보험급여비용 삭감처분 취소

- - 2018.02.01 판결문 광주지방법원 제1행정부 판결 사 건 2015구합11288 보험급여비용삭감처분취소 원 고 A 소송대리인 법무법인 담당변호사 피 고 건강보험심사평가원 소송대리인 변호사 변 론 종 결 2018. 1. 11. 판 결 선 고 2018. 2. 1.

원고의 청구를 기각한다. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 원고에 대하여 한 2015. 3. 6.자 요양급여비용 57,165,457원의 삭감처분 및 2015. 3. 10.자 의료급여비용 3,180,819원의 삭감처분을 각 취소한다.

처분의 경위 가. 원고는 에서 국민건강보험법상 요양기관인 B (변경 전 상호: C , 이하 ‘이 사건 의료기관’이라 한다)을 운영하는 자 이고, 피고는 요양급여비용 및 의료급여비용을 심사하고 요양급여 및 의료급여의 적정 성을 평가하기 위하여 국민건강보험법 제62조에 따라 설립된 법인이다. 나. 원고는 2015. 1. 1.부터 2015. 1. 31. 까지 이 사건 의료기관에 내원한 환자들에 대하여 총 4,782건의 진료(= 요양급여 4,521건, 의료급여 261건)를 행한 후, 이에 대한 급여비용 합계 82,594,260원(= 요양급여 76,548,750원 + 의료급여 6,045,510원)에 관하여 2015. 2. 9. 피고에게 심사를 청구하였다. 다. 피고는 2015. 2. 27. 진료심사평가위원회를 개최하여 위 요양급여비용 및 의료급 여비용에 대해 심사한 후 원고의 청구 중 일부 내역이 관계 법령에 따른 요양급여 기 준 등에 적합하지 않다는 이유로 총 4,304건(= 요양급여 4,058건 + 의료급여 246건)의 진료행위(이하 ‘이 사건 진료행위’라 한다)에 대한 급여비용 60,346,276원(= 요양급여 57,165,457원 + 의료급여 3,180,819원)을 삭감한 뒤, 원고에게 2015. 3. 6. 2015년 1월 분 요양급여에 대한 심사결과를, 2015. 3. 10. 2015. 1월분 의료급여에 대한 심사결과 를 각 통보(이하 ‘이 사건 각 처분’이라 한다)하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 10, 11호증, 을 제1, 2, 12, 13호증(가지번호 있 는 것은 각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 원고의 주장 및 관계 법령 가. 원고의 주장 원고가 환자들에게 행한 진료는 의학적으로 타당성이 인정되어 국민건강보험법상 급여행위로 인정되는 것이다. 따라서 피고가 이 사건 진료행위가 요양급여 기준 등에 적합하지 않다는 이유로 한 이 사건 각 처분은 위법하다. 나. 관계 법령 별지 ‘관계 법령’ 기재와 같다. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 관련 법리 요양급여비용을 지급받을 수 있는 적정한 요양급여는 법령에서 규정한 인정 기준 에 맞는 경우에 한정되고, 피고가 요양기관의 청구비용 중 법령상 기준에 어긋나는 부분이 있다고 하여 일부에 대해서만 적정한 요양급여비용으로 인정하는 처분을 하였다 고 하더라도 이는 요양기관이 이미 가지고 있는 급여비용청구권을 제한하거나 삭감하 는 처분이 아니라 적정한 요양급여비용의 범위를 확인하는 의미를 가지는 것일 뿐이 다. 