요양급여비용환수고지처분취소

서 울 행 정 법 원 제 1 3 부 판 결 사 건 2014구합69860 요양급여비용환수고지처분취소 2014구합20445(병합) 행정처분및요양급여비용환수처분취소 원 고 ＿A＿ 피 고 1. 국민건강보험공단 2. 보건복지부장관 변 론 종 결 2015. 11. 5. 판 결 선 고 2015. 12. 24.

- 1 - 1. 피고 국민건강보험공단이 2013. 7. 9. 원고에게 한 요양급여비용 114,512,280원 환 수처분 중 58,047,280원을 초과하는 부분과 피고 보건복지부장관이 2014. 4. 4. 원고에게 한 요양기관 업무정지 100일 처분을 취소한다. 2. 원고의 피고 국민건강보험공단에 대한 나머지 청구를 기각한다. 3. 소송비용 중 원고와 피고 국민건강보험공단 사이에 생긴 부분은 각자 부담하고, 원고와 피고 보건복지부장관 사이에 생긴 부분은 피고 보건복지부장관이 부담한다. 4. 제1항에 기재된 요양기관 업무정지 100일 처분의 효력을 이 사건 항소심 판결 선고 시까지 정지한다.

피고 국민건강보험공단이 2013. 7. 9. 원고에게 한 요양급여비용 114,512,280원 환수처 분과 피고 보건복지부장관이 2014. 4. 4. 원고에게 한 요양기관 업무정지 100일 처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 2008. 2. 14. ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿에서 ‘＿＿＿B＿＿＿병원’(이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)을 인수하여 운영하고 있다. 나. 피고 국민건강보험공단(이하 ‘피고 공단’이라 한다)은 2013. 7. 9. ‘원고가 이 사건 병원 지하 1층에 있는 구내식당(이하 ’이 사건 구내식당‘이라 한다)에서 근무한 영양사와 조리사가 주식회사 ＿C＿(이하 ’＿C＿‘이라 한다)에 소속된 인력임에도 이 사건 - 2 - 병원에 소속된 인력이라고 신고하여 영양사 가산금과 조리사 가산금을 지급받고, 원고가 ＿C＿에 이 사건 구내식당 운영을 위탁하였음에도 이 사건 구내식당을 직접 운영하였다고 신고하여 직영가산금을 지급받는 방법으로 2008. 2. 14.부터 2010. 3. 31. 까지 요양급여비용 합계 114,512,280원(영양사 가산금: 26,983,000원, 조리사 가산금: 29,482,000원, 직영가산금: 58,047,280원)을 지급받았다’라는 이유로 구 국민건강보험법(2013. 5. 22 법률 제11787호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 국민건강보험법’이라 한다) 제57조 제1항에 따라 원고에게 요양급여비용 114,512,280원을 환수하는 처분을 하였다(이하 ‘이 사건 환수처분’이라 한다). 다. 피고 보건복지부장관(이하 ‘피고 장관’이라 한다)은 2014. 4. 4. ‘원고가 이 사건 구내식당에서 근무한 영양사와 조리사가 ＿C＿에 소속된 인력임에도 이 사건 병원에 소속된 인력이라고 신고하여 영양사 가산금과 조리사 가산금을 지급받고, 원고가 ＿C＿ 에 이 사건 구내식당 운영을 위탁하였음에도 이 사건 구내식당을 직접 운영하였다 고 신고하여 직영가산금을 지급받는 방법으로 2010. 4. 1.부터 2011. 3. 31.까지와 2012. 8. 1.부터 2012. 10. 31.까지 요양급여비용 합계 74,797,240원(영양사 가산금: 17,956,400원, 조리사 가산금: 23,494,500원, 직영가산금: 33,346,340원)을 지급받아 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자에게 요양급여비용을 부담하게 하였다. 또 한 원고는 2011. 3. 11. 