업무정지등처분취소

서 울 행 정 법 원 제 1 2 부 판 결 사 건 2017구합82123 업무정지등처분취소 2017구합90209(병합) 요양기관명단공표대상자확정통보처분 2018구합51430(병합) 요양급여비용환수고지처분취소 원 고 ＿A＿ 피 고 1. 보건복지부장관 2. 국민건강보험공단 변 론 종 결 2018. 7. 19. 판 결 선 고 2018. 8. 30.

1. 피고 보건복지부장관이 2017. 12. 14. 원고에 대하여 한 건강보험 거짓청구 요양기 관 명단공표 대상자 확정통보 처분을 취소한다. 2. 원고의 피고 보건복지부장관에 대한 나머지 청구 및 피고 국민건강보험공단에 대한 청구를 각 기각한다. 3. 소송비용 중 원고와 피고 보건복지부장관 사이에 생긴 부분의 3/5은 원고가, 나머지는 피고 보건복지부장관이 부담하고, 원고와 피고 국민건강보험공단 사이에 생긴 부분은 원고가 부담한다.

주문 제1항 및 피고 보건복지부장관이 2017. 8. 10. 원고에 대하여 한 60일의 요양기 관 업무정지처분 및 피고 국민건강보험공단이 2017. 10. 16. 원고에 대하여 한 요양급여비용 환수처분을 각 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿에서 국민건강보험법상의 요양기관인 ＿＿＿ B＿＿＿＿의원(이하 ‘이 사건 의원’)을 운영하는 의사이다. 나. 피고 국민건강보험공단(이하 ‘피고 공단’)은 2015. 2.경 이 사건 의원의 요양급여 비용 청구 현황에 대한 현지확인(이하 ‘이 사건 현지확인’) 결과, 원고가 2011. 1.부터 2014. 12.까지 예방접종 당일 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구하고, 2014. 7.부터 2014. 12.까지 외이도이물제거에 대한 요양급여비용 산정기준을 위반하여 요양급여비용을 청구하였다고 보아, 피고 보건복지부장관(이하 ‘피고 장관’)에게 이 사건 의원에 대한 2014. 1.부터 2014. 12.까지 기간에 관한 현지조사를 의뢰하였다. 다. 피고 장관은 2016. 5. 경 이 사건 의원에 대하여 요양급여비용의 적정 청구 여부 에 관한 현지조사를 실시하였다(조사대상기간: 2013. 4.부터 2015. 2.까지 및 2016. 1. 부터 2016. 3.까지, 이하 ‘이 사건 현지조사’). 라. 피고 장관은 다음과 같은 처분사유로, 2017. 8. 10. 원고에 대하여 ‘국민건강보험법 제98조 제1항 제1호’에 근거하여 이 사건 의원에 관한 60일(2018. 2. 19.부터 2018. 4. 19.까지)의 요양기관 업무정지처분을 하였다(이하 ‘이 사건 업무정지처분’). ○ 비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구: 2,525,010원 - 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항 [별표 2]에 따라 비급여대상인 예방접종을 실시하고 그 비용을 수진자로부터 비급여로 징수하였음에도 진찰료를 요양급여비용으로 청구 ○ 비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구: 15,958,320원 - 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항 [별표 2]에 따라 비급여대상인 보건소 위탁 무료 예방접종을 실시하고 해당 비용을 지자체로부터 지급받았음에도 진찰료를 요양급여비용으로 청구 ○ 처치료 산정기준 위반청구: 7,680,714원 - 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 외이도이물 또는 이구전색제거(자557)에 따라 외이도이물 또는 이구전색제거 간단한 것은 기본진료료에 포함되어 있으나, 일부 수진자의 경우 외이도이물 제거 시 간단한 처치를 실시하고 ‘외이도이물 또는 이구전색제거(복잡한 것)’(자557가)로 요양급여비용을 청구 마. 이 사건 업무정지처분의 구체적인 업무정지기간 산정내역은 다음과 같다(총 부당금액과 세부 내역별 부당금액과의 차액은 국고금 단수처리 과정에서 발생). 조사대상기간 심사결정 요양급여비용 총액 (2013. 4.~2015. 2., 2016. 1.~2016. 3., 26개월) 총 부당금액 월 평균 부당금액 부당비율 업무정지기간 558,122,230원 26,157,810원 1,006,069원 4.68퍼센트 60일 바. 