요양급여비용 정산 청구 취소 청구

서울행정법원 제14부 판결 사건 2014구합65585 요양급여비용 정산청구 취소청구 등 원고 1. A 2. B 3. C 원고들 소송대리인 담당 변호사 피고 건강보험심사평가원 대표자 소송대리인 변론종결 2016. 6. 16. 판결선고 2016. 9. 1.

1. 원고들의 청구를 모두 기각한다. 2. 소송비용은 원고들이 부담한다.

피고가 2011. 7. 12. 원고들에 대하여 한 ‘요양급여비용 정산’ 처분을 취소한다.

1. 처분의 경위와 내용 가. 의사인 원고들은 1998. 11. 24.경부터 ** *** *** ***-* 소재 건물(이하 ‘이 사건 건물’이라 한다)의 **층, *층 일부, *층을 임차하여 ‘ D ’(이하 ‘이 사건 의원’이라 한다)을 운영하였다. E 은 2007. 9. 12.경부터 이 사건 건물의 *층 일부, *층을 임차하여 ‘ F ’(이하 ‘1외과의원’이라 한다)을 운영하였으며, G 은 2007. 9. 12. 경부터 이 사건 건물의 *층 일부, *층을 임차하여 ‘H ’(이하 ‘2외과의원’이라 한다)을 운영하였다. 나. 보건복지부장관은 2010. 10. 4.부터 2010. 10. 8.까지 ‘이 사건 의원의 2007. 10. 1.부터 2010. 7. 31.까지 진료 내역’에 대하여 현지조사를 실시하였고(이하 ‘이 사건 조사’라고 한다), 그 결과 “① 이 사건 의원 소속 영양사와 조리사가 1, 2외과의원의 입원환자에 대하여도 환자식을 제공하여 실제로는 이 사건 의원의 입원환자 식사 업무에 전담하지 아니하였음에도 입원환자 식대 직영 가산, 영양사 가산, 조리사 가산을 한 요양급여비용을 청구하였고(이하 ‘① 처분사유’라고 한다), ② 개설시 신고와 다르게 이 사건 의원의 입원병실 등을 초과 운영하였고, 1, 2외과의원과 시설공동이용계약 없이 입원병실을 공동이용하면서 이 사건 의원에 내원한 환자를 1, 2외과의원의 병실에 입원하게 하고 그 환자에 대한 모든 진료는 이 사건 의원의 의사가 실시한 후 이 사건 의원에서 요양급여비용을 청구하였다(이하 ‘② 처분사유’라고 한다)”고 판단하였다. 다. 피고는 이 사건 조사 결과에 따라 해당 요양급여비용을 심사한 다음 2011. 7. 12. 원고들에 대하여 아래와 같이 ‘109,811,060원의 요양급여비용 정산(전액 환수)’ 처분을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다).1) 대상기간 정산추정내역 정산사유 건강보험 의료급여 계 건수 금액 건수 금액 건수 금액 2010. 8. ~2010. 9. 172 109,811,060원 4 2,117,680원 176 111,928,740원 보건복지부 현지조사 결 과, 타 요양기관 병실에 입원·진료 후 청구한 요 양급여비용 불인정으로 결정됨에 따라 기 심사 지급된 요양급여비용에 대한 정산(전액환수) 라. 원고들은 그에 불복하여 2011. 10. 5.경 피고에 이의신청을 하였으나, 피고는 2012. 5. 16. 원고들의 이의신청을 기각하였다. 원고들은 2012. 8. 16. 건강보험분쟁조 정위원회에 심판청구를 하였으나, 그 위원회는 2014. 5. 21. 원고들의 심판청구를 기각하였다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 2, 6~8호증(가지번호 포함, 이하 같다), 을 6호증의 각 1) 한편 원고들은 같은 날 이루어진 2,117,680원의 의료급여비용 정산 처분에 대하여 그 취소를 구하는 소를 제 기하였는데(서울행정법원 2013구합*****), 그 법원은 2013. 12. 13. 처분 사유가 인정되고 재량권의 일탈 남용에 해당하지 않는다 는 이유로 원고들의 청구를 기각하는 판결을 선고하였고, 그 판결은 항소심, 상고심을 거 쳐 2016. 6. 17. 그대로 확정되었다. 기재 2. 원고들의 주장 요지 가. 절차상 위법 피고는 이 사건 처분 전 원고들에게 행정절차법 제21조 제1항에 정한 사전 통지를 하지 않았다. 피고는 이 사건 처분 당시 원고들에게 ‘보건복지부 현지조사 결과 타 요양기관 병실에 입원·진료 후 청구한 요양급여비용 불인정’이라는 추상적 처분 사유만을 제시하였 으므로, 행정절차법 제23조 제1항에 위배된다. 나. 