보험급여비용 삭감처분 취소

서울행정법원 제13부 판결 사건 2016구합83679 보험급여비용삭감처분취소 원고 H 대표자 법률상 대리인 피고 건강보험심사평가원 소송대리인 변론종결 2017. 8. 17. 판결선고 2017. 9. 14.

1. 피고가 2013. 8. 27. 원고에게 한 요양급여비용 1,719,832원의 삭감처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.

주문과 같다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 국민건강보험법상 요양기관인 ‘ A ’(이하 ‘이 사건 병 원’이라 한다)을 개설·운영하는 법인이다. 나. 이 사건 병원은 2013. 6. 10. B ( )의 오른쪽 무릎 부위에 근위 경골 절골술(HTO, High Tibial Osteotomy, 이하 ‘이 사건 수술’이라 한다)을 시행하고, 같은 해 7. 5. 피고에게 이 사건 수술에 대한 요양급여비용을 청구하였다. 다. 피고는 2013. 8. 27. B 의 질병이 이 사건 수술의 적응증에 해당하지 않는다는 이유로 요양급여비용 청구액 중 이 사건 수술에 대한 요양급여비용 1,719,832원을 삭감하는 처분을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다). 라. 원고는 2014. 2. 28. 피고에게 이 사건 처분에 대하여 이의신청을 하였으나 피고는 2014. 3. 27. 원고의 이의신청을 기각하였고, 이에 원고는 2014. 6. 24. 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 하였으나 건강보험분쟁조정위원회는 2016. 9. 5. 원고의 심판청구를 기각하는 재결을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 3호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취 지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 이 사건 수술은 당시 B 은 **세의 나이에도 불구하고 무릎관절염이 내측구획에 만 국한되어 있었던 점, B 은 향후 농사일과 등산 등의 활동을 지속하기를 원하였 던 점, B 에 대한 이 사건 수술은 성공적으로 시행되었고 환자도 만족하고 있는 점, 이 사건 수술은 환자의 자기관절을 보존할 수 있는 수술 방법으로서 장기적으로 탁월한 슬관절 기능 향상 및 통증 완화를 가져올 뿐만 아니라 인공관절치환술을 시행 하지 않게 하는 효과도 가져올 수 있는 점, 이 사건 수술은 그 수가가 인공관절치환술의 약 68퍼센트에 불과한 점, 피고는 원고가 B 과 유사한 상태의 환자들에 대하여 시행 한 이 사건 수술을 요양급여로 인정하기도 하였던 점 등을 고려하면, 이 사건 수술이 의학적으로 적합하지 않은 수술이라거나 반드시 인공관절치환술이 시행되었어야만 하는 경우라고 볼 수 없다. 따라서 이 사건 처분은 처분사유가 인정되지 아니하여 위법하다. 나. 인정사실 1) 슬관절, 이 사건 수술 및 인공슬관절치환술에 대한 의학적 지식 가) 슬관절은 대퇴골(Femur), 슬개골(Patella), 경골(Tibia)의 세 개의 뼈로 이루어 져 있고, 크게 외측 구획(Lateral), 슬개부 구획(Patella), 내측 구획(Medial)의 세 부분으로 나누어진다. 나) 이 사건 수술은 통상적으로 내측 구획에 동반된 골관절염에서 이로 인하여 내 반 변형이 발생함으로써 부하가 내측으로 많이 치우치는 현상을 피하기 위하여 경골의 근위부에서 절골을 시행하여 관절의 파괴가 상대적으로 없는 외측 관절로 옮겨주는 수 술이다. 이 사건 수술의 적응증으로 조기 퇴행성 슬관절염으로서 내측 관절에만 관절염이 국한되어 있으며 내반변형과 외측 인대의 이완을 보이고 외측 관절에는 퇴행성 변화가 없는 경우라는 견해와 65세 이하의 활동적인 생활습관이나 직업을 가지는 환자로 내반 (10°) 및 외반(10°) 변형이 심하지 않으며 퇴행성 병변이 내측 또는 외측의 한쪽에만 국한되고 골손실이 거의 없는 경우라는 견해 등이 있다. 