피고 장관은 2017. 12. 14. 원고에게 ‘국민건강보험법 제100조 제1항’에 근거하여 이 사건 의원이 2017년도 하반기 건강보험공표심의위원회 심의 결과 건강보험 거짓청 구 요양기관 명단공표 대상자(기간: 2018. 1. 2.부터 2018. 7. 1.까지)로 최종 확정되었 음을 통보하였다(이하 ‘이 사건 명단공표처분’). 사. 피고 공단은 위 라항과 같은 처분사유로, 2017. 10. 16. 원고에 대하여 ‘국민건강보험법 제57조 제1항’에 근거하여 26,157,810원의 요양급여비용 환수고지처분(이하 ‘이 사건 환수처분’)을 하였다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 6호증, 을가 제1, 2, 3, 4호증, 을나 제1호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 각 처분의 적법 여부 가. 인정사실 1) 이 사건 현지확인 중인 2015. 2. 25. 원고는 다음과 같은 내용의 각 사실확인서 에 서명하여 피고 공단에 제출하였다. ○ 첫 번째 사실확인서: 비급여대상 진료 후 요양급여비용 청구 - 국민건강보험법 제41조 제3항 및 국민건강보험 요양급여기준에 관한 규칙 제9조의 규정 에 의하여 질병이나 부상의 치료를 직접 목적으로 하지 아니하는 건강검진 예방접종 등 에 사용되는 행위, 약제 및 치료재료는 비급여대상으로 요양급여를 청구할 수 없음에도 국가예방접종 당일 진찰료 및 요양급여 비용 가능한 상병으로 청구하였음 - 기간: 2011년 1월부터 2014년 6월까지 - 붙임 예방접종 대상자 명단 1부 ○ 두 번째 사실확인서: 외이도이물제거 또는 이구전색(복잡한 것) 산정기준 위반 - 간단한 이구제거는 기본진료료에 포함되나 진료과정에서 간단히 귀지를 제거하고 마취 또는 약물을 주입하여 감자 또는 기타 기구 사용으로 제거하는 자-557-가 이구전색(복잡 한 것)으로 청구하였음 - 기간: 2014년 7월부터 2014년 12월까지 - 붙임 외이도이물제거 대상자 명단 1부 2) 이 사건 현지확인 중인 2015. 2. 25. 원고는 다음과 같은 내용의 사실확인서를 자필로 작성한 후 서명하여 피고 공단에 제출하였다. 상기 본인은 다음과 같은 사실이 있음을 확인합니다. 공단에서 조사한 바와 같이 본원에서 예방접종을 위해 내원한 환자를 접종 외 진료비를 청구한 사례들이 있는데, 접종 외에 상담이나 콧물제거 등의 진료행위를 하였기에 청구한다고 생각하였으나 지난해 중반기 연수강좌에서 보건소장을 하시는 의사선생님의 사례(삭감, 불 법 등)에 대한 강의를 듣고 또 지인 의사들의 경험을 듣고서 적극적 처치 및 처방한 사례에 서만 청구를 하려고 노력하고 있었습니다만, 그것도 이제는 기준을 엄격히 적용하여 향후에는 아예 확실한 처방이나 행위가 있었을 때를 제외하고는 청구하지 않을 것임을 약속합니다. 3) 이 사건 현지조사 중인 2016. 5. 19. 원고는 다음과 같은 내용의 각 사실확인서 를 자필로 작성하여 서명한 후 피고 장관에게 제출하였다. ○ 첫 번째 사실확인서 - 예방접종(국가 필수 예방접종) 후 진찰료를 요양급여비용으로 중복청구한 사실을 확인합니다(환자 본인부담금을 수납하지 않음). - 피고 공단에서 조사 이후로는 시정하였습니다. ○ 두 번째 사실확인서 - 본인부담금 수납대장(수기 작성) 일부를 병원 이전과정 중 분실하여 현지조사 팀에게 제 출하지 못하였음을 확인합니다. 4) 이 사건 현지조사 중인 2016. 5. 20. 원고는 다음과 같은 내용의 각 사실확인서를 자필로 작성하여 서명한 후 피고 장관에게 제출하였다. ○ 첫 번째 사실확인서 - 본인부담금 수납금액은 수기로 작성하고 수납대장에 정확히 기록ㆍ관리하고 있습니다. ○ 두 번째 사실확인서 - 방문한 소아환아 중 호흡기 증상으로 내원한 환아의 진료과정에서 귀의 상태를 확인하기 위해서 간단한 귀지제거를 실시하고 외이도이물제거술을 청구한 사실을 확인합니다(수가 인정기준을 충분히 숙지하지 못함). - 귀 질환 단독으로 방문한 환아는 복잡한 이물제거를 시행하고 청구하였습니다. - 피고 공단에서 조사한 이후로는 시정하였습니다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 을가 제5, 6, 7, 8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 나. 