요양급여비용환수처분 취소

서울행정법원 제12부 판결 사건 2015구합5023 요양급여비용환수처분취소 원고 A 대표자 이사 B 소송대리인 담당변호사 피고 건강보험심사평가원 대표자 소송대리인 변론종결 2016. 5. 19. 판결선고 2016. 6. 2.

1. 원고의 청구를 모두 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 원고에게 2011. 9. 20.에 한 169,519,250원의 요양급여비용 환수처분과 2011. 11. 16.에 한 7,608,860원의 요양급여비용 환수처분을 각 취소한다.

1. 이 사건 각 처분의 경위 가. 원고는 요양기관인 C (이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)을 개설하 여 운영하고 있는 학교법인이다. 나. 원고는 2006년부터 2010년까지 이 사건 병원에서 D 외 5,865명의 수진자에 대하여 폐렴 연쇄상구균 소변항원검사[소변 검체로 폐렴 연쇄상구균의 시-다당류 (C-polysaccharide)에 대한 항체 응집을 유발하여 폐렴 연쇄상구균 항원을 검출하는 방법으로 폐렴을 진단하는 검사, 이하 ‘이 사건 진단행위’라 한다)를 실시한 후 보건복지부장관이 2000. 12. 8. 제정․고시한「건강보험 요양급여행위 및 그 상대가치점수」(보건복지부 고시 제2000-67호, 이하 ‘이 사건 고시’라 한다)에 요양급여 대상으로 등재된 ‘감염증 혈청검사’ 중 ‘기타 감염증 항원’(이하 ‘이 사건 급여행위’라 한다) 검사항목으로 요양 급여비용을 청구하여 지급받아왔다. 분류번호 코드 분류 [감염증 혈청검사] 기타 감염증 항원(균종별 각각 산정) C4751 나-475 Other Infectious Agent Antigen C4752 가. 일반 General 나. 정밀 High Quality 다. E 은 보건복지부장관에게 세균(細菌)의 일종인 레지오넬라와 진균(眞 菌)의 일종인 칸디다, 아스페르길루스에 대한 소변항원검사에 대하여 요양급여행위 결정신청을 하였고, 이에 대하여 보건복지부장관은 2001. 7. 16. 이들 항원검사를 이 사건 급여행위에 포함되는 요양급여행위로 결정하였다고 회신하였다(이하 ‘이 사건 회신’이라 한다). 라. 보건복지부장관은 2010. 8. 23.「신의료기술의 안정성․유효성 평가결과」(보건복지부 고시 제2010-64호)에 이 사건 진단행위를 신의료기술로 고시하였고, 2010. 11. 26. 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(보건복지부 고시 제 2010-101호, 시행일 : 2010. 12. 1.)에 아래와 같이 이 사건 진단행위에 해당하는 ‘폐렴 연쇄상구균 소변항원’ 검사를 비급여 대상으로 신설하였다. 분류번호 코드 분류 [감염증 혈청검사] 폐렴 연쇄상구균 소변항원 [현장검사] 노-398 CZ398 Streptococcus Pneumoniae Urinary Antigen [Point-of-Care Test] 마. 보건복지부장관은 2011. 8. 25.「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(보건복지부 고시 제2011-94호)에 아래와 같이 ‘감염증 기타검사’ 항목을 신 설하여 종래 ‘감염증 혈청검사’로 분류되어 있던 ‘폐렴 연쇄상구균 소변항원’ 검사를 위 항목에 재분류하였다. 분류번호 코드 분류 [감염증 기타검사] 노-491 CZ398 폐렴 연쇄상구균 소변항원 [간이검사] Streptococcus Pneumoniae Urinary Antigen [RapidTest] 바. 피고는 '이 사건 진단행위가 2010. 12. 1. 