국민건강보험비급여처분 취소

서울행정법원 제12부 판결 사건 2016구합5419 국민건강보험비급여처분취소 원고 A 피고 건강보험심사평가원 대표자 소송대리인 변론종결 2017. 3. 9. 판결선고 2017. 4. 6.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2014. 11. 27. 원고에게 한 진료비용 9,746,000원에 대한 비급여처분을 취소한 다.

1. 처분의 경위 가. 원고의 장녀인 B (* , *, 이하 ‘이 사건 환자’라 한다)은 에 있는 C (이하 ‘이 사건 의원’이라 한다)에 내원하여 턱관절(악관절) 내장증 진단을 받은 후 2011. 2. 7.부터 약 6개월간 스프린트(splint)를 이용한 안면비대칭 및 턱관절에 대한 치료를, 2011. 7. 8.부터 2014. 9. 20.까지 부정교합에 대한 교정치료를 받았고(이하 위 치료들을 아울러 ‘이 사건 치료’라 한다), 원고는 이 사건 치료에 대한 진료비용으로 이 사건 의원에 9,746,000원을 지급하였다. 나. 원고는 2014. 11. 3. 피고에게 이 사건 치료가 요양급여대상인지 여부에 대한 확인을 요청하였고, 피고는 2014. 11. 27. 원고에게 이 사건 치료는 비급여대상에 해당한다고 통보하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다). 다. 원고가 2014. 11. 3. 피고에게 이 사건 처분에 대해 이의신청을 하였으나 피고는 2015. 6. 18. 이를 기각하였다. 원고는 이에 불복하여 2015. 9. 18. 이 사건 처분에 대해 심판청구를 하였으나, 건강보험분쟁조정위원회도 2016. 3. 31. 원고의 심판청구를 기각하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3 내지 6호증, 을 제5, 11호증의 각 기재, 변론 전 체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 이 사건 치료는 턱관절 부위의 통증제거, 소리·발음의 어려움 해소 등 저작(咀嚼) 및 발음기능 개선을 목적으로 시행된 것으로서 관계 법령의 해석상 요양급여대상에 해 당하므로 이와 달리 판단한 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 인정사실 1) 이 사건 환자에 대한 의료기록 가) 이 사건 의원의 이 사건 환자에 대한 수진자 진료기록부에 따르면 이 사건 환자는 2011. 2. 7. 최초 내원 당시 부정교합으로 인한 안면비대칭과 턱관절내장증 증상을 보였고, 전신에 만성적인 통증을 호소하였다. 나) 이 사건 의원이 2014. 11. 11. 및 같은 달 17일 발급한 각 소견서와 2015. 5. 27. 및 2017. 3. 14. 발급한 각 치료확인서에 의하면, 이 사건 환자의 병명은 ‘턱관절내장증, 상세불명의 부정교합’이고, 이 사건 치료는 ‘안면비대칭, 부정교합, 턱관절내장증, 이갈이’를 위한 치료로서 주된 치료내용은 다음과 같다. ○ 구성 - 스프린트(splint) : 치아의 높이·좌우 대칭을 조정하여 턱관절의 위치를 조정하는 장치 - sasittal & trans : 악궁1)을 넓혀 주고 치아의 공간을 확보하여 치아의 교합상태와 턱관절 상태의 조합을 위한 장치 - bracket & resin : 안면비대칭 부정교합을 치료하기 위한 과정 ○ 치료 과정 - 상하 치아가 맞지 않는 부정교합을 치아교정을 통해 악관절을 정상적 상태로 만들고 안면비대칭을 치료하고 있다. - 초기 내원시 스프린트(splint)를 장착하여 안면비대칭, 턱관절을 6개월 정도 치료하였으 며 증상이 어느 정도 개선된 후 치아 교정을 통해 부정교합을 정상화시켰다. - 치아 교정 후에는 리테이너를 제작하여 고정시킨 후 양측의 구치부 치아를 레진(resin) 으로 높여 턱의 균형을 맞춘다. 그 과정에서 몸의 중심을 유지하기 위한 교합변화를 3 개월 정도 조정하고, 그 후 방사선 사진을 찍어 치료에 대한 결과를 확인한다. - 치료 후 1년에 3번 정도 내원하여 안면비대칭변화와 턱관절 이상 유무를 확인한다. 2) 관련 의학 지식 가) 턱관절장애 및 부정교합 턱관절은 아래턱뼈, 머리뼈, 그 사이의 관절원판(디스크), 인대, 주위 근육 등 의 근골격계로 이루어져 있는데, 턱관절장애(temporomandibular disorders, TMD)란 귀 앞 부위의 턱관절에 장애가 생긴 것을 의미한다. 대표적인 증상으로 통증, 턱관절의 잡 음, 입과 턱의 움직인 제한 등이 있다. 부정교합(malocclusion)은 어떤 원인에 의해 치아의 배열이 가지런하지 않거나 위 아래 턱의 맞물림 상태가 정상의 위치를 벗어나서 심미적, 기능적으로 문제가 되는 교합관계를 의미한다. 충분한 저작기능을 발휘할 수 없거나, 발음, 정상적인 턱 성장에 영향이 있을 수 있으며 악관절 장애 등이 발생할 수 있다. 나) 교합(안정)장치치료 교합(안정)장치(스프린트)는 치아를 전체적으로 덮는 가철성 수지로 제작된 장치물이다. 