요양급여비용 삭감처분 무효확인

대구지방법원 제1행정부 판결 사건 2016구합20670 요양급여비용삭감처분 무효확인 원고 A 대표자 B 소송대리인 피고 건강보험심사평가원 대표자 소송대리인 변론종결 2016. 9. 30. 판결선고 2016. 10. 28.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 별지 11) 요양급여비용삭감처분내역 기재와 같이 2011. 12. 15.부터 2012. 5. 18.까지 사이에 원고에게 한 요양급여비용삭감처분은 무효임을 확인한다.

1. 처분의 경위 가. 당사자의 지위 1) 원고는 1999. 4. 27. *** *지사와 사이에 *** *** *** ***-*에 있는 C (이하 ’이 사건 병원‘이라 한다)을 수탁받아 운영하기 로 하는 협약을 체결하고 이 사건 병원을 운영하고 있는 의료법인으로서, 이 사건 병원 외에 2007. 12. 14.경 이 사건 병원과 연접한 *** *** ***에 D 과 E 을 설립․운영하여 왔는데, D 은 2012. 1. 10. 폐업하였다. 2) 피고는 국민건강보험법 제62조에 의하여 설립되어 요양급여비용의 심사, 요양급여의 적정성 평가 등의 업무를 수행하는 법인이다. 나. 피고의 현지확인심사 및 확인서 작성 1) 피고는 2011. 11. 23. 구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 개정 되기 전의 것, 이하 같다) 제83조, 구 국민건강보험법 시행규칙(2012. 8. 31. 보건복지 부령 제185호로 전부개정되기 전의 것, 이하 같다) 제13조에 따라 원고의 요양급여비용 청구에 대한 현지확인심사(이하 ‘이 사건 현지확인’이라고 한다)를 실시하였다. 2) 그 결과, 피고는 이 사건 병원의 집단급식소를 D ․ E 이 수탁받아 운영한다는 내용의 2006. 6. 1.자 위탁운영에 관한 계약서 및 이 사건 병원의 1) 원고가 2016. 9. 28. 제출한 준비서면의 요양급여비용삭감처분내역의 합계액의 계산이 잘못되어 이를 수정하여 별지 1로 정리 하였음. 집단급식소를 포함한 시설․인력․장비를 D ․ E 이 공동으로 사 용한다는 내용의 2006. 7. 1.자 시설․인력․장비 공동이용 계약서를 각 확인하고, 2011. 11. 25. 원고의 대표 B로부터 다음과 같은 내용의 확인서를 작성받았다. ○ 이 사건 병원은 이 사건 병원의 영양사 및 조리사가 제공하는 입원환자식을 2006. 6. 1.부터 2011. 11. 24.까지 D E 에 제공하고 있음 ○ 이 사건 병원은 약제실, 임상병리실 및 방사선실의 시설 및 인력을 2009. 12. 15.부터 2011. 11. 24.까지 D E 과 공동으로 사용한 사실이 있음 다. 이 사건 처분 피고는, 원고가 청구한 요양급여비용을 심사하여 원고에게 별지 1 요양급여비용 삭감처분 내역 기재와 같이 해당 통보일자에 해당 삭감처분액 기재 금원을 삭감한다는 내용의 각 통보를 전산으로 하였다(이하, 43회의 삭감처분을 통틀어 ‘이 사건 처분’이 라 하고, 필요인력 관련 삭감처분을 ‘필요인력 삭감처분’, 식대가산 관련 삭감처분을 ’ 식대가산 삭감처분‘이라 한다). 라. 원고의 이의신청 및 피고의 각하 처분 원고는 2015. 11. 26. 피고에게 ‘필요인력가산 심사정산에 관한 이의신청’이라는 제 목으로 이 사건 필요인력 삭감처분으로 삭감된 요양급여를 지급하여 달라는 내용의 이 의신청을 하였으나, 피고는 2015. 12. 18. 위 이의신청은 기간을 도과하였으며 기간 내 에 이의신청을 할 수 없었던 정당한 사유가 있었다고 볼 수 없다는 이유로 위 이의신청을 각하하였다. 마. 관련 소송의 경과 1) 한편, 피고는 2015. 7. 16. 원고가 영양사가산규정을 위반하여 요양급여를 부당 하게 청구하여 지급받았다는 이유로 원고에게 2006. 6. 1.부터 2010. 1. 31.까지의 요양급여비용 164,450,350원의 환수처분을 하였다. 2) 원고는 대구지방법원 2015구합***** 요양급여비용환수결정처분 취소소송을 제 기하여 2015. 12. 9. 