처분 사유 부존재 원고들은 피고에게 1, 2외과의원의 시설·장비를 공동으로 이용함에 있어 필요한 자료를 제출하였다. 원고들은 이 사건 의원에 내원한 환자들을 1, 2외과의원의 병실에 입원시키기 전 그 환자들에 대한 진찰, 검사 등을 적법하게 시행하였으므로, 병실 공동이용으로 인한 입원료를 제외한 나머지 요양급여비용은 정당하게 지급받을 수 있는 요양급여비용에 해당한다. 다. 재량권 일탈·남용 원고들은 환자들로 하여금 보다 편안한 입원 생활을 할 수 있도록 1, 2외과의원의 유휴 병실을 공동으로 이용한 것이고 그로 인한 보건위생상 위험이 발생할 우려가 없는 점, 원고들은 15년간 지역봉사 등을 통해 지역주민들에게 24시간 진료를 보장하고 노숙자 등 소외계층에 대한 의료 지원을 수행한 점, 피고가 다른 환자와 달리 1, 2외과의원의 병실에 입원한 환자에게 진단 목적으로 실시한 진찰·검사의 진료비용을 정당하게 지급받을 수 없는 요양급여비용이라 판단한 것은 형평의 원칙에 반하는 점 등을 고려하면, 이 사건 처분은 재량권을 일탈·남용하여 위법하다. 3. 판단 다음과 같은 이유로 이 사건 처분은 적법하다고 판단한다. 가. 관련 법령 별지 기재와 같다. 나. 인정 사실 1) 원고들은 2007. 10.경 피고에게 호흡기능검사기 등 1, 2외과의원의 의료장비에 관한 장비공동이용동의서를 제출하였다. 2) G , E 은 2007. 9. 12. 원고 A 에게 “1, 2외과의원은 이 사건 의원과 각각의 요양기관의 병상을 공동이용함에 동의한다”는 병상공동이용동의서를 작성해 주었으나, 원고들은 이를 피고에게 제출하지 않았다. 3) 원고 A 은 2010. 10. 5. 이 사건 조사 당시 보건복지부 담당 공무원에게 아래 내용의 확인서를 작성해 주었다. 1. 개설(2007. 10. 1.) 이후부터 병실 운영 현황 - 신고 병상: 5병실 29병상 - 운영 병상: 7병실 34병상 2. 병실 공동이용 현황 - 개설 이후 동일 건물 내 소재하고 있는 1외과의원(29병상 신고), 2외과의원(29병상 신고) 에서 각각 신고한 병상을 추가로 환자의 편리를 위해 현재까지 공동이용하고 있음 - 병실 공동이용에 대한 계약체결 및 신청서를 제출하지 않음 3. 입원환자 관리 공동병상에 입원한 이 사건 의원 환자에 대해서는 이 사건 의원에서 관리함 1, 2외과의원과 병실 공동사용에 있어 이 사건 의원 소속 영양사와 조리사도 타 의원 입원 식사 업무를 지원하였다. (개설시부터 현재까지) 4) I (이 사건 의원의 원무과 과장)은 2010. 10. 5. 이 사건 조사 당시 보건복지부 담당 공무원에게 아래 내용의 확인서를 작성해 주었다. ○ 이 사건 의원에서 입원환자를 타 의료기관의 병실(1, 2외과의원)에 입원할 때 다음과 같은 사유들임을 확인한다. 1) 환자가 상급병실을 원할 경우(예: 치질 수술환자가 본인의 사생활을 위해 상급병실 원함. 현재 2외과의원에 1인실, 2인실 다수 존재) 2) 환자가 기준병실을 원하나 이 사건 의원 기준병실에 자리가 없는 경우 3) 이 사건 의원의 병실이 모두 채워져 있는 경우 4) 이 사건 의원의 퇴원환자가 퇴실이 늦어지는 경우, 다른 층을 경유하게 됨 5) 환자가 병동을 지정하는 경우 6) 수술 후 환자의 처치를 위하여 비슷한 환자들이 있는 곳의 추천시 7) 입원환자들 중 서로 지인이 있는 경우(가족 포함), 환자가 전실을 요구하거나 입원시 병실을 지정함 8) 기타 ○ 입원환자 현황에 010101, 010201, 010301, 010401로 표시되는 병실번호에 대하여 다음과 같은 사실을 확인합니다. 1) 010101(이하 ‘1병동’으로 칭함) 등의 병실은 현재 본 병원에서 전산상 가상으로 만들어 놓은 병실이다. 2) 1병동이라 칭한 이유는 낮 병동 입원환자로 본 병원에서 관리를 편하게 하려는 의도로 만들었다. 병실 차액을 부담시키지 않으려는 의도 및 모든 직원들이 낮 병동 환자라는 인 식을 가지고, 보다 정확하게 환자에게 안내를 하기 위함이다. 3) 전산상 1병동에 입원한 환자들은 실제로 305호(4인실)에 입원하여 수술 전 준비 및 수술 후 처치를 시행하였다. 4) 1병동 환자는 이후 낮 병동 입원료(재진시 진찰료 제외)를 산정하여 청구하였다. 5) 원고들은 2010. 10. 8. 이 사건 조사 당시 보건복지부 담당 공무원에게 아래 내 용의 확인서를 작성해 주었다. 