피고 장관에게서 과징금 39,128,700원 부과처분을 받은 후 5 년 이내에 위와 같은 위반행위를 저질렀다’라는 이유로 구 국민건강보험법 제98조 제 1항 제1호, 구 국민건강보험법 시행령(2012. 12. 21. 대통령령 제24247호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 국민건강보험법 시행령’이라 한다) 제70조 제1항 [별표 5] 제1호 가목, 제3호 가목에 따라 원고에게 요양기관 업무정지 100일(50일×2배) 처분을 하였다 - 3 - 조사대상 기간 요양급여비용 총액 (2010. 4. 1. ~ 2011. 3. 31., 2012. 8. 1. ~ 2012. 10. 31.) 총 부당금액 월 평균 부당금액 부당 비율 업무정지 기간 2,565,667,820원 74,797,240원 4,986,482원 (74,797,240원/ 15개월) 2.91퍼센트(74,797,240원 /2,565,667,820원) 100일 (50일×2배) (이하 ‘이 사건 업무정지처분’이라 한다). 그 산출내역은 다음과 같다. 라. 원고는 건강보험분쟁조정위원회에 이 사건 환수처분에 대해 심판청구를 하였으나 2014. 7. 10. 기각되었고, 중앙행정심판위원회에 이 사건 업무정지처분에 대해 행정심 판을 청구하였으나 2014. 12. 2. 기각되었다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 3호증, 을나 제1, 2호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 환수처분과 업무정지처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 1) 처분사유의 부존재 가) 원고는 이 사건 병원을 인수한 후 이 사건 구내식당에서 근무한 영양사와 조리사를 직접 고용하였고 그들을 지휘․감독하였다. 따라서 위 영양사와 조리사는 이 사건 병원에 소속된 인력이지 ＿C＿에 소속된 인력이 아니다. 나) 원고가 이 사건 병원을 인수할 당시 그 전부터 이 사건 구내식당을 위탁운영 하고 있던 ＿C＿이 이전 병원장들에 대한 미지급 식대 채권 등을 피담보채권으로 하여 원고에게 유치권을 주장하였다. 원고는 이 사건 병원을 운영하기 위해 이전 병원장들의 ＿C＿에 대한 채무를 대신 변제하기로 하고 그 변제 방법으로 ＿C＿이 이 사건 병원 - 4 - 에 식자재를 공급하면 원고가 ＿C＿에 환자 수와 식사 횟수를 기준으로 식자재 대금을 산정하여 지급하되 원고에게 과중한 경제적 부담이 발생할 경우 ＿C＿이 영양사와 조리사 일부의 급여, 제세공과금을 부담하기로 약정하였다. 따라서 원고는 ＿C＿과 식자재 공급계약을 체결하였을 뿐 ＿C＿에 이 사건 구내식당 운영을 위탁하지 않았고 원고가 직접 이 사건 구내식당을 운영하였다. 2) 종전 처분과 상충 피고 장관은 2011. 3. 11. ‘원고가 직접 고용한 영양사에게 환자식 제공업무가 아 닌 다른 업무를 수행하게 하였음에도 영양사 인력으로 신고하여 영양사 가산금 합계 13,042,900원을 지급받았다’라는 이유로 원고에게 과징금 39,128,700원 부과처분을 하 였는데, 피고들이 원고가 영양사를 직접 고용하지 않았음을 이유로 이 사건 환수처분과 업무정지처분을 한 것은 종전 처분과 상충된다. 3) 재량권 일탈․남용 ① 이 사건 환수처분과 업무정지처분으로 원고가 막대한 경제적 불이익을 입게 될 뿐만 아니라 이 사건 병원에 근무하는 직원들의 생계도 어렵게 되는 점, ② 이 사건 병원이 100일간 업무정지가 되면 이 사건 병원에 입원해 있는 환자들이 많은 불편을 입게 되는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 환수처분과 업무정지처분은 원고에게 지 나치게 가혹하여 재량권을 일탈․남용하였다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 인정사실 1) ＿C＿은 2007. 11. 23. 