위 요양급여비용환수결정처분을 취소한다는 판결을 선고받았는데, 피고가 항소하여 현재 대구고등법원 2016누****호로 재판이 계속 중이다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6, 10 내지 12호증, 을 제1 내지 6호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 피고는 이 사건 처분 당시 처분서를 원고에게 송달하지 아니하였고, 가사 송달을 하였다고 하더라도 그 삭감처분의 구체적 이유를 제시한 바 없으며(이하 ‘① 주장’이라 한다), 이 사건 처분은 보건복지부의 행정해석에 의할 때 이 사건 병원이 ‘필요인력 확보에 따른 별도 보상제’에 따라 일당 비용을 산정하여 청구할 수 있는 경우에 해당함 에도 아무런 법률적 근거가 없이 삭감하여 이루어진 것이므로(이하 ‘② 주장’이라 한다), 이 사건 처분은 그 하자가 중대하고 명백하여 무효인 경우에 해당한다(한편, 원고는 이 사건 필요인력 삭감처분 뿐만 아니라 이 사건 식대가산 삭감처분에 관하여도 함께 다투고 있는 것으로 보이는바, 아래에서 함께 판단한다). 나. 관계 법령 별지 2 기재와 같다. 다. 판단 1) ① 주장에 대하여 가) 먼저 원고는 이 사건 처분에 관하여 피고가 원고에게 처분서를 송달하지 아 니하였다고 주장하므로 살피건대, 국민건강보험법 시행규칙 제22조 제2항은 ‘심사평가 원은 요양급여비용 심사결과통보서 등을, 공단은 요양급여비용 지급통보서 등을 전산 매체 또는 정보통신망을 이용하여 요양기관에 송부할 수 있다’라고 규정하고 있으며, 피고는 이 사건 처분 당시 원고가 청구한 요양급여비용을 삭감한다는 통보를 전산으로 한 사실은 앞서 본 바와 같으므로, 위 주장은 이유 없다. 나) 다음으로 피고가 이 사건 처분 당시 처분의 구체적인 이유를 제시하지 아니 하였다는 부분에 대하여 살핀다. (1) 행정절차법 제23조 제1항은 행정청이 처분을 하는 때에는 당사자에게 그 근거와 이유를 제시하도록 규정하고 있다. 이는 행정청의 자의적 결정을 배제하고 당 사자로 하여금 행정구제 절차에서 적절히 대처할 수 있도록 하는 데 그 취지가 있는 것이므로, 처분서에 기재된 내용, 관계 법령, 당해 처분에 이르기까지의 전체적인 과정 등을 종합적으로 고려하여 처분 당시 당사자가 어떠한 근거와 이유로 처분이 이루어진 것인지를 충분히 알 수 있어서 그에 불복하여 행정구제 절차로 나아가는 데에 별다른 지장이 없었던 것으로 인정되는 경우에는, 처분서에 처분의 근거와 이유가 구체적으로 명시되어 있지 않았다고 하더라도 그로 말미암아 그 처분이 위법한 것으로 된다고 할 수는 없다(대법원 2014. 9. 4. 선고 2012두12570 판결 등 참조). (2) 을 제6호증의 기재에 의하면, 피고는 이 사건 처분을 함에 있어 원고에게 이 사건 병원이 필요인력 가산규정 또는 영양사 가산규정을 충족하지 못하여 요양급여 가 삭감된다는 내용과 관련 고시 등을 기재하여 전산으로 통보한 사실을 인정할 수 있 으므로, 원고로서는 위 전산통보 내용, 관계 법령․고시, 이 사건 현지확인 당시의 지 적사항 및 2011. 11. 25. B가 작성한 확인서 등 이 사건 처분에 이르기까지의 과정을 종합하여 충분히 이 사건 처분의 근거와 이유를 알 수 있었다고 봄이 타당하므 로, 원고의 이 부분 주장 역시 이유 없다. 다) 결국, 이 사건 처분에 관한 처분서가 원고에게 송달되지 아니하였고, 피고가 처분 당시 구체적인 이유를 제시하지 아니하여 이 사건 처분이 당연무효에 해당한다는 원고의 ① 주장은 이유 없다. 2) ② 주장에 대하여 가) 관련 법리 행정처분의 당연무효를 주장하며 그 무효확인을 구하는 행정소송에 있어서는 원고에게 그 행정처분의 하자가 중대하고 명백하다는 것을 주장․입증할 책임이 있다고 할 것인바(대법원 1992. 3. 10. 선고 91누6030 판결, 대법원 2010. 5. 13. 