따라서 요양기관이 국민건강보험공단(보험자)에 대하여 요양급여비용을 청구하기 위하여 피고에게 심사청구를 하는 경우 그 요양급여가 법령과 고시 등 법규에서 규정 한 요양급여의 기준에 합치한다는 점은 이를 청구하는 요양기관이 증명할 책임을 진다 (대법원 2012. 11. 29. 선고 2008두 21669 판결 등 참조). 나. 인정사실 원고는 2003. 1. 1. 이 사건 의료기관을 개원하였고, 이 사건 의료기관은 일반 의인 원고와 간호조무사 2인이 근무하고 있다. 원고는 2013년경부터 이 사건 의료기관을 내원한 환자 중 93.3퍼센트를 ‘상세불명의 천식’으로 진단하고, 이들에 대해 ‘하기도증기흡입치료’를 실시하였다며 급여비용을 청 구하였다. 피고는 2014. 2.경 회의를 열어 우리나라 천식 유병률이 5퍼센트 내외임에도 이 사건 의료기관에 내원한 환자 중 90퍼센트 이상의 환자가 천식으로 진단받은 점과 원고가 천식이라고 진단한 환자들이 다른 의료기관에서는 천식으로 진단받은 전력이 없는 점, 원고가 환자들에게 천식에 필요한 약재를 투여하지도 않았던 점 등을 이유로 하기도증 기흡입치료에 관한 요양급여비용을 전혀 인정하지 않았고, 내과 및 이비인후과 전문의 들로 구성된 진료심사평가위원회에서도 2014. 6.경 원고의 위와 같은 진료는 의학적으 로 타당하지 않다는 결론을 내렸다. 그러자 원고는 2014. 7. 경부터 환자들의 진단명을 ‘상세불명의 천식’에서 ‘만성 고막염, 만성부비동염’ 등으로 변경하고, 아래 표와 같이 하기도증기흡입치료를 대폭 줄였으며, 종래에는 전혀 시행하지 않았던 프로엣쯔치환술, 갑개소작술, 비인강소작술, 인두림프선와 농전제거술, 고실세척 등의 처치를 하기 시작하였다. (단위: 건) 진료 년 2014 2015 진료 월 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 주 요 처 치 프로엣쯔치 환술(양측) 0 0 0 0 0 0 0 561 1076 955 1358 1273 1392 갑개소작술, 비인강소작 술 0 0 0 0 0 0 33 65 149 290 376 474 562 인두림프선 와농전제거 술 0 0 0 0 0 0 0 0 41 465 405 423 456 상기도증기 흡입치료 5 0 0 1866 1240 272 323 505 319 556 561 372 443 고실세척 0 0 0 0 0 0 286 561 361 375 248 257 230 부비강입구 부경검사 0 0 0 0 0 11 105 95 45 3 147 131 172 고막소파술 0 0 0 0 0 0 0 0 170 116 13 0 1 이관부지법 0 0 0 0 0 0 0 0 0 455 281 150 2 고막소작술 345 371 352 358 278 344 553 573 291 425 402 359 456 하기도증기 흡입치료 4455 3053 1973 1406 1422 2524 1484 450 114 454 862 613 359 인후두소작 술 26 14 4 45 38 48 304 232 344 458 381 250 243 비출혈지혈 법 276 387 337 286 214 145 162 137 125 202 192 176 169 후두경검사 475 1282 2394 998 581 363 343 241 0 3 122 127 144 이에 따라 원고가 2014. 11.부터 2015. 1. 