그리고 피고는 내부적으로 경골의 부정유합으로 5도 이상의 내반변형이나 10도 이상의 외반변형을 이 사건 수술의 적응증으로 삼고 있다. 한편, 이 사건 수술의 절대적 금기증으로는 미만성, 비특징적 슬관절동통, 슬개대퇴관절 동통, 체중 부하 관절면의 반월연골판 절제술, 체중 부하 관절면의 관절증, 염 증성 관절염, 비현실적인 환자의 기대 등이 있고, 상대적 금기증으로는 60세 이상의 고령, 90도 이하의 운동 범위, 비만, 심한 관절증, 경대퇴관절 아탈구, 중등도 이상의 인대 불안정성 등이 있다. 그리고 K-L grade(Kellgren-Lawrence grade)가 Ⅳ인 심한 골관절염에서는 이 사건 수술 후에도 내측에 통증이 지속될 가능성이 있다는 견해가 있다. 다) 인공슬관절치환술(TKA, Total Knee Arthroplasty)은 관절염이 내측 관절에 국 한되지 않고 외측 및 슬개대퇴관절을 포함한 모든 구획에서 나타날 때 파괴된 관절면을 금속으로 교체하고 그 사이에 폴리에틸렌이라는 구조물을 삽입하여 관절의 기능을 대신하게 하는 수술이다. 2) B 에 대한 진단 및 수술 후 경과 가) B 은 장기간 계속된 우측 슬관절의 통증을 호소하며 이 사건 병원에 내원 하였는데, 이 사건 병원이 B 에 대하여 내린 진단결과는 우측 무릎관절의 내측 구획에 국한된 단일 구획성 골관절염, 관절염의 정도는 K-L grade는 Ⅳ이었다. 나) B 에 대한 영상의학과 판독결과지에는 아래와 같은 내용이 기재되어 있다. 1. Underlying OA, medial > P-F > lateral compartment - with chondromalacia, Grade Ⅳ in medial compartment - with chondromalacia patella, Grade Ⅱ - with myxoid degeneration of ACL 이에 대하여 이 사건 진료기록을 감정한 C 정형외과 전문의 D (이하 ‘감정의’라 한다)은, ‘Underlying OA, medial > P-F > lateral compartment’라는 기재 부분은 퇴행성 관절염의 정도가 내측이 가장 심하고 슬개대퇴부, 외측부 순서라는 의미이고, B 의 퇴행성 관절염이 무릎 내측 외에도 슬개대퇴부 및 외측부에서도 정도의 차이는 있지만 진단된 것으로 볼 수 있다고 하면서 슬개대퇴부 및 외측부는 내측에 비하여 초기 퇴행성 변화로 볼 수 있다는 의견을 제시하였다. 같은 판독결과지에 대하여 B 의 주치의인 의사 E 는, “‘Underlying OA, medial > P-F > lateral compartment’라는 기재 부분이 퇴행성 관절염의 정도가 무릎 내측 > 슬개대퇴부 > 외측 순으로 심하다는 의미인지“라는 질문에 대하여, 이러 한 문의는 무릎 관절 전 구획에 퇴행성 관절염이 왔다는 것을 전제로 하는 것인데, 판독결과지는 슬개 대퇴부의 연골 소견을 기술한 것으로서 주 병변은 내측 구획의 심한 관절염(Grade Ⅳ)이고 슬개 연골에 퇴행성 변화(Grade Ⅱ)가 존재한다는 취지만 기재되어 있을 뿐 외측에 대한 언급은 없고 따라서 외측부 골관절염은 진단되지 않았다라는 의견을 밝히고 있다. 다) B 에 대한 수술기록지에는 내측과 슬개대퇴 관절에 초기 퇴행성 변화로 보이는 관절염이 있다고 기재되어 있고, 외측면(Lateral facet), 외측대퇴과두(LFC, Lateral femoral condyle), 슬개부(Patella)의 K-L grade가 각각 0, Ⅰ, Ⅱ인 것으로 기재되어 있다. 라) B 의 자녀인 F 은 B 이 이 사건 수술을 받기 전에는 무릎이 아파 서 잘 걷지 못하는 상태였으나 이 사건 수술을 받은 후 경과는 만족스럽다는 내용의 사실확인서를 작성하였다. 