선고 2009두3460 판결 등 참조), 하자 있는 행정처분이 당연무효가 되기 위해서는 그 하자가 법규의 중요한 부분을 위반한 중대한 것으로서 객관적으로 명백한 것이어야 하며, 하자가 중대하고 명백한지 여부를 판별함에 있어서는 그 법규의 목적, 의미, 기능 등 을 목적론적으로 고찰함과 동시에 구체적 사안 자체의 특수성에 관하여도 합리적으로 고찰함을 요하는바, 행정청이 어느 법률관계나 사실관계에 대하여 어느 법률의 규정을 적용하여 행정처분을 한 경우에 그 법률관계나 사실관계에 대하여는 그 법률의 규정을 적용할 수 없다는 법리가 명백히 밝혀져 그 해석에 다툼의 여지가 없음에도 불 구하고 행정청이 위 규정을 적용하여 처분을 한 때에는 그 하자가 중대하고도 명백하다고 할 것이나, 그 법률관계나 사실관계에 대하여 그 법률의 규정을 적용할 수 없다는 법리가 명백히 밝혀지지 아니하여 그 해석에 다툼의 여지가 있는 때에는 행정청이 이를 잘못 해석하여 행정처분을 하였더라도 이는 그 처분 요건사실을 오인한 것에 불과하여 그 하자가 명백하다고 할 수 없는 것이다(대법원 2007. 5. 10. 선고 2005다 31828 판결 참조). 나) 인정사실 앞서 든 증거와 갑 제9호증의 기재를 종합하면 다음 각 사실을 인정할 수 있다. ① 이 사건 필요인력 가산요건 및 영양사 가산요건과 관련된 고시의 내용은 아래 표의 기재와 같다. 고시 명칭 내용 건강보험 행위 급여 비급 여 목록표 및 급여 상대 가치점수 (2009. 11. 30. 보건복 지가족부 고시 제 2009-216호로 개정된 것, 이하 ‘이 사건 상대 가치점수 고시’라 한다) (1) ‘필요인력 확보에 따른 별도 보상제’에 관하여 「직전분기 당해 요양기관에 약사가 상근하고, 의무기록사, 방사선사, 임상병리사, 물리치료사, 사회복지사 중 상근자가 1명 이상인 직종이 4개 이상인 경우, 일당 1,710원을 별도 산정한다. 다만, 약사는 환자수가 200명 미만인 경우, 약사가 주 16시간 이상 근무한 경우에도 산정할 수 있다(코드는 의과 AB002, 한방 15002). (2) 필요인력의 경우, 해당 치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 물리치료실, 임상병리실, 방사선실을 갖추고 실제 사용할 수 있는 해당 장비를 보유하고 있는 요양기관에 한하여 산정할 수 있다. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 (2006. 5. 25. 보건복지 부 고시 제2006-38호로 개정된 것, 이하 ‘이 사 건 적용기준 고시’라 한 다) 입원환자 식대의 영양사 가산에 관하여 영양사 가산은 당해 요양기관에 소속된 상근 영양사수에 따라 산정하되, 병원급 이상은 2명 이상인 경우 에 산정하고, 환자식 제공업무를 주로 담당하는 인력이어야 한다. 요양기관의 시설 인력 및 장비 등의 공동이용시 요양급여비용 청구에 관 한 사항 (2008. 1. 24. 보건복지 부 고시 제2008-5호로 개정된 것, 이하 ‘이 사 건 공동이용 고시’라 한 다). 1. 의료법 제39조(시설등의 공동이용) 및 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 제1호 마목에 의하여 요양기관의 시설 인력 및 장비공동이용이 가능하도록 규정하고 있는 바, 동 시설 장비등을 공동으로 이용하고자 하는 요양기관은 공동이용기관임을 확 인할 수 있는 서류(요양기관의 대표자의 확인이 되어있는 공동계약서 사본 등)를 건강보험심사평가원에 제출한 후 공동이용하여야 하며, 해당 항목의 요양급여비용은 실제 환자를 진료하고 있는 요양기관에서 청구하여야 함. 2. 다만, 물리치료, 검체검사 및 FULL PACS 등과 같이 건강보험행위 급여 비급여목록표 및 급여상대가치점수 등에서 별도의 시설 장비 및 인력에 대한 기준을 규정하고 있는 항목에 대하여는 이를 우선 적용하는 것이 원칙이므로 타 요양기관과 시설 장비 및 인력의 공동이용은 인정하지 아니함. ② 보건복지부가 2013. 2. 22. 이 사건 상대가치점수 고시 중 ‘요양병원 필요인력 확보에 따른 별도보상제’와 관련하여 밝힌 질의․회신(보험급여과-753호)은 아래 표와 같다. 가. 