이 사건 병원의 전 원장인 ＿D＿에게서 이 사건 구내식당 - 5 - 운영을 위탁받아 운영하였다. 2) 원고는 2008. 2. 14. ＿D＿에게서 이 사건 병원을 인수하고 이 사건 병원의 개 설 명의인을 자신으로 변경하였다. 원고와 ＿C＿은 2008. 3. 10. 다음과 같은 내용의 합의를 하였다(이하 ‘이 사건 합의’라 한다). 원고는 ＿C＿이 병원 지하 1층에 한 식당 시설의 유치권을 인정하고 이전 원장들의 식대를 청산한다. ＿C＿은 시설유치권과 ＿E＿에게서 지급받지 못한 권리금이 있으므로 이 사건 병원에 식자재 공급을 계속한다. 원고는 식자재 대금을 환자 수와 식사 횟수에 비례하여 지급한다(추후 협의). 원고는 식대가 너무 많을 시 영양사와 조리사 월급을 빼고 ＿C＿에게 지급한다. 전기세, 상하수도비, 가스비 등의 제세공과금은 ＿C＿이 부담한다. 일용직은 ＿C＿에서 구해주고 식대가 과다할 때에는 ＿C＿이 부담한다. ＿C＿은 조리법 지도를 자주 한다. 원고는 식당의 인력 및 시설관리를 책임지고 영양사, 조리사를 포함한 종사자의 임금에 대한 최종책임은 원고에게 있다. 3) 이 사건 합의 후 원고는 인터넷 사이트 ‘＿＿F＿＿’, 생활정보지 ‘＿＿G＿＿’ 등을 통해 영양사와 조리사 채용 공고를 하였고 시설관리과장 ＿H＿ 또는 원무과장 ＿I＿와 함께 입사지원자들에 대한 면접심사를 하였으며 입사자들과 원고 명의로 근로계약서를 작성하였다. 이 사건 병원 시설관리과장이었던 ＿H＿는 영양사가 작성해 온 식단을 검토하였고 식자재의 유통기한과 원산지표시 등을 점검하였으며 이 사건 구내식당과 식자재 보관 창고 등에 대해 주기적으로 위생검사를 실시하였다. 한편 ＿C＿ 은 조리 업무를 보조할 조리원을 일용직으로 뽑아 이 사건 구내식당에서 일하게 하였다. - 6 - 4) 이 사건 합의 후 원고는 ＿C＿에 한 끼당 식사대금에 식사한 환자 수를 곱한 금액에서 영양사와 조리사 급여를 제외한 금액을 지급하였다. ＿C＿은 식자재 구입비용(＿C＿ 은 주식회사 ＿J＿에서 식자재를 구입하였다), 일용직 조리원 급여, 각종 공과금 (수도료, 전기료, 전화료, 가스료 등), 시설(온수기, 히터, 밥솥, 배식카트, 냉장고, 장판 등) 구입비, 배관공사비, 도배비 등을 지급하였다. 원고는 영양사와 조리사에게 급여를 지급하였고 영양사와 조리사에 대한 고용보험료, 산업재해보상보험료, 건강보험료, 국민연금보험료를 납부하였다. 5) 원고는 영양사와 조리사로 입사신청한 사람들이 제출한 이력서, 자기소개서, 자 격증빙서류와 영양사와 조리사로 입사한 사람과 작성한 근로계약서, 영양사와 조리사에 대한 인사기록카드, 급여대장을 보관하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제4 내지 8호증의 각 기재, 을가 제2, 6, 7, 10, 12호증, 을나 제11호증의 각 기재, 증인 ＿H＿, ＿ K＿의 각 증언, 변론 전체의 취지 라. 판단 1) 처분사유 존재 여부에 대한 판단 가) 구 국민건강보험법은 제41조 제1항에서 요양급여의 종류를 규정하고, 제2항에서 요양급여의 방법절차·범위·상한 등 요양급여의 기준은 보건복지부령으로 정하도록 위임하고 있으며, 보건복지부령인 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 (2013. 3. 23. 보건복지부령 제185호로 개정되기 전의 것) 제8조 제2항, 제5항은 요양 급여대상을 행위, 약제 및 치료재료로 구분하여 보건복지부장관이 고시하도록 규정하고, 행위의 경우에는 요양급여의 상대가치점수를 함께 정하여 고시하도록 하고 있다. 이에 따라 구 건강보험 요양급여 행위 및 그 상대가치점수 (2012. 11. 30. 보건복지부 - 7 - 고시 제2012-157호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 상대가치점수 고시’라 한다) 제1편 제2부 제17장은 입원환자의 식대 점수를 규정하면서 영양사 또는 조리사가 당해 요양기관 소속이면 영양사 가산점수 또는 조리사 가산점수를 부여하고 당해 요양기관에서 입원환자 급식을 직영하면 직영가산점수를 부여한다고 규정하고 있다. 