까지 이 사건 의료기관을 내원한 환자 들을 대상으로 시행한 주요 처치들과 같은 기간 병·의원급 의료기관에서 실시한 건수는 아래 표와 같다. (단위: 건) 이비인후과 처치 요양기관 순위 프로엣츠치환술 (양측) 갑개소작술 인두림프선와 농전제거술 고막소작술 고실세척 이 사건 의료기관 (1순위) 4,023 1,412 1,284 1,217 735 2순위 병의원 43 696 326 305 312 3순위 병의원 31 533 284 318 265 4순위 병의원 31 470 105 281 233 한편, 원고는 이 법원에서 이 사건 의료기관을 내원한 11명의 환자에 대한 14 건의 처치에 관하여 의학적 타당성 등을 확인하기 위해 대한의사협회에 진료기록감정 을 신청하였는데, 대한의사협회의 진료기록감정 결과는 다음과 같다. 연번 수진자 증상 원고가 수행한 처치 의학적 타당성 1 D 상세불명의 급성 편도염 등 2015. 1. 10.자 인두림프선와 농전제거술 급성편도염에는 시행하지 않는 시 술임 2 〃 〃 2015. 1. 12.자 인후두 소작술 의학적으로 타당함 3 〃 만성 범부비동염 2015. 1. 17. 프로엣쯔치환술 의학적 타당성 확인 불가 4 〃 코선반의 비대 2015. 1. 21.자 갑개소작술 코선반의 비대로 인한 심한 코막 힘에는 갑개소작술을 시행할 수 있음 5 E 만성 범부비동염 2015. 1. 28.자 부비강입구부경검사 의학적 타당성 확인 불가 6 F 역류성 후두염 2015. 1. 6.자 후두경 검사 의학적으로 타당함 7 G 코피 2015. 1. 8.자 비출혈지혈법 소작술 의학적으로 타당함 8 H 화농성 중이염 2015. 1. 5.자 고실 세척 항생제 치료를 하거나 수술이 일반적임 9 I 막힌 귀 2015. 1. 31.자 외이도이물제거술 일반적이지 않음 10 J 육아종성 고막염 2015. 1. 6.자 고막소작술 판단하기 어려움 11 K 천식 2015. 1. 7.자 하기도증기흡입치료 판단하기 어려움 12 L 만성축농증 2015.1 . 13.자 부비강입구부경검사(장기 내원 필요 여부) 판단하기 어려움 13 M 육아종성 고막염 2015. 1. 18.자 고막소파술 육아종성 고막염으로 진단할 수 있음 (의학적 타당성은 감정대상이 아님) 14 N 2015. 1. 13.자 이관부지법 또는 카테터법 이관카테터법을 시행한 것으로 기 록되어 있음(의학적 타당성은 감 정대상이 아님) [인정 근거] 을 제1, 8호증의 각 기재, 이 법원의 대한의사협회에 대한 진료기록감정 결과, 변론 전체의 취지 다. 판단 위 인정사실과 갑 제12, 13, 29호증, 을 제3, 7, 8, 11, 16호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어보면, 이 사건 진료행 위는 의학적으로 타당성을 결여하여 국민건강보험법상 급여행위로 인정된다고 볼 수 없다. 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진 료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으 로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다(국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제1항 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법 중 1. 요양급여의 일반원칙). 그리 고 진료행위가 법령과 고시 등 법규에서 규정한 요양급여의 기준에 합치한다는 점은 이를 청구하는 원고가 증명할 책임을 진다. 그런데 원고는 급여가 삭감된 총 4,304건의 이 사건 진료행위 중 11명의 환자 에 대하여 행한 14건의 진료행위에 관하여만 진료기록감정을 신청하였을 뿐, 나머지 4,290건에 관하여는 진료기록감정 등 요양급여 지급 기준에 합치하는 진료행위를 하였 다는 점에 관한 입증활동을 하지 않았다. 