과다본인 부담금 환불 처분 취소

서울고등법원 제1행정부 판결 사건 2015누33778 과다본인부담금 환불처분취소 원고, 항소인 A 소송대리인 담당변호사 피고, 피항소인 건강보험심사평가원 대표자 소송대리인 담당변호사 제1심판결 서울행정법원 2015. 1. 15. 선고 2013구합60064 판결 변론종결 2015. 10. 27. 판결선고 2015. 11. 17.

1. 원고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 원고가 부담한다.

제1심판결을 취소하고, 피고가 2012. 7. 31. 별지 기재 수신자의 시술비와 관련하여 원고에 대하여 한 과다본인부담금 환불처분을 취소한다라는 판결.

1. 처분의 경위 가. 원고는 , 에 있는 ‘ B ’(이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)을 운영하고 있는 의사이고, 별지 기재 요양급여대상자들은 이 사건 병원에서 치료를 받은 수진자들(이하 ‘이 사건 수진자들’이라 한다)이며, 피고는 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 국민건강보험법 제62조에 의하여 설립된 법인이다. 나. 원고는 2011. 2.경부터 2012. 2.경 사이에 발목이나 슬관절의 인대 손상 들을 치 료받기 위하여 이 사건 병원을 내원한 이 사건 수진자들에게 증식치료(Prolotherapy, 만성적 근골격계 통증이 있는 부위의 인대나 건이 뼈에 부착하는 부위에 증식물질을 주사하여 건․인대를 강화시켜 통증이 소실되거나 완화되는 것을 유도하는 시술)와 자가 혈소판 풍부 혈장 치료술(Autologous Platelet Rich Plasma Application, 자가혈로부터 추출한 혈소판이 농축된 혈장을 골 결손 부위나 연부조직의 재생을 요하는 부위에 적용하여 조직의 치유나 재생을 촉진하는 시술, 이하 ‘피알피치료’라 한다) 또는 증식치료와 피알피치료 및 태반주사치료(Laennec, 라이넥이라는 약품을 고농도의 포도당 등 과 함께 인대나 근육의 기시점과 삽입점 부위의 건골접합부를 중심으로 주사하여 손상을 입은 인대나 근육의 조직 재형성을 돕는 시술, 이하 원고가 실시한 위 시술들을 ‘이 사건 시술’이라 한다), 그 비용으로 이 사건 수진자들로부터 별지 ‘진료비’란 기재와 같은 금액(이하 ‘이 사건 금액’이라 한다)을 지급받았다. 다. 피고는 ‘피알피치료 등은 신의료기술평가위원회에서 안전성·유효성이 인정되지 않은 경우로 수진자에게 해당 시술비용을 부담시킬 수 없다.’라는 이유로, 2012. 7. 31. 원고에 대하여 이 사건 금액에 대한 기존의 요양급여 대상여부 확인요청에 대한 통보를 정정(변경)하면서, 이 사건 금액은 과다본인부담금에 해당하므로 이 사건 수진자들에게 이 사건 금액을 반환하라는 취지의 통보를 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다). 라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 2012. 12. 17. 건강보험분쟁조정위원회에 행정 심판 청구를 하였으나, 2013. 7. 8. 기각되었고, 여기에 불복하여 2013. 10. 1. 이 사건 소를 제기하였다. [인정근거 : 다툼 없는 사실, 갑 제1, 7, 8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지] 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 다음과 같은 이유에서 이 사건 처분은 위법하다. 1) 피알피치료를 포함한 자가혈의 사용은 신의료기술평가위원회에서 안전성을 검 증받은 바 있으며, 최근의 신의료기술평가위원회에서는 안전성과 유효성이 없다는 것이 아니라 ‘안전성 및 유효성을 평가할 연구결과가 부족하므로, 항후 관련된 자료가 축적된 후 재심의하겠다.’는 결론을 내린 것에 불과하다. 따라서 피알피치료 등이 신의료기술평가위원회에서 안전성·유효성이 인정되지 않은 경우에 해당한다는 전제 하에 이 루어진 이 사건 처분은 위법하다. 2) 피알피치료가 신의료기술평가대상이라고 하더라도 원고는 이 사건 시술을 실시 한 후 이 사건 수진자로부터 법정비급여 항목인 증식치료에 대한 비용을 받았을 뿐, 피알피치료에 대한 비용을 받지 아니하였고 이에 대하여 환자들에게 충분히 설명하였 다. 또한 원고는 증식치료 용액과 피알피치료 용액을 혼합하여 이 사건 수진자에게 주 사한 것이 아니라 별도의 주사기를 이용하여 다른 부위(증식치료는 인대부착부위, 피알피치료는 관절강)에 주사하였기 때문에 증식치료와 피알피치료가 동일 침습부위에 시 술되었다고 볼 수 없다. 3) 피고는 2011년경 이 사건 처분이 이루어지기 전까지 원고가 이 사건 시술에 따라 수진자로부터 받은 본인부담금이 모두 정당하게 지급받은 것이라고 확인해 주었다. 