진료비 반환 처분 취소

서울고등법원 제6행정부 판결 사건 2016누38794 진료비반환처분취소 원고, 항소인 A 소송대리인 담당변호사 피고, 피항소인 건강보험심사평가원 대표자 소송대리인 변호사 제1심판결 서울행정법원 2016. 1. 29. 선고 2013구합64653 판결 변론종결 2016. 6. 29. 판결선고 2016. 8. 17.

1. 원고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 원고가 부담한다.

제1심판결을 취소한다. 피고가 원고에게 한 별지1. 표의 ‘성명’란에 기재된 자들에 대 한 각 진료비반환처분을 취소한다.

1. 제1심판결의 인용 이 법원이 이 사건에 관하여 적을 이유는 아래와 같이 일부 내용을 추가하거나 고쳐 쓰는 외에는 제1심판결의 이유와 같으므로 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다(원고는 이 법원의 석명준비명령을 받고서도 구체적인 항소이유를 적은 서면을 제출하지 않았다). 2. 추가하거나 고쳐 쓰는 부분 ■ 제1심판결문 9쪽 8행의 다음에 아래 내용을 추가하고, 그에 따라 9쪽과 10쪽의 가) ~ 마)항을 나) ~ 바)항으로 순차적으로 변경한다. 가) 보건복지부장관이 2005년 12월 보건복지부 고시 제2005-89호(이하 ‘이 사건 고시’라 한다)를 통해 증식치료를 비급여 항목으로 분류하였음은 앞서 본 바와 같다. 여기서 말하는 증식치료는 이 사건 고시를 통해 인정된 증식치료를 가리킨다고 볼 것 인데, 이 사건 고시는 증식치료의 자극용액을 15 ~ 25퍼센트의 덱스트로스용액, 1퍼센트의 리도카인, 생리식염수 등이 혼합된 용액으로 특정하고 있다. 위 문언에서 ‘등’은 덱스트로스용액, 리도카인, 생리식염수와 동일하거나 그에 준하는 성분, 효능, 물성, 안전성을 갖 춘 것으로 과학적 또는 의학적으로 판명된 물질을 포괄적으로 지칭하는 단어라고 하겠 다. 따라서 덱스트로스용액, 리도카인, 생리식염수와 전혀 다른 성분과 물성을 가지고 있을 뿐만 아니라 그 효능에 관하여 의학적으로 규명되지 않은 피알피가 위 자극용액의 범위에 포함된다고 볼 수는 없다. 이론적으로 증식치료에 사용되는 자극용액의 하 나로 피알피를 사용할 수 있고 피알피를 사용한 증식치료가 널리 시행되고 있다고 하 더라도, 법정비급여로 인정된 증식치료의 범위에 피알피를 이용한 증식치료가 포함된다고 보기는 어렵다. 대한정형외과학회 역시 법정비급여로 인정되는 증식치료는 포도 당 주사액(덱스트로스용액)을 사용한 방법뿐이어서 피알피를 이용한 증식치료에 대해 서 별도의 신의료기술 인정이 필요하다는 의견을 제시하였다. 신의료기술평가에 관한 규칙 제2조 제2호는 신의료기술로 평가받은 의료기술의 사용목적, 사용대상 및 시술방법 등을 변경한 경우로서 보건복지부장관이 평가가 필요하다고 인정한 의료기술도 신 의료기술평가대상임을 명시하고 있다. 이에 의하면 원고가 증식치료의 시술방법으로 피알피를 사용한 것이 법정비급여로 분류된 증식치료에 해당한다고 볼 수는 없다. ■ 제1심판결문 14쪽 1행의 다음에 아래 내용을 추가한다. (4) 증식치료는 법정비급여 항목이어서 요양급여와 달리 요양기관이 지급받을 수 있는 본인부담금을 국민건강보험법령에서 정하고 있지 않으므로 증식치료에 관한 비용 과 피알피치료에 관한 비용을 명확히 구분하기가 어렵다. 원고가 수진자에게 증식치료가 아닌 피알피치료만을 하고 그 비용을 지급받지 않은 사례는 없다. 대부분의 수진자 들은 처음부터 원고로부터 치료 효과가 있다고 알려진 피알피치료를 받을 것을 기대하 면서 비용 지출이 수반되는 증식치료를 받았다고 봄이 상당하다. 3. 결론 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론을 같이 하여 정당하다. 따라서 원고의 항소는 이유 없으므로 이를 기각한다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 *** 별지 1. 목록