구분 이 사건 의원 1외과의원 2외과의원 개설일 2007. 10. 1. ~ 현재 2007. 9. 12. ~ 현재 2007. 9. 12. ~ 현재 병실/병상 신고현황 5/29 (건물의 4층) 6/29 (건물의 5층) 10/29 (건물의 3층) 병실/병상 운영현황 7/34 (건물의 4층) 4/17 (건물의 5층) 10/26 (건물의 3층) 상기 본인은 2007. 10. 1.부터 2010. 7. 31.까지(총 34개월, 입원시 퇴원일 기준) 건강보험가 입자 및 피부양자와 의료급여수급권자(이하 ‘수진자’라 한다)에게 요양급여 및 의료급여를 실 시하고, 그 비용을 청구하거나 본인부담금을 징수함에 있어 다음과 같은 사실이 있음을 확인합니다. ○ 타 요양기관 입원병실 공동이용 후 요양급여비용 청구 이 사건 의원은 2007. 10. 1. 개설시 보건소 및 피고에 5병실 29병상으로 입원병실 병상 현 황신고를 하였으나, 현재까지 개설시 신고와 다르게 7병실 34병상으로 초과 운영하고 있었으 며, 초과 운영하는 입원병실 병상 변경사항에 대하여 관계기관에 변경신고를 하지 않았음. 개설시부터 현재까지 동일건물 내에 소재하고 각각의 입원시설을 갖추고 있는 1외과의원 (대표자 E ) 및 2외과의원(대표자 G )과 입원병실을 공동이용하고 있으며, 공동이용기관임을 확인할 수 있는 관련 서류(요양기관 대표자의 확인이 되어 있는 공동계약서 사본 등)를 피고에게 제출한 사실이 없음. 입원환자 병실 및 병상은 각각 층을 정하여 아래의 표와 같이 요양기관별로 보건소와 피고에게 신고하였으며, 현재 신고와 다르게 운영하고 있음 국민건강보험공단 소속 수진자 J 등 이 사건 의원에 내원하여 입원한 수진자이나, 1, 2외과의원 병실에 입원하게 하고 실제 타 의원에 입원시킨 수진자에 대한 모든 진료는 이 사건 의원의 의사가 실시하였으며, 요양급여비용 청구도 실제 환자를 진료한 이 사건 의원에서 청구하였음. ○ 입원환자 식대가산 부당 청구(의료급여 제외) 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제17장 파51(입원환자 식대) 나.(4)항에 의거 “입원환자 식대 직영가산은 당해 요양기관에서 직접 운영하는 경우에 산정한다”라고 되어 있으며, 직영가산은 당해 요양기관 소속 영양사가 1인 이상 상근하는 경우에 산정하여야 하고, 영양사 및 조리사가산은 의원의 경우 당해 요양기관 소속 영양사 및 조리사가 각각 1인 이상 상근하는 경우에 산정하여야 하며, 보건복지부 보험급여기 획팀-2324호(2006. 5. 26.) ‘입원환자 식대관련 질의응답 통보’에 의거 당해 요양기관 직영식 당에서 당해 요양기관 소속 영양사 및 조리사가 당해 요양기관 환자 식사업무에 전담하는 인력만 입원환자식대 인력가산 산정이 가능함에도, 영양상 K 및 L 는 이 사건 의원에 소속된 영양사이나 동일 건물 내에 있는 타 요양기관인 1, 2외과의원의 모든 입원환자에 대하여도 입원환자식을 제공하여 실제로는 이 사건 의원 입원환자 식사업무에 전담하지 아니하였음에도 입원환자식대 직영가산 및 영양사가산을 요양급여비용을 부당하게 청구하였으며, 조리사 M , N , O 도 이 사건 의원에 소속된 조리사이나 동일 건물 내에 있는 타 요양기관인 1, 2외과의원의 모든 입원환자에 대하여도 입원환자식을 제공하여 실제로는 이 사건 의원 입원환자 식사업무에 전담하지 아니하였음에도 입원환자식대 조리사가산을 요양급여비용으로 부당하게 청구하였음. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 3, 4호증, 을 1~3, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 다. 이 사건 처분의 절차가 위법한지 여부 1) 사전 통지에 관하여 행정절차법 제21조 제1항은 행정청은 당사자에게 의무를 과하거나 권익을 제한하는 처분을 하는 경우에는 미리 처분의 제목, 당사자의 성명 또는 명칭과 주소, 처분 하고자 하는 원인이 되는 사실과 처분의 내용 및 법적 근거, 그에 대하여 의견을 제출 할 수 있다는 뜻과 의견을 제출하지 아니하는 경우의 처리 방법, 의견 제출 기관의 명칭과 주소, 의견 제출 기한 등을 당사자 등에게 통지하도록 하고 있다. 