이전에는 신의료기술 신청절차를 거치지 않았으므로 원고가 2010. 11. 30.까지 이 사건 진단행위가 이 사건 급여행위에 해당함을 전제로 요양급여비용을 청구하여 지급받은 것은「국민건강보험법」제57조 제1항의 속임 수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 경우에 해당한다‘는 이유로 원고에게, 2011. 9. 20. 169,519,250원의 요양급여비용을, 2011. 11. 16. 7,608,860원의 요양급여비용을 각 환수하는 처분을 하였다(이하 ‘이 사건 각 처분’이라 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 을 제1, 2, 4, 5호증, 및 변론 전체의 취지 2. 이 사건 각 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 다음과 같은 이유에서 이 사건 각 처분은 위법하므로 취소되어야 한다고 주장한다. 1) 처분사유의 부존재 이 사건 진단행위가 신의료기술로 결정된 후 개정․고시된 보건복지부 고시 제2010-101호에 의하더라도 소변을 검체로 사용하는 이 사건 진단행위를 ‘감염증 혈청검사’의 하나로 분류한 점, 혈청검사는 ‘serology test'를 번역한 말인데 소변을 검체로 하는 검사방법은 serology test에 포함될 수 있는 점, 이 사건 각 처분 당시 피고의 홈페이지에서도 이 사건 급여행위의 검체를 혈청으로 한정하고 있지 아니한 점 등에 비 추어 보면, 이 사건 급여행위의 검체가 혈청에 한정된다고 보기 어렵다. 또한, 이 사건 진단행위와 이 사건 급여행위는 검사목적과 검사방법 면에서 본질적인 차이가 있다고 보기 어려우며(이 사건 진단행위는 보건복지부장관이 이 사건 회신을 통해 요양급여행위로 인정한 레지오넬라 소변항원검사와 검사방법 등이 동일하 다), 피고 역시 그동안 이 사건 진단행위가 이 사건 급여행위에 해당하는 것으로 보아 이에 대한 요양급여비용을 지급해 왔다. 이러한 사정을 종합해 보면, 이 사건 진단행위는 이 사건 급여행위에 포섭 된다고 보아야 하고, 사후에 이 사건 진단행위에 대하여 신의료기술결정이 내려졌다고 하여 그 이전에 행하여졌던 이 사건 진단행위가 소급하여 요양급여 대상에서 제외된다 고 볼 수 없다. 2) 재량권의 일탈․남용 원고는 폐렴을 진단하는 기존 검사방법의 단점을 보완하여 이 사건 진단행 위를 실시하게 되었고 2002년 이전부터 그 유효성과 안전성이 검증된 검사방법이었던 점, F 이 2008년 2월경 이 사건 진단행위에 대하여 신의료기술평가를 신 청하였음에도 그로부터 2년 9개월이 지나서야 비로소 비급여 대상으로 등재되어 원고가 반환할 요양급여비용이 증가한 점, 피고 홈페이지에서 ‘비뇨생식 검체’를 이용하는 검사방법도 이 사건 급여행위에 포함된 것으로 소개하고 있는 점 등을 종합하면, 이 사건 각 처분은 신뢰보호의 원칙이나 비례의 원칙을 위반하여 재량권을 일탈․남용한 것이다. 나. 판단 1) 처분사유의 존부에 관하여 앞서 인정한 사실과 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 이 사건 고시의 내용, 이 사건 진단행위와 이 사건 급여행위의 성격, 이 사건 진단행위가 신의료기술로 고시된 경위 등을 종합하면, 이 사건 진단행위는 이 사건 고시에서 정한 이 사건 급여행위에 포섭될 수 없다고 봄이 타당하다. 