보험급여비용 삭감처분 취소

광주고등법원 제1행정부 판결 사 건 2018누4303 보험급여비용삭감처분취소 원고, 항소인 A 소송대리인 변호사 피고, 피항소인 건강보험심사평가원 대표자 소송대리인 변호사 제 1 심 판 결 광주지방법원 2018. 2. 1. 선고 2015구합11288 판결 변 론 종 결 2019. 3. 21. 판 결 선 고 2019. 6. 13.

원고의 항소를 기각한다. 항소비용은 원고가 부담한다. - -

제1심판결을 취소한다. 피고가 원고에 대하여 한 2015. 3. 6.자 요양급여비용 57,165,457 원의 삭감처분 및 2015. 3. 10.자 의료급여비용 3,180,819원의 삭감처분을 각 취소한다.

1. 처분의 경위, 2. 원고의 주장 및 관계 법령 이 법원이 이 부분에 관하여 설시할 이유는, 제1심 판결문 [별지] ‘관계 법령’ 부분을 아래와 같이 고치는 외에는 제1심판결의 이유 기재 중 해당부분과 같으므로, 행정소송 법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 인용한다. 12쪽 ‘국민건강보험법’을 ‘구 국민건강보험법(2016. 6. 3. 법률 제13985호로 개정되 기 전의 것)’으로 고친다. 13쪽 ‘국민건강보험법 시행규칙’을 ‘구 국민건강보험법 시행규칙(2016. 7. 27. 보건 복지부령 제421호로 개정되기 전의 것)’으로, ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’을 ‘구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2018. 9. 28. 보건복지부령 제 595호로 개정되기 전의 것)’으로 각 고친다. 15쪽 ‘의료급여법’을 ‘구 의료급여법(2017. 3. 21. 법률 제14697호로 개정되기 전의 것)’으로 고친다. 3. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 관련 법리 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다{구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2018. 9. 28. 보건복지부령 제595호로 개정되기 전의 것) 제5조 제1항 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법 중 1. 요양급여의 일반원칙}. 요양급여비용을 지급받을 수 있는 적정한 요양급여는 법령에서 규정한 인정 기준에 맞는 경우에 한정되고, 피고가 요양기관의 청구비용 중 법령상 기준에 어긋나는 부분 이 있다고 하여 일부에 대해서만 적정한 요양급여비용으로 인정하는 처분을 하였다고 하더라도 이는 요양기관이 이미 가지고 있는 급여비용청구권을 제한하거나 삭감하는 처분이 아니라 적정한 요양급여비용의 범위를 확인하는 의미를 가지는 것일 뿐이다. 따라서 요양기관이 국민건강보험공단(보험자)에 대하여 요양급여비용을 청구하기 위하 여 피고에게 심사청구를 하는 경우 그 요양급여가 법령과 고시 등 법규에서 규정한 요양급여의 기준에 합치한다는 점은 이를 청구하는 요양기관이 증명할 책임을 진다(대법 원 2012. 11. 29. 선고 2008두21669 판결 등 참조). 나. 인정사실 원고는 2003. 1. 1. 이 사건 의료기관을 개원하였고, 이 사건 의료기관은 의사로 는 일반의인 원고만이 근무하고 있다. 원고는 2013년경부터 이 사건 의료기관에 내원한 환자 중 93.3퍼센트를 ‘상세불명의 천식’으로 진단하고, 이들에 대해 ‘하기도증기흡입치료’를 실시하였다며 급여비용을 청 구해 왔는데, 피고로부터 2014. 2.경 우리나라 천식 유병률이 5퍼센트 내외임에도 이 사건 의료기관에 내원한 대부분의 환자가 천식으로 진단받은 점, 원고가 환자들에게 천식 치료에 필요한 약재를 용법·용량에 따라 투여하지도 않았던 것으로 보이는 점 등을 이 유로 요양급여비용을 인정받지 못하였고, 2014. 6.