지 여부 ㆍ원인을 차치하고 급성으로 두개강내압이 상승할 경우 두통, 구토, 시신경 유두부종 등 이 발생할 수 있다. ㆍ그러나 두통, 의식소실, 구토, 어지러움 등의 증상이 뇌혈관질환에 특정하여 나타나는 증상이라고 말하기는 어렵다. 결정적으로 뇌의 병변을 의심하려면 이러한 일반적인 증상에 더하여 특정한 뇌부위의 기능장애를 시사하는 신경학적 소견, 이른바 편측 마비, 언어장애, 안구운동장애 등이 관찰되어야 하는데, 상기 증상 중 마비 등의 객관적인 징후는 없다. 또한 상기 증상 외에 경부나 흉부, 복부 증상이 동반되는지 여부와 응급실 내원 당시의 활력징후(혈압, 맥박, 호흡, 체온)에서 이상소견이 보이거나 과거력 혹은 환자의 병력에서 뇌혈관질환을 의심할 만한 소견이 있어야 한다. ㆍ따라서 상기의 증상만으로는 뇌혈관질환에 비특이적이다. ○ 원고의 증상과 현병력, 진단명에 비추어 뇌 MRI 촬영이 필요한지 여부 ㆍ실신과 이로 인한 의식저하가 있는 경우 심혈관계나 말초혈관계 질환을 최우선적으로 고려해야 하며, 특정 신경학적 증상의 발현 없이 현기증을 주증상으로 하는 경우에는 이비인후과적 질환들(현기증 원인의 90퍼센트)의 가능성을 먼저 배제해야 한다. 만일 내원 당시 혈압의 이상, 심전도상 이상이 있었다면 심질환을 먼저 고려하여 이 에 대한 조속한 평가가 필요하며, 주증상에 오심과 복부증상이 있었고 충수절제의 병력 도 있었던 점을 고려한다면 복부에 대한 평가도 아울러 행해져야 한다고 사료된다. 응급상황에서 두부에 대한 평가는 두부 CT로 신속한 뇌출혈의 가능성을 먼저 평가가 능하며, 만일 뇌출혈이 아닌 뇌경색이 의심되는 소견이 보일 경우 확산강조영상(DWI)을 포함한 뇌혈관조영술 MR(MRA) 혹은 CTA(CT 뇌혈관조영술)을 시행할 수 있다. ㆍ따라서 상기 열거 사항들을 모두 수행했음에도 불구하고 원인을 찾지 못했다면 뇌 MRI 를 시행할 근거가 된다. ○ 원고의 증상 및 현병력에 의할 때 뇌종양, 뇌혈관질환 등 세부사항 고시의 다246 항목의 급여대상에 속하는 질환을 의심할 만한 사정이 있는지 여부 다른 진단방법 이후 2차적으로 시행한 경우, 즉 CT 등의 1차 진단방법을 통해 병명이 의심되거나 좀더 명확한 질환의 범위, 정도를 알아보고자 하는 경우가 아닌 이상, 뇌종양, 뇌혈관질환, 간질 등 질환을 의심할 만한 정황은 특별히 발견되지 않는다. ○ 응급실의 특성을 고려하더라도 의당 행해야 할 검사를 수행하지 않고 두부 MRI를 먼저 시행했다면 비급여의 책임면제 사유가 될 수는 없을 것으로 사료된다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제5, 6호증, 을 제1, 3, 4호증의 각 기재, 이 법원의 대한의사협회장에 대한 사실조회 회신, 변론 전체의 취지 라. 판단 1) 관계 규정 국민건강보험법 제41조는 가입자 등의 질병․부상․출산 등에 대하여 진찰․검사, 약제․치료재료의 지급 등의 요양급여를 실시하도록 하면서, 그 방법․절차․범 위․상한 등 요양급여의 기준을 보건복지부령으로 정하도록 위임하고 있고, 그에 따라 제정된 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’(이하 ‘요양급여 규칙'이라 한다)은 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 일반적 기준을 제시하면서 보건복지부장관으로 하여금 세부사항을 정하여 고시하도록 하였다. 그에 따라 보건복지부장관은 세부사항 고시를 마련하여 요양급여 대상에 관한 세부 기준을 정하고 있다. 요양급여 규칙 제5조 제1항, [별표1]은 요양급여의 일반원칙에 관하여 ‘요양급여는 가입자 등의 연령․성별․직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다.’고 정하고 있다. 한편, 세부사항 고시 다246항은 MRI 세 부산정기준에 관하여, MRI는 아래 질환별 급여대상 및 산정기준에 해당하지 않는 경우에는 요양급여하지 아니하도록 규정하면서, 뇌양성 종양 및 뇌혈관질환의 경우 ‘① 두 개강내 양성종양, ② 뇌혈관질환: 뇌경색, 두개강내출혈(만성기), 기타 뇌혈관질환(뇌지 주막하 출혈, 모야모야병 등), ③ 타 진단방법 이후 2차적으로 시행한 경우: 두개골의 양성신생물, 두개강내출혈(급성기) 등’을 급여대상으로 정하고 있고, 산정횟수에 관하여 서는 위 급여대상 질환 진단 시 원칙적으로 1회를 인정하고, 수술 후나 방사선 치료 후 등 추적검사 시행 시에도 인정하도록 하고 있다. 2) 뇌 MRI 검사비가 급여대상에 해당하는지 여부의 판단기준 국민건강보험제도는 국민의 보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 가입자인 국민이 납부하는 보험료를 기초로 운영되는 제도로서, 한정된 자원으로 운영되는 국민건강보험의 재정의 건전성을 확보하여 국민의 부담을 경감시키는 한편 국민에게 최대한의 건강보험혜택을 부여하기 위해서는 가장 경제적으로 비용효과적인 적정 한 진료방법을 선택함으로써 불필요하거나 부적정한 요양급여를 방지하고 요양급여의 합리성을 확보할 것이 요구된다. 