가) 이 사건 급여행위가 예정한 ‘혈청’의 의미 다음과 같은 사정들을 종합하면, 이 사건 급여행위가 예정한 검체는 혈 청에 한정된다고 봄이 타당하므로 소변을 검체로 사용하는 이 사건 진단행위는 이 사건 급여행위의 원칙적인 적용 대상에 해당한다고 볼 수 없다. ① 이 사건 고시에 의하면, 이 사건 급여행위는 ‘감염증 혈청검사’로 분류되어 있으므로 검체를 ‘혈청(血淸)’으로 국한하고 있음이 문언상 명백하다. ② 이 사건 고시에서 혈청의 정의를 별도로 규정하고 있지 아니한 이상 혈청의 의미는 통상적으로 사용되는 ‘혈액의 일부 성분으로 혈장에서 피브리노겐 (fibrinogen)이 제거된 나머지 액체성분’을 뜻하는 것으로 해석함이 상당하고, 이 사건 고시 중 다른 검사 항목에서 검체로서의 소변과 혈청을 구분하고 있기도 하다. ③ 폐렴 연쇄상구균 소변항원검사가 2010. 11. 26. 보건복지부 고시 제 2010-101호에 의하여 비급여 대상으로 신설될 당시 ‘감염증 혈청검사’의 하부 항목으로 분류되기는 하였으나, 2011. 8. 25. 개정된 보건복지부 고시 제2011-94호에서는 ‘감염증 기타검사’가 신설되어 그 하부 항목으로 다시 분류된 점을 고려하면, 보건복지부 고시 제 2010-101호에서 폐렴 연쇄상구균 소변항원검사가 ‘감염증 혈청검사’ 중의 하나로 규정된 것은 착오에 의한 것이거나 당시 ‘감염증 기타검사’ 항목이 별도로 없는 상태에서 잠정적으로 위와 같이 규정한 것으로 보인다. 나) 이 사건 진단행위가 이 사건 급여행위에 포함되는지 여부 어떤 의료행위가 이미 고시된 급여목록표상 급여대상에 포함되는지 여 부를 판단하기 위해서는 그 시술의 목적이 동일한지 여부와 그 방법을 전체적으로 볼 때 별개로 볼 정도의 본질적 차이가 있는지 여부 등을 따져 보아야 한다[대법원 2013. 1. 24. 선고 2008두8338, 2008두8345(병합) 판결 등 참조]. 이 사건 진단행위도 이 사건 급여행위와 마찬가지로 폐렴 연쇄상구균의 항원을 검출하여 폐렴을 진단하는 점에서 검사의 목적이 동일하다고 볼 수는 있겠으 나, 이 사건 진단행위는 소변을 검체로 사용한다는 점에서 앞서 본 바와 같이 혈청을 검체로 사용하는 이 사건 급여행위와는 차이가 있고, 이와 같은 검체의 차이에 따라 사용대상, 구체적인 검사방법, 유효성 등도 달라질 수 있으므로 이 사건 진단행위가 이 사건 급여행위에 포함된다고 보기 어렵다. 나아가 보건복지부장관이 2001. 7. 16. 이 사건 회신을 통해 레지오넬라 소변항원검사가 이 사건 급여행위에 포함된다고 결정하였다는 점은 앞서 본 바와 같으나, 레지오넬라 소변항원검사와 이 사건 진단행위는 항원검사를 통해 검출하고자 하는 세균의 종류가 다를 뿐만 아니라 이 사건 진단행위가 이 사건 급여행위에 포함되는지 여부는 이 사건 고시가 요양급여 대상 행위로 상정한 원칙적인 검사방법과의 비 교를 통해 판단하는 것이 타당하다는 점에서 레지오넬라 소변항원검사에 대하여 이 사건 회신과 같은 내용의 결정이 있었다는 점만으로 이 사건 진단행위에도 이 사건 고시 중 이 사건 급여행위 항목이 준용되어야 한다고 볼 수는 없다. 다) 이 사건 진단행위가 신의료기술로 고시된 경위 등 (1) 「국민건강보험법」제41조 제2항에서 ‘요양급여의 방법ㆍ절차ㆍ범위 ㆍ상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다.’고 규정하고 있고,「의료법」제53조에서 ‘보건복지부장관은 국민건강을 보호하고 의료기술의 발전을 촉진하기 위하여 대통령령으 로 정하는 바에 따라 제54조에 따른 신의료기술평가위원회의 심의를 거쳐 신의료기술의 안전성·유효성 등에 관한 평가(이하 ’신의료기술평가‘라 한다)를 하여야 한다(제1항). 그 밖에 신의료기술평가의 대상 및 절차 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다(제4항).’고 규정하고 있다. 