이 사건 각 처분의 절차적 적법 여부 1) 원고의 주장 가) 이 사건 현지조사는 원고에 대한 사전통지 없이 실시되어 위법하다. 또한 이 사건 현지조사는 그 실시 과정에서 원고에게 충분한 절차적 참여권이 보장되지 않았다는 측면에서도 위법하다. 나) 따라서 위법한 현지조사에 기초한 이 사건 각 처분은 절차적으로 위법하다. 2) 판단 가) 피고 장관이 이 사건 현지조사 7일 전까지 원고에게 행정조사기본법 제17조 제1항의 서면 사전통지를 하지 않은 사실은 당사자 사이에 다툼이 없다. 그러나 피고 장관이 원고에게 이 사건 현지조사에 관한 사전통지를 하였다면 원고는 위 현지조사에 대비하여 과거의 진료기록이나 요양급여청구서 등을 폐기 또는 조작하는 등 증거인멸 에 나섰을 수 있고 그 경우 행정조사의 목적을 달성하는 것은 불가능하다. 따라서 피고 장관에게는 행정조사기본법 제17조 제1항 제1호가 규정한 사전통지의 예외사유가 인정된다고 볼 수 있으므로, 사전통지의 결여로 이 사건 현지조사가 위법하다는 원고의 주장은 이유 없다. 나) 원고의 주장과 같이 이 사건 현지조사의 실시 과정에서 원고의 절차적 참여권이 충분히 보장되지 않았다고 볼 만한 자료는 존재하지 않는다. 다) 따라서 이 사건 각 처분은 절차적으로 위법하다고 볼 수 없다. 다. 이 사건 업무정지처분 및 환수처분의 적법 여부 1) 원고가 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로’ 요양급여비용을 지급받았는지 여부 가) 예방접종 당일 진찰료 청구 부분 (1) 원고의 주장 원고는 환아들에게 예방접종과 관련된 기본진료의 수준을 뛰어넘는 상담․ 처치를 한 경우에만 피고 공단에 요양급여비용 청구를 하였다. 원고는 환아들과 보호 자를 배려하기 위해 예방접종의 시행 중 환아들을 진료하였고, 감기로 내원한 환아들을 진료하던 중 예방접종을 시행하기도 하였다. 원고가 위 환아들에 관한 처방전을 발 행하지 않은 것은 불필요한 약 처방을 하지 않기 위해서였을 뿐이다. (2) 판단 앞서 인정한 사실에 갑 제2, 3, 4, 8, 9호증, 을 제4호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 원고는 예방접종에 수반되는 확인적 의미의 진찰행위에 관해 별도로 진찰료를 요양급여비용으로 청구할 수 없음에도 피고 공단에 이를 청구하여 지급받았다고 볼 수 있다. 따라서 원고의 위 주장은 이유 없다. (가) 예방접종 시에는 의료인의 진찰이 필수적으로 수반되고 이러한 진찰료는 예방접종 비용에 포함되어 있으므로 별도의 진찰료를 요양급여비용으로 청구할 수 없다. 예방접종을 위해 내원한 환아들의 건강상태 확인, 성장 발달에 관한 일반적인 상담은 예방접종에 필수적으로 수반되는 진찰 내용이다. (나) 원고는 예방접종 당일 진찰에 관한 본인부담금을 수취하지 않았고, 처방전 발행을 통한 복약 처방 등을 하지 않았다. (다) 주된 내원 목적이 별도 질병의 치료가 아니라 예방접종을 위한 것이라 면 예방접종 가능 여부를 판단하는 과정에서 콧물 증상이 있었음을 확인하였다고 하더라도 예방접종과 별도의 진료행위를 한 것으로 평가하기 어렵다. (라) 면역력이 약한 유․소아들은 병원에서 감기 등에 감염될 우려가 있고 어린 유아들을 동반하여 병원으로 내원하는 것은 매우 번거로우므로, 유․소아의 보호자들이 예방접종과 무관하게 처방전도 필요 없을 정도의 경미한 증상으로 내원하는 경우는 상정하기 어렵다. (마) 원고는 이 사건 현지조사 및 현지확인 당시, 예방접종 당일 진찰료를 요양급여비용으로 부당하게 청구하였다는 사실을 인정하는 내용의 확인서를 작성하여 제출하였다. 원고가 제출한 확인서가 원고의 의사에 반하여 강제로 작성되었다거나 그 내용의 미비 등으로 구체적인 사실에 대한 증명자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정은 보이지 않는다(대법원 1998. 5. 22. 