한편 신청에 따른 처분이 이루어지지 아니한 경우에는 아직 당사자에게 권익이 부과되지 아니하였으 므로 특별한 사정이 없는 한 신청에 대한 거부처분이라고 하더라도 직접 당사자의 권익을 제한하는 것은 아니어서, 신청에 대한 거부처분을 여기에서 말하는 ‘당사자의 권익을 제한하는 처분‘에 해당한다고 할 수 없어서 처분의 사전 통지 대상이 된다고 할 수 없다(대법원 2003. 11. 28. 선고 2003두674 판결 등 참조). 이 사건 처분은 요양기관인 이 사건 의원이 이미 가지고 있는 급여비용청구권을 제한하거나 삭감하는 처분이 아니라 적정한 요양급여비용의 범위를 확인하는 의미를 가지는 것일 뿐이다(대법원 2012. 11. 29. 선고 2008두21669 판결 등 참조). 따라서 이 사건 처분은 원고들의 ‘권익을 제한하는 처분’에 해당한다고 할 수 없는 것이어서 처분의 사전 통지 대상이 된다고 할 수 없다고 본다. 2) 이유 제시에 관하여 행정절차법 제23조 제1항은 행정청이 처분을 하는 때에는 당사자에게 그 근거와 이유를 제시하도록 규정하고 있다. 이는 행정청의 자의적 결정을 배제하고 당사자로 하여금 행정구제 절차에서 적절히 대처할 수 있도록 하는 데 그 취지가 있는 것이므 로, 처분서에 기재된 내용, 관계 법령, 당해 처분에 이르기까지의 전체적인 과정 등을 종합적으로 고려하여 처분 당시 당사자가 어떠한 근거와 이유로 처분이 이루어진 것인지를 충분히 알 수 있어서 그에 불복하여 행정구제 절차로 나아가는 데에 별다른 지장 이 없었던 것으로 인정되는 경우에는, 처분서에 처분의 근거와 이유가 구체적으로 명 시되어 있지 않았다고 하더라도 그로 말미암아 그 처분이 위법한 것으로 된다고 할 수 는 없다(대법원 2014. 9. 4. 선고 2012두12570 판결 등 참조). 앞서 인정한 사실, 그리고 이 사건 처분서에 기재된 처분 사유, 이 사건 조사의 구체적 경위와 조사 내역, 그 조사 당시 원고들과 이 사건 의원의 직원이 확인한 사항, 원고들이 피고에 이의신청한 내용 등을 종합하면, 이 사건 처분 당시 원고들은 어떠한 근거와 이유로 이 사건 처분이 이루어진 것인지를 충분히 알 수 있어서 그에 불복하여 행정구제 절차로 나아가는 데 별다른 지장이 없었다고 본다. 라. 이 사건 처분의 사유가 인정되는지 여부 1) ① 처분사유에 관하여 구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 개정되기 전의 것) 제39조 제2항, 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 (2012. 8. 31. 보건복지부령 제 157호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 요양급여규칙’이라 한다) 제5조 제2항, 제8조 제2항에 따라, 보건복지부장관이 정하여 고시한 건강보험 행위 급여‧비급여 목록표 및 상대가치점수 (이하 ‘상대가치점수 고시’라고 한다), 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 (이하 ‘세부사항 고시’라고 한다)에 의하면, 영양사 가산 및 조리사 가산, 직영 가산은 당해 요양기관이 의원급 이상일 경우 소속된 상근 영양사나 조리사가 1명 이상인 경우에 산정하고, 영양사 및 조리사가 환자식 제공 업무를 주로 담당하는 인력이어야 한다. 앞서 인정한 사실에 의하면, 이 사건 의원은 2010. 8. 1.경부터 2010. 9. 30.경까 지 영양사 2명, 조리사 3명을 두고 있었는데, 이들은 1, 2외과의원의 입원환자들에 대하여도 환자식 제공 업무를 수행함으로써 이 사건 의원의 입원환자들에 대한 환자식 제공 업무를 전담하지 않은 점을 알 수 있다. 그럼에도 원고들은 이들을 이 사건 의원의 영양사 및 조리사 전담 인력으로 산정하여 피고에게 요양급여비용을 청구하였는데, 이는 상대가치점수 고시와 세부사항 고시를 위반하여 요양급여비용을 부당하게 청구한 경우에 해당한다고 본다. 2) ② 처분사유에 관하여 의료법 제39조, 구 요양급여규칙 제5조 [별표 1]에 의하면, 의료인은 다른 의료기관의 장의 동의를 받아 그 의료기관의 시설을 이용하여 진료할 수 있고, 구 요양급여규칙 제5조 제2항에 따라 보건복지부장관이 고시한 요양기관의 시설·인력 및 장비 등의 공동이용시 요양급여비용 청구에 관한 사항 (2008. 