그 위임을 받은「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 의 하면, 보건복지부장관은 요양급여대상을 급여목록표로 정하여 고시하여야 하고(제8조), 비급여대상으로 결정되지 아니하였으나 위 급여목록표상의 급여대상에도 해당하지 않는 의료행위, 즉 신의료기술의 경우에는 요양기관이 신의료기술평가를 통해 안전성․ 유효성 등을 인정받은 이후 보건복지부장관에게 요양급여대상 여부의 결정을 신청하여 야 하고(제10조) 보건복지부장관은 그 신청에 따라 또는 직권으로 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정하여 고시할 수 있으며, 요양급여대상으로 결정한 경우에는 상대가치점수를 함께 정하여 고시하여야 한다(제11, 13조). 이러한 절차를 거친 후에야 비로소 해당 의료행위에 대한 구체적인 요양급여비용이 정해지고 요양기관이 이를 청구 할 수 있는 근거가 마련된다. 그런데 이 사건 진단행위에 해당하는 폐렴 연쇄상구균 소변항원검사 는 2010. 8. 23. 보건복지부 고시 제2010-64호로 신의료기술로 고시되었고 2010. 11. 26. 보건복지부 고시 제2010-101호(시행일 : 2010. 12. 1.)에 의하여 비급여 대상으로 등재되었다. 따라서 2010. 12. 1. 이전에 실시된 이 사건 진단행위는 특별한 사정이 없는 한 요양급여 대상이 된다고 볼 수 없다. (2) 또한 이 사건 진단행위가 위와 같이 신의료기술로 고시되기 전 이 사건 급여행위에 해당하는지 여부에 대하여 학계에서나 실무상 논란의 여지가 없을 정도로 안전성․유효성이나 급여행위 대상성 여부에 관하여 검증이 이루어졌다고 평가할 만한 사정도 보이지 않는다. 그럼에도 원고는 이 사건 진단행위에 대하여 위와 같은 신의료기술평가 절차 등을 거치지 않은 채 임의로 이 사건 급여행위에 해당한다고 보아 요양급여비용을 청구하였다. (3) 신의료기술평가 절차가 도입되기 이전에도 레지오넬라 등에 대한 항원검사에 관해서는 E 의 요양급여행위 결정신청이 있었으나, 이 사건 진단행위에 관해서는 원고나 다른 의료기관이 그와 같은 결정신청을 한 사실이 없다. (4) 어떤 의료행위가 요양급여 대상인지 또는 비급여 대상인지 여부가 결정되지 않은 상태에서는 그 의료행위에 대한 안정성 및 유효성에 대한 평가가 이루어지 지 않았으므로 요양급여 운영의 안정성 도모 및 보험재정의 건실화를 위하여 원칙적으로 그에 대한 요양급여비용 청구를 제한할 필요가 있다. 이에 대하여 원고는 2001. 6. 23. 개정된「약제 급여․비급여 목록 및 상한 금액표」(보건복지부 고시 제2001-30호)에서 이 사건 진단행위에 사용되는 시약을 요양급여 대상으로 규정하고 있으므로, 위 시약을 사용하여 실시한 이 사건 진단행위 역시 요양급여 대상으로 보아야 한다고 주장하나, 행위, 치료재료, 약제를 별개의 영역으로 구분하여 규율하고 있는 국민건강보험제도 하에서 연관성이 있는 항목이라 하더라도 그 중 어느 하나를 먼저 급여대상에 포함시키기로 하는 정책적 판단도 가능하다는 점에서 어떤 시약이 요양급여 대상으로 인정되었더라도 그 시약을 이용한 검사가 당연히 요양급여 대상으로 인정되는 것은 아니므로, 원고의 위 주장은 받아들일 수 없다. 