환불 통보취소

서울고등법원 제11행정부 판결 사건 2015누66723 환불통보취소 원고, 항소인 A 소송대리인 피고, 피항소인 건강보험심사평가원 대표자 소송대리인 제1심판결 서울행정법원 2015. 11. 13. 선고 2013구합7124 판결 변론종결 2016. 9. 28. 판결선고 2016. 11. 2.

1. 원고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 원고가 부담한다.

제1심 판결을 취소한다. 피고가 별지 목록 ‘처분일‘란 기재 각 일자에 원고에게 한 같은 목록 ’환불통보금액‘란 기재 과다본인부담금에 대한 환불통보(이하 ’이 사건 처분‘이 라 한다)를 취소한다.

1. 제1심 판결의 인용 이 판결 이유는 제1심 판결 이유 중 9면 17행의 “실제 그러한 환자가 있었는지 확인 하기 어렵고” 부분을 아래와 같이 고치고 제2항과 같은 판단을 추가하는 외에는 제1심 판결 이유 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따 라 인용한다. 【 PRP 시술만 진행한 경우를 인정할 자료가 없어 실제 그러한 환자가 있었는지 확인 할 수 없고, 수진자가 하나의 치료를 받는 것이라고 인식하는 이상 PRP 시술만 따로 받겠다고 요청하는 경우는 상정하기 어려우며 】 2. 추가판단 가. 원고 주장의 요지 이 사건 병원에서 이루어진 라이넥, 프롤로 시술은 인대부착부위에, PRP 시술은 관 절강에 별도로 주사하고 주사액이 서로 섞이지 않는 별도의 시술로서 그 비용도 별개 로 정할 수 있어 환자가 PRP 시술을 받는다는 인식 하에 라이넥, 프롤로 시술까지 받 았다고 하더라도 환자의 인식과 관계없이 라이넥, 프롤로 시술의 요양급여는 청구할 수 있으므로 이 사건 처분은 위법하다. 나. 판단 원고가 주장하는 바와 같이 라이넥, 프롤로 시술은 인대부착부위에, PRP 시술은 관 절강에 이루어졌다고 하더라도, 앞서 본 인정사실에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 수진자의 인체 중 동일 병변의 치료를 목표로 인접한 부위에 투여한 약물 등이 상호 영향을 미쳐 약리학적으로는 동일 병변에 투여한 것으로 볼 수 있는 점, ② 이 사건 수진자들은 이 사건 병원에서 PRP 시술이 포함된 하나의 치료를 받는 것으로 인식하였고 원고에게 이에 대한 본인부담금을 일괄적으로 지급 한 점, ③ 이 사건 병원도 동일 병변을 치료하기 위해 인접 부위에 주사하는 시술을 하였을 뿐 주사액이 서로 분리․작용되어 상호 영향을 미치지 않을 것이라는 의도 하에 시술하였다고는 보이지 않는 점, ④ 평가위원회는 주사액을 혼합하여 주입하거나 각각 주입하거나 상관없이 라이넥, 프롤로 치료와 PRP 시술이 함께 진행된 경우에 대 하여 이러한 시술이 하나의 치료행위임을 전제로 이에 대한 안전성․유효성 평가가 필 요하다고 보아 이를 신의료기술평가대상으로 판단한 것으로 보이는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 병원은 동일 병변의 치료를 위해 위와 같은 시술을 한 것이므로 라이넥, 프롤로 시술이 PRP 시술과 별도로 요양급여를 청구할 수 있는 별개의 시술로 평가하 기는 어렵다. 설령 라이넥, 프롤로 시술과 PRP 시술을 별도의 시술이라고 하더라도, 앞서 인정한 사실 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 라이넥, 프롤로 시술에 사용되는 제재의 제조비용은 프롤로 시술에 소요되는 20퍼센트 포도당 용액의 단가가 대략 200원, 2cc 용량 라이넥 앰플의 단가가 2,370원으로서 PRP 시술에 사용되는 자가혈소판 풍부혈장의 제조비용이 훨씬 높은 점, ② 이 사건 병원의 라이넥, 프롤로 시술 금액 30만 원은 M 등 다른 병원에서 라이넥, 프롤로 시술 비용으로 받는 20,000원 내지 30,000원보다 월등히 높은 점, ③ 이와 같은 각 시술 제재의 제조비용, 이 사건 병원에서 라이넥, 프롤로 시술 금액으로 책정된 액수 및 다른 병원들과의 액수 차이 등에 비추어 이 사건 수진자들이 받은 라이넥, 프롤로 및 PRP 시술은 그 주된 치료가 PRP 시술로 보이는 점, ④ 이 사건 수진자들은 이 사건 병원에서 PRP 시술이 포함된 하나의 치료를 받는 것으로 인식하여 원고에게 이에 대 한 본인부담금을 일괄지급한 점, ⑤ 이 사건 수진자들로부터 수령한 시술 비용에 PRP 시술비용이 포함되어 있다고 볼 수 있는데, 국민건강보험법 제41조 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항에 비추어 볼 때, PRP 시술은 안정성과 유효성이 입증되지 않아 요양기관에서 수진자들로부터 진료비 명목의 본인부담금을 받을 수 없고, 라이넥, 프롤로 시술은 법정 비급여대상이어서 요양기관이 지급받을 수 있는 본인부담금을 국민건강보험법령에서 정하고 있지 아니한 점 등을 종합하여 보면, 이 사건 병원에서 이루어진 라이넥, 프롤로 및 PRP 시술 비용 중에서 라이넥, 프롤로 시술 비용만을 별도로 특정할 수도 없다. 결국, 이와 다른 전제에 선 원고의 위 주장은 이유 없다. 3. 결론 제1심 판결은 정당하다. 원고의 항소를 기각한다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 *** 처분 목록 순 번 수진자 생년월일 환불통보금액 (원) 처분일 행정심판기각일 1 C ****. *. **. 900,000 2012. 4. 25. 2012. 12. 14. 2 D ****. *. **. 900,000 2012. 4. 24. 3 E ****. *. **. 900,000 2012. 5. 7. 4 F ****. *. **. 300,000 2012. 5. 7. 5 G ****. *. **. 900,000 2012. 5. 16. 6 H ****. *. **. 600,000 2012. 5. 16. 7 I ****. **. **. 900,000 2012. 5. 10. 8 J ****. *. *. 1,063,973 2012. 5. 15.