교합(안정)장치치료는 턱관절장애의 가역적 치료방법 중 하나로서 스프린트를 입 안에 장착하여 이갈이와 이상기능 감소, 치아의 마모와 동요 방지, 교합관계의 정상화, 머리와 목 부위 근육의 이완 등을 통해 턱관절장애를 완화시키는 치료방법이 다. 1) 입 속 치아의 내부 공간을 의미한다. 다) 교정치료 교정장치를 이용하여 치열을 고르게 하는 등 부정교합을 개선하여 형태와 저 작기능을 정상으로 만들어 구강내 건강을 유지하고, 치열과 얼굴을 심미적으로도 개선 하기 위한 치료이다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1 내지 5호증(가지번호 있는 것은 각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 라. 판단 1) 국민건강보험제도의 목적 및 ‘급여’와 ‘비급여’의 구별 국민건강보험제도는 국내에 거주하는 국민이 납부한 보험료를 재원으로 삼는 공보험으로서 한정된 보험재정을 형평성 있기 배분하여 국민 모두가 안정적인 의료서 비스를 비교적 저렴하게 받을 수 있도록 하기 위해서는 건강보험이 적용되는 요양급여의 범위를 한정하는 것이 불가피하다. 이러한 취지에서 현행 국민건강보험법령은 그 보장범위에 우선순위를 두고 가급적 보편적이고, 건강과 직결되는 질환부터 보장하되, 우선순위에서는 밀리지만 필요성이 있는 진료행위를 ‘비급여항목’(법정비급여)으로 정 하여 건강보험에 의한 요양급여는 아니지만 의료공급자가 적법하게 비급여 진료를 제 공할 수 있는 길을 열어주는 방식을 취하고 있다. 2) 관련 규정의 개관 건강보험이 적용되는 요양급여의 방법, 절차, 범위, 상한 등 요양급여의 기준과 요양급여비용의 산정기준은 법령이 정하고 있다. 즉, 국민건강보험법 제41조 제2항, 제 3항은 요양급여의 방법, 절차, 범위, 상한 등 요양급여의 기준을 보건복지부령이 정하 도록 위임하였고, 그 위임에 따라 요양급여기준에 관한 법령으로 ① 보건복지부령인 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(이하 ‘요양급여기준규칙’이라 한다), ② 요양급여기준규칙 제5조 제2항에 근거한 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’(보건복지부 고시, 이하 ‘요양급여기준고시’라 한다) 등이 있다. 그리고 요양급여대상 및 그 비용 산정에 관한 법령으로 ③ 요양급여기준규칙 제8조 제2항에 근거한 ‘건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수’(보건복지부 고시, 이하 ‘급여 ㆍ비급여 목록 고시’라 한다) 등이 있다. 한편 법령은 요양급여대상에서 제외되는 사항, 즉 비급여 대상도 개별적으로 규정하고 있다. 즉, 건강보험법 제39조 3항에 따른 요양급여기준규칙 제9조 1항 [별표2] 에서 법정 비급여 사항으로 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환, 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시되는 진료, 질병·부상의 진료를 직접 목적으로 하지 않는 예방진료, 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어렵거나 건강보험급여원리에 부합 하지 않는 경우, 보험재정에 상당한 부담을 초래하거나, 대체가능하고 비용효과적인 측 면에서 상대적으로 고가여서 한시적으로 비급여대상으로 하는 경우 등을 정하고 있고, 위 규칙의 위임에 따라 제정된 급여ㆍ비급여 목록 고시에서 구체적인 급여 및 비급여대상을 규정하고 있다. 3) 이 사건 치료가 비급여에 해당하는지 여부 가) 관련 규정의 내용 이 사건 스프린트 치료와 관련하여 급여ㆍ비급여 목록 고시 제1편 제3부 행위 비급여 목록 제10장 치과처치· 수술료 제2절 ‘초-42’ 항목은 교합안정장치를 비급여대상으로 규정하고 있다. 또한 이 사건 교정치료와 관련하여 요양급여기준규칙 제9조 제 1항 별표 2 제2항 라목은 저작 또는 발음기능 개선의 목적이 아닌 외모개선 목적의 악안면 교정수술 및 교정치료를 비급여대상으로 규정하고 있고, 요양급여기준고시는 악안면 교정수술 항목에서 외모개선 목적이 아닌 저작 또는 발음 기능 개선 목적으로 시 행한 경우 중 ‘악안면 교정수술을 위한 교정치료전 상하악 전후 교합차가 10mm 이상 인 경우’, ‘양측으로 1개 치아씩 또는 편측으로 2개 치아이하만 교합되는 부정교합’, ‘상하악 중절치 치간선(dental midline)이 10mm 이상 어긋난 심한 부정교합’ 등의 경우만을 보험급여 대상으로 한정하고 있다. 나) 구체적 판단 (1) 앞서 인정한 사실을 기초로 하여 관련 규정의 내용, 앞서 본 건강보험제도의 목적 및 급여ㆍ비급여를 구분하는 취지를 종합해 보면, 이 사건 치료는 비급여 대상에 해당한다고 봄이 타당하다. 