요양병원의 ‘필요인력 확보에 따른 별도 보상제’는 요양병원의 의료서비스의 질 향상을 위하여 도입한 인력확보에 따른 인센티브 제도로서 직전분기 당해 요양기관에 약사가 상근하고 의무기록사, 방사선사, 임상병리사, 물리치료사, 사회복지사 중 상근자가 1명 이상인 직종이 4개 이상인 경우 일당 1,710원을 별도 산정하도록 한 것임. 나. 한편, 현행「요양급여의 적용 기준 및 방법에 관한 세부사항」의 “요양기관의 시설·인력 및 장비 등의 공동이용시 요양급여비용 청구에 관한 사항”에 의하면 물리치료, 검체검사 및 FULL PACS 등 과 같이 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」등에서 별도로 시설, 장비 및 인력에 대한 기준을 규정하고 있는 항목에 대하여는 우선원칙에 따라 타 요양기관과 시설, 장비 및 인력의 공동이용은 인정하지 않고 있음. 다. 이에, 요양병원의 ‘필요인력 확보에 따른 별도 보상제’ 도입취지 및 해당 인력(보상을 받고 있는 인력)에 대한 비용보상 기준을 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」에서 별도로 정하고 있는 점을 감안해 볼 때, 동 필요인력 확보에 따른 별도보상제 규정을 우선 적용하는 것이 원칙으로 타 요양기관과 시설·장비 인력의 공동이용은 인정하지 않는 것이 기존 행정해석이었음. 라. 따라서 필요인력이 상근하고 시설 장비를 보유한 요양병원이 필요인력이 상근하나 시설 장비를 보유하지 않는 타 요양병원과 시설 장비를 공동이용하는 경우는 공동이용으로 인정하지 않는 것이 타당하며, 이에 따라 시설 장비를 보유하지 않는 요양병원의 경우 필요인력이 상근하더라도 ‘필요인력 확보에 따른 별도 보상제’의 일당 비용을 산정할 수 없을 것임 마. 다만, 필요인력이 상근하고 시설 장비를 보유한 요양병원이 관련 규정에 따라 적합한 인력 시설 장비를 보유하고 해당 서비스가 적정하게 제공되었을 경우에는 관련 규정에 따라 ‘필요인력 확보에 따른 별도 보상제’의 일당 비용을 산정할 수 있을 것임. 끝. ③ 원고의 대표자인 B는 이 사건 현지조사 후 ‘이 사건 병원은 이 사건 병원의 영양사 및 조리사가 제공하는 입원환자식을 2006. 6. 1.부터 2011. 11. 24.까지 D ․ E 에 제공하고 있고, 약제실, 임상병리실 및 방사선실의 시설 및 인력을 2009. 12. 15.부터 2011. 11. 24.까지 D ․ E 과 공동으로 사용한 사실이 있다‘는 내용의 확인서를 작성하였다. ④ 이 사건 병원과 D ․ E 사이에 작성된 시설인력장비 공동이용 계약서(을 제4호증의 1)의 기재에 의하면, 이 사건 병원을 수탁병원으로, D ․ E 을 위탁병원으로 하여 위탁병원이 수탁병원의 시설․인력․ 장비를 이용할 수 있도록 하고 있으며, 공동이용하는 인력으로 방사선사인 F 과 G 을 계약서에 명시해 두었다. 다) 판단 이 사건 필요인력 삭감처분과 식대 가산 삭감처분에 당연무효인 하자가 있는 지에 관하여 본다. ① 먼저 필요인력 삭감처분에 관하여 보건대, 앞서 본 고시 및 행정해석의 내 용에 변론 전체의 취지를 종합하면, 요양병원의 ‘필요인력 확보에 따른 별도 보상제’는 요양병원의 의료서비스의 질적 향상을 위하여 도입한 인력 확보에 따른 인센티브 제도 인 점, 위 별도 보상을 적용받으려면 의무기록사, 방사선사 등 상근자가 1명 이상인 직종이 4개 이상일 뿐만 아니라 해당 치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 물리치료실 등 시설과 장비를 보유하고 있어야 하는 점, 의료법 등에 따르면 요양기관의 시설․장비의 공동이용은 가능하지만 이 사건 상대가치점수 고시 등에서 별도의 시설․장비 및 인력에 대한 기준을 규정하고 있는 항목에 대하여는 타 요양기관과 시설․장비 및 인력의 공동이용은 인정하지 않는 것이 원칙인 점, 주무관청인 보건복지부도 ‘필요인력이 상근하고 시설․장비를 보유한 요양병원(A 병원)이, 필요인력은 상근하나 시설․장비를 보유하지 않는 타 요양병원(B 병원)과 시설․장비를 공동이용하는 경우는 