보험급여비용 삭감처분 취소

서울고등법원 제10행정부 판결 사건 2017누74414 보험급여비용삭감처분취소 원고, 피항소인 H 대표자 법률상대리인 피고, 항소인 건강보험심사평가원 소송대리인 제1심판결 서울행정법원 2017. 9. 14. 선고 2016구합83679 판결 변론종결 2018. 4. 6. 판결선고 2018. 5. 11.

1. 피고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 피고가 부담한다.

1. 청구취지 피고가 2013. 8. 27. 원고에게 한 요양급여비용 1,719,832원의 삭감처분을 취소한다. 2. 항소취지 제1심판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다.

1. 제1심판결의 인용 피고가 이 법원에서 주장하는 사유는 제1심에서 피고가 주장한 내용과 크게 다르지 아니하고, 당사자들이 제1심 및 이 법원에 제출한 증거들과 함께 피고의 위 주장을 다 시 살펴보더라도 이 사건 병원이 B 에게 시행한 이 사건 수술은 B 의 관절염을 치료하기 위한 목적에서 행하여진 것으로서 요양급여의 기준에 관한 규칙에서 정한 요양급여의 일반원칙에 따라 환자의 개별 상태에 대한 정확한 진단을 토대로 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시되었고, 경 제적으로도 비용효과적인 방법으로 행하여졌다고 판단되므로, 이 사건 처분이 위법하 다는 제1심의 판단은 정당하다. 따라서 이 법원이 이 사건에 관하여 설시할 판결의 이유는, 제1심판결의 8면 7 내지 9행의 ‘한편, 의료인은 환자의 건강상태 등과 ~ 상당한 범위의 재량을 가진다(대법원 2009. 5. 21. 선고 2009다17417 전원합의체 판결 참조).’ 부분을 ‘한편, 의사의 질병 진단의 결과에 과실이 없다고 인정되는 이상 그 요법으로서 어떠한 조치를 취하여야 할 것인가는 의사 스스로 환자의 상황 기타 이에 터잡은 자기의 전문적 지식 및 경험에 따라 결정하여야 할 것이고, 생각할 수 있는 몇 가지의 조치가 의사로서 취할 조치로 서 합리적인 것인 한 그 어떤 것을 선택할 것이냐는 당해 의사의 재량의 범위 내에 속 한다(대법원 1999. 3. 26. 선고 98다45379 판결 등 참조). 다만 요양기관은 법정 비급 여 진료행위가 아닌 한, 요양급여의 인정 기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라 요양급여를 제공하여야 하고, 또한 보험자와 가입자 등으로부터 요양급여비용을 지급받을 때에도 그 산정 기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라야 하므로 요양급여비용을 지급받을 수 있는 적정한 요양급여는 법령에서 규정한 인정 기준에 부합 하는 경우에 한정된다 할 것이다(대법원 2012. 11. 29. 선고 2008두21669 판결 등 참 조). ’로 고치는 이외에는 제1심판결의 이유 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 그대로 인용한다. 2. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 이를 인용하여야 하는데 제1심판결은 이 와 결론이 같아 정당하므로, 피고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 ***