2. 1. 보건복지부고시 제 2008-5) 제1조는 요양기관의 시설·인력 및 장비 등의 공동이용시 요양급여비용 청구를 위해서는 공동요양기관임을 확인할 수 있는 서류(요양기관 대표자의 확인이 되어 있는 공동계약서 사본 등)를 제출하여야 하고, 실제 환자를 진료하고 있는 요양기관에서 요양급여비용을 청구하도록 규정하고 있다. 그런데 앞서 인정한 사실과 변론 전체의 취지를 통하여 알 수 있는 다음 사정 (인정 사실 또는 판단사항)을 종합해 볼 때, 원고들은 병상공동이용동의서를 제출하지 않은 채, 다른 요양기관인 1, 2외과의원의 병상을 이용하여 환자들에 대한 입원진료를 하고서도 자신들이 운영하는 이 사건 의원 명의로 요양급여비용을 청구하였음을 알 수 있고, 이는 ‘관련 법령에 따라 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 이를 청구한 경우’에 해당한다고 본다. 가) 국민의 건강을 보호하고 증진하는 데 목적을 두고 제정된 의료법은 제3조에 서 의사, 치과의사 또는 한의사가 주로 외래환자를 대상으로 의료행위를 하는 의료기관을 의원급 의료기관(의원, 치과의원, 한의원)으로, 주로 입원환자를 대상으로 의료행위를 하는 의료기관을 병원급 의료기관(병원, 요양병원, 종합병원 등)으로 구분하여 규 율하고 있다. 의료법은 의원급 의료기관의 개설은 신고사항으로, 병원급 의료기관의 개설은 허가사항으로 달리 규정하면서(제33조 제3항, 제4항), 의료기관을 개설하는 자로 하여금 의료기관의 종류에 따른 시설 기준 및 규격에 관한 사항, 안전관리시설 기준에 관한 사항, 의료기관의 운영 기준에 관한 사항 등을 엄격히 준수하도록 정하고 있다(제36조). 의료법 시행규칙 제34조 [별표 3] ‘의료기관의 종류별 시설 기준’에 따르면 의원으로 개설 신고를 마친 경우 입원환자 29명 이하를 수용할 수 있는 입원실만을 둘 수 있고, 병원으로 개설 허가를 받는 경우 입원환자 30명 이상을 수용할 수 있는 입원실을 둘 수 있다. 나) 원고들은 G , E 과 함께 당초 이 사건 건물에서 병원을 운영하고자 하였으나 관련 법령에 따라 병원 개설 허가를 받지 못하자, G 과 E 은 2007. 9. 12. 1, 2외과의원을 각각 개설하였는데, 이 사건 의원과 1, 2외과의원은 같은 건물에 층만 달리하여 위치하고 있기는 하나 각각 독립된 의원급 의료기관에 해당하므로 임의 로 하나의 병원처럼 운영되어서는 안 된다. 의료법 제39조 제1항에 의하면 의료인은 다른 의료기관의 장의 동의를 받아 그 의료기관의 시설·장비 및 인력 등을 이용하여 진료할 수 있다고 되어 있다. 그러나 관련 법령의 내용과 취지 등에 비추어 보면, 의료기관을 개설하고자 하는 사람이 병원급 의료기관 개설 허가제를 회피할 목적으로 인접한 장소에 수개의 의원급 의료기관을 나누어 개설한 다음 그 시설·장비 등의 공동이용 방식을 활용하여 사실상 하나의 병원처럼 운영하는 것은 원칙적으로 허용되지 않는다고 봄이 상당하다. 의료법 제39조 제1항은 의료기관이 기본적으로 자신이 개설한 의료기관의 시설과 장비를 이용하여 진료행위를 하되, 환자에 대한 최적의 진료를 위하여 예외적으로 다른 의료기관의 장의 동의를 받아 그 의료기관의 시설이나 장비를 이용하여 진료행위를 할 수 있다는 의미를 담고 있다. 이와 같은 개별적이고 구체적인 상황에 근거한 공동이용의 수준을 넘어 별다른 사유 없이 장기간 다른 의료기관의 시설이나 장비를 이용함으로써 사실상 동일한 의료기관처럼 운영하는 정도의 공동이용까지 제한 없이 허용된다고 보기는 어렵다. 다) 원고들은 피고에게 이 사건 의원과 1, 2외과의원이 시설 및 장비를 공동이 용하는 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류를 제출하지 않았고, 장비공동이용동의서를 제출한 것만으로는 병실 공동이용을 신고하였다고 볼 수 없다. 이처럼 원고들이 적법한 병상 공동이용 절차를 거치지 않은 상태에서 1, 2외과의원의 병상을 자신의 시설처럼 활용하여 사실상 병원급 의료기관을 운영하면서 입원환자들을 진료하였던 사정 이 인정되는 이상, 그 환자들을 진료하는 과정에서 발생된 요양급여비용은 원칙적으로 정산의 대상이 된다고 봄이 온당하다. 