그 후 피고는 단순히 내부 심사기준이 변경되었다는 등의 이유로 이 사건 시술로 받은 본인부담금을 과다본인부담금이라고 변경하였고 이미 정당한 것으로 처리된 금액에 대 해서도 과다본인부담금이라고 확인통보하였다. 따라서 이 사건 처분은 신뢰보호원칙에 위배된다. 나. 관계 법령 이 법원이 이 부분에 쓸 이유는 제1심판결의 이유 2.의 나.항 기재와 같으므로 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 인용한다. 다. 인정 사실 1) 증식치료의 정의와 현황 등 보건복지부장관은 2005년 12월경 척추부위 및 사지관절부위에 대한 증식치료를 신의료기술(행위)로 고시(보건복지부고시 제2005-89호, 이하 ‘이 사건 고시’라 한다)하 였는데, 그 주요 내용은 다음과 같다. 정의 및 적응증 - 증식치료는 만성적 근골격계 통증이 있는 부위의 인대나 건이 뼈에 부착하는 부위에 증식물질을 주사하여 건 인대를 강화시켜 통증이 소실되거나 완화되는 것을 유도하는 치료로 만성통증 환자의 동통완화 목적으로 실시한다. 시술방법 - 사지관절 및 척추에서 인대가 뼈에 붙는 접합부에 주사바늘을 이용하여 15 ~ 25퍼센트의 덱스트로스용액, 1퍼센트의 리도카인, 생리식염수 등이 혼합된 용액(이하 ‘덱스트로스용액’이라 한다)을 주사하는 방법으로 수 회 반복하며, 1회 시술의 주사횟수는 실시부위에 따라 수 회에서 수십 회 정도 로 다양하다. 2) 피알피치료의 정의 및 현황 등 가) 피알피치료는 자가혈로부터 추출한 혈소판이 농축된 혈장 즉 피알피를 골 결손 부위나 연부조직의 재생을 요하는 부위에 적용하여 조직의 치유나 재생을 촉진하는 시술이다. 나) 신의료기술평가위원회(이하 ‘평가위원회’라 한다)는 2009. 10. 23. 피알피치료를 신의료기술평가대상으로 판단하여 이를 소위원회에서 검토하도록 하였고, 2010. 4. 5. 소위원회의 검토결과를 제출받아 최종심의한 결과, 피알피치료의 안전성에 대해 서는 확실한 결론을 내리기 어렵고 조직의 치유나 재생 정도에 있어 유효성을 증명하 기 어려워, 아직 안전성과 유효성에 대한 근거가 부족한 기술로 평가하고, 2010. 5. 10. 평가결과를 보건복지부장관에게 보고하였다. 다) 평가위원회는 2011. 10. 28. 심의에서도 피알피치료는 안전성과 유효성이 검 증되지 않은 기술로 피알피치료와 혼합 주입하는 기술은 모두 신의료기술평가대상이라고 판단하였다. 라) 평가위원회는 2012. 5. 25. 심의에서 ‘피알피치료가 안전성에는 문제가 없을 것으로 판단되나, 유효성을 입증할만한 연구결과가 부족하여, 아직 연구가 더 필요한 단계의 기술로 평가된다.‘라는 취지의 판단을 내리고, 이를 2012. 6. 7. 보건복지부장관에게 보고하였다. 마) 평가위원회는 2013. 12. 27. 심의에서 증식치료와 피알피치료를 병행하는 이 사건 시술과 같은 치료에 대하여 ‘안전성 및 유효성을 평가할 연구결과가 부족하므로 향후 관련된 자료가 축적된 후 재신청하도록 한다.’라는 취지로 판단하였다. 3) 이 사건 시술의 구체적 방법 원고는 척추, 슬관절 등 하나의 인체부위에 만성적 통증을 호소하는 이 사건 수 진자들에게 인대나 힘줄부위 여러 부분에 증식치료를 하면서 특히 통증이 심한 부위에 치료효과를 높이기 위해 피알피치료를 시술하였다. 즉 원고는 1회의 시술 과정에서 통증 부위를 전체적으로 소독한 후 하나의 통증 부위에 덱스트로스용액(20퍼센트 덱스트로주 2cc, 생리식염수 1cc, 1퍼센트 리도카인 2cc를 혼합하여 5cc의 증식제로 이루어진 것으로 증식치료에 사용된 용액, 이하에서도 ‘덱스트로스용액’이라 한다)이 든 주사기를 주사하 고, 치료상 필요하다고 판단되는 경우에는 피알피가 든 주사기를 인접부위에 순차적으 로 주사하였다. 이 법원에 제출된 이 사건 수진자들 중 일부에 대한 진료기록부에 의하면, 같은 날 슬관절, 척추 등 하나의 인체 부위에 증식치료와 피알피치료가 함께 이 루어진 것으로 되어 있고(다만 뒤에서 보는 바와 같이, 항상 양자가 함께 이루어진 것은 아니며 증식치료만 이루어진 경우도 있다), 원고는 이 사건 시술을 한 날 이 사건 수진자들로부터 이 사건 시술의 비용을 일괄 산정하여 본인부담금으로 지급받았다. [인정근거 : 앞서 살펴본 처분의 경위 및 인정근거, 다툼 없는 사실, 갑 제2호증, 을 제 1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지] 라. 