공동이용으로 인정하지 않고 필요인력 가산요건을 갖추지 못한 것’으로 행정해석하고 있는 점, 다만 위 행정해석에 따르면 A 병원이 관련 규정에 따라 적합한 인력․시설․장비를 보유하고 해당 서비스가 적정하게 제공되었을 경우에는 관련 규정에 따라 ‘필요인력 확보에 따른 별도 보상제’의 일당 비용을 산정할 수 있을 것이라고 하나, 이는 원칙에 대한 예외에 관한 해석으로서 다른 병원과 시설․장비 등을 공동으로 이용함에도 여전히 관련 규정에 따른 적합한 시설․장비를 보유하고 해당 서비스가 적정하게 제공되었다고 볼 만한 특별한 사정이 있어야 하는 점, 위와 같은 특별한 사정의 존재에 대하여는 요양병원에게 입증책임이 있다고 할 것인데, 이 사건 처분 당시나 그 이후에도 원고는 이에 대하여 뚜렷한 주장과 입증을 하지 못하고 있고, 달리 자료도 없는 점 등의 사정을 알 수 있다. 그렇다면 이 사건 병원은 필요인력 확보에 따른 별도 보상제의 대상이 되지 않으므 로, 이를 근거로 한 피고의 필요인력 삭감처분은 적법하다고 할 것이고, 가사 그 대상 이 된다고 보더라도 행정처분의 당연무효에 관한 앞서 본 법리에 비추어 보면, 피고의 위 삭감처분은 결국 그 처분 요건사실을 오인한 것에 불과하여 그 하자가 명백하다고 할 수 없다. ② 다음으로, 식대가산 삭감처분에 관하여 본다. 앞서 본 이 사건 적용기준 고시에 의하면, 입원환자 식대의 영양사 가산은 당해 요양기관에 소속된 상근 영양사 수 에 따라 산정하되, 환자식 제공업무를 주로 담당하는 인력일 것을 그 요건으로 하는 점, 이에 관하여 보건복지부는 2006. 5. 26. 입원환자 식대와 관련하여 「요양기관 소 속인력이 당해 요양기관을 전담하지 않고 타 요양기관에 식사를 제공하는 경우, 당해 요양기관 환자식사 업무에 종사하는 인력만 구분하여 인력가산을 적용한다」는 내용의 질의․회신을 한 점 등의 사정에 비추어 보면, 특별한 사정이 없는 한 요양기관 소속 영양사가 다른 요양기관의 환자식 제공업무에도 종사할 경우에는 원칙적으로 입원환자 식대에 대한 영양사가산의 대상이 될 수 없다고 보인다. 따라서 이와 같은 취지에서 한 피고의 위 식대가산 삭감처분은 적법하다고 할 것이고, 가사 이와 달리 보아 겸직하더라도 소속된 요양기관에서 환자식 제공업무를 주로 담당하였다면 여전히 입원환자 식대 가산이 가능하다고 해석할 수 있다고 하더라도 행정처분의 당연무효에 관한 앞서 본 법리에 비추어 보면 피고의 위 삭감처분은 결국 그 처분 요건사실을 오인한 것에 불과하여 그 하자가 명백하다고 할 수 없다. 라) 소결론 그렇다면 이 사건 처분의 처분사유가 존재하지 않아 당연무효인 하자가 있다는 취지의 원고의 ② 주장 역시 이유 없다. 3. 결론 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 *** 별지 1 요양급여비용삭감처분내역 순번 통보일자 필요인력(원) 식대가산(원) 1 2011-12-15 3,420 2 2011-12-16 9,013,410 3 2011-12-19 10,078,740 4 2011-12-28 56,430 5 2011-12-30 53,010 6 2012-01-02 20,520 7 2012-01-16 39,330 344,080 8 2012-01-17 41,040 22,000 9 2012-01-18 8,656,020 5,336,100 10 2012-01-19 9,522,990 26,400 11 2012-01-20 51,300 12 2012-02-01 76,950 13 2012-02-15 56,430 23,100 14 2012-02-16 9,958,260 6,309,050 15 2012-02-17 20,520 6,600 16 2012-02-20 15,390 17 2012-02-21 11,111,580 18 2012-02-22 1,409,040 985,060 19 2012-02-23 39,330 181,570 20 2012-02-24 509,580 21 2012-02-27 521,550 312,840 22 2012-02-29 128,250 41,800 23 2012-03-16 