선고 98두2928 판결 참조). (바) 원고는 일부 유․소아(＿C＿, ＿D＿, ＿E＿ 등)의 경우 예방접종을 실시하면서 진찰료를 청구하지 않은 날도 존재하기 때문에 원고가 진찰료를 청구한 날은 예방접종과 별개의 진료행위를 하여 진찰료를 청구한 것이라고 주장하나, 그와 같은 사정만으로 요양급여비용 청구의 부당성이 부정된다고 볼 수는 없다. (사) 원고는 이 사건 의원에서 예방접종과 함께 별개의 질병에 대한 진료나 복잡한 귀지제거가 시행되었다는 근거로 유․소아 보호자들의 사실확인서를 제출하였 다. 그러나 위 사실확인서의 내용은 원고가 진찰료를 별도로 청구할 수 있는 별개의 질병에 대한 진료나 복잡한 귀지제거를 시행하였다는 것을 뒷받침한다고 보이지 않는 다. 설령 위 사실확인서의 내용을 원고가 주장하는 취지로 받아들인다 하더라도, 위 사실확인서는 유․소아들이 이 사건 의원에서 진료를 받은 때로부터 약 2년이 지나 작성 한 것으로 바로 믿기 어렵다. 나) 외이도이물제거에 대한 요양급여비용 산정기준 위반 청구 부분 (1) 원고의 주장 유․소아들에 대한 귀지제거는 매우 복잡한 진료행위이다. 원고는 이를 위 해 고가의 귀지제거용 핀셋(FORCEP)을 별도로 구입하여 사용하였고, 약물 주입 또는 간호사들의 상당한 협조를 통해 단순한 귀지제거의 수준을 넘는 진료행위를 실시한 경우에만 ‘외이도이물 또는 이구전색제거(복잡한 것)’로 요양급여비용을 청구하였다. (2) 판단 앞서 인정한 사실에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 원고는 유․소아들에 대해 간단한 귀지제거를 시행하였음에도 복잡한 귀지제거를 시행한 것처럼 가장하여 요양급여비용을 부당하게 지급받았다고 볼 수 있다. 따라서 원고의 위 주장은 이유 없다. (가) 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부고시 제 2015-139호)의 제9장 ‘자557 외이도 이물제거술’은 성인과 유․소아의 경우를 따로 구 분하지 않고, 요양급여비용 산정기준을 귀지제거의 종류에 따라 ‘간단한 이구제거’, ‘복잡한 이구전색제거’, ‘극히 복잡한 이구전색제거’의 경우로 분류하고 있다. ‘간단한 이구제거’의 경우 기본진료료 외에 별도로 요양급여비용을 지급받을 수는 없다. (나) 원고는 이 사건 현지확인 및 현지조사 당시, ‘간단한 이구제거’를 시행하였음에도 ‘복잡한 이구전색제거’를 시행한 것처럼 가장하여 요양급여비용을 청구하였다는 내용의 확인서를 작성하여 제출하였다. 원고가 제출한 확인서가 원고의 의사에 반하여 강제로 작성되었다거나 그 내용의 미비 등으로 구체적인 사실에 대한 증명자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정은 보이지 않는다. (다) 원고가 유․소아들에게 ‘복잡한 이구전색제거’를 시행하였다고 볼 만한 자료도 전혀 존재하지 않는다. 다) 따라서 이 사건 업무정지처분 및 환수처분의 각 처분사유는 모두 인정된다. 2) 이 사건 업무정지처분의 재량권 일탈ㆍ남용 여부 가) 원고의 주장 ① 피고 장관의 자의적인 환수대상기간 결정에 따라 원고의 업무정지기간이 산정된 점(이 사건 현지확인의 환수대상기간은 2011. 1.부터 2012. 8.까지 총 20개월이 고, 이 사건 현지조사의 환수대상기간은 2013. 4.부터 2015. 2.까지 및 2016. 1.부터 2016. 3.까지 총 26개월인데, 위 각 환수대상기간을 합하여 46개월을 환수대상기간으 로 하였다면 월 평균 부당금액은 778,781원, 영업정지기간은 40일이 되었을 것이므로, 이 사건 업무정지처분은 환수대상기간을 임의로 산정하여 위법하다), ② 원고는 예방접종 당일 실제로 진료행위를 하였던 점, ③ 원고가 진료행위 1건당 청구한 요양급여비용은 미미한 금액인 점, ④ 원고는 2015. 2. 이후에는 1건도 부당청구하지 않은 점 등 을 고려하면, 이 사건 업무정지처분에는 재량권을 일탈ㆍ남용한 위법이 있다. 나) 판단 (1) 제재적 행정처분이 사회통념상 재량권의 범위를 일탈하였거나 남용하였는 지 여부는 처분사유인 위반행위의 내용과 당해 처분행위에 의하여 달성하려는 공익 목적 및 이에 따르는 제반 사정 등을 객관적으로 심리하여 공익 침해의 정도와 그 처분으로 인하여 개인이 입게 될 불이익을 비교․형량하여 판단하여야 한다(대법원 2007. 9. 20. 