결국 원고는 이 사건 진단행위가 마치 이 사건 급여행위에 해당하는 것처럼 요양급여비용을 청구하여 지급받은 것이므로,「국민건강보험법」제57조 제1항의 ‘속임 수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 지급받은 사람’에 해당한다. 2) 재량권의 일탈․남용 여부에 관하여 앞서 인정한 사실과 갑 제4호증의 기재, 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하면, 원고가 주장하는 여러 사정을 고려하더라도 이 사건 각 처분이 신뢰보호의 원칙이나 비례의 원칙을 위반하여 재량권을 일탈․남용하 였다고 볼 수 없다. ① 이 사건 각 처분은 부당하게 지급된 요양급여비용을 원상회복하고자 하 는 것이어서 특별한 사정이 없는 한 그 전액을 징수하는 것이 원칙이다. ② 국민건강보험 재정의 건전성을 도모하고 그 운영상 투명성을 확보하기 위해서는 요양급여비용을 엄격하게 통제․관리하여야 할 공익적 필요가 매우 크다. ③ 원고는 이 사건 진단행위에 대한 신의료기술평가 절차가 종료되지 않았 음에도 임의로 이 사건 급여행위를 준용하여 요양급여비용을 청구하였으므로, 원고가 반환할 요양급여비용이 증가한 데에는 원고에게도 책임이 있다. ④ 피고 홈페이지의 ‘상대가치점수조회란’에 의하면 이 사건 급여행위의 대상(Target)에 소변과 같은 ‘비뇨생식 검체(Uro-Genital specimen)’도 포함되는 것으로 소개하고 있지만, 이는 다양한 검체를 통한 항원검사가 이 사건 급여행위에 포섭될 수 있다는 일반적인 소개로 보일 뿐 위 내용을 게재함으로써 피고가 이 사건 진단행위와 같이 소변을 검체로 하는 일체의 검사방법에 대하여 신의료기술평가를 받을 필요도 없이 급여대상 행위로 인정한다는 취지의 공적인 견해를 표명한 것으로 보기는 어려우므로, 이 사건 각 처분이 원고의 정당한 신뢰를 해하는 것으로서 신뢰보호의 원칙에 반한다고 할 수 없다. 3) 소결론 따라서 이 사건 각 처분은 적법하고 이를 다투는 원고의 주장은 모두 이유 없다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 모두 기각하기로 하여 주문 과 같이 판결한다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 ***

■ 국민건강보험법 제41조(요양급여) ① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다. 1. 진찰ㆍ검사(이하 생략) ② 제1항에 따른 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. 제57조(부당이득의 징수) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징 수한다. ■ 의료법 제53조(신의료기술의 평가) ① 보건복지부장관은 국민건강을 보호하고 의료기술의 발전을 촉진하기 위하여 대통령령으로 정하는 바에 따라 제54조에 따른 신의료기술평가위원회의 심의를 거쳐 신의료기술의 안전성· 유효성 등에 관한 평가(이하 "신의료기술평가"라 한다)를 하여야 한다. ② 제1항에 따른 신의료기술은 새로 개발된 의료기술로서 보건복지부장관이 안전성·유효성을 평가할 필요성이 있다고 인정하는 것을 말한다. ③ 보건복지부장관은 신의료기술평가의 결과를 「국민건강보험법」 제64조에 따른 건강보험심 사평가원의 장에게 알려야 한다. 이 경우 신의료기술평가의 결과를 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 공표할 수 있다. ④ 그 밖에 신의료기술평가의 대상 및 절차 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등) ① 보건복지부장관은 신의료기술평가에 관한 사항을 심의하기 위하여 보건복지부에 신의료기술평가위원회(이하 "위원회"라 한다)를 둔다. ■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조(요양급여의 범위 등) ① 법 제41조 제2항에 따른 요양급여의 범위(이하 "요양급여 대상"이라 한다)는 다음 각 호와 같다. 1. 