원고들이 주장하는 바와 같이 해당 요양급여비용 중 이 사건 의원에서 이루어진 진료행위 관련 부분을 가려서 그 부분을 정산 대상에서 제외하여야 할 의무가 피고에게 있다고 볼 수 없다. 라) 입원환자의 경우 입원과 그 전후에 이루어지는 수술을 포함한 진료행위는 불가분의 관계에 있다고 보는 것이 자연스럽다. 즉 입원이 전제되지 않고서는 입원환자에 대한 수술 등 진료행위를 처음부터 시작하지 않게 되는 것이 일반적이다. 이에 의하면 1, 2외과의원의 병상에 입원된 대상 환자들의 경우 원고들이 그러한 입원을 예 정하고 1, 2외과의원의 병상을 자신의 시설처럼 이용하는 부당한 방법으로 그들에 대 한 진료행위를 수행하였다고 보는 것이 타당하다. 마) 원고들이 주장하는 바와 같이 해석할 경우, 의원급 의료기관이 다른 의원급 의료기관의 병상을 자신의 것처럼 활용하여 사실상 병원급 의료기관을 운영하면서도 적발될 경우 입원비만을 환수당할 뿐 각종 진료행위에 관한 급여비용은 자신이 직접 수행하였다는 사유를 내세워 정산 조치를 면할 수 있게 되는 불합리한 결과가 발생한 다. 마. 이 사건 처분이 재량권을 일탈·남용한 것인지 여부 앞서 든 증거와 변론 전체의 취지를 통하여 알 수 있는 다음 사정을 종합해 볼 때, 원고들이 주장하는 사정들을 고려하더라도, 이 사건 처분이 재량권을 일탈·남용한 것이라 볼 수 없다. 1) 국민건강보험법은 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이 바지함을 목적으로 하고 있고, 국민건강보험 재정의 건전성을 도모하고 그 운용상 투 명성을 확보하기 위해서는 요양급여비용을 엄격하게 통제·관리하여야 할 공익적 필요 가 크다. 2) 원고들이 부당하게 청구한 요양급여비용이 비교적 다액일 뿐만 아니라, 병상 공동이용 신고를 하지 아니한 채 사실상 병원급 의료기관으로 운영하면서도 의원급 의료기관에 해당하는 요양급여비용을 청구하는 등 그 위법의 정도가 가볍다고 보기 어렵다. 3) 이 사건 처분을 통하여 달성하고자 하는 공익이, 그로 인하여 원고들이 입게 된 불이익에 비하여 결코 작다고 볼 수 없고, 이 사건 처분이 특별히 공정하지 않다거 나 형평에 반한다고 볼만한 자료가 없다. 4. 결론 원고들의 청구는 이유 없으므로 기각한다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 *** 관련 법령 ■ 구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 개정되기 전의 것) 제39조(요양급여) ① 가입자 및 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대하여 다음 각호의 요양급여를 실시한다. 1. 진찰·검사 2. 약제·치료재료의 지급 3. 처치·수술 기타의 치료 4. 예방·재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 ② 제1항의 규정에 의한 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 방법·절차·범위·상한 등 요양급여의 기준은 보건복지부령으로 정한다. ③ 보건복지부장관은 제2항의 규정에 의하여 요양급여의 기준을 정함에 있어 업무 또는 일상 생활에 지장이 없는 질환 기타 보건복지부령이 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다. 제43조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ① 요양기관은 요양급여비용의 지급을 공단에 청구할 수 있다. 이 경우 제2항의 규정에 의한 심사청구는 이를 공단에 대한 요양급여비용의 청구로 본다. ② 제1항의 규정에 의한 요양급여비용의 청구를 하고자 하는 요양기관은 제55조의 규정에 의 한 건강보험심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 건강보험심사평가원은 이를 심사한 후 지체없이 그 내용을 공단 및 요양기관에 통보하여야 한다. ⑤ 공단은 요양급여비용을 지급함에 있어 제2항의 규정에 의한 건강보험심사평가원이 제56조의 규정에 의한 요양급여의 적정성을 평가하여 공단에 통보한 경우에는 그 평가결과에 따라 요양급여비용을 가산 또는 감액 조정하여 지급한다. 