요양급여비용 조정 처분 취소

서울행정법원 제13부 판결 사건 2017구합50737 요양급여비용 조정처분 취소 원고 A A 대표자 이사 B 소송대리인 피고 건강보험심사평가원 소송대리인 변론종결 2017. 11. 30. 판결선고 2017. 12. 14.

1. 피고가 2012. 3. 13. 원고에게 한 C 에 대한 요양급여비용 감액조정처분을 취소 한다. 2. 원고의 나머지 청구를 기각한다. 3. 소송비용 중 1/2은 원고가 부담하고, 나머지는 피고가 부담한다.

주문 제1항 및 피고가 2012. 6. 20. 원고에게 한 D 에 대한 요양급여비용 감액조정 처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 국민건강보험법상 요양기관인 ** A (이하 ‘이 사건 병원’이 라 한다)을 개설·운영하는 법인이다. 나. C 에 대한 요양급여비용 감액처분 1) 이 사건 병원은 C 에 대하여 요추 퇴행성 척추후만증으로 진단을 하고 2011. 12. 2. C 에게 요추 및 요천추 후방 유합술을 시행한 후, 피고에게 요추퇴행 성후만증(Lumbar degenerative kyphosis, LDK) 수술(이하 ‘이 사건 수술’이라 한다) 등 에 대한 요양급여비용을 청구하였다. 2) 피고는 2012. 3. 13. C 가 이 사건 수술의 인정기준에 해당하지 않는다는 이 유로 요양급여비용 청구액 중 이 사건 수술에 대한 요양급여비용 10,829,406원을 삭감 하는 처분을 하였다(이하 ‘이 사건 1 처분’이라 한다). 3) 원고는 피고에게 이 사건 1 처분에 대하여 이의신청을 하였으나 피고는 2012. 10. 16. 이의신청을 기각하였고, 이에 원고는 2013. 1. 11. 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 하였으나 건강보험분쟁조정위원회는 2016. 10. 5. 원고의 심판청구를 기각하는 재결을 하였다. 다. D 에 대한 요양급여비용 감액처분 1) 이 사건 병원은 D 에 대하여 요추 척추관 협착증으로 진단을 하고 2012. 3. 23. D 에게 요추 및 요천추 전방 유합술을 시행한 후, 피고에게 이 사건 수술 등에 대한 요양급여비용을 청구하였다. 2) 피고는 2012. 6. 20. D 가 이 사건 수술의 인정기준에 해당하지 않는다는 이 유로 요양급여비용 청구액 중 이 사건 수술에 대한 요양급여비용 11,175,866원을 삭감 하는 처분을 하였다(이하 ‘이 사건 2 처분’이라 한다). 3) 원고는 피고에게 이 사건 2 처분에 대하여 이의신청을 하였으나 피고는 2012. 12. 11. 이의신청을 기각하였고, 이에 원고는 2013. 3. 8. 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 하였으나 건강보험분쟁조정위원회는 2016. 10. 5. 원고의 심판청구를 기각하는 재결을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 각 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 이 사건 병원이 C , D 에 대하여 시행한 이 사건 수술은 국민건강보험법령 에 규정된 이 사건 수술의 인정기준에 부합한다. 따라서 이와 달리 판단한 이 사건 1, 2 처분은 위법하므로 취소되어야 한다. 나. 판단 1) 관련 법령 및 법리 가) 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것, 이하 같 다) 제47조 제2항은 요양급여비용을 청구하려는 요양기관은 피고에 요양급여비용의 심사청구를 하여야 한다고 규정하고 있고, 같은 조 제7항은 요양급여비용의 청구·심사·지 급 등의 방법과 절차에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 규정하고 있으며, 구 국민건강보험법 시행규칙(2016. 7. 27. 보건복지부령 제421호로 개정되기 전의 것) 제20조 제1항은 피고는 요양급여비용에 대한 심사청구를 받으면 그 심사청구 내용이 법 제41조 제2항 및 제3항에 따른 요양급여의 기준 및 법 제45조 제4항에 따라 보건 복지부장관이 고시한 요양급여비용의 명세에 적합한지를 심사한다고 규정하고 있다. 그리고 이에 따른 요양급여비용 심사·지급업무 처리기준(보건복지부고시) 제4조 제1항 제1호는 피고는 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 법 제41조 제2항 및 제3항에 따른 요양급여기준에 관한 규칙에서 정한 기준에 적합한지를 심 사하여야 한다고 규정하고 있다. 