한편 약제를 제외한 요양급여의 비용은 국민건강보험공단의 이사장과 의약계를 대표하는 자의 계약으 로 정해지는 ‘요양급여 상대가치점수의 점수당 단가’에 구 상대가치점수 고시 상의 상대가치점수를 적용하여 산정된다(구 국민건강보험법 제45조 제1항, 구 국민건강보험법 시행령 제21조 제1항, 제2항). 나) 요양기관이 입원환자 급식을 직영하는 것을 요건으로 하는 가산금은 직영가산금에 한정되고, 영양사 가산금이나 조리사 가산금은 요양기관 소속으로 근무하는 영양사 또는 조리사의 존재 및 그 수에 따라 결정될 뿐 요양기관이 식당을 직영하는지 여부 를 요건으로 하지 않는다(대법원 2014. 6. 26. 선고 2013도13673 판결 참조). 그리고 여 기서 영양사나 조리사가 요양기관에 소속한다는 것은 형식적으로 근로계약이 체결된 것이 아니라 실질적으로 요양기관에 고용되어 요양기관에서 지휘․감독을 받는 경우를 의미한다. 위 인정사실과 앞서 든 증거들 및 변론 전체의 취지로부터 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 원고가 인터넷 사이트나 생활정보지를 통해 영양사와 조리사 채용 공고를 하였고 입사지원자들에 대한 면접심사를 하였으며(한편 을가 제5호증의 기재에 의하면 ＿C＿의 대표이사 ＿ L＿가 2012. 12. 11. 이 사건 구내식당에 근무하는 영양사와 조리사를 자신이 직접 면접한 후 채용하였다는 내용의 사실확인서를 작성하였으나, ＿ L＿가 2015. 4. 30. 이 법정에 증인으로 출석하여 영양사와 조리사에 대한 채용 공 - 8 - 고와 면접은 원고가 하였고 자신은 채용 과정에 참여하지 않았다고 증언한 점, 이 사건 병원에서 시설관리과장으로 근무하였던 ＿H＿가 2015. 6. 18. 이 법원에 증인으로 출석하여 ‘이 사건 병원 원무과장인 ＿I＿가 인터넷이나 지역신문에 영양사와 조리사 채용 공고를 하였고 원고가 ＿I＿와 함께 입사지원자들에 대한 면접심사를 하였으며 ＿C＿에서 면접심사에 관여하지 않았다’라고 증언한 점 등에 비추어 보면, 위 사실확인서에 기재된 내용은 믿기 어렵다) 입사자들과 원고 명의로 근로계약서를 작성한 점, ② 원고가 영양사와 조리사에게 급여를 지급하였고 영양사와 조리사에 대한 고용보험료, 산업재해보상보험료, 건강보험료, 국민연금보험료를 납부한 점, ③ 원고는 이 사건 병원 시설관리과장이었던 ＿H＿에게 영양사가 작성해 온 식단을 검토하고 식자재의 유통기한과 원산지표시 등을 점검하며 이 사건 구내식당과 식자재 보관 창고 등에 대해 주기적으로 위생검사를 실시하게 하는 등 영양사와 조리사를 지휘․감독한 점, ④ 원고는 영양사와 조리사로 입사신청한 사람들이 제출한 이력서, 자기소개서, 자격증빙서 류와 영양사와 조리사로 입사한 사람과 작성한 근로계약서, 영양사와 조리사에 대한 인사기록카드, 급여대장 등 영양사와 조리사의 인사 관련 서류를 보관한 점 등에 비추어 보면, 이 사건 구내식당에서 근무한 영양사와 조리사는 실질적으로 원고에게 고용되어 원고의 지휘․감독을 받았다고 봄이 타당하다. 따라서 위 영양사와 조리사는 ＿C＿에 소속된 인력이 아니라 이 사건 병원에 소속된 인력이므로 원고의 이 부분 주장은 이유 있다. 다) 구 상대가치점수 고시 제1편 제2부 제17장에서 직영가산금의 요건으로 ‘입원환자 식사에 필요한 인력은 당해 요양기관 소속이어야 하고, 당해 요양기관에서 직접 운영하는 경우에 산정한다’라고 규정하고 있다. 구 상대가치점수 고시에서는 ‘운영’의 - 9 - 의미를 규정하고 있지 않는데, 사전적으로 ‘운영(運營)’이란 어떤 대상을 관리하고 운용 하여 나가는 것을 의미한다. 