세부사항 고시 다246항은 뇌 MRI 검사의 경우 위 특정 뇌양성 종양 및 뇌혈관 질환의 진단이나 치료 후 추적검사를 위하여 실시한 것만을 급여대상으로 규정하고 있 는바, 국민건강보험제도에 기한 요양급여의 위와 같은 특성 즉, 뇌 MRI 검사가 가장 비용효과적인 적정한 진료방법에 해당하지 않는 경우에 실시한 위 검사까지를 급여대상으로 하는 경우 과잉진료 및 국민건강보험의 재정의 건전성을 해할 우려가 있음을 고려하면, 특정한 경우에 시행한 뇌 MRI 검사를 위 세부사항 고시에 의한 급여대상에 해당한다고 보기 위해서는, 실제로 위 검사를 시행한 결과 환자의 뇌실질에 특이할 만 한 병변이 발견될 것까지는 요하지 않는다고 하더라도, 뇌 MRI 검사를 시행할 당시 환자의 증상, 현병력 및 과거병력 등을 종합적․객관적으로 보아 환자에게 뇌 MRI 검사를 통해 가장 적절히 밝혀낼 수 있는 위 각 뇌양성 종양 및 뇌혈관질환을 의심할 만한 신경학적 소견이 있어 뇌 MRI 검사를 해당 환자에 대한 가장 비용효과적이고 적정한 진료방법으로 평가할 수 있는 경우여야만 한다고 봄이 타당하고, 그 의견이 합리적이 고 객관적인 근거에 의해 뒷받침되는 것이 아닌 한, 당시 담당의사가 뇌 MRI 검사가 필요하다는 의견을 밝힌 것만으로는 부족하다. 3) 이 사건 MRI 검사비가 급여대상에 해당하는지 여부 이 사건에 관하여 본다. 앞서 인정한 사실 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정 즉, ① 원고가 이 사건 병원 내원 당시 호소하던 증상은 메스 꺼움(nausea), 복부 불편감(abdominal discomfortness), 실신 전조증상(presyncope), 의식저하 등인데, 이는 심장 질환, 말초혈관 질환, 이비인후과 질환, 위장관계 질환 등으 로부터도 나타날 수 있는 증상으로 뇌혈관 질환에 특정하여 나타나는 증상이라고 보기 어려운 점, ② 원고에게서는 특정한 뇌부위의 기능장애를 시사하는 신경학적 소견, 이 른바 편측 마비, 언어장애, 안구운동장애 등의 객관적인 징후가 관찰되지 않았으며, 동 반된 다른 증상이나 활력징후나 과거력 등에서 뇌혈관질환을 의심할 만한 특이한 소견 도 없었던 점, ③ 원고의 증상과 현병력에 비추어 볼 때, 뇌혈관 질환 보다는 심혈관계나 말초혈관계 질환, 이비인후과 질환, 심질환 등의 가능성을 우선적으로 고려하였어야 하고, 뇌혈관 질환의 가능성 역시 두부 CT, 뇌혈관조영술 MR(MRA)나 뇌혈관조영술 CT(CTA)을 통해 보다 신속하고 비용효과적으로 판단할 수 있었을 것으로 보이는데, 이 사건의 경우 이 사건 MRI 검사에 앞서 위와 같은 1차적인 진단방법을 통해 원고의 증상의 원인이 되는 질환을 찾으려는 노력을 기울였음을 인정할 만한 사정이 보이지 아니하는 점 등을 종합하면, 이 사건 MRI 검사는 원고에 대한 가장 비용효과적이고 적정한 진료방법이라고 평가할 수 없다. 따라서 이 사건 MRI 검사비는 세부사항 고시에 의한 급여대상에 해당한다고 볼 수 없다. 이와 같이 본 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결 론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 ***