66,690 24 2012-03-19 10,684,080 25 2012-03-20 22,300 101,200 26 2012-03-21 11,901,600 1,088,160 27 2012-03-22 47,880 62,330 28 2012-03-30 114,570 29 2012-04-03 258,490 136,620 30 2012-04-05 5,130 31 2012-04-10 56,430 32 2012-04-16 46,170 33 2012-04-18 1,710 34 2012-04-19 11,040,770 35 2012-04-20 11,357,430 36 2012-04-26 1,710 2,710 37 2012-04-27 53,010 38 2012-05-02 58,140 39 2012-05-07 454,860 40 2012-05-11 75,240 41 2012-05-14 189,810 42 2012-05-17 18,810 45,540 43 2012-05-18 160,410 48,780 합계 107,998,330 15,073,940 총합계 123,072,270 별지 2

■ 구 국민건강보험법(2013. 5. 22. 법률 제11787호로 전부개정되기 전의 것) 제41조 (요양급여) ① 가입자 및 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대하여 다음 각호의 요양급여를 실시한다. 1. 진찰·검사 2. 약제·치료재료의 지급 3. 처치·수술 기타의 치료 4. 예방·재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 ② 제1항에 따른 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 방법·절차·범위·상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. ③ 보건복지부장관은 제2항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환, 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다. 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ① 요양기관은 공단에 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있다. 이 경우 제2항에 따른 요양급여비용에 대한 심사청구는 공단에 대한 요양급여비용의 청구로 본다. ② 제1항에 따라 요양급여비용을 청구하려는 요양기관은 심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 심사평가원은 이를 심사한 후 지체 없이 그 내용을 공단과 요양기관에 알려 야 한다. ③ 제2항에 따라 심사 내용을 통보받은 공단은 지체 없이 그 내용에 따라 요양급여비용을 요양기관에 지급한다. 이 경우 이미 낸 본인일부부담금이 제2항에 따라 통보된 금액보다 더 많으면 요양기관에 지급할 금액에서 더 많이 낸 금액을 공제하여 해당 가입자에게 지급하여야 한다. ④ 공단은 제3항에 따라 가입자에게 지급하여야 하는 금액을 그 가입자가 내야 하는 보험료와 그 밖에 이 법에 따른 징수금(이하 "보험료등"이라 한다)과 상계(상계)할 수 있다. ⑤ 공단은 심사평가원이 제63조에 따른 요양급여의 적정성을 평가하여 공단에 통보하면 그 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액 조정하여 지급한다. 이 경우 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액하여 지급하는 기준은 보건복지부령으로 정한다. ⑥ 요양기관은 제2항에 따른 심사청구를 다음 각 호의 단체가 대행하게 할 수 있다. 1. 「의료법」 제28조제1항에 따른 의사회·치과의사회·한의사회·조산사회 또는 같은 조 제6항에 따라 신고한 각각의 지부 및 분회 2. 「의료법」 제52조에 따른 의료기관 단체 3. 