이 경우 평가결과에 따른 요양급여비용의 가감지급의 기준에 관하여는 보건복지부령으로 정한다. ■ 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2012. 8. 31. 보건복지부령 제157호로 개정되기 전의 것) 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) ① 요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다. ② 제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 조혈모세포이식 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계·공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다. [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련) 1. 요양급여의 일반원칙 라. 요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요한 적정한 인력·시설 및 장비를 유지하여야 한 다. 이 경우 보건복지부장관은 인력·시설 및 장비의 적정기준을 고시할 수 있다. 마. 라목의 규정에도 불구하고 가입자 등에 대한 최적의 요양급여를 실시하기 위하여 필요한 경우, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 다른 기관에 검사를 위탁하거나, 당해 요양기관에 소속되지 아니한 전문성이 뛰어난 의료인을 초빙하거나, 다른 요양기관에서 보유하고 있는 양질의 시설·인력 및 장비를 공동 활용할 수 있다. 제8조(요양급여의 범위 등) ① 법 제39조제2항에 따른 요양급여의 범위(이하 "요양급여대상"이라 한다)는 다음 각 호와 같다. 1. 법 제39조 제1항 각 호의 요양급여(약제를 제외한다): 제9조에 따른 비급여대상을 제외한 일체의 것 2. 법 제39조 제1항 제2호의 요양급여(약제에 한한다): 제11조의2, 제12조 및 제13조에 따라 요양급여대상으로 결정 또는 조정되어 고시된 것 ② 보건복지부장관은 제1항의 규정에 의한 요양급여대상을 급여목록표로 정하여 고시하되, 법 제39조 제1항 각호에 규정된 요양급여행위(이하 "행위"라 한다), 약제 및 치료재료(법 제39조 제1항 제2호의 규정에 의하여 지급되는 약제 및 치료재료를 말한다. 이하 같다)로 구분하여 고시한다. 다만, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 요양기관의 진료에 대하여는 행위·약제 및 치료재료를 묶어 1회 방문에 따른 행위로 정하여 고시할 수 있다. ■ 건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 상대가치점수 제1편 행위 급여 비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제2부 행위 급여 목록 상대가치점수 및 산정지침 제17장 입원환자 식대 [산정지침] (1) 입원환자 식대는 요양기관에 입원한 환자에게 의사 처방에 의하여 식사를 제공한 경우에 산정한다. 분류 금액 나. 식사가산 주: 1. 영양사가산은 당해 요양기관에 소속된 상근 영양사수에 따라 산정한다. 2. 조리사가산은 적시급식을 실시한 경우 산정하되, 당해 요양기관에 소속된 상근 조리사수에 따라 산정한다. 4. 선택식단 및 직영가산은 당해 요양기관 소속 영양사가 1인 이상 상근하는 경우에 한하여 산정한다. (1) 영양사 (가) 일반식 주: 의원은 1명. 병원급 이상은 2명 이상인 경우에 산정한다. (2) 조리사 (가) 일반식 주: 의원은 1명, 병원급 이상은 2명 이상인 경우에 산정한다. (4) 직영 주: 1. 일반식과 치료식에 한하여 산정한다. 2. 입원환자식사에 필요한 인력은 당해 요양기관 소속이어야 하며, 당해 요양기관에서 직접 운영하는 경우에 산정한다. ■ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 제17장 입원환자 식대 항목 제목 세부인정사항 파51 입원환자 식대 입원환자식대 세부산정기준 2. 식사 가산 가. 