▣ 국민건강보험법 제41조(요양급여) ① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다. 1. 진찰·검사 2. 약제(약제)·치료재료의 지급 3. 처치·수술 및 그 밖의 치료 4. 예방·재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송(이송) ② 제1항에 따른 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 방법·절차·범위·상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. ③ 보건복지부장관은 제2항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환, 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다. 제48조(요양급여 대상 여부의 확인 등) ① 가입자나 피부양자는 본인일부부담금 외에 자신이 부담한 비용이 제41조제3항에 따라 요양급여 대상에서 제외되는 비용인지 여부에 대하여 심사평가원에 확인을 요청할 수 있다. ② 제1항에 따른 확인 요청을 받은 심사평가원은 그 결과를 요청한 사람에게 알려야 한다. 이 경우 확인을 요청한 비용이 요양급여 대상에 해당되는 비용으로 확인되면 그 내용을 공단 및 관련 요양기관에 알려야 한다. ③ 제2항 후단에 따라 통보받은 요양기관은 받아야 할 금액보다 더 많이 징수한 금액(이하 "과다본인부담금"이라 한다)을 지체 없이 확인을 요청한 사람에게 지급하여야 한다. 다만, 공단은 해당 요양기관이 과다본인부담금을 지급하지 아니하면 해당 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다본인부담금을 공제 하여 확인을 요청한 사람에게 지급할 수 있다. ▣ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) ① 요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다. ② 제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 조혈모세포이식 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계·공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장 관이 정하여 고시한다. [별표 1] <개정 2013. 9.13> 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조제1항관련) 1. 요양급여의 일반원칙 가. 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범 위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다. 나. 요양급여를 담당하는 의료인은 의학적 윤리를 견지하여 환자에게 심리적 건강효과를 주도록 노력 하여야 하며, 요양상 필요한 사항이나 예방의학 및 공중보건에 관한 지식을 환자 또는 보호자에게 이해하기 쉽도록 적절하게 설명하고 지도하여야 한다. 다. 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다. 라. 요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요한 적정한 인력·시설 및 장비를 유지하여야 한다. 이 경우 보건복지부장관은 인력·시설 및 장비의 적정기준을 정하여 고시할 수 있다. 마. 라목의 규정에 불구하고 가입자 등에 대한 최적의 요양급여를 실시하기 위하여 필요한 경우, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 다른 기관에 검사를 위탁하거나, 당해 요양기관에 소속 되지 아니한 전문성이 뛰어난 의료인을 초빙하거나, 다른 요양기관에서 보유하고 있는 양질의 시설·인력 및 장비를 공동 활용할 수 있다. 바. 요양기관은 요양급여에 필요한 약제·치료재료를 직접 구입하여 가입자 등에게 지급하여야 한다. 다만, 다음의 1에 해당하는 경우에는 그러하지 아니하다. (1) 「약사법」 제23조제1항 본문에 따라 의사 또는 치과의사가 직접 약제를 조제할 수 없는 경우 (2) 「약사법」 제23조제4항에 따라 의사 또는 치과의사가 직접 약제를 조제할 수 있는 경우 중 보건복지부장관이 정하는 경우 사. 개설자가 동일한 요양기관은 동일가입자 등의 동일상병에 대하여 같은 날 외래로 요양급여를 중 복하여 실시하여서는 아니된다. 이 경우 요양급여 중복의 범위는 보건복지부장관이 정하여 고시한 다. 아. 「의료급여법」에 따라 의료급여를 받는 자가 건강보험의 가입자 또는 피부양자로 자격이 변동된 경우 제5조제2항에 따라 요양급여의 기간 또는 인정개수 등을 정하고 있는 행위·약제 및 치료재료에 대하여는 건강보험의 요양급여 내용과 의료급여의 수급 내용을 연계하여 적용한다. 2. 진찰·검사, 처치·수술 기타의 치료 가. 