선고 2007두6946 판결 참조). (2) 앞서 인정한 사실에 을가 제1, 2, 12, 13호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 이 사건 업무정지처분을 통해 달성하려는 공익이 이로써 원고가 입게 되는 불이익보다 크다고 보이므로, 이 사건 업무정지처분에 재량권의 범위를 일탈하거나 남용한 위법이 있다고 보기 어렵 다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. (가) 피고 공단의 현지확인과 피고 장관의 현지조사는 시행 주체, 근거 법령, 조사 목적 등에서 구별되는 별도의 절차이므로, 현지확인과 현지조사의 각 환수대상기간을 합하여 현지조사에 따른 처분결과를 정할 수는 없다. 피고 공단이 ‘현지조사 의뢰기간 선정분석표’에서 밝힌 ‘2011. 1.부터 2012. 8.까지 총 20개월의 기간’은 피고 공단이 자체적으로 부당비용 환수에 나서겠다는 기간일 뿐이고, 피고 공단이 피고 장관에게 조사를 의뢰하였던 기간은 ‘2014. 1.부터 2014. 12.까지’임이 분명하다. 피고 공단의 위 의뢰에 따라 피고 장관은 당초 2016. 5. 13.자 조사명령서를 통해 조사대상기간을 ‘2014. 1.부터 2014. 12.까지 및 2016. 1.부터 2016. 3.까지’로 정하였다가, 2014년의 지속적 부당청구 사실이 밝혀지자 조사대상기간의 시기를 위 조사명령서 발부일에 서 가장 최근 지급된 진료분을 기준으로 36개월 이내인 2013. 4. 까지 확장하였고, 2015. 1.부터 2015. 2.까지 기간도 추가로 조사대상기간에 포함하였다. 피고 장관의 이 와 같은 조사대상기간 설정(피고 장관이 최종적으로 정한 조사대상기간은 환수대상기간과 일치한다)은 보건복지부 행정규칙인 요양기관 현지조사 지침에 따른 것으로서 자 의적이라고 평가할 수 없다. (나) 요양급여비용의 부당청구는 국민보건을 향상하고 사회보장을 증진하기 위하여 국민건강보험료로 운영되는 국민건강보험 체계의 근간을 뒤흔드는 행위로서 이 를 방지하여 가입자 또는 수급권자들의 수급권을 보장하여야 할 공익적 필요가 매우 크다. (다) 이 사건 업무정지처분의 처분사유에는 원고가 비급여대상인 예방접종 실시 후 요양급여를 실시한 것처럼 가장하여 요양급여비용을 청구하였다는 것과, 원고가 간단한 귀지제거를 실시하고도 복잡한 귀지제거를 실시한 것처럼 가장하여 요양급여비용을 청구하였다는 것이 포함된다. 이와 같은 행위에 관해 적절한 제재를 가하지 않고 방치할 경우 국민건강보험 재정의 낭비를 초래할 위험성이 매우 크다. (라) 원고가 속임수를 통해 부당하게 지급받은 요양급여비용은 약 2,600만 원으로서 적지 않은 액수이다. (마) 원고는 이 사건 현지조사 이후에 요양급여비용을 부당청구하지 않은 사정이 이 사건 업무정지처분의 감경사유로 고려되어야 한다고 주장하나, 이는 법령에 따라 요양급여비용을 청구해야 하는 의료인의 당연한 의무이므로 그와 같은 원고의 주장은 받아들일 수 없다. (바) 따라서 피고 장관이 원고에게 구 국민건강보험법 시행령(2014. 6. 30. 대통령령 제25429호로 개정되기 전의 것) 제70조 제1항 [별표 5] 등에 규정된 최고한 도의 업무정지처분을 한 것은 적절하다고 판단된다. 3) 이 사건 환수처분의 재량권 일탈ㆍ남용 여부 ① 한정된 재원으로 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 하는 국민건강보험법의 입법 취지, ② 구 국민건강보험법(2018. 1. 16. 법률 제15348호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제57조 제1항의 문언(“공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.”), ③ 위 조항에 따른 징수는 원래 지급받을 수 없는 요양급여비용을 부당한 방법으로 받아간 사람에게 제재를 가하기 위한 목적에서 내려지는 처분이 아니라, 잘 못 지급된 돈을 원래 있어야 할 자리에 돌려놓기 위한 목적에서 내려지는 부당이득반 환의 성격을 지닌 처분인 점 등을 종합하여 보면, 구 국민건강보험법 제57조 제1항에 근거한 징수 처분은 재량행위가 아니라 기속행위라고 보아야 한다. 따라서 위 조항에 따른 이 사건 환수처분이 재량행위임을 전제로 하는 원고의 이 부분 주장은 더 나아가 살펴볼 필요 없이 이유 없다. 4) 소결 이 사건 업무정지처분 및 환수처분은 적법하다. 라. 