비급여처분 취소

서울고등법원 제7행정부 판결 사건 2015누60299 비급여처분취소 원고, 항소인 A 피고, 피항소인 건강보험심사평가원 대표자 제1심판결 서울행정법원 2015. 9. 3. 선고 2014구합21059 판결 변론종결 2015. 12. 10. 판결선고 2016. 1. 28.

1. 원고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 원고가 부담한다.

제1심판결을 취소한다. 피고가 2013. 8. 1. 원고에 대하여 한 진료비용 600,011원의 비 급여 처분을 취소한다.

1. 제1심판결의 인용 이 법원이 이 사건에 관하여 설시할 이유는 아래 제2항과 같이 추가로 판단하는 이 외에 제1심판결 이유와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문 에 의하여 이를 그대로 인용한다. 2. 추가 판단 가. 원고의 주장 보건복지부장관은 2007. 5. 22. 피고에게 “두통․현훈․어지러움 등의 증상을 호소 하는 환자에 대한 의사의 진료 과정에서 그 원인질환을 규명하기 위해 촬영한 MRI 검사는 요양급여대상이다.”라는 내용의 지침을 하달하고, 피고는 위 지침에 따라 MRI 검사가 요양급여대상인지 판단한다고 안내한 바 있으므로, 두통․어지러움 등의 증상을 규명하기 위한 MRI 검사가 요양급여대상에 해당하지 않는다는 이유로 한 이 사건 처분은 원고의 위 지침이나 안내에 대한 신뢰에 반하는 것으로서 위법하다. 나. 이 법원의 판단 1) 일반적으로 행정상의 법률관계에 있어서 행정청의 행위에 대하여 신뢰보호의 원칙이 적용되기 위하여는, 첫째 행정청이 개인에 대하여 신뢰의 대상이 되는 공적인 견해표명을 하여야 하고, 둘째 행정청의 견해표명이 정당하다고 신뢰한 데에 대하여 그 개인에게 귀책사유가 없어야 하며, 셋째 그 개인이 그 견해표명을 신뢰하고 이에 기초 하여 어떠한 행위를 하였어야 하고, 넷째 행정청이 위 견해표명에 반하는 처분을 함으 로써 그 견해표명을 신뢰한 개인의 이익이 침해되는 결과가 초래되어야 하는바, 어떠 한 행정처분이 이러한 요건을 충족하는 때에는 공익 또는 제3자의 정당한 이익을 현저 히 해할 우려가 있는 경우가 아닌 한 신뢰보호의 원칙에 반하는 행위로서 위법하다(대 법원 2008. 1. 17. 선고 2006두10931 판결 등 참조). 2) 살피건대 원고가 피고의 견해 표명이라고 주장하는 보건복지부장관의 2007. 5. 22.자 지침(을 제1호증)은 보건복지부장관의 피고에 대한 질의회신 공문으로서 이것을 가지고 피고가 원고에게 어떠한 공적인 견해를 표명하였다고 볼 수 없을 뿐만 아니라, 그 내용도 중추신경계 뇌혈관질환 등 MRI 급여대상 질환이 의심되는 신경학적 소견이 있는 경우 또는 말초신경계 질환을 의심하여 통상 2주 상당의 적절한 치료에도 호전이 없는 경우에 실시한 MRI 검사가 요양급여대상에 해당된다는 것에 불과하며, 달리 피고가 원고에 대하여 뇌 MRI 검사를 시행할 당시 객관적으로 보아 뇌혈관질환 등을 의심 할 만한 신경학적 소견이 없음에도 불구하고 두통․현훈․어지러움증 등의 원인질환을 규명하기 위하여 뇌 MRI 검사가 필요하다는 담당 의사의 의견이 있기만 하면 뇌 MRI 검사를 요양급여대상으로 인정한다는 내용의 공적 견해를 표명하였다고 볼 만한 증거 나 자료가 없다. 3) 따라서 이 사건 처분이 신뢰보호의 원칙에 위배된다고 할 수 없으므로 원고의 위 주장은 이유 없다. 3. 결 론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 기각할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 원고의 항소를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 ***