영양사가산, 조리사가산, 선택식단 가산 및 직영가산에 필요한 인력 산정 기준은 다음과 같음. -다음- (1) 환자식 제공업무를 주로 담당하는 인력이어야 함. (3) 시간제, 격일제 근무자 등의 경우에는 제외함. 나. 조리사 가산의 기본조건인 적시급식이란 배식간격(전날 석식 제공 시간-익일 조식 제공 시간)이 ‘14시간 이내’인 경우를 말함 (고시 제2007-139호, 2008. 1. 1. 시행) ■ 의료법 제3조(의료기관) ② 의료기관은 다음 각 호와 같이 구분한다. 1. 의원급 의료기관: 의사, 치과의사 또는 한의사가 주로 외래환자를 대상으로 각각 그 의료행위를 하는 의료기관으로서 그 종류는 다음 각 목과 같다. 가. 의원 나. 치과의원 다. 한의원 3. 병원급 의료기관: 의사, 치과의사 또는 한의사가 주로 입원환자를 대상으로 의료행위를 하는 의료기관으로서 그 종류는 다음 각 목과 같다. 가. 병원 나. 치과병원 다. 한방병원 라. 요양병원 마. 종합병원 제33조(개설 등) ③ 제2항에 따라 의원·치과의원·한의원 또는 조산원을 개설하려는 자는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 시장·군수·구청장에게 신고하여야 한다. ④ 제2항에 따라 종합병원·병원·치과병원·한방병원 또는 요양병원을 개설하려면 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 시·도지사의 허가를 받아야 한다. 이 경우 시·도지사는 개설하려는 의료기관이 제36조에 따른 시설기준에 맞지 아니하는 경우에는 개설허가를 할 수 없다. 제36조(준수사항) 제33조 제2항 및 제8항에 따라 의료기관을 개설하는 자는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 다음 각 호의 사항을 지켜야 한다. 1. 의료기관의 종류에 따른 시설기준 및 규격에 관한 사항 2. 의료기관의 안전관리시설 기준에 관한 사항 3. 의료기관 및 요양병원의 운영 기준에 관한 사항 4. 고가의료장비의 설치·운영 기준에 관한 사항 5. 의료기관의 종류에 따른 의료인 등의 정원 기준에 관한 사항 6. 급식관리 기준에 관한 사항 제39조(시설 등의 공동이용) ① 의료인은 다른 의료기관의 장의 동의를 받아 그 의료기관의 시설·장비 및 인력 등을 이용하 여 진료할 수 있다. ■ 의료법 시행규칙 제34조(의료기관의 시설기준 및 규격) 법 제36조 제1호에 따른 의료기관의 종류별 시설기준은 별표 3과 같고, 그 시설규격은 별표 4 와 같다. [별표 3] 의료기관의 종류별 시설기준(제34조 관련) 시설 종합병원 병원 요양병원 의원 1.입원실 입원환자 100명 이상(병원 ·요양병원의 입원실을 두는 경우 입원환자 29명 이 하를 수용할 수 있는 입원실 경우는 30명 이상)을 수용할 수 있는 입 원실 ■ 요양기관의 시설 인력 및 장비 등의 공동이용시 요양급여비용 청구에 관한 사항(2008. 2. 1. 보건복지부고시 제2008-5호) 1. 의료법 제39조(시설등의 공동이용) 및 국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 제1호 마목에 의하여 요양기관의 시설 인력 및 장비 공동이용이 가능하도록 규정하고 있는바, 동 시설 장비 등을 공동으로 이용하고자 하는 요양기관은 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류(요양기관 대표자의 확인이 되어 있는 공동계약서 사본 등)를 건강보험심사평가원에 제출한 후 공동이용하여야 하며, 해당 항목의 요양급여비용은 실제 환자를 진료하고 있는 요양기관에서 청구하여야 함. ■ 건강보험요양급여비용의 내역(2009. 12. 21. 보건복지부고시 제2009-231호) 국민건강보험법 제42조 제4항에 의한 요양급여비용의 내역은 동 법 시행령 제24조 제2항에 의하여 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 “요양급여의 상대가치점수”의 아래 유형별 분류에 따른 점수당 단가로 한다. 유형별 분류 점수당 단가 의료법 제3조 제2항 제3호에 따른 의료기관 중 병원, 요양병원 및 종합병원 64.3원 의료법 제3조 제2항 제1호에 따른 의료기관 중 의원 65.3원 끝.