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 하며 연구의 목적으로 하여서는 아니된다. 나. 영 제21조제3항제2호에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대한 입원진료의 경우 그 입원진료 기간동안 행하는 것이 의학적으로 타당한 검사·처치 등의 진료행위는 당해 입원진료에 포 함하여 행하여야 한다. ▣ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 심사지침 항목 제목 세부인정사항 다246 자기공명 영상진단 MRI 세부산정 기준 1. 일반원칙 자기공명영상진단(MRI)은 질환별 급여 대상 및 산정 기준에 해당하지 않는 경우 에는 요양급여하지 아니함. (비급여) 2. 질환별 급여대상 가. 암 (1) 원발성 암(부위별) - 뇌종양, 두경부암, 연조직 육종 및 골 육종, 척추(척수)를 침범한 경우, 생식기 관암 (2) 전이성 암 (원발종양에 관계없이 전이 혹은 침범된 부위별) - 뇌, 척추(척수), 연조직 및 골, 생식기관 (3) 타 진단방법 이후 2차적으로 시행한 경우 - 간암, 담낭암, 췌장암, 요로계암, 내분비샘암, 직장암 등 (4) 폐, 위, 소장, 대장, 유방 부위의 원발성 암 진단시에는 타 진단방법을 우선 시행함을 원칙으로 한다. 다만, 진료담당의사가 필요하다고 판단하여 MRI를 2차적으로 시행할 필요가 있는 경우에는 소견서를 첨부하여야 한다. 나. 뇌양성 종양 및 뇌혈관 질환 (1) 두개강내 양성종양(대뇌낭종포함) (2) 뇌혈관 질환 : 뇌경색, 두개강내출혈(만성기), 기타 뇌혈관 질환(뇌지주막하출 혈, 모야모야병 등) (3) 타 진단방법 이후 2차적으로 시행한 경우 : 두개골의 양성 신생물, 두개강내출혈(급 성기) 등 다. 간질, 뇌염증성 질환 및 치매 등 (1) 간질(단순 열성경련, 전형적인 소발작은 제외) (2) 중추신경계통의 탈수초성 질환 및 퇴행성 질환 (3) 다발성 경화증 (4) 중추신경계의 염증성 질환(낭미충증포함) (5) 경증, 중등도 치매 (6) 파킨슨병 (7) 수두증 (8) 신경계의 기타 선천 기형 라. 척수손상 및 척수질환 (1) 척수손상 (2) 척수종양(척추강내종양) (3) 혈관성 척수병증 (척수경색, 척추동정맥기형, 척수내정맥염 등) (4) 척수에 발생한 탈수초성 질환(급성 횡단성 척수염 등) (5) 척수의 염증성 질환 (척수염, 척수내농양 및 육아종, 기생충 등) (6) 척수기형 (척수공동증, 구공동증 등) 마. 척추질환 (1) 염증성 척추병증 (2) 척추 골절 (3) 강직성 척추염 바. 관절질환 (1) 외상으로 인한 급성 혈관절증 (2) 골수염 (3) 화농성 관절염 (4) 무릎관절 및 인대의 손상 (반달연골의 열상 등) 3. 산정횟수 가. 진단시 1회 인정하되, 진료상 추가촬영의 필요성이 있는 경우 별도 인정함. 나. 추적검사 (1) 추적검사는 아래와 같이 시행함을 원칙으로 하되, 그 외에 환자상태 변화가 있어 추가적으로 촬영시에도 인정함. -아 래- (가) 수술후(중재적시술 포함) : 1개월 경과 후 1회 다만, 뇌종양 뇌동정맥기형 (AVM), 척수농양, 혈관성 척수병증, 척수기형 등을 수술 또는 시술 후 잔여 병변을 확인하기 위해 48시간이내 촬영한 경우 인정함. (나) 방사선치료 후(뇌정위적방사선수술 포함) : 3개월 경과 후 1회 (다) 항암치료중 : 2-3주기(cycle) 간격 (라) 위 (가)～(다)항 이후의 장기추적검사 1) 양성종양 : 매1년마다 1회씩 2년간, 그 이후부터 매2년마다 1회씩 4년간 2) 악성종양 : 매1년마다 2회씩 2년간, 그 이후부터 매1년마다 1회씩 (마) 수술, 방사선항암 치료 등을 시행하지 않은 종양, 뇌혈관질환의 경우는 위 (라)-1) 양성종양의 장기추적검사와 동일하게 적용함. (2) 위 (1)이외에도 진료상 추적촬영의 필요성이 있는 경우 인정함. 다. 다만, 위 2.의 마~바. 에 해당하는 질환은 진단 시 1회 인정하되, 새로운 병변이 발생되어 추가 촬영한 경우에는 인정함. 4. 기타 보건복지부 장관이 정하여 고시한 질병군 진료 시 시행된 MRI는 질환별 급여 대상 및 산정기준에 해당되는 경우 건강보험 행위 급여비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제2편 제2부 각 장에 분류된 질병군 상대가치점수에 포함되 어 별도 산정할 수 없으며, 질환별 급여 대상 및 산정기준에 해당하지 않는 경우에는 요양급여하지 아니함.(비급여)