이 사건 명단공표처분의 적법 여부 1) 원고의 주장 설령 원고의 피고 공단에 대한 요양급여비용 청구가 부당하다고 하더라도, 원고가 서류를 위조ㆍ변조하여 요양급여비용을 거짓 청구한 것은 아니다. 따라서 피고 장관은 원고에게 국민건강보험법상의 명단공표처분을 할 수 없다. 이 사건 명단공표처분은 위법하다. 2) 법령의 규정 구 국민건강보험법(2013. 5. 22. 법률 제11787호로 개정되기 전의 것, 이하 같 다) 제100조 제1항은, “관련 서류의 위조ㆍ변조로 요양급여비용을 거짓으로 청구하여 업무정지처분 등을 받은 요양기관이 그 각 호의 요건 중 하나를 충족하면 피고 장관은 위반행위, 처분 내용, 해당 요양기관의 명칭ㆍ주소 및 대표자 성명 등을 공표할 수 있다.”고 규정한다. 3) 판단 다음과 같은 이유에서, 이 사건 의원은 구 국민건강보험법 제100조 제1항이 정 한 “관련 서류의 위조ㆍ변조로 요양급여비용을 거짓으로 청구하여 업무정지처분 등을 받은 요양기관”이라고 볼 수 없다. 따라서 피고 장관이 원고에게 국민건강보험법상의 명단공표처분을 할 수 없다는 원고의 주장은 이유 있고, 이 사건 명단공표처분은 위법하다. 가) 구 국민건강보험법 제100조 제1항은 요양급여비용을 거짓 청구한 요양기관 이 같은 조항의 가중요건들을 모두 충족하면 업무정지처분 등에 더하여 명단공표처분 까지 받을 수 있도록 한 것으로서, 명단공표처분의 명예훼손적 측면과 파급력에 비추 어 위 조항이 규정한 가중요건들은 최대한 엄격하게 해석할 필요가 크다. 나) 일반적으로 ‘위조’는 ‘권한 없는 자가 사용할 목적으로 현존하지 않는 문서 등을 새로이 작성하는 것’을 의미하고, ‘변조’는 ‘문서 등에 권한 없이 변경을 가하는 것’을 의미한다. 강학상 넓은 의미의 ‘위조’는 ‘문서 등의 허위 작성’이라는 의미까지 포 함하나, 이는 다양한 의미를 포괄할 수 있는 도구적 상위개념으로 쓰이는 것일 뿐이므 로, 법률 해석 시 명확한 문언적 근거 없이 ‘위조’를 강학상의 넓은 의미로 새길 수는 없다. 다) 의료법 제66조 제1항 제7호는, 피고 장관은 의료인이 “관련 서류를 위조·변조하거나 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구한 때” 1년의 범위에서 면허 자격을 정지시킬 수 있다고 규정한다. 또한, 약사법 제79조 제2항 제2호는, 피고 장관은 약사 또는 한약사가 “관련 서류를 위조·변조하거나 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 약제비를 거짓으로 청구한 경우” 면허의 취소 등을 할 수 있다고 규정한다. 이처 럼 의료관계 법령에서는 ‘서류의 위조ㆍ변조’와 ‘속임수(거짓)’를 병렬적으로 규정함으 로써 두 가지 개념을 서로 다르게 취급하고 있다. 이 점은 구 국민건강보험법에서도 다르지 않다. 즉, 구 국민건강보험법은 제98조 제1항 제1호에서 피고 장관은 요양기관 이 “속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우”에 해당하면 1년의 범위에서 업무정지처분을 할 수 있다고 규정 하는 동시에, 제100조 제1항에서 피고 장관은 “관련 서류의 위조·변조로 요양급여비용을 거짓으로 청구”하여 업무정지처분 등을 받은 요양기관이 그 각 호의 어느 하나에 해당하면 명단공표처분을 할 수 있다고 규정하였다. 따라서 위 제100조 제1항의 “서류의 위조·변조”에 ‘서류의 허위 작성’이라는 의미까지 포함된다고 해석할 경우, 위 제100조 제1항이 제98조 제1항 제1호의 “속임수”라는 개념을 사용하지 않고 “관련 서류의 위조·변조”라는 개념을 사용한 이유를 해명하기 어렵고, 나아가 서로 다른 위 두 개념을 구별할 수도 없게 된다. 라) 결국 원고가 진료기록부를 허위로 작성하여 요양급여비용을 부당 청구한 것은 인정되나, 그러한 인정만으로 원고가 관련 서류를 위조·변조하여 요양급여비용을 거짓으로 청구하였다고 볼 수 없고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 마. 소결론 이 사건 업무정지처분 및 환수처분은 적법하나, 이 사건 명단공표처분은 위법하다. 3. 결론 그렇다면 원고의 피고 장관에 대한 청구 중 이 사건 명단공표처분의 취소를 구하는 부분은 이유 있으므로 이를 인용하고, 원고의 피고 장관에 대한 나머지 청구 및 피고 공단에 대한 청구는 이유 없으므로 이를 각 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 홍순욱 판사 김영일 판사 이원재