위와 같이 요양기관이 입원환자 급식을 직영하는 경우 직 영가산금을 지급하도록 규정한 취지는 요양기관이 입원환자 급식을 직영할 경우 인력과 시설 관리에 어려움이 있고 입원환자 급식을 다른 업체에 위탁하는 경우에 비해 비용이 증가될 것이 예상되어 이로 인해 발생하는 추가 비용을 보전해 줌으로써 요양기관이 입원환자의 식사를 직접 관리하게 하여 입원서비스의 질을 높이기 위한 것이다. 위 규정의 문언 의미와 취지 등에 비추어 보면, 직영가산금의 요건인 요양기관이 입원환자 급식을 직영한다는 것은 요양기관이 입원환자에게 식사를 제공하기 위해 필요한 인력과 시설을 구비한 후 자신의 계산과 위험으로 급식시설을 직접 운영하는 것을 의미한다고 봄이 타당하다(대법원 2012. 2. 23. 선고 2011두23023 판결 참조). 그런데 위 인정사실과 앞서 든 증거들 및 변론 전체의 취지로부터 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 고려해 보면, 원고가 입원환자에게 식사를 제공하기 위해 필요한 인력과 시설을 구비한 후 자신의 계산과 위험으로 이 사건 구내식당을 직접 운영하였다고 볼 수 없으므로 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. (1) 원고와 ＿C＿이 이 사건 합의를 할 때 ① 원고가 ＿C＿에서 식자재를 공급받고 ＿C＿에 식자재 대금을 식자재 공급량과 공급단가에 비례하여 지급하는 것이 아니라 환자 수와 식사 횟수에 비례하여 지급하기로 약정한 점, ② ＿C＿이 원고에게 일용직을 구해주고 조리법을 지도하기로 약정한 점, ③ ＿C＿이 전기세, 상하수도비, 가스비 등 제세공과금을 부담하기로 약정한 점 등에 비추어 보면, 이 사건 합의는 원고가 주장하는 것과 같이 ＿C＿이 원고에게 식자재만을 공급하는 계약이라고 볼 수 없다. (2) ① 이 사건 구내식당에서 영양사, 조리사, 조리원 등이 근무하였는데, 영양사 - 10 - 는 식단을 짜고 급식을 관리하는 등의 업무를 하였고 조리사는 식자재를 손질하고 음 식을 조리하는 등의 업무를 하였으며 조리원은 조리사의 조리 업무 등을 보조하고 설 거지와 식기 정리를 한 점, ② ＿C＿은 원고가 이 사건 병원을 인수한 후 조리원을 일용직으로 뽑아 이 사건 구내식당에서 일하게 한 후 조리원에게 급여를 지급한 점에 비추어 보면, 입원환자에게 식사를 제공하기 위해 필요한 인력인 조리원이 ＿C＿에 소속 하였다고 봄이 타당하다. (3) ＿C＿은 원고가 이 사건 병원을 인수한 후 입원환자 급식에 사용되는 온수기, 히터, 밥솥, 배식카트, 냉장고 등을 구입하여 이 사건 구내식당에 설치하였고 이 사건 구내식당의 배관 공사비, 도배비, 장판 구입비 등을 지급하였으며 각종 공과금(수도료, 전기료, 전화료, 가스료 등)을 부담한 점 등에 비추어 보면, ＿C＿이 입원환자에게 식사를 제공하기 위해 필요한 시설을 설치하고 관리하였다고 봄이 타당하다. (4) 원고는 ＿C＿에 한 끼당 식사대금에 식사한 환자 수를 곱한 금액에서 영양사와 조리사 급여를 제외한 금액을 지급하였다. 따라서 이 사건 구내식당 운영으로 발생 한 이익을 대부분 ＿C＿이 가져겼다. 2) 소결론 따라서 이 사건 환수처분 중 영양사 가산금(26,983,000원)과 조리사 가산금 (29,482,000원) 환수 부분은 위법하고 직영가산금(58,047,280원) 환수 부분은 적법하다. 또한 이 사건 업무정지처분의 근거가 되는 구 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호, 구 국민건강보험법 시행령 제70조 제1항 [별표 5]는 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 청구한 요양급여비용의 월 평균 금액 및 조사대상 기간의 전체 요양급여비용 청구액에 대비한 비율을 기준으로 제재처분의 경중을 정하도록 하고 있다. 