또한 비록 대한의사협회가 위 14건의 진료행 위 중 일부에 관하여는 의학적 타당성을 인정하였으나 이는 원고의 진단이 적법한 것 을 전제로 하는 것인바, 아래에서 살펴보는 바와 같이 원고의 환자들에 대한 진단 자 체의 신뢰성이 떨어지는 이상 대한의사협회가 인정한 진료행위도 요양급여 기준에 부 합하는 처치였다고 보기 어렵다. 일반적으로 이비인후과적 증상은 그 증상이 각 부위로 한정되어 있는 경우가 많기 때문에 의사는 환자가 주로 호소하는 주된 증상을 기재하고 그에 따른 처치를 시 행하여야 한다. 그런데 원고는 2013년경부터 이 사건 의료기관에 내원한 환자 중 93.3퍼센트를 ‘상세불명의 천식’으로 진단하였다가 2014. 2.과 2014. 6.경 피고로부터 이를 지적당하자, 2014. 7. 경부터는 대부분 환자들의 진단명으로 ‘만성고막염, 만성부비동염’ 등 다양한 이비인후과 처치를 적용할 수 있는 여러 개의 만성질환으로 기재하였고, 장 기간 내원하는 환자들에 대하여도 증상의 호전여부 등에 관한 기록 없이 진단명을 유지 한 채 내원 시마다 여러 가지 처치 및 검사를 비슷한 패턴으로 반복하여 실시하였다. 이러한 진단 행태에 비추어보면, 원고는 이 사건 의료기관을 내원한 환자들의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 최적의 방법으로 정확한 진단을 한 것이 아니라, 건강보험공단으로부터 요양급여 등을 많이 받을 목적으로 허위·과장 진단 을 한 것으로 보인다. 또한 대부분의 이비인후과 질환은 약물치료로 증상의 호전을 보이므로 약물치 료가 선행되고, 약물로써 호전이 되지 않을 경우 수술 등의 치료가 이뤄진다. 그런데 원고는 이비인후과 질환을 가졌다는 환자들에게 약물 치료를 선행하지 않은 채 통상적 인 병·의원에서는 하지 않는 프로엣쯔치환술 등의 처치를 집중적으로 반복하여 실시하 였다. 이에 대하여 원고는 요양급여의 원칙에 따라 약물은 필요시에만 최소한으로 사 용해왔고, 이 사건 의료기관의 내원일당 진료비가 다른 병원에 비해 낮게 나온 점에 비추어볼 때 비용효과적 측면에서 적정한 치료를 한 것이라고 주장한다. 그러나 약물 치료가 필요한 환자에 대하여 약물을 사용하지 않아 진료비가 낮게 나온 것에 관하여 경제적으로 비용효과적인 진료가 행하여졌다고 볼 수 없고, 이 사건 의료기관의 내원일당 진료비는 23,551원으로 전국 평균인 21,145원보다 높을 뿐만 아니라, 수진자당 진료비는 135,468원으로 전국 평균 33,919원보다 월등히 높으며, 그 결과 이 사건 의 료기관이 의사 1명에 간호조무사 2명의 소규모 의료기관임에도 불구하고 월 평균 요양 급여청구금액은 약 1억 원으로 일반의 의원 평균 청구금액 2,300만 원의 약 4배에 달 한다. 따라서 원고가 이 사건 의료기관을 내원한 환자들을 상대로 경제적으로 비용효 과적인 진료를 하였다고 볼 수도 없다. 한편, 앞서 살펴본 바와 같이 원고가 시행하였다는 이비인후과 처치 중 프로엣 쯔치환술, 갑개소작술, 비인강소작술, 인두림프선 와농전제거술, 상기도증기흡입치료, 고실세척, 부비강입구부경검사, 고막소파술, 이관부지법은 원고가 2014년 중반까지는 이 사건 의료기관에서 전혀 시술하지 않았던 것이고, 인후두소작술도 한 달 평균 50건 내외에 불과하였던 것이 2014. 7. 이후 한 달 평균 200건 이상으로 늘어났다. 반면, 2014. 1. 