경 실시된 진료심사평가위원회의 회 의에서도 원고의 위 진료행위가 의학적으로 타당하지 않다고 결론을 내렸다. 그러자 원고는 2014. 7.경부터 환자들의 진단명을 ‘상세불명의 천식’에서 ‘만성고 막염, 만성부비동염’ 등으로 변경하고, 아래 표와 같이 하기도증기흡입치료를 대폭 줄 였으며, 종래에는 전혀 시행하지 않았던 프로엣쯔치환술, 갑개소작술, 비인강소작술, 인 두림프선와 농전제거술, 고실세척 등의 처치를 하였다며 피고에게 이에 대한 심사를 청구하였다. (단위: 건) 진료 년 2014 2015 진료 월 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 주 요 처 치 프로엣쯔치환 술(양측) 0 0 0 0 0 0 0 561 1076 955 1358 1273 1392 갑 개 소 작 술 , 비인강소작술 0 0 0 0 0 0 33 65 149 290 376 474 562 인두림프선와 농전제거술 0 0 0 0 0 0 0 0 41 465 405 423 456 상기도증기흡 입치료 5 0 0 1866 1240 272 323 505 319 556 561 372 443 고실세척 0 0 0 0 0 0 286 561 361 375 248 257 230 부비강입구부 경검사 0 0 0 0 0 11 105 95 45 3 147 131 172 고막소파술 0 0 0 0 0 0 0 0 170 116 13 0 1 이관부지법 0 0 0 0 0 0 0 0 0 455 281 150 2 고막소작술 345 371 352 358 278 344 553 573 291 425 402 359 456 하기도증기흡 입치료 4455 3053 1973 1406 1422 2524 1484 450 114 454 862 613 359 인후두소작술 26 14 4 45 38 48 304 232 344 458 381 250 243 비출혈지혈법 276 387 337 286 214 145 162 137 125 202 192 176 169 후두경검사 475 1282 2394 998 581 363 343 241 0 3 122 127 144 원고가 2014. 11.부터 2015. 1.까지 이 사건 의료기관을 내원한 환자들을 대상으로 시행하였다고 주장하며 심사를 청구한 주요 처치들과 같은 기간 병·의 원급 의료기관에서 실시한 건수는 아래 표와 같다. (단위: 건) 이비인후과 처치 요양기관 순위 프로엣츠치환술 (양측) 갑개소작술 인두림프선와 농전제거술 고막소작술 고실세척 이 사건 의료기관 (1순위) 4,023 1,412 1,284 1,217 735 2순위 병의원 43 696 326 305 312 3순위 병의원 31 533 284 318 265 4순위 병의원 31 470 105 281 233 한편, 원고는 제1심법원에서 이 사건 의료기관을 내원한 11명의 환자에 대한 14 건의 처치에 관하여 의학적 타당성 등을 확인하기 위해 대한의사협회에 진료기록감정 을 신청하였는데, 대한의사협회의 진료기록감정 결과는 다음과 같다. 연번 수진자 증상 원고가 수행한 처치 의학적 타당성 1 D 상세불명의 급성 편도염 등 2015. 1. 10.자 인두림프선와 농전제거술 급성편도염에는 시행하지 않는 시 술임 2 〃 〃 2015. 1. 12.자 인후두 소작술 의학적으로 타당함 3 〃 만성 범부비동염 2015. 1. 17. 프로엣쯔치환술 의학적 타당성 확인 불가 4 〃 코선반의 비대 2015. 1. 21.자 갑개소작술 코선반의 비대로 인한 심한 코막 힘에는 갑개소작술을 시행할 수 있음 5 E 만성 범부비동염 2015. 1. 28.자 부비강입구부경검사 의학적 타당성 확인 불가 6 F 역류성 후두염 2015. 1. 6.자 후두경 검사 의학적으로 타당함 7 G 코피 2015. 1. 8.자 비출혈지혈법 소작술 의학적으로 타당함 8 H 화농성 중이염 2015. 1. 5.자 고실 세척 항생제 치료를 하거나 수술이 일반적임 9 I 막힌 귀 2015. 1. 31.자 외이도이물제거술 일반적이지 않음 10 J 육아종성 고막염 2015. 1. 6.자 고막소작술 판단하기 어려움 11 K 천식 2015. 1. 7.