그런데 앞서 본 바와 - 11 - 같이 이 사건 업무정지처분 시 산정기준이 된 총 부당금액 중 영양사 가산금이 17,956,400원, 조리사 가산금이 23,494,500원 합계 41,450,900원인데 영양사 가산금과 조리사 가산금은 부당금액에 포함시켜서는 안 되므로 총 부당금액은 33,346,340원 (74,797,240원-41,450,900원), 월 평균 부당금액은 2,223,089원(33,346,340원/15개월), 부당비율은 1.29퍼센트(33,346,340원/2,565,667,820원)가 되어 위 [별표 5]에 의하면 업무정지 30일에 처하게 된다. 따라서 피고 장관이 이 사건 업무정지처분 당시 재량권 행사의 기초로 삼은 월 평균 부당금액과 부당비율이 달라지게 되어 이 사건 업무정지처분은 더 이상 유지될 수 없다. 3. 이 사건 업무정지처분의 효력정지 이 사건 기록에 나타난 자료에 따르면 이 사건 업무정지처분으로 원고에게 생길 회 복하기 어려운 손해를 예방하기 위하여 처분의 효력을 정지할 긴급한 필요가 있다고 인정되고, 달리 처분의 효력정지로 공공복리에 중대한 영향을 미칠 우려가 있다고 인 정할 만한 증거가 없으므로, 이 사건 업무정지처분의 효력을 이 사건 항소심 판결 선고 시까지 직권으로 정지한다. 4. 결론 그렇다면 원고의 피고 공단에 대한 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 인용하고 나머지 청구는 이유 없어 기각하며 원고의 피고 장관에 대한 청구는 이유 있으므로 인 용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 반정우 - 12 - 판사 김용찬 판사 서범욱 - 13 -

■ 구 국민건강보험법(2013. 5. 22 법률 제11787호로 개정되기 전의 것) 제41조(요양급여) ① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다. 1. 진찰·검사 2. 약제·치료재료의 지급 3. 처치·수술 및 그 밖의 치료 4. 예방·재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 ② 제1항에 따른 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 방법·절차·범위·상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. 제45조(요양급여비용의 산정 등) ① 요양급여비용은 공단의 이사장과 대통령령으로 정하는 의약계를 대표하는 사람들의 계약으 로 정한다. 이 경우 계약기간은 1년으로 한다. 제57조(부당이득의 징수) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다. 제98조(업무정지) ① 보건복지부장관은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 요양기관에 대하여 1 년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있다. 1. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우 ■ 구 국민건강보험법 시행령(2012. 12. 21. 대통령령 제24247호로 개정되기 전의 것) 제21조(계약의 내용 등) ① 법 제45조 제1항에 따른 계약은 공단의 이사장과 제20조 각 호에 따른 사람이 유형별 요양기관을 대표하여 체결하며, 계약의 내용은 요양급여의 각 항목에 대한 상대가치점수의 점수당 단가를 정하는 것으로 한다. ② 제1항에 따른 요양급여 각 항목에 대한 상대가치점수는 요양급여에 드는 시간ㆍ노력 등 업 무량, 인력ㆍ시설ㆍ장비 등 자원의 양 및 요양급여의 위험도를 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목 사이에 상대적인 점수로 나타낸 것으로 하며, 보건복지부장관이 심의위원회의 심의ㆍ의결을 거쳐 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 고시한다. 