「약사법」 제11조에 따른 약사회 또는 같은 법 제14조에 따라 신고한 지부 및 분회 ⑦ 제1항부터 제6항까지의 규정에 따른 요양급여비용의 청구·심사·지급 등의 방법과 절차에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. 제87조(이의신청) ① 가입자 및 피부양자의 자격, 보험료등, 보험급여, 보험급여 비용에 관한 공단의 처분에 이의가 있는 자는 공단에 이의신청을 할 수 있다. ② 요양급여비용 및 요양급여의 적정성 평가 등에 관한 심사평가원의 처분에 이의가 있는 공단, 요양기관 또는 그 밖의 자는 심사평가원에 이의신청을 할 수 있다. ③ 제1항 및 제2항에 따른 이의신청(이하 "이의신청"이라 한다)은 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서(전자문서를 포함한다)로 하여야 하며 처분이 있은 날부터 180일을 지나면 제기하지 못한다. 다만, 정당한 사유로 그 기간에 이의신청을 할 수 없었음을 소명한 경우에는 그러하지 아니하다. ④ 제3항 본문에도 불구하고 요양기관이 제48조에 따른 심사평가원의 확인에 대하여 이의신청을 하려면 같은 조 제2항에 따라 통보받은 날부터 30일 이내에 하여야 한다. ⑤ 제1항부터 제4항까지에서 규정한 사항 외에 이의신청의 방법·결정 및 그 결정의 통지 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. 제90조(행정소송) 공단 또는 심사평가원의 처분에 이의가 있는 자와 제87조에 따른 이의신청 또는 제88조에 따른 심판청 구에 대한 결정에 불복하는 자는 「행정소송법」에서 정하는 바에 따라 행정소송을 제기할 수 있다. ■ 구 국민건강보험법 시행령(2012. 8. 31. 대통령령 제24077호로 전부개정되기 전의 것) 제24조 (계약의 내용 등) ② 요양급여의 상대가치점수는 요양급여에 소요되는 시간·노력 등 업무량, 인력·시설·장비등 자원의 양과 요양급여의 위험도를 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목간에 상대적 점수로 나타낸 것으로 하 되, 보건복지부장관이 심의위원회의 심의를 거쳐 보건복지부령이 정하는 바에 의하여 이를 고시한다. ■ 구 국민건강보험법 시행규칙(2012. 8. 31. 보건복지부령 제185로 전부개정되기 전의 것) 제13조(요양급여비용의 심사·지급) ① 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구내용이 법 제39조제2항 및 제3항의 규정에 의한 요양급여의기준과 법 제42조의 규정에 의하여 정하여진 요양급여비용의 내역에 적합한 지를 심사한다. 이 경우 심사평가원의 원장은 제12조 또는 법 제83조의 규정에 의하여 제출받은 자료에 대한 사실여부를 확인할 필요가 있다고 인정하는 때에는 소속직원으로 하여금 당해 사항에 관하여 현지 출장하여 확인을 하게 할 수 있다. ② 심사평가원의 원장은 제1항의 규정에 의하여 심사를 하는 경우에는 요양급여비용의 심사청구를 받은 날부터 40일(제14조제1항의 규정에 의한 정보통신망에 의한 경우에는 15일) 이내에 심사하여 그 내용이 기재된 요양급여비용심사결과통보서를 공단 및 당해 요양기관에 각각 송부하여야 하며, 요양급여비용심 사결과를 송부받은 공단은 지체없이 요양급여비용지급내역이 기재된 요양급여비용지급통보서에 의하여 요양급여비용을 해당 요양기관에 지급하여야 한다. 이 경우 심사기간을 산정함에 있어 심사평가원의 원장이 요양급여비용을 심사청구한 요양기관에 심사에 필요한 자료를 요청한 경우 등 특별한 사유가 있는 경우에는 그에 소요되는 기간을 제외한다. ③ 공단은 법 제43조제3항의 규정에 의하여 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다하게 납부된 본인 부담액을 공제한 경우에는 그 공제내역을 요양기관에 통보하여야 한다. ⑤ 요양급여비용심사결과통보서 및 요양급여비용지급통보서의 서식과 요양급여비용의 심사·지급에 관하여 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. <끝>