자 하기도증기흡입치료 판단하기 어려움 12 L 만성축농증 2015.1 . 13.자 부비강입구부경검사(장기 내원 필요 여부) 판단하기 어려움 13 M 육아종성 고막염 2015. 1. 18.자 고막소파술 육아종성 고막염으로 진단할 수 있음 (의학적 타당성은 감정대상이 아님) 14 N 2015. 1. 13.자 이관부지법 또는 카테터법 이관카테터법을 시행한 것으로 기 록되어 있음(의학적 타당성은 감 정대상이 아님) [인정 근거] 을 제1, 8, 27호증의 각 기재, 제1심 법원의 대한의사협회에 대한 진료기 록감정 결과, 변론 전체의 취지 다. 판단 앞서 본 법리에 비추어 살피건대, 위 인정사실 및 갑 제12, 13, 29호증, 을 제1, 3, 7, 8, 11, 16, 20, 22, 27, 28호증의 각 기재, 제1심 법원 및 이 법원의 대한의사협회에 대한 각 사실조회 결과 및 변론 전체의 취지에 의해 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 원고의 이 사건 각 진료행위는 그 기초되는 진단 자체의 적정성이 의 심되는 등 의학적으로 타당성을 결여한 것으로 보이고, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 요양급여 및 의료급여가 국민건강보험법상 요양급여 및 의료급여법상 의료급여1) 인정 기준에 합치된다는 점이 증명되었다고 보기 어렵다(원고는 피고가 이 사건 의료급여의 인정 기준은 요양급여의 인정 기준에 따르는 것이므로(의료급여법 시행규칙 제6조), 아래에서는 요양급여 인정 기준 충족 여부에 관해 중점적으로 판단하면서 의료급여 부분까지 함께 판단하는 것으로 한다. 각 처분을 함에 있어 진료기록부 등 기본적인 자료의 확인도 하지 않았을 뿐만 아니라 잘못된 정보를 기초로 심사를 하는 등 심사 방법에 하자가 있거나 재량권을 일탈·남용 하였다고 주장하나, 아래에서 보는 바와 같이 원고가 이 사건 요양급여 및 의료급여가 법령에서 정한 기준에 합치된다는 점에 관하여 증명하지 못하고 있는 한 위 각 급여비용을 삭감한 이 사건 각 처분은 결국 적법하다고 할 것이므로, 원고의 위와 같은 주장 에 대하여는 더 나아가 판단하지 않는다). 위 인정사실에서 본 바와 같이 원고는 2013년경부터 이 사건 의료기관에 내원한 환자 중 93.3퍼센트를 ‘상세불명의 천식’으로 진단하였다가 2014. 2.과 2014. 6.경 피고로부 터 이를 지적당하자, 2014. 7. 경부터는 대부분 환자들의 진단명을 ‘상세불명의 천식’에 서 ‘만성고막염, 만성부비동염’ 등 다양한 이비인후과 처치를 적용할 수 있는 여러 개 의 만성질환으로 기재하고, 종래에는 전혀 시행하지 않았던 프로엣쯔치환술, 갑개소작 술, 비인강소작술, 인두선림프선와 농전제거술, 고실세척 등의 처치를 하기 시작하였다. 또한 장기간 내원하는 환자들에 대하여도 기존 주된 증상의 호전여부 등에 관한 별다 른 기록 없이 귀, 코, 목 등의 이비인후과 전 영역의 상병을 기재한 채 내원 시마다 각 부위에 대한 처치 및 검사를 비슷한 패턴으로 반복하여 실시하기도 하였다. 원고는 이와 같이 이 사건 의료기관에 내원하는 환자들에 대한 진단명이 변경·추가 된 경위에 대해, ① 내원하는 환자의 대부분이 축농증과 비염증상이 만성화된 만성부 비동염과 그 합병증 질환을 앓고 있는 사람들인데, 원고가 이비인후과 전문의가 아니 어서 이비인후과 진료에 따른 요양급여 청구를 할 수 없는 줄로 알고 부득이 보조 상 병인 기침 등의 치료를 위해 주된 상병을 천식으로 기재하여 요양급여 청구를 해왔던 것에 불과하고, ② 2014. 4.경 일반의의 경우에도 이비인후과 진료에 대한 청구가 가능 하다는 피고 측의 안내를 받고 기존에도 실시해 오던 이비인후과 진료에 대한 요양급여 청구를 하게 된 것일 뿐 새로운 진료를 갑자기 많이 한 것이 아니므로 부당하게 요양급여를 받기 위해 진단명을 변경·추가한 것이 아니라고 주장한다. 