앞서 본 관련 규정의 내용에 의하면, 현행 건강보험법령은 스프린트를 이용한 치료는 예외없이 비급여 대상으로 분류하고 있고, 외모개선 목적이 아니라 저작 또는 발음기능의 개선을 목적으로 악안면 교정수술을 한 경우에도 위 요양급여기준고시에서 인정한 경우에 해당할 때만 보험급여 대상으로 인정하고 있음을 알 수 있으며, 이러한 기준에 따르면 이 사건 치료는 보험급여 대상에 해당하지 않음이 분명하다. 이처럼 관련 규정에서 이 사건 치료를 보험급여 대상에 포함하지 않은 것은 앞서 건강보험제도의 목적에서 보았듯이 보편적이고 중대한 질병을 우선적인 보장의 대상으로 하는 차원에서 이 사건 치료는 신체의 필수 기능개선 목적이 아니거나 보험재정에 상당한 부담을 초래한다고 판단한 결과로 보이고, 이러한 판단이 합리성을 결여 하였다고 보기는 어렵다. (2) 원고는 급여ㆍ비급여 목록 고시나 요양급여기준고시가 상위법령인 요양급여기준규칙에서 제시하고 있는 범위를 벗어나 보험급여 대상을 부당하게 제한하고 있다는 취지로 주장한다. 그러나 위 고시들은 비록 법규명령의 형식이 아닌 행정규칙의 형식으로 제정되었지만, 모두 법령의 명시적 위임에 근거하여 법령의 내용을 구체화하고 있는 것으로서 위임근거 법령과 결합하여 대외적 구속력이 있는 법규명령으로서의 효 력을 가지므로(대법원 2008. 3. 27. 선고 2006두3742, 3759 판결 등 참조), 원고의 위 주장은 이유 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한 다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 ***

■ 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것) 제41조(요양급여) ① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다. 1. 진찰·검사 3. 처치·수술 및 그 밖의 치료 ② 제1항에 따른 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 방법·절차·범위·상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. ③ 보건복지부장관은 제2항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환, 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다. ■ 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2015. 5. 29. 보건복지부령 제316호로 개정되기 전의 것) 제8조(요양급여의 범위 등) ① 법 제41조 제2항에 따른 요양급여의 범위(이하 "요양급여대상"이라 한다)는 다음 각 호와 같다. 1. 법 제41조 제1항 각 호의 요양급여(약제를 제외한다) : 제9조에 따른 비급여대상을 제외한 일체의 것 제9조(비급여대상) ① 법 제41조제3항에 따라 요양급여의 대상에서 제외되는 사항(이하 "비급여대상"이라 한다)은 별표 2와 같다. [별표 2] 비급여대상(제9조 제1항 관련) 2. 다음 각목의 진료로서 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행 위·약제 및 치료재료 라. 저작 또는 발음기능개선의 목적이 아닌 외모개선 목적의 악안면 교정술 및 교정치료 사. 기타 가목 내지 바목에 상당하는 외모개선 목적의 진료로서 보건복지부장관이 정하여 고 시하는 진료 ■ 건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여대상가치점수(보건복지부 고시) 제1편 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제3부 행위 비급여 목록 분류번호 코드 분류 초-42 교합장치 Occlusal Appliance UZ042 가. 교합안정장치 UZ043 나. 즉시전방교합장치 UZ044 다. 연성교합안정장치 UZ045 라. 전방재위치교합장치 UZ046 마. 교합장치의 조정, 첨상, 재건 ■ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시) 제9장 처치 및 수술료 등 항목 제목 세부인정사항 일반사항 악안면교정 수술(신장 술 포함) 보험급여 인정 기준 악안면교정수술(신장술 포함)은 외모개선목적이 아닌 저작 또는 발음 기능개선 목적으로 시행한 경우에 보험급여 하되, 다음 중 하나에 해당하는 경우로 함 -다 음- 가. 선천성 악안면 기형으로 인한 악골발육장애(구순구개열, 반안 면왜소증, 피에르 로빈 증후군, 크루즌 증후군, 트리쳐 콜린 스 증후군 등) 나. 종양 및 외상의 후유증으로 인한 악골발육장애 다. 뇌성마비 등 병적 상태로 인해 초래되는 악골발육장애 라. 악안면교정수술을 위한 교정치료전 상하악 전후 교합차가 10 ㎜ 이상인 경우 마. 양측으로 1개 치아씩 또는 편측으로 2개 치아 이하만 교합되 는 부정교합 바. 상하악 중절치 치간선(dental midline)이 10㎜ 이상 어긋난 심 한 부정교합 끝.