요양급여비용 정산 청구 취소 청구

서울고등법원 제4행정부 판결 사건 2016누66782 요양급여비용 정산청구 취소청구 등 원고, 항소인 1. A 2. B 3. C 원고들 담당변호사 피고, 피항소인 건강보험심사평가원 대표자 소송대리인 제1심판결 서울행정법원 2016. 9. 1. 선고 2014구합65585 판결 변론종결 2017. 5. 23. 판결선고 2017. 6. 27.

1. 원고들의 항소를 모두 기각한다. 2. 항소비용은 원고들이 부담한다.

제1심판결을 취소한다. 피고가 2011. 7. 12. 원고들에 대하여 한 요양급여비용 정산처 분을 취소한다.

1. 제1심판결의 인용 이 법원이 이 사건에 관하여 설시할 이유는, 아래 제2항과 같이 제1심판결 중 일부를 고치거나 내용을 추가하는 외에는 제1심판결의 이유 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다. 2. 당심에서 고치거나 추가하는 부분 가. 제1심판결 제4쪽 제8행을 다음과 같이 고친다. “을 뿐 처분의 당사자, 처분의 근거와 이유, 정산내역 등을 명확하게 제시하지 않았으므로 행정절차법 제23조 제1항에 위배된다.“ 나. 제1심판결 제5쪽 제1행의 “반하는 점”을 “반하는 점, 원고들이 병실공동이용신 고를 하지는 않았으나 1, 2외과의원의 병실에 입원한 환자들에게 실제로 진료를 제공 하였고, 1, 2외과의원은 피고에게 요양급여비용을 청구한 바 없으므로 이 사건 의원이 외래환자로서 1, 2외과의원의 병실에 입원한 환자들을 진료한 비용은 정당한 요양급여비용에 해당하는 것으로 보아야 하는 점, 1, 2외과의원의 병실에 입원한 환자들은 신체 치유 또는 개선의 이익을 얻었음에도 환자 본인부담금까지 부당이득으로 보아 환수하는 것은 지나치게 가혹한 점”으로 고친다. 다. 제1심판결 제8쪽 제8행의 “영양상”을 “영양사”로 고친다. 라. 제1심판결 제8쪽 밑에서 제5행부터 제9쪽 제10행까지를 다음과 같이 고친다. “행정절차법 제21조 제1항은 행정청은 당사자에게 의무를 과하거나 권익을 제한하는 처분을 하는 경우에는 미리 처분의 제목, 당사자의 성명 또는 명칭과 주소, 처 분하고자 하는 원인이 되는 사실과 처분의 내용 및 법적 근거, 그에 대하여 의견을 제 출할 수 있다는 뜻과 의견을 제출하지 아니하는 경우의 처리 방법, 의견 제출 기관의 명칭과 주소, 의견 제출 기한 등을 당사자 등에게 통지하도록 하고 있다. 그런데 요양급여비용을 지급받을 수 있는 적정한 요양급여는 법령에서 규정한 인정 기준에 부합하는 경우에 한정되고, 피고가 요양기관의 청구비용 중 법령상 기준에 어긋나는 부분이 있다고 하여 일부에 대해서만 적정한 요양급여비용으로 인정하는 처분을 하였다고 하더라도 이는 요양기관이 이미 가지고 있는 급여비용청구권을 제한하거나 삭감하는 처분이 아니라 적정한 요양급여비용의 범위를 확인하는 의미를 가지는 것이다(대법원 2012. 11. 29. 선고 2008두21669 판결 참조). 이 사건 처분은 비록 피고가 원고들에게 이미 지급된 요양급여비용을 심사 조 정하여 정산 처리한다는 취지를 담고 있으나, 요양기관이 받을 수 있는 요양급여비용은 법령상 정해져 있고, 이 사건 처분은 요양기관인 이 사건 의원이 이미 가지고 있는 급여비용청구권을 제한하거나 삭감하는 처분이 아니라 지급된 요양급여비용 중 일부에 대해 당초부터 급여비용청구권이 없음을 전제로 적정한 요양급여비용의 범위를 확인하는 의미에 지나지 않으며, 국민건강보험공단의 환수처분에 대한 사전 통지의 성격을 가지는 것으로서 그 자체로 정산(환수)의 효과가 있는 것은 아니고, 국민건강보험법 제76조 제2항은 요양급여비용의 적정성에 대한 평가에 관한 피고의 처분에 대하여 이의 가 있는 자는 피고에게 이의신청할 수 있다고 규정함으로써 피고의 절차 내에서 오류를 시정할 수 있는 기회를 마련하고 있다. 이러한 사정들에 비추어 보면, 이 사건 처분은 ‘당사자에게 의무를 과하거나 권익을 제한하는 처분’이 아니거나 ‘처분의 성질상 의 견청취가 명백히 불필요하다고 인정할 만한 상당한 이유가 있는 경우’이어서 처분의 사전통지 대상에 해당하지 않는다고 봄이 타당하다.“ 마. 제1심판결 제11쪽 제11행의 “사실과”를 “사실과 앞서 든 증거 및 갑 12호증, 을 11호증의 각 기재,”로, 제12행의 “원고들은”을 “원고들은 개설시 신고와 다르게 이 사건 의원의 입원병실 등을 초과 운영하는 상황에서”로 각 고친다. 바. 제1심판결 제12쪽 제7행의 말미에 다음의 내용을 추가한다. “이 사건 의원은 의원급으로 개설 신고를 마쳤음에도 개설 시 신고한 내용과 달리 실제로는 7병실 34병상으로 초과 운영되었다. 이에 대하여 원고들은, 이 사건 건물 4층의 501호와 506호 병실을 회복실 또는 낮병동의 용도로만 사용하였고, 회복실 또는 낮병동은 관계 법령에 따라 병상 수 산정의 기준이 되는 허가 병상에 포함되지 않으므로, 이를 제외한 이 사건 의원의 병상수는 25병상에 불과하다고 주장한다. 그런데 이 사건 조사결과에 의하면, 원고들은 이 사건 의원 개설 당시 501호를 회복실로, 506호를 세미나실로 신고하였으나 실제로는 위 501호와 506호를 병실로 사용하였음이 인정되므로, 원고들의 위 주장은 이유 없다. 또 원고들은 위와 같은 의료기관의 종류별 시설 기준은 의료기관이 갖추어야 할 최소한의 기준을 열거한 것에 불과하므로 시설 기준을 초과하여 병상을 운영한다고 하여 의료법 위반은 아니라는 취지로 주장하나, 이는 의원급 의료기관과 병원급 의료기관을 구분하여 시설 기준 등을 다르게 규정하고 병원급 의료기관을 개설하는 경우 더욱 엄격한 관리감독을 받도록 하고 있는 관련 법령의 취지에 반하는 것이어서 받아 들일 수 없다.” 사. 제1심판결 제14쪽 제15행 말미에 다음의 내용을 추가한다. “원고들이 위와 같이 부당한 방법으로 1, 2외과의원의 병실에 입원한 환자들에 대한 진료행위를 수행한 이상 그 과정에서 실제 소요된 비용 등이 있다고 하더라도 이 는 원칙적으로 정산의 대상이 될 뿐 요양급여비용으로 청구될 수는 없는 것이고, 이 사건 처분에서 정한 정산금액에는 수진자들이 부담한 본인부담금은 제외하고 공단이 부담한 금액만 포함된 것으로 보인다.” 3. 결론 그렇다면 원고들의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 모두 기각할 것인데, 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로, 원고들의 항소는 이유 없어 이를 모두 기각 하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 ***