법 제41조 제1항 각 호의 요양급여(약제를 제외한다) : 제9조에 따른 비급여대상을 제외한 일체의 것 2. 법 제41조 제1항 제2호의 요양급여(약제에 한한다) : 제11조의2, 제12조 및 제13조에 따라 요양급여 대상으로 결정 또는 조정되어 고시된 것 ② 보건복지부장관은 제1항의 규정에 의한 요양급여 대상을 급여목록표로 정하여 고시하되, 법 제41조제1항 각호에 규정된 요양급여행위(이하 "행위"라 한다), 약제 및 치료재료(법 제41조 제 1항 제2호의 규정에 의하여 지급되는 약제 및 치료재료를 말한다. 이하 같다)로 구분하여 고시 한다. 다만, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 요양기관의 진료에 대하여는 행위·약제 및 치료재료를 묶어 1회 방문에 따른 행위로 정하여 고시할 수 있다. 제10조(신의료기술등의 요양급여 결정신청) ① 요양기관, 의약관련 단체, 치료재료의 제조업자·수입업자(치료재료가 인체조직 안전 및 관 리 등에 관한 법률 제3조 제1호에 따른 인체조직인 경우에는 같은 법 제13조에 따른 조직은행의 장을 말한다)는 제8조제2항에 따른 요양급여 대상 또는 제9조제1항에 따른 비급여대상으로 결정되지 아니한 새로운 행위 및 치료재료(이하 "신의료기술등"이라 한다)에 대하여는 다음 각 호에 규정된 날부터 30일 이내에 요양급여 대상 여부의 결정을 보건복지부장관에게 신청하여 야 한다. 1. 행위의 경우에는 의료법 제53조에 따른 신의료기술평가(이하 "신의료기술평가"라 한다) 결과 안전성·유효성 등을 인정받은 이후 가입자등에게 최초로 실시한 날 ② 제1항에 따른 결정신청은 그 결정을 신청하려는 자가 다음 각 호의 구분에 따른 평가신청 서에 해당 각 목의 서류를 첨부하여 건강보험심사평가원장에게 요양급여 대상여부의 평가신청을 함으로써 이를 갈음한다. 1. 행위의 경우 : 별지 제14호서식의 요양급여행위평가신청서 가. 신의료기술의 안전성·유효성 등의 평가결과통보서 나. 상대가치점수의 산출근거 및 내역에 관한 자료 다. 비용효과에 관한 자료(동일 또는 유사 행위와의 장·단점, 상대가치 점수의 비교 등 을 포함한다) 라. 국내외의 실시현황에 관한 자료(최초실시연도·실시기관명 및 실시건수 등을 포함한다) 마. 소요장비·소요재료·약제의 제조(수입)허가(신고)관련 자료 바. 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료 제11조(신의료기술등에 대한 요양급여의 결정) ① 제10조의 규정에 의하여 요양급여 대상 여부의 결정신청을 받은 보건복지부장관은 정당한 사유가 없는 한 결정신청일부터 150일 이내에 법 제4조에 따른 건강보험정책심의위원회(이하 " 심의위원회"라 한다)의 심의를 거쳐 요양급여 대상 또는 비급여대상에의 해당여부를 결정하여 고시하여야 한다. 이 경우 요양급여 대상으로 결정한 신의료기술등에 대하여는 영 제21조 제1 항부터 제3항까지의 규정에 따른 요양급여의 상대가치 점수 또는 영 제22조 제1항에 따른 치료재료의 상한금액을 함께 정하여 고시하여야 한다. 제13조(직권결정 및 조정) ① 보건복지부장관은 신의료기술등의 요양급여 대상여부에 관한 결정신청이 없는 경우에도 직 권으로 제11조(행위 및 인체조직의 경우에는 제11조 제3항부터 제6항까지는 제외한다)의 절차를 준용하여 요양급여 대상 또는 비급여대상으로 결정하여 고시할 수 있으며, 요양급여 대상으로 결정한 경우에는 상대가치점수 또는 상한금액을 함께 정하여 고시하여야 한다. 이 경우 결정·고시된 요양급여 대상은 제10조 제1항 각 호의 어느 하나에 해당되는 날부터 소급하여 요양급여 대상으로 적용한다. 끝.