그러나 ① 의사는 환자가 주로 호소하는 주된 증상을 진료기록부에 기재하고 그에 따른 처치를 시행하는 것이지 시행하려는 처치 방법에 따라 그 방법에 맞는 주된 증상 을 기재하는 것이 아닌 점, ② 일반적으로 이비인후과적 증상은 그 증상이 한 부위로 한정되어 있는 경우가 많으므로, 대부분의 환자들에 대하여 전 영역의 증상이 있다고 상병을 기재하고, 주된 증상의 변경 없이 반복·지속적으로 귀, 코, 목에 대한 처치를 번 갈아 실시하는 것은 의학적으로 보편·타당하지 않은 점, ③ 위와 같은 원고의 주장은 그 자체로 요양급여를 지급받을 수 있는지 여부에 따라 환자의 상태와는 관련 없이 주 된 증상을 임의로 기재하여 왔다는 것으로서 원고의 진단 자체의 의학적 타당성이나 원고가 작성한 진료기록부 자체의 신빙성이 상당히 의심되는 정황에 해당하는 점 등에 비추어 보면, 원고는 요양급여를 보다 많이 받을 목적으로 원고가 행하기로 한 처치 및 검사 방법에 맞춰 그때 그때 진단명을 변경하거나 추가한 것으로 보일 뿐, 환자들 이 호소하는 증상에 대해 환자들의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 그에 따른 정확한 진단을 한 것으로 보기는 어렵다. 원고는 급여가 삭감된 총 4,304건의 이 사건 진료행위 중 피고가 삭감사유를 밝 힌 각 처치별 대표 사례 14건의 진료행위에 관하여 진료기록감정을 신청하였는데,2) 위 인정사실에서 본 바와 같이 대한의사협회는 원고가 진료기록감정을 신청한 14건의 진 피고는 이 사건 처분으로 상기도증기흡입치료(주 2회까지만 인정)와 장기내원(월 16일 이상) 건 중 일부(주 3회 까지만 인정)는 요양급여로 인정하였고, 인두림프선와 농전제거술, 인후두 소작술, 프로엣쯔치환술, 갑개소작술, 부비강입구부경검사, 후두경검사, 비출혈지혈법 소작술, 고실세척, 외이도이물제거술, 고막소작술, 하기도증기흡 입치료, 고막소파술, 이관부지법 또는 카테터법의 각 진료행위 대해서는 전부 요양급여로 인정하지 않았다. 이에 원고는 각 진료행위별 대표사례를 선정한 후 이에 대해서만 진료기록감정을 신청하였다. 료행위 중 11건에 관하여는 의학적 타당성을 확인하기 어렵거나 의학적으로 일반적인 방법이 아니나, 인후두 소작술( D ), 후두경 검사( F ), 비출혈지혈법 소작술( O ) 3건에 대해서는 의학적 타당성이 있다는 취지로 회신하였다. 그러나 위 사례 3건의 경우 의학적 타당성을 인정할 수 있다고 하여 다른 종류는 물 론 같은 종류의 다른 환자들에 대한 진료행위까지 의학적 타당성이 인정된다고 보기는 어려울 뿐만 아니라, 위 진료기록감정결과는 원고가 환자들의 특성을 고려하여 정확한 진단을 하였고, 그에 따라 진료기록부가 진실되게 작성되었다는 점을 전제로 작성된 것인바, 앞서 본 바와 같이 원고의 환자들에 대한 진단과 진료기록부의 기재 자체의 신뢰성이 떨어지는 이상, 위 진료기록감정결과만으로는 이 사건 진료행위에 대한 의학 적 타당성이 증명되었다고 보기 어렵다. 원고는 의사에게 환자의 상태에 따라 여러 가지 가능한 치료법 중 환자에게 적절 한 치료법을 선택하는데 있어 상당한 재량이 있는 것이고, 만성질환자에 대한 항생제 의 장기사용은 감염의 만성화를 조장하고 수술은 최후의 수단으로 시행하여야 하므로 원고가 행한 프로엣쯔치환술 등의 처치는 환자중심의 치료로써 의학적으로 타당하고, 원고의 진료에 따른 사후 경과가 좋아 환자들이 높은 만족도를 보이고 있으며, 원고가 언론사 등에서 수여하는 고객만족대상 등에 선정되기도 한 점이 이를 뒷받침한다고 주 장한다. 그러나 의사의 진료에 대한 재량은 의사의 질병 진단의 결과에 과실이 없고, 그에 따라 취한 조치가 합리적인 경우를 전제로 하는 것인데(대법원 1999. 3. 26. 