3) 감정의는 영상의학과 판독결과지에 관한 앞서 본 의견 이외에 아래와 같은 의견을 제시하였다. ○ 수술 전 MRI 소견상 내측에 국한된 퇴행성 관절염이라는 진단은 적정함 ○ 일반적으로 이 사건 수술의 나이 기준은 70세 이하로 여겨지고 있으나, 가장 중요한 것은 환자의 활동력과 관절의 상태로 생각됨. 환자에 대한 MRI 결과 내측 구획에만 관절염이 발생되어 있고 환자가 농사 및 등산 등을 계속 원하는 상태에서 이 사건 수술도 가능한 옵션임. 최근 일본 등에서는 이러한 연령대에서 좋은 결과를 보고하고 있음 ○ B 에 대하여는 TKA 수술도 가능한 옵션임. 만약 TKA 수술을 하였다면 심하게 구부 리는 동작 등이 어려울 수 있기 때문에 농사나 등산 등의 활동에 제약이 있었을 것으로 보임 ○ 경제적 비용효과성을 생각하면 이 사건 수술보다 TK A 수술이 더 나았을 것으로 보임. 왜냐하면 이 사건 수술 후 경과가 안 좋으면 TK A 수술을 다시 할 수 있기 때문임. 그러나 의도한 대로 성공하여 환자가 원하는 활동을 다 한다면 사회 경제적 비용 면에서는 이 사건 수술이 더 나을 수도 있음 ○ 이 사건 수술은 발전하는 과정에 있으며 그 적응증도 확대되는 추세에 있으므로 환자의 요구와 관절의 상태를 파악하여 얼마든지 고령에서도 선택이 가능하다고 보임 4) 한편, 이 사건 병원은 2013. 8. 5. G ( , K-L grade Ⅳ)에게 이 사건 수술을 시행한 후 피고에게 요양급여비용 심사를 청구하였는데, 피고는 2013. 9. 25. 위 환자에 대한 요양급여 비용 청구를 인정한 바 있다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 5, 7, 9호증, 을 제1 내지 4, 6, 9 내지 11호증의 각 기재, 이 법원의 대한정형외과 대한슬관절학회에 대한 진료기록감정촉탁 및 사실조 회 결과, 변론 전체의 취지 다. 판단 1) 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제47조 제2항은 요양급여비용을 청구하려는 요양기관은 피고에 요양급여비용의 심사청구를 하여야 한다고 규정하고 있고, 같은 조 제7항은 요양급여비용의 청구·심사·지급 등의 방법과 절차에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 규정하고 있으며, 구 국민건강보험법 시행규칙(2016. 7. 27. 보건복지부령 제421호로 개정되기 전의 것) 제20조 제1항은 피고는 요양급여비용에 대한 심사청구를 받으면 그 심사청구 내용이 법 제41조 제2항 및 제3항에 따른 요양급여의 기준 및 법 제45조 제4항에 따라 보건복지 부장관이 고시한 요양급여비용의 명세에 적합한지를 심사한다고 규정하고 있다. 그리고 이에 따른 요양급여비용 심사·지급업무 처리기준(보건복지부고시) 제4조 제1항 제1호는 피고는 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 법 제41조 제2항 및 제3항에 따른 요양급여기준에 관한 규칙에서 정한 기준에 적합한지를 심사하 여야 한다고 규정하고 있다. 한편, 구 국민건강보험법 제41조 제2항은 요양급여의 방법·절차·범위·상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다고 규정하고 있고, 이에 따른 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제1항 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법, 1. 