경 4,455건에 달하였던 하기도증기흡입치료는 피고의 진료심사평 가위원회가 회의를 통해 요양급여로 불인정하자 2014. 8.경 450건으로 급감하였는데, 이러한 사정들에 비추어보면 원고는 환자들의 증상에 따라 최적의 진료를 한 것이 아 니라, 보다 많은 급여를 산출하기 위하여 불필요한 진료행위를 하였거나 진료행위를 가장하였던 것으로 볼 수밖에 없다. 더욱이 원고가 2015. 1.경 이 사건 의료기관에 내원한 환자들을 대상으로 실시 하였다고 주장하는 이비인후과 처치를 하기 위해서는 아래 표와 같이 최소 50,426분(시 간으로 환산 시 약 840시간)이 필요하다. 그런데 2015년 1월 한 달을 분으로 환산하면 44,640분(= 31일 X 24시간 X 60분)에 불과하므로, 원고와 간호조무사 2명만이 근무하는 이 사건 의료기관에서 이와 같은 진료를 하는 것은 설령 원고가 휴식도 전혀 취하지 않 고 야간 및 휴일까지 모두 근무하였다고 하더라도 애초에 물리적으로도 불가능하다. 주요처치 최소시간(분) 건수 소요시간(분) 프로엣쯔치환술(양측) 15 1,392 20,880 갑개소작술, 비인강소작술 6.67 562 3,749 인두림프선와 농전제거술 6.67 456 3,042 상기도증기흡입치료 3.34 443 1,480 고실세척 13.34 230 3,068 부비강입구부경검사 6.67 172 1,147 고막소파술 15 1 15 이관부지법 13.34 2 27 고막소작술 15 456 6,840 하기도증기흡입치료 10 359 3,590 인후두소작술 6.67 243 1,621 비출혈지혈법 6.67 169 1,127 후두경검사 13.34 144 1,921 총 소요시간 50,426 원고가 2015. 1. 경 이 사건 의료기관에서 가장 많이 시술한 프로엣쯔치환술은 아급성기 및 만성부비동염 환자를 대상으로 국소마취 후 부비동의 자연공으로 카테타를 삽입하거나 투관침이나 천자침을 이용하여 천자 후 세척하는 시술로서, 시술이 어렵고 환자의 고통이 심하여 일반적인 이비인후과 임상에서는 사용빈도가 매우 낮고( 와 에서 위 시술을 하는 병원 자체가 4곳에 불과하고, 그 횟수 또한 이 사건 의 료기관의 1/100 정도에 불과하다), 보건복지부 고시 요양급여의 적용기준 및 방법에 관 한 세부사항과 심사지침에서는 만 3세 이하의 소아에게 이를 시행하더라도 급여비용으 로 인정하지 않는다. - - 그럼에도 불구하고 원고는 2014. 7.경까지는 단 한 차례도 실시하지 않았던 위 시술을 2014. 8.경부터 급격히 늘리기 시작하여 2015. 1.경에는 만 3세 이하 소아를 포 함하여 만성범부비동염으로 진단한 환자 중 약 90퍼센트에게 위 시술을 하였고, 그 결과 이 사건 의료기관이 2015. 1. 에 행한 1,392건은 전국 의료기관이 행한 전체 시술의 약 1/3 에 해당한다. 따라서 원고가 2015. 1.경 이 사건 의료기관에서 1,392건의 프로엣츠치환술 을 하였다는 것은 믿기 어렵고[한편, 원고는 자신이 실시한 프로엣츠치환술은 기존의 번거로운 과정을 보완하기 위해 비강 내 약한 protein silver(Argyrol) 용액을 도포하여 통각을 감소시킨 후 비강점막을 수축시키고 개구부에서 직접 흡입해 배농하는 개선된 방법이었다고 주장하나, 원고가 제출한 동영상의 영상(갑 제29호증 첨부)만으로는 이를 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다], 일반적인 코 세척술을 시행한 후 프로엣쯔치환술의 비용을 청구한 것이 아닌가 하는 의심이 든다.