제70조(행정처분기준) ① 법 제98조 제1항 및 제99조 제1항에 따른 요양기관에 대한 업무정지 처분 및 과징금 부과 의 기준은 별표 5와 같다. - 14 - 월 평균 부당금액 부당비율 의료기관ㆍ약국ㆍ한국희귀 의약품센터ㆍ보건의료원 보건소ㆍ보건지소ㆍ보건 진료소 0.5퍼센트 이상 1퍼센트 미만 1퍼센트 이상 2퍼센트 미만 2퍼센트 이상 3퍼센트 미만 3퍼센트 이상 4퍼센트 미만 4퍼센트 이상 5퍼센트 미만 80만 원 이상 ～ 320만 원 미만 20만 원 이상 ～ 40만 원 미만 20 30 40 50 60 320만 원 이상 ～ 1,400만 원 미만 40만 원 이상 ～ 70만 원 미만 30 40 50 60 70 [별표 5] 업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준(제70조 제1항 관련) 1. 업무정지 처분기준 가. 요양기관이 부당한 방법으로 공단, 가입자 또는 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 하였을 때의 업무정지기간은 다음 표와 같다. (단위: 일) 3. 가중처분 가. 법 제98조 제1항ㆍ제5항 및 제99조 제1항ㆍ제5항에 따라 업무정지 또는 과징금 처분을 받을 자가 위반사실이 확인된 날 전 5년 이내에 업무정지 또는 과징금 부과처분을 받은 사실이 있는 경우에는 해당 업무정지기간 또는 과징금의 2배에 해당하는 처분을 할 수 있다. 이 경우 업무정지기간은 1년을 넘을 수 없으며 과징금은 부당하게 부담하게 한 금액의 5배를 넘을 수 없다. ■ 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2013. 3. 23. 보건복지부령 제185호로 개정되기 전의 것) 제8조(요양급여의 범위 등) ② 보건복지부장관은 제1항의 규정에 의한 요양급여대상을 급여목록표로 정하여 고시하되, 법 제41조제1항 각호에 규정된 요양급여행위(이하 "행위"라 한다), 약제 및 치료재료(법 제41조 제1항 제2호의 규정에 의하여 지급되는 약제 및 치료재료를 말한다. 이하 같다)로 구분 하여 고시한다. 다만, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 요양기관의 진료에 대하여는 행 위·약제 및 치료재료를 묶어 1회 방문에 따른 행위로 정하여 고시할 수 있다. ⑤ 보건복지부장관은 제2항부터 제4항까지의 규정에 따라 요양급여대상을 고시함에 있어 행위 또는 하나의 포괄적인 행위의 경우에는 영 제21조제2항에 따른 요양급여의 상대가치점수를 함께 정하여 고시하여야 한다. ■ 구 건강보험 요양급여 행위 및 그 상대가치점수(2012. 11. 30. 보건복지부 고시 제 2012-157호로 개정되기 전의 것) - 15 - 분류번호 분류 파-51 입원환자 식대 나. 식사가산 주: 1. 영양사 가산은 당해 요양기관에 소속된 상근 영양사 수에 따라 산정한다. 2. 조리사 가산은 적시 급식을 실시한 경우 산정하되, 당해 요양기관에 소속된 상근 조리사 수에 따라 산정한다. 3. 영양사 및 조리사 수는 환자 식사를 담당하는 전전월 평균 영양사 및 조리사 수에 따라 산정한다. 4. 선택식단 및 직영가산은 당해 요양기관 소속 영양사가 1인 이상 상근 하는 경우에 한하여 산정한다. (4) 직영 주: 1. 일반식과 치료식에 한하여 산정한다. 2. 입원환자식사에 필요한 인력은 당해 요양기관 소속이어야 하며, 당해 요양기관에서 직접 운영하는 경우에 산정한다. 제1편 행위 급여비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제2부 행위 급여 목록상대가치점수 및 산정지침 제17장 입원환자 식대 (2) 입원환자 식대는 의료법 및 식품위생법에서 정한 인력시설 기준을 갖춘 요양기관에서 환 자 식사를 제공한 경우에 산정한다. 끝. - 16 -