한편, 구 국민건강보험법 제41조 제2항은 요양급여의 방법·절차·범위·상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다고 규정하고 있고, 이에 따른 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제2항은 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 보 건복지부장관이 정하여 고시한다고 규정하고 있다. 이에 따른 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부고시, 이하 ‘세부사항 고시’라 한다)은 제9장 처치 및 수술료, 자46 척추고정술에서 ‘요추퇴행성후만증(Lumbar degenerative kyphosis, LDK) 수술’의 인정기준’을 아래와 같이 규정하고 있다. 요추퇴행성후만증(Lumbar degenerative kyphosis, LDK) 수술은 다음의 가, 나 조건을 모두 충족한 경우에 인정함 -다음- 가. 의무기록지와 동영상에서 아래 임상증상이 3개 이상 확인된 경우 (1) 기립 및 보행 중 체간의 구부러짐(stooping) (2) 무거운 물건 들기의 장애 (3) 주관절부의 굳은 살 형성 (4) 언덕길 또는 계단 보행 장애 나. 기립 전신 척추 방사선 사진(Standing whole spine)에서 국소적 후만 변형(또는 0도 이 상의 요추부 후만 변형)과 시상 불균형(sagittal imbalance)의 소견이 확인되며, 골다공성 압박골절이 없는 경우 나) 요양급여비용을 지급받을 수 있는 적정한 요양급여는 법령에서 규정한 인정기준에 맞는 경우에 한정되고, 피고가 요양기관의 청구비용 중 법령상 기준에 어긋나는 부분이 있다고 하여 일부에 대해서만 적정한 요양급여비용으로 인정하는 처분을 하 였다고 하더라도 이는 요양기관이 이미 가지고 있는 급여비용청구권을 제한하거나 삭 감하는 처분이 아니라 적정한 요양급여비용의 범위를 확인하는 의미를 가지는 것일 뿐 이다. 따라서 요양기관이 국민건강보험공단에 대하여 요양급여비용을 청구하기 위하여 피고에게 심사청구를 하는 경우 그 요양급여가 법령과 고시 등 법규에서 규정한 요양급여의 기준에 합치한다는 점은 이를 청구하는 요양기관이 증명할 책임을 진다(대법원 2012. 11. 29. 선고 2008두21669 판결 참조). 2) 이 사건 1 처분에 관한 판단 가) 인정사실 (1) C 는 2011. 4. 14. 이 사건 병원에 내원하여 등, 무릎의 통증을 호소하였고, C 의 보호자인 아들은 2011. 9. 1. 다리 통증보다는 허리 구부러짐(stooping)이 문제라고 하며 C 가 20미터도 걷지 못한다고 하였다. (2) C 에 대한 진료기록부에는 2011. 9. 1.자 기록과 2011. 12. 1.자 기록 사이에 아래와 같은 내용이 2012. 3. 8.에 작성되어 있다. 소견 입원의무기록 보충 Clinical evaluation 1) 기립 및 보행 중 체간의 구부러짐(stooping) - 보행 video로 확인 2) 무거운 물건 들기의 장애 - 환자 증세 호소 확인 3) 언덕길 또는 계단 보행 장애 - 환자 증세 호소 확인 Xray evaluation 5분 보행 Standing WS xray 상 lumbar lordosis : 후만변형 29도, severe sagittal imbalance 확인 골다공증 압박골절 없음 Assessment & Plan 위 평가로 이 사건 수술 시행 (3) E 신경외과 전문의 F (이하 ‘감정의’라 한다)이 C 에 대하여 밝힌 의학적 소견은 아래와 같다. ○ C 에 대한 수술전 동영상에 의하면 C 는 보행시 허리가 앞으로 기울어져 땅만 보고 걸어야 되는 상황으로 보임 ○ C 에 대한 2011. 8. 26. 전체 척추 측면 단순 영상은 기립하여 찍은 것인지 알 수 없으나 허리가 심하게 앞으로 휘어 보이지는 않으나, 그러나 위 영상이 누워서 촬영한 것이라면 기립시 허리가 심하게 앞으로 기울어도 영상에서 나타나지 않을 수 있음 ○ C 에 대한 2011. 12. 1. 영상은 기립하여 촬영한 것으로 추정되는데, 허리가 앞으로 많이 기울어 있음 ○ 통상 구부러진 정도는 제7 경추의 중간부에서 수직으로 내린 선이 제1 천추 후면을 지 나가면 정상이라고 판단하고, 위 선이 제1 천추 후면에서 4cm 이상 벗어나면 시상면 척추 균형 실조라고 함 ○ C 가 기립하여 찍은 것으로 추정되는 2011. 12. 1.