이 사건 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 ***

국민건강보험법 제41조(요양급여) ① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다. 진찰·검사 약제(ު஢)·치료재료의 지급 처치·수술 및 그 밖의 치료 예방·재활 입원 간호 7. 이송(ਾ٥) ② 제1항에 따른 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 방법·절차·범위·상한 등의 기준은 보건복지부령으 로 정한다. ③ 보건복지부장관은 제2항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환, 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다. 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ① 요양기관은 공단에 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있다. 이 경우 제2항에 따른 요양급여비용에 대한 심사청구는 공단에 대한 요양급여비용의 청구로 본다. ② 제1항에 따라 요양급여비용을 청구하려는 요양기관은 심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여 야 하며, 심사청구를 받은 심사평가원은 이를 심사한 후 지체 없이 그 내용을 공단과 요양기관에 알 려야 한다. ⑦ 제1항부터 제6항까지의 규정에 따른 요양급여비용의 청구·심사·지급 등의 방법과 절차에 필요한 사 항은 보건복지부령으로 정한다. 제62조(설립) 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 건강보험심사평가원을 설립한다. 제63조(업무 등) ① 심사평가원은 다음 각 호의 업무를 관장한다. 요양급여비용의 심사 요양급여의 적정성 평가 심사기준 및 평가기준의 개발 ② 제1항제2호 및 제7호에 따른 요양급여 등의 적정성 평가의 기준·절차·방법 등에 필요한 사항은 보건 복지부장관이 정하여 고시한다. 국민건강보험법 시행규칙 제20조(요양급여비용의 심사ㆍ지급) ① 심사평가원은 요양급여비용에 대한 심사청구를 받으면 그 심사청구 내용이 법 제41조제2항 및 제3 항에 따른 요양급여의 기준 및 법 제45조제4항에 따라 보건복지부장관이 고시한 요양급여비용의 명 세에 적합한지를 심사한다. 이 경우 심사평가원의 원장은 제12조, 제19조 및 법 제96조에 따라 제 공받은 자료의 사실 여부를 확인할 필요가 있는 경우에는 소속 직원으로 하여금 현장 조사를 통하여 해당 사항을 확인하게 할 수 있다. ② 심사평가원의 원장은 제1항에 따라 심사를 하는 경우에는 요양급여비용에 대한 심사청구를 받은 날 부터 40일(제22조제1항에 따른 정보통신망을 통하여 통보하는 경우에는 15일) 이내에 심사하여 그 내용이 기재된 요양급여비용 심사결과통보서를 공단 및 해당 요양기관에 각각 송부하여야 하며, 요 양급여비용 심사결과통보서를 받은 공단은 지체 없이 요양급여비용 지급명세가 기재된 요양급여비용 지급통보서에 따른 요양급여비용을 해당 요양기관에 지급하여야 한다. 이 경우 심사기간을 산정할 때 심사평가원의 원장이 요양급여비용에 대한 심사를 청구한 요양기관에 심사에 필요한 자료를 요청 한 경우 등 특별한 사유가 있는 경우에는 그에 걸리는 기간은 제외한다. ③ 공단은 법 제47조제3항에 따라 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다하게 납부된 본인부담액을 공제한 경우에는 그 공제 내용을 요양기관에 통보하여야 한다. ④ 요양급여비용 심사결과통보서 및 요양급여비용 지급통보서의 서식과 요양급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. 제29조(요양급여 등의 적정성 평가) ① 심사평가원은 법 제63조제1항에 따른 요양급여 등의 적정성에 대한 평가를 하는 경우에는 의약학적 측면과 비용효과적 측면에서 요양급여를 적정하게 하였는지를 평가하여야 한다. ② 제1항에 따른 평가는 요양기관별ㆍ진료과목별 또는 상병(վѠ)별로 구분하여 평가한다. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) ① 요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여 야 한다. ② 제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 조혈모세포이식 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계·공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부 장관이 정하여 고시한다. ③ 제2항의 규정에 불구하고 「 국민건강보험법 시행령 」 (이하 "영"이라 한다) 별표 2 제3호마목에 따른 중증질환자(이하 "중증환자"라 한다)에게 처방·투여하는 약제중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 제5조의2의 규정에 의한 중증질환심 의위원회의 심의를 거쳐 건강보험심사평가원장이 정하여 공고한다. 