선고 98다 45379 판결 등 참조), 앞서 본 바와 같이 원고의 진단 자체가 적절하다고 볼 수 없을 뿐만 아니라, 대부분의 이비인후과 질환은 약물 치료로 증상의 호전을 보이므로 약물치료가 선행되며, 약물로써 호전이 되지 않을 경우 수술 등의 치료가 이루어지고, 만약 장기간의 처치가 필요한 질환인 경우에는 수술이 가능한 병원으로 의뢰하는 것이 일반 적이며(제1심 법원의 대한의사협회에 대한 사실조회 결과 참조), 특히 만성부비동염의 치료에서는 일차적인 치료로 항생제 투여 후 호전이 없을 때 수술을 시행하는 것이 일 반적인 치료 방법에 해당하는 점에 비추어 보면(제1심 법원의 대한의사협회에 대한 진 료기록감정 결과 참조), 원고가 이비인후과 질환을 호소하는 환자들에게 약물 치료를 선행해 보지도 않은 채 통상적인 병·의원에서는 하지 않는 프로엣쯔치환술 등의 처치 를 집중적으로 반복하여 실시한 것은 의사의 재량의 범위에 속하거나 의학적으로 타당 한 방법이라고 보기 어렵다. 또한 요양급여의 인정 기준에 해당하는지 여부는 의학적 인 관점에서 판단하여야 하는 것이므로, 어떠한 진료행위에 대한 환자의 주관적인 만 족도가 높다고 하여 그러한 사정만으로 그 진료행위의 의학적 타당성이 인정된다고 볼 수도 없다. 원고는 약물은 필요시에만 최소한으로 사용해왔고, 이 사건 의료기관의 내원일당 진료비가 다른 병원에 비해 낮게 나온 점에 비추어 비용효과적 측면에서 적정한 치료 를 한 것이라고도 주장한다. 그러나 요양급여의 기준에서 ‘요양급여를 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여 야 한다’고 규정하고 있는 취지는 요양기관의 적정한 진료행위가 행해짐을 전제로 국 민건강보험재정의 건전성을 확보하기 위한 것이므로, 의학적으로 약물치료가 선행되어 야 하는 경우에 약물을 사용하지 않아 일시적으로 진료비가 낮게 나왔다고 하여 이를 경제적으로 비용효과적인 진료가 행하여졌다고 볼 수는 없다. 나아가, 이 사건 의료기 관의 내원일당 진료비는 약 23,551원으로 전국 평균인 약 21,145원보다 다소 높은 정 - - 도에 불과하지만, 2015년 1월 수진자당 진료비는 약 139,172원으로 전국 평균 약 33,919원보다 월등히 높으며, 그 결과 이 사건 의료기관이 일반의 1명에 간호조무사 2 명의 소규모 의료기관임에도 불구하고 월 평균 요양급여청구금액은 약 8천만 원 내지 1억 원으로 이비인후과 전문의원의 평균 청구금액 3,500만 원에 비해 압도적으로 높 다.3) 따라서 원고가 이 사건 의료기관을 내원한 환자들을 상대로 경제적으로 비용효과 적인 진료를 하였다고 볼 수도 없다. 더욱이 원고가 2015. 1.경 이 사건 의료기관에 내원한 환자들을 대상으로 실시하 였다고 주장하는 이비인후과 처치를 하기 위해서는 아래 표와 같이 최소 48,507분(시간 으로 환산 시 약 808시간)이 필요하다. 그런데 2015년 1월 한 달을 분으로 환산하면 44,640분(= 31일 X 24시간 X 60분)에 불과하므로, 의사로는 원고만이 근무하는 이 사건 의료기관에서 이와 같은 진료를 하는 것은 설령 원고가 휴식도 전혀 취하지 않고 야간 및 휴일까지 모두 근무하였다고 하더라도 애초에 물리적으로도 불가능하다. 주요처치 최소시간(분) 건수 소요시간(분) 프로엣쯔치환술(양측) 15 1,392 20,880 갑개소작술, 비인강소작술 6.67 562 3,749 인두림프선와 농전제거술 6.67 456 3,042 상기도증기흡입치료 3.34 443 1,480 고실세척 13.34 230 3,068 부비강입구부경검사 6.67 172 1,147 고막소파술 15 1 15 3)한편, 2014. 9. 경을 기준으로 하면 일반의의 월 평균 요양급여청구액은 2,300만 원, 이비인후과 전문의의 월 청 구액은 2,900만 원인 것으로 보이는데(을 제8-6호증 참조), 이 사건 의료기관은 소규모임에도 약 8천만 원 내지 1억 원을 요양급여로 청구하여 왔고, 이 사건 처분에 따라 2015. 1.분 청구금액이 상당 부분 삭감되었다고 하더 라도 그 나머지 인정된 요양급여비용은 약 2,200만 원으로 다른 일반의 의원이나 이비인후과 전문의 의원의 월 평균 요양급여청구금액과 유사한 수준에 달한다. 