요양급여의 일반원칙 가목은 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다고 규정하고 있고, 다목은 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한 다고 규정하고 있다. 2) 위에서 인정한 사실관계에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들을 종합하여 보면, 이 사건 병원이 B 에게 시행한 이 사건 수술은 B 의 관절염을 치료하기 위한 목적에서 행하여진 것으로서 환자의 개별 상태를 토대로 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시되어야 하고 경제적으로도 비용효과적인 방법으로 행하여져야 한다는 요양급여의 일반원칙에 부합하는 것으로 봄이 상당하다. 가) 구 국민건강보험법 제41조 제2항, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제2항에 따른 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시) 은 어떠한 경우에 이 사건 수술을 시행하여야 하는지에 관한 구체적인 기준을 규율하 고 있지 않다. 한편, 의료인은 환자의 건강상태 등과 당시의 의료수준 그리고 자기의 지식경험에 따라 적절하다고 판단되는 진료방법을 선택할 수 있는 상당한 범위의 재량을 가진다(대법원 2009. 5. 21. 선고 2009다17417 전원합의체 판결 참조). 나) 이 사건 수술은 통상적으로 내측 구획에 동반된 골관절염으로 인하여 내반 변형이 발생함으로써 부하가 내측으로 많이 치우치는 현상을 피하기 위하여 경골의 근위부에서 절골을 시행하여 관절의 파괴가 상대적으로 없는 외측 관절로 옮겨주는 수술인 데, 이 사건 병원의 의사가 B 에 대하여 진단한 결과는 우측 무릎관절의 내측 구획에 국한된 단일 구획성 골관절염으로서 이 사건 수술의 대상에 포함된다. 이에 대하여 피고는, B 의 오른쪽 무릎의 외측에도 관절염이 발생하여 이 사건 수술을 시행할 수 없는 경우라고 주장하므로 살피건대, 감정의가 B 에 대한 영상의학과 판독결과지에 B 의 오른쪽 무릎 외측에 초기 퇴행성 변화 정도의 관절염 이 존재한다는 기재가 있다는 의견을 밝힌 사정은 인정된다. 그러나, B 의 주치의는 위 판독결과지에는 B 의 오른쪽 무릎 외측에 대한 의견은 기재되어 있지 않다는 의견을 밝혔고, 감정의 역시 수술전 MRI 소견상 내측에 국한된 퇴행성 관절염이라는 진단은 적절한 것이었다는 의견을 밝힌 바 있다. 위와 같은 사정에 이 사건 수술은 내측에 발생한 골관절염으로 인하여 부하가 내측으로 많이 치우치는 현상을 피하기 위 하여 관절의 파괴가 ‘상대적으로 없는’ 외측 관절로 부하를 옮겨주는 수술이라는 점을 더하여 보면, 설령 B 의 오른쪽 무릎의 외측에 관절염이 있었다 하더라도 그 정도가 가벼워 이 사건 수술을 시행하는 것이 금지되는 정도였다고 보이지는 않는다. 다) 이 사건 수술의 상대적 금기증 중 하나로 60세 이상의 고령이 있고 이 사건 수술 당시 B 은 **세로서 상대적 금기증에 해당하는 사정은 인정된다. 그러나 환자의 연령은 문언 그대로 이 사건 수술의 상대적인 금기증에 불과하고, 감정의는 이 사건 수술의 기준 연령이 70세 이하이지만 중요한 것은 환자의 활동력과 관절의 상태 라고 하면서 외국에서는 B 과 같은 연령대에서 좋은 결과가 보고되고 있다는 의견을 밝히기도 하였다. 또한, 환자의 골 관절염 정도가 심한 경우, 즉 B 과 같이 K-L grade가 Ⅳ에 이른 경우는 수술 후에도 내측에 통증이 지속될 수 있다는 견해도 있지만, 이 역시 이 사건 수술의 금기증에는 해당하지 않는다. 오히려 B 의 수술 후 경과는 만족스러 운 것으로 보인다. 피고는 이 사건 병원이 B 과 비슷한 연령과 관절염 정도를 가진 환자인 G 에게 시행한 이 사건 수술에 대한 요양급여 비용은 심사하여 인정하여 주기도 하였다. 3) 결국 이 사건 병원이 B 에게 시행한 이 사건 수술은 요양급여의 일반원칙에 부합하므로 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한 다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 ***