이 경우 건강보험심사평가원장은 요양기관 및 가입자등이 해당 공고의 내용을 언제든지 열람할 수 있도록 관리하여야 한다. [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조제1항관련) 요양급여의 일반원칙 가. 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안 에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다. 다. 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다. 요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 (보건복지부 고시) 제4조(요양급여비용의 심사) ① 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 다음 각호에 적합한지를 심사하여야 한다. 이 경우 제4호에 해당하는 심사기준은 공개하여야 한다. 법 제39조제2항 및 제3항의 규정에 의한 요양급여기준에 관한 규칙에서 정한기준 법 제42조의 규정에 의한 요양급여비용의 산정내역 보건복지가족부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침 기타 심사평가원의 원장이 법 제59조의 규정에 의하여 설치된 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 등 ② 심사평가원은 요양급여비용을 심사(제3항의 규정에 의한 심사내역 확인을 포함한다)함에 있어 진료 심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다. ③ 심사평가원은 다음 각호의 1에 해당하는 경우에는 제9조의 규정에 의한 요양급여비용의 지급후 심사 내역에 대한 확인을 할 수 있다. 법시행령(이하 "영"이라 한다) 별표2의 제2항의 규정에 의하여 보건복지가족부장관이 정하여 고시하 는 질병군에 대하여 입원진료를 한 경우에 청구하는 요양급여비용 영 제24조제3항의 규정에 의한 약제 및 치료재료의 금액 기타 심사평가원의 원장이 요양급여비용 심사내역의 확인이 필요하다고 인정하는 경우 ④ 심사평가원은 제3항제1호의 규정에 의한 요양급여비용의 내역에 대한 질병군 착오청구, 분리청구, 본인부담금 과다징수 등의 확인 및 의료의 질과 퇴원의 적정성여부를 확인할 수 있다. 제8조(요양급여비용 심사결과의 통보) ① 심사평가원은 요양급여비용의 심사를 한 경우에는 지체없이 별지 제3호서식에 의한 요양급여비용심 사결과통보서에 다음 각호의 사항을 기재하여 요양기관 및 공단에 통보하여야 한다. 다만, 심사결과 조정내역의 설명이 필요한 경우에는 항목별, 사유별 세부내역을 요양기관에 함께 통보하여야 한다. 요양급여비용심사청구서에 관한사항 요양급여비용 심사담당자의 성명 및 전화번호 요양급여를 받은 개인별 심사내역(심사조정내역이 없을 경우 생략할 수 있다.) 요양급여비용 심사조정사항이 있을 경우 항목별, 사유별 조정내역 및 심사결정사항 요양급여비용의 심사가 불가하거나 보류중일 경우 그 내역 요양급여를 받은 자의 가입자 또는 피부양자 자격이 없을 경우 그 내역 의료급여법 제11조(급여비용의 청구와 지급) ① 의료급여기관은 제10조에 따라 의료급여기금에서 부담하는 급여비용의 지급을 시장ㆍ군수ㆍ구청장에 게 청구할 수 있다. 이 경우 제2항에 따른 심사청구는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에 대한 급여비용의 청구 로 본다. ② 제1항에 따라 급여비용을 청구하려는 의료급여기관은 급여비용심사기관에 급여비용의 심사청구를 하 여야 하며, 심사청구를 받은 급여비용심사기관은 이를 심사한 후 지체 없이 그 내용을 시장ㆍ군수ㆍ 구청장 및 의료급여기관에 알려야 한다. 제33조(권한의 위임 및 위탁) ② 이 법에 따른 시장ㆍ군수ㆍ구청장의 업무 중 수급권자의 관리, 급여비용의 심사ㆍ조정 및 지급 업무 등 의료급여에 관한 업무는 그 일부를 대통령령으로 정하는 바에 따라 관계 전문기관에 위탁할 수 있다. 이 경우 위탁에 드는 비용은 보건복지부장관이 정하는 바에 따라 기금에서 부담한다. 의료급여법 시행령 제20조(업무의 위탁) ① 법 제33조제2항의 규정에 의하여 시장ㆍ군수ㆍ구청장의 업무중 다음 각호의 업무를 심사평가원에 위탁한다. 1. 법 제11조제2항의 규정에 의한 급여비용(건강검진비용을 포함한다. 이하 같다)의 심사ㆍ조정 의료급여법 시행규칙 제6조(의료급여의 적용기준 및 방법) ① 의료급여의 적용기준 및 방법은 「 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 」 제5조제2항ㆍ제3항 및 별표 1(제2호나목은 제외한다)에 따른다. <끝> 2019.06.13 판결문