▣ 구 국민건강보험법(2018. 1. 16. 법률 제15348호로 개정되기 전의 것) 제57조(부당이득의 징수) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다. ▣ 구 국민건강보험법(2013. 5. 22. 법률 제11787호로 개정되기 전의 것) 제98조(업무정지) ① 보건복지부장관은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 요양기관에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있다. 1. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우 제100조(위반사실의 공표) ① 보건복지부장관은 관련 서류의 위조·변조로 요양급여비용을 거짓으로 청구하여 제98조 또는 제99조에 따른 행정처분을 받은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 위반 행위, 처분 내용, 해당 요양기관의 명칭·주소 및 대표자 성명, 그 밖에 다른 요양기관과의 구별에 필요한 사항으로서 대통령령으로 정하는 사항을 공표할 수 있다. 이 경우 공표 여부를 결정할 때에는 그 위반행위의 동기, 정도, 횟수 및 결과 등 을 고려하여야 한다. 1. 거짓으로 청구한 금액이 1천 500만 원 이상인 경우 2. 요양급여비용 총액 중 거짓으로 청구한 금액의 비율이 100분의 20 이상인 경우 월평균 부당금액 부당비율 의료기관ㆍ약국ㆍ 한국희귀의약품센터 ㆍ보건의료원 보건소ㆍ보건지소 ㆍ보건진료소 0.5퍼센트 이상 1퍼센트 미만 1퍼센트 이상 2퍼센트 미만 2퍼센트 이상 3퍼센트 미만 3퍼센트 이상 4퍼센트 미만 4퍼센트 이상 5퍼센트 미만 ▣ 행정조사기본법 제17조(조사의 사전통지) ① 행정조사를 실시하고자 하는 행정기관의 장은 제9조에 따른 출석요구서, 제10조에 따른 보고요구서·자료제출요구서 및 제11조에 따른 현장출입조사서(이하 "출석요구서 등"이라 한다)를 조사개시 7일 전까지 조사대상자에게 서면으로 통지하여야 한다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 행정조사의 개시와 동시에 출석요구 서등을 조사대상자에게 제시하거나 행정조사의 목적 등을 조사대상자에게 구두로 통지 할 수 있다. 1. 행정조사를 실시하기 전에 관련 사항을 미리 통지하는 때에는 증거인멸 등으로 행정조사의 목적을 달성할 수 없다고 판단되는 경우 ▣ 구 국민건강보험법 시행령(2014. 6. 30. 대통령령 제25429호로 개정되기 전의 것) 제70조(행정처분기준) ① 법 제98조제1항 및 제99조제1항에 따른 요양기관에 대한 업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준은 별표 5와 같다. [별표 5] 업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준(제70조제1항 관련) 1. 업무정지 처분기준 가. 요양기관이 부당한 방법으로 공단, 가입자 또는 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 하였을 때의 업무정지기간은 다음 표와 같다. (단위: 일) 15만원 이상 ～ 25만원 미만 5만원 이상 ～ 8만원 미만 10 20 30 25만원 이상 ～ 40만원 미만 8만원 이상 ～ 14만원 미만 10 20 30 40 40만원 이상 ～ 80만원 미만 14만원 이상 ～ 20만원 미만 10 20 30 40 50 80만원 이상 ～ 320만원 미만 20만원 이상 ～ 40만원 미만 20 30 40 50 60 320만원 이상 ～ 1,400만원 미만 40만원 이상 ～ 70만원 미만 30 40 50 60 70 1,400만원 이상 ～5,000만원미만 70만원 이상 ～ 100만원 미만 40 50 60 70 80 5,000만원 이상 100만원 이상 50 60 70 80 90 비고 1. 월평균 부당금액은 조사대상 기간 동안 부당한 방법으로 공단에 요양급여비용을 부담하게 한 금액과 부당하게 가입자 또는 피부양자에게 본인부담액을 부담하게 한 금액을 합산한 금액을 조사대상 기간의 개월 수로 나눈 금액으로 한다. 2. 