자 사진에서 정확한 측정은 불가 능하나, 제7 경추의 중간부에서 수직으로 내린 선이 제1 천추 후면에서 수십cm 앞으로 벗어난 것으로 보이고, 이는 심한 시상 불균형임 ○ 수술전 동영상으로 기립시나 보행시 허리의 심한 구부러짐이 확인되고, 임상증상 및 영 상의학적 소견을 종합할 때 후만 변형 및 시상 불균형이 심하며, 무거운 물건들기의 장애, 계단 보행장애 등이 인정됨. 따라서 C 는 요추분 퇴행성 후만증의 수술기준에 부합함 [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3호증의 기재, 이 법원의 E 장에 대한 진료 기록감정촉탁결과, 이 법원의 E 신경외과 F 에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지 나) 판단 (1) C 는 이 사건 수술 전 기립 및 보행 중 체간의 구부러짐, 무거운 물건 들기의 장애, 언덕길 또는 계단 보행 장애 증상을 보였고, 2011. 12. 1. 촬영된 기립 전신 척추 방사선 사진에서 허리가 전방으로 상당히 기울어져 제7 경추의 중간부에서 수직으로 내린 선이 제1 천추 후면에서 수십cm를 벗어나 시상면 척추 균형 실조가 확인 되었으며, 감정의는 C 가 후만 변형 및 시상 불균형이 심하고 이 사건 수술의 임상증상을 보이고 있어 이 사건 수술의 인정기준에 부합한다는 소견을 밝히고 있음은 앞서 본 바와 같다. 따라서 이 사건 병원에서 C 에게 시행한 이 사건 수술은 세부 사항 고시에서 정한 이 사건 수술의 인정기준에 부합한다. (2) 이에 대하여 피고는 의무기록지와 동영상 모두에서 임상증상 3가지가 확인되어야 하는데 C 의 경우 무거운 물건 들기의 장애, 언덕길 및 계단 보행 장애의 임상증상이 확인되는 동영상이 없으므로 C 에 대한 이 사건 수술은 인정기준에 부합하지 않는다는 취지로 주장하므로 살피건대, 갑 제5호증의 기재에 변론 전체의 취지를 더하여 보면, 원고는 2014. 3. 17.부터 2017. 4. 19.까지 10명의 환자에 대하여 ‘기립 및 보행 중 체간의 구부러짐(stooping)’의 임상증상만 동영상으로 확인한 후 이 사건 수술을 시행하고 피고에게 요양급여비용을 청구하였던 사실, 피고는 위 환자들에 대한 요양급여비용을 삭감하지 않고 인정한 사실을 인정할 수 있다. 위 인정사실에 변론 전 체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 세부사항 고시는 이 사건 수술의 인정기준으로 ‘의무기록지와 동영상’을 통하여 임상증상을 확인하라고 요구하고 있을 뿐 3가지 임상증상이 의무기록지와 동영상 모두에 나타나야 하는 것으로 규정하고 있지는 않은 점, 원고는 2014. 3.부터 2017. 4.까지 사이에 C 외에 이 사건 수술을 시행한 10명의 환자들에 대하여 ‘기립 및 체간의 구부러짐(stooping)’의 임상증상만 동영상을 통하여 확인하였음에도 피고는 위 환자들에 대한 요양급여비용을 삭감하지 않았던 것으로 보이는 점, 의료법상 의사는 진료기록부에 진료를 받은 사람의 인적사항, 주된 증상, 진단결과 또는 진단명, 진료경과, 치료내용, 진료 일시를 기재하도록 되 어 있으므로(의료법 제22조 제1항, 의료법 시행규칙 제14조 제1항 제1호), 의사가 환자의 상태를 관찰한 결과는 진료기록부에 기재되는 것이 원칙인 점 등에 비추어 보면, 이 사건 수술의 인정기준 중 3가지 임상증상이 반드시 의무기록지와 동영상 모두에서 확인되어야 하는 것으로 한정하여 해석하기는 어렵다. 피고의 이 부분 주장은 이유 없 다. 3) 이 사건 2 처분에 관한 판단 가) 인정사실 (1) D 는 2011. 11. 17. 다른 병원에서 협착증 수술을 권유받았다며 이 사건 병원에 내원하였고, 2012. 3. 8. 이 사건 병원에 내원하여 고혈압, 고지혈증, 골다공증 약을 복용 중인데 주사를 맞아도 20일 정도 효과가 있다가 우측 엉치와 다리에 통증이 재발한다고 증상을 호소하였다. (2) D 에 대한 2012. 3. 21.자 진료기록부에는 아래와 같은 내용이 기재되어 있다. Clinical evaluation 1) 기립 및 보행 중 체간의 구부러짐(stooping) - clinical photo, 보행 video로 확인 2) 무거운 물건 들기의 장애 - 환자 증세 호소 확인 3) 언덕길 또는 계단 보행 장애 - 환자 증세 호소 확인 Xray evaluation Standing WS xray 상 lumbar lordosis : 후만변형 2도, sagittal imbalance 확인(SVA 150mm positive imbalance) (3) 감정의가 D 에 대하여 밝힌 의학적 소견은 아래와 같다. ○ 수술전 동영상에서 D 는 비교적 똑바로 서서 걸을 수 있는 정도로 보이므로 보행시 체간의 구부러짐, 즉 앞으로 기울어지는 정도가 심한 상태는 아님 ○ D 에 대한 요추부 측면 일반 방사선 사진에 표시하여 측정한 수치는 골반 입사각 50.5도, 골반경사 46.1도, 요추후만 3도, 골반입사각-요추전만 부조화 53도로 보임. 