이관부지법 13.34 2 27 고막소작술 15 456 6,840 하기도증기흡입치료 10 359 3,590 인후두소작술 6.67 243 1,621 비출혈지혈법 6.67 169 1,127 후두경검사 13.34 144 1,921 총 소요시간 48,507 원고는 이에 대해 위 각 주요처치에 소요되는 최소시간은 준비시간, 간호시간, 국소 마취시간, 환자 본인의 지혈부위 압박시간 등까지 포함되는 것이므로 원고가 실제 진 료하는 시간으로 계산하면 약 10,327분(시간으로 환산 시 약 172 시간)에 불과하여 시 간적으로 위와 같은 진료가 충분히 가능하다고 주장한다. 그러나 이 법원의 대한의사협회에 대한 사실조회 결과에 의하면, 의사가 직접 검사, 처치하는데 필요한 최소시간은 단순히 의사의 처치시간만을 기준으로 계산하는 것은 타당하지 않고, 의사가 처치나 수술을 할 때 환자에게 시술하는 이유나 합병증을 충분 히 설명하는 시간, 마취할 때에는 환자의 상태를 관찰·감시하는 시간, 처치가 끝난 후 환자의 상태를 관찰하는 시간까지 포함하여 계산하는 것이 타당하므로, 이와 다른 전 제에 선 원고의 위 주장은 받아들이지 아니한다. 6) 원고가 2015. 1. 경 이 사건 의료기관에서 가장 많이 시술한 프로엣쯔치환술은 아급 성기 및 만성부비동염 환자를 대상으로 국소마취 후 부비동의 자연공으로 카테타를 삽 입하거나 투관침이나 천자침을 이용하여 천자 후 세척하는 시술로서, 시술이 어렵고 환 자의 고통이 심하여 일반적인 이비인후과 임상에서는 사용빈도가 매우 낮고( 및 와 에서 위 시술을 하는 병원 자체가 4곳에 불과하고, 그 횟수 또한 이 사건 의료기관의 1/100 정도에 불과하다), 보건복지부 고시 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 심사지침에서는 특별한 사정이 없으면 만 3세 이하의 소아에게 이를 시행하더라도 급여비용으로 인정하지 않는다. 그럼에도 원고는 2014. 7.경까지는 단 한 차례도 실시하지 않았던 위 시술을 2014. 8. 경부터 급격히 늘리기 시작하여 2015. 1.경에는 만 3세 이하 소아를 포함하여 만성범부 비동염으로 진단한 환자 중 약 80퍼센트에게 위 시술을 하였고, 그 결과 이 사건 의료기관이 2015. 1.에 행한 1,392건은 같은 기간 전국 의료기관에서 행해진 동일 시술 전체 건수의 약 1/3에 해당한다. 따라서 원고가 2015. 1.경 이 사건 의료기관에서 1,392건의 프로엣츠 치환술을 하였다는 것은 믿기 어렵고[한편, 원고는 자신이 실시한 프로엣츠치환술은 기 존의 번거로운 과정을 보완하기 위해 비강 내 약한 protein silver(Argyrol) 용액을 도 포하여 통각을 감소시킨 후 비강점막을 수축시키고 개구부에서 직접 흡입해 배농하는 개선된 방법이었다고 주장하나, 원고가 제출한 각 동영상의 영상(갑 제32, 51 내지 54, 57 내지 59호증)만으로는 이를 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다], 일 반적인 코 세척술을 시행한 후 프로엣쯔치환술의 비용을 청구한 것이 아닌가 하는 의 심이 든다. 7) 한편, 원고는 이 사건 의료기관에 장기간 내원(월 16회 이상 내원)하는 환자들의 주 3회를 초과하는 부분의 재진진찰료를 삭감한 부분의 취소도 구하고 있으므로 이에 대해 살피건대, 요양급여는 진료의 필요가 있다고 인정되는 범위 안에서 최적의 방법 으로 실시하여야 하므로, 장기간 진료에도 불구하고 환자에게 별다른 치료 효과가 없 었다면 다른 치료 방법을 모색하거나 환자로 하여금 적정 간격으로 내원하게 하여 진 료의 적정성을 기하는 것이 바람직한 것으로 보인다. 따라서 의학적으로 볼 때 환자에게 주 3회를 초과하는 빈도의 장기치료가 필요하다는 특별한 사정은 원고가 입증해야 하나, 원고는 이에 대하여 아무런 입증 활동을 하지 않고 있다. 4. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심판결은 이와 결론이 같아 정당하므로 원고의 항소를 기각한다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 *** 2019.10.18 판결문