부당비율은 (총부당금액/요양급여비용 총액) × 100으로 산출한다. 3. 요양급여비용 총액은 조사대상 기간에 해당되는 심사결정 총요양급여비용의 합산금 액으로 한다. 다만, 요양급여비용의 심사청구가 없어 심사결정 총요양급여비용을 산 출할 수 없는 경우에는 총부당금액을 요양급여비용 총액으로 본다. 4. 부당비율이 5퍼센트 이상인 경우에는 초과 1퍼센트마다 업무정지기간을 3일씩 가산하되, 소 수점 이하의 부당비율은 1퍼센트로 본다. 나. 요양기관이 법 제97조제2항에 따른 관계 서류(컴퓨터 등 전산기록장치로 저장ㆍ보 존하는 경우에는 그 전산기록을 포함한다. 이하 같다)의 제출명령을 위반하거나 거 짓 보고를 하거나 거짓 서류를 제출하거나, 관계 공무원의 검사 또는 질문을 거부 ㆍ방해 또는 기피하였을 때에는 업무정지기간을 1년으로 한다. 다만, 관계 서류 중 항목 제목 세부인정사항 자557 외이도 이물제거술 자557 외이도 이물제거술의 산정기준 자557 외이도이물 또는 이구전색제거술은 다음과 같이 산 정함 - 다 음 - 가. 간단한 이구제거는 기본진료료에 포함 진료기록부, 투약기록, 진료비계산서 및 본인부담액 수납대장을 제외한 서류의 전부 또는 일부의 제출명령에 위반한 경우에는 업무정지기간을 180일로 한다. 다. 가목과 나목 모두에 해당되는 요양기관의 업무정지기간은 해당 기간을 합한 기간으로 한다. 다만, 업무정지기간을 합하는 경우에도 법 제98조제1항에 따른 기간을 넘을 수 없다. (중략) 4. 감경처분 위반행위의 동기ㆍ목적ㆍ정도 및 위반횟수 등을 고려하여 업무정지기간 또는 과징금 금액의 2분의 1 범위에서 감경할 수 있다. 다만, 속임수를 사용하여 공단ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 하였을 때에는 그러하지 아니하다. ▣ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(보건복지부령 제583호) 제9조(비급여대상) ① 법 제41조제4항에 따라 요양급여의 대상에서 제외되는 사항(이하 "비급여대상"이라 한다)은 별표 2와 같다. [별표 2] 3. 다음 각목의 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료 나. 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외) ▣ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부고시 제2015-139호) 제9장 처치 및 수술료 등 나. 감자 또는 기타 기구 사용으로 당일 제거가 가능한 이 구전색은 ‘자557가 외이도이물 또는 이구전색제거(복잡한 것)’로 산정 다. 당일 제거가 곤란하거나, 마취 또는 약물 주입을 요하 는 외이도의 골부 및 고막 주변에 완전폐쇄로 50분 이상 제거하는 경우에는 당일 제거하더라도 ‘자557나 외이도이 물 또는 이구전색제거(극히 복잡한 것)’로 산정하고, 산정 횟수는 2회 이내로 산정 ▣ 요양기관 현지조사 지침(보건복지부 행정규칙) ● 조사대상기간 <정기조사> ○ 지표점검 기관 - 지표분석 결과 부당청구의 개연성이 있는 기간 3개월과 조사명령서 발부일을 기준으로 요양급여비용이 지급된 최근 3개월 진료분 조사 ※ 지표점검 기관: 지표연동자율개선제 미개선기관 또는 부당청구감지시스템을 통해 선정된 기관, 본인부담금 과다징수 다발생기관 등 청구경향 및 민원발생현황 등을 분석하여 조사대상으로 선정하는 기관을 말함 ○ 그 이외의 기관 - 조사의뢰된 기간과 조사의뢰기간 직후 지급된 최근 3개월 지급비용 및 조사명령서 발부일을 기준으로 최근 3개월 지급비용을 포함하여 최대 36개월 지급비용을 조사 - 의뢰기간 직후 3개월 지급비용과 조사명령서 발부일 기준 최근 3개월 지급비용 사이의 기간이 3개월 이하인 경우 당해 기간은 조사대상기간에 포함 ○ 조사 과정 중 아래의 거짓ㆍ부당청구가 확인되는 경우에는 조사명령서 발부일에서 가장 최근 지급된 진료분을 기준으로 최대 36개월 범위에서 조사대상기간을 변경하 여 조사 - 고의적 혹은 지속적 거짓청구가 확인된 경우 - 무자격자의 진료 행위 또는 의료자원(인력ㆍ시설ㆍ장비 등)의 부당신고에 의한 부당청구가 확인된 경우 - 2개 이상 요양기관의 담합 혹은 공모에 의한 조직적 거짓ㆍ부당청구가 확인된 경우 끝.