그러나 위 수치는 사진 위에 표시를 하여 측정한 수치이므로 정확한 수치라고 보기 어려 움 ○ D 는 제7 경추의 중간부에서 수직으로 내린 선이 제1 천추의 전방 160mm 지점에 위치하는 시상 불균형 상태를 보이고 있으나, 고관절 및 하지에서 위와 같은 시상 불균형 상태를 보정하기 위하여 변화를 일으켜 실제 외형상으로는 허리가 앞으로 많이 휘어 져 보이지는 않음 ○ 이 사건 수술 인정기준 중 기립 및 보행 중 체간의 구부러짐 정도에 대한 기준은 없음. 그러나 이 사건 수술은 여러 레벨의 척추를 고정하는 수술이므로 수술후 척추의 가동성 이 없어져 척추가 뻣뻣해지는 단점이 있으므로 이 사건 수술은 제한적으로 허리의 구부러짐 정도가 심한 경우에 국한되어 시행되어야 하는데, D 의 경우 허리가 심하게 구부러져 보이지 않음. 골다공증도 -4.0으로 심했던 경우로 보임. 개인적 소견으로는 이 사건 수술은 타당하지 않다고 생각됨 [인정기준] 다툼 없는 사실, 갑 제4호증의 기재, 이 법원의 E 장에 대한 진료 기록감정촉탁결과, 이 법원의 E 신경외과 F 에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지 나) 판단 (1) D 에 대한 의무기록지에 이 사건 수술의 인정기준 중 임상증상 3가지가 기재되어 있고 그 중 ‘기립 및 보행 중 체간의 구부러짐(stooping)’은 ‘clinical photo, 보행 video로 확인‘이라고 기재되어 있으며, 이 사건 수술의 인정기준이 임상증상 중 하나로 ’기립 및 보행 중 체간의 구부러짐(stooping)‘만을 요구하고 있을 뿐 그 정도에 관하여 아무런 기준을 정하고 있지 않음은 앞서 본 바와 같다. (2) 그러나, 위에서 인정한 사실관계에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 세부사항 고시는 수술후 척추의 가동성이 없어져 척추가 뻣뻣해지는 이 사건 수술의 단점을 고려하여 이 사건 수술의 인정기준으로 기립 전신 척추 방사선 사진에서 국소적 후만변형 및 시상 불균형이 관찰될 것과 더불어 3가지 임상증상 이 관찰될 것을 요구하고 있는 점, D 의 척추를 촬영한 영상에서 제7 경추의 중간부에서 수직으로 내린 선이 제1 천추의 전방 160mm 지점에 위치하는 시상 불균형 상태를 보이고 있으나 고관절 및 하지에서 위와 같은 시상 불균형 상태를 보정하기 위하여 변화를 일으켜 D 는 비교적 정면을 똑바로 보고 걸을 수 있는 상태였던 것으로 보이고 이는 ‘체간의 구부러짐(stooping)’의 문언적 의미에 부합하지 않는 점, D 는 이 사건 수술의 배제요건인 골다공성 압박골절은 없으나 심한 골다공증을 앓고 있었던 점, 감정의는 D 는 이 사건 수술의 인정기준 중 기립 및 보행 중 체간의 구부러짐 (stooping)이 인정되지 않는다는 소견을 밝히고 있는 점, 원고는 D 의 척추 변형이 심하므로 이 사건 수술의 인정기준에 부합한다는 취지로 주장하고 있으나 세부사항 고시는 척추변형뿐만 아니라 그로 인한 임상증상을 요구하고 있는데 앞서 본 바와 같이 D 에게는 척추의 변형으로 인한 기립 및 보행 중 체간의 구부러짐 증상이 나타나지 않는 점 등을 종합하여 보면, D 에게 ‘기립 및 보행 중 체간의 구부러짐 (stooping)’의 임상증상이 있었다고 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없 다. (3) 따라서 이 사건 병원에서 D 에게 시행한 이 사건 수술은 세부사항 고시에서 정한 이 사건 수술의 인정기준에 부합하지 않는다. 3) 소결론 결국 C 는 이 사건 수술의 인정기준에 부합하므로 이와 달리 판단한 이 사건 1 처분은 위법하다. 그러나, D 는 이 사건 수술의 인정기준에 부합하지 않으므로 이와 같은 취지의 이 사건 2 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있으므로 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 ***