판단 1) 첫 번째 주장에 관한 판단 이 법원이 이 부분에 쓸 이유는 제1심판결의 이유 2.의 라. 판단 부분 중 1)항 기재와 같으므로 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 인용한다. 2) 두 번째 주장에 관한 판단 이 부분 원고 주장의 요지는, 원고가 한 증식치료와 피알피치료는 하나의 행위 가 아니라 별개의 행위에 해당하므로 원고가 법정 비급여 대상인 증식치료 비용을 받을 수 있고, 또한 원고가 증식치료를 하는 기회에 피알피치료를 병행하였지만 증식치료 비용에 피알피치료 비용을 포함하여 받지도 않았으므로 이 사건 처분은 위법하다는 취지이다. 증식치료와 피알피치료는 치료에 사용되는 제재의 내용과 치료방법 등에서 차이 가 있고, 증식치료는 법정 비급여 대상임에 반하여 피알피치료는 아직까지 안정성과 유효성이 입증되지 않아 신의료기술평가의 대상인 점, 원고가 이 사건 시술 과정에서 증식치료만을 하기도 한 점 등에 비추어 보면, 일응 원고가 한 증식치료와 피알피치료는 별개의 행위라고 보이기도 한다. 그러나 앞서 본 사실과 갑 제17, 18호증, 을 제8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 피고가 원고에게 이 사건 금액을 이 사건 수진자들에게 반환하라는 취지의 통보를 한 것은 적법하다고 봄이 타당하므로 이 부분 원고의 주장은 받아들일 수가 없다. ① 일반적으로 증식치료에 사용되는 제재를 제조하는 것보다 피알피치료에 사용되는 ‘자가 혈소판 풍부 혈장’을 제조하는 데에 비용이 훨씬 많이 든다. ② 원고가 이 사건 수진자들에게 하였다는 증식치료는 비록 그 명칭에 증식치료를 뜻하는 “prolo"를 전면에 내세웠지만 prolo PKG(1), (2), (3)과 같이 피알피치료가 포함된 패키지치료로서 1회당 일괄적으로 산정된 40만 원 또는 95만 원의 비용을 지급받았고, 그 중 증식치료 항목으로 특정된 금액만 보더라도 1회당 30만 원 또는 60만 원에 이른다. 위 금액은 D 등 다른 병원에서 통상적으로 증식치료 비용으로 받는 5,000원 내지 5만 원보다 액수가 훨씬 크고, 원고가 이 사건 병원에서 피알피치료와 병행하지 않은 증식치료 비용으로 주사의 개수나 난이도에 따라 1회당 받는 금액(1만 원에서 25만 원 가 량)보다도 액수가 훨씬 커서 그 주된 치료는 피알피치료로 보인다. ③ 국민건강보험법 등 관계 법령의 규정에 비추어 볼 때, 요양기관에서 법정 비급여 대상이 아니고 안정성과 유효성도 입증되지 않은 피알피치료를 하고 가입자로부터 진료비 명목의 본인부담금을 받을 수 없다. 반면에 증식치료는 법정 비급여 대상이므로 요양기관이 지급받을 수 있는 본인부담금을 국민건강보험법령에서 정하지 않고 있다. 이 사건 수진자들은 이 사건 병원에서 피알피치료가 포함된 증식치료를 받는 것으로 인식하였고 그 비용 역시 보험 등에 의해 보장이 되는 줄 알고 치료를 받은 것으로 보인다(이 사건 수신자 중 E 는 피고에게 ‘한번에 40만 원씩 하는 주사를 3번이나 맞았는데, 처음부터 보장이 안 된다고 했다면 다른 방법을 찾아봤을 것이다.’라는 취지로 민원을 제기하였다). ④ 위와 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 증식치료 비용에 피알피치료 비용을 포함하여 받았고 그 중에서 증식치료 비용만을 특정할 수도 없다고 봄이 타당하다. 3) 세 번째 주장에 관한 판단 갑 제5, 6호증의 각 기재와 제1심 증인 C 의 증언에 변론 전체의 취지를 더 하면, 피고가 이 사건 처분을 하기 이전에 원고에게 국민건강보험법령에서 정한 바에 따라 이 사건 시술에 대한 진료비를 받은 것이라고 확인(이하 ‘선행처분’이라 한다)해 준 사실은 인정된다. 그러나 원고는 증식치료 비용에 피알피치료 비용을 포함하여 받 았는데, 앞서 본 각 증거에 의하면 피고가 원고로부터 제출받은 진료기록부 등에 ‘증식치료와 별도로 피알피치료를 했고 피알피치료 비용은 받지 않은 것’으로 기재되어 있어 피고는 원고가 피알피치료 비용을 받지 않은 줄 알고 위와 같은 확인을 해 준 사실 이 인정되므로, 선행처분을 신뢰한 데에 원고에게 귀책사유가 없다고 할 수 없으므로 이 사건 처분이 신뢰보호원칙에 위배된다고 할 수 없어 이 부분 원고의 주장 역시 받아들일 수가 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 기각할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을 같이 하여 정당하므로 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 ***