요양급여비용환수처분취소

서울행정법원 2018. 10. 25. 선고 2017구합86514 판결 [요양급여비용환수처분취소] 서울행정법원 제 1 2 부 판결 사건 2017구합86514 요양급여비용환수처분취소 원고 A의료원 소송대리인 변호사 신현호 소송복대리인 변호사 강지은 피고 국민건강보험공단 소송대리인 변호사 김준래 소송수행자 이시현 변론종결 2018. 9. 20. 판결선고 2018. 10. 25.

1. 원고의 청구를 모두 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 원고에게 2017. 6. 20. 한 655,364,870원의 요양급여비용 환수처분 및 2018. 6. 19. 한 578,249,720원의 요양급여비용 환수처분을 각 취소한다.

1. 각 처분의 경위 가. 원고는 1983. 7. 18. 지역주민의 진료사업 등을 목적으로 설립된 법인으로서 충남 홍성군 B에서 'A의료원'(이하 ' 이 사건 의료원'이라 한다) 및 'C노인전문병원'(이하 '이 사건 노인전문병원'이라 한다)을 운영해 오고 있다. 나. 충청남도지방경찰청장은 2016. 12. 2. 피고의 이사장(대전지역본부장)에게 이 사건 의료원 및 이 사건 노인전문병원의 의료원장 D와 관리부장 E을 다음과 같은 범죄사실에 관하여 특정경제범죄가중처벌등에관한법률위반(사기)의 기소 의견으로 송치하였다고 통보하였다. 다. 보건복지부장관은 2016. 12. 8.부터 같은 달 10일까지 이 사건 의료원에 대한 현지조사(조사대상기간: 2013. 10. 1.부터 2016. 9. 30.까지, 이하 '이 사건 현지조사'라 한다)를 실시하였고, 그 결과 원고가 다음과 같이 요양급여비용을 부당하게 청구하였다고 판단하였다. 라. 피고는 2017. 4. 21. 사전통지를 거친 후 2017. 6. 20. 원고에게 제1 처분사유에 관하여 국민건강보험법 제57조 에 따라 655,364,870원의 요양급여비용 환수처분을 하였다(이하 '제1 환수처분'이라 한다). 원고가 이에 대하여 이 의신청을 하였으나, 2017. 11. 23. 기각되었다. 마. 피고는 2018. 6. 19. 원고에게 '의료법 제33조, 제39조, 국민건강보험법 제43조, 같은 법 시행규칙 제12조, 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2013. 9. 13. 보건복지부령 제207호로 개정되기 전의 것, 이하 '이 사건 규칙'이라 한다) [별표 1] 1. 마.의 요건을 갖추지 못하고 다른 요양기관 시설(병실)을 이용한 후 요양급여비용을 부당 청구하였다'면서 제2 처분사유에 관하여 578,249,720원<1>의 요양급여비용 환수처분을 하였다(이하 '제2 환수처분' 이라 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 6호증(가지번호 있는 것은 각 가지번호 포함, 이하 같다), 을 제1 내지 5, 7호증 의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 제1, 2 환수처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 다음과 같은 이유에서 제1, 2 환수처분은 위법하므로 취소되어야 한다. 1) 처분사유의 부존재 가) 공동이용기관 확인 서류 제출의 불필요 구 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부고시 제2012-39호, 2012. 3. 27. 시행, 이하 '이 사건 고시'라 한다) Ⅰ. '일반사항'의 '요양기관의 시설·인력 및 장비 등의 공동이용시 요양급여비용 청구에 관한 사항'의 1.은 '의료법 제39조 제1항, 이 사건 규칙 [별표 1] 1. 마.에 의하여 요양기관의 시설·인력 및 장비를 공동으로 이용하고자 하는 자는 건강보험심사평가원에 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류(요양기관 대표자의 확인이 되어 있는 공동계약서 사본 등)를 제출한 후 공동으로 이용하여야 한다'고 규정하고 있는데, 이는 독립된 서로 다른 요양기관 사이에 적용 되는 규정이다. 이 사건 의료원과 이 사건 노인전문병원은 동일한 대표자 명의 아래 동일한 사업자등록증에 의하여 일체로 운영되어 왔다. 따라서 원고는 이 사건 노인전문병원의 시설을 당연히 이용할 수 있고, 위 규정에 따른 공동이용기관 확인 서류의 제출 없이도 요양급여비용을 청구할 수 있다. 나) '속임수나 그 밖의 부당한 방법'의 부존재 피고의 요양급여비용 심사·지급절차를 거쳐 이미 지급받은 진료비는 일응 적법하게 청구된 요양급여비용임을 확인받은 것인 점, 원고가 적극적인 기망수단을 사용하지 않았고 원고에게 요양급여비용의 부정수급 의도도 없었던 점, 피고가 요양급여비용 심사업무를 소홀히 한 점, 원고가 이 사건 노인전문병원 시설의 공동이용을 위해 노력하였으나 충청남도(지사)가 '이 사건 의료원과 이 사건 노인전문병원의 관리감독부서가 다르고, 각 요양기관은 설립목적에 부합하게 운영되어야 한다'는 이유로 아무런 법적 근거 없이 의료기관의 공동이용 확인을 거부해 온 점 등에 비추어 보면, 원고가 국민건강보험법 제57조 제1항의 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'으로 요양급여비용을 수급하였다고 볼 수 없다. 2) 법률유보원칙 위반 의료법 제39조 제1항은 '의료인이 다른 의료기관의 장의 동의를 받아 그 의료기관의 시설·장비 및 인력 등을 이용하여 진료할 수 있다'고 규정하고 있을 뿐 공동이용에 관하여 다른 제한을 두거나 하위법령에 관련 사항을 위임하지 않고 있 다. 그러나 이 사건 시행규칙 [별표 1] 1. 마. 및 이 사건 고시 Ⅰ. '일반사항'의 '요양기관의 시설·인력 및 장비 등의 공동이용시 요양급여비용 청구에 관한 사항'의 1.은 의료기관시설 등의 공동이용에 따른 요양급여비용을 청구하기 위하여 건강보험심사평가원에 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류를 제출하여야 할 것을 요구하고 있으므로(이를 통해 사실 상 의료기관의 공동이용을 제한하고 있다), 해당 각 규정은 법률유보원칙에 위배되어 무효이다. 무효인 해당 각 규정에 근거한 제1, 2 환수처분은 위법하다. 3) 공동이용기관확인거부처분의 하자 승계 원고가 충청남도에 이 사건 의료원과 이 사건 노인전문병원에 관하여 공동이용기관 확인 신청을 하였음에도 불구하고, 충청남도(지사)는 법률상 근거 없이 이를 거부해 왔다. 이와 같은 하자는 중대·명백하여 무효이므로, 그 하자를 승계한 제1, 2 환수처분 역시 위법하다. 4) 재량권의 일탈·남용 국민건강보험법 제57조 제1항에서는 피고가 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 받은 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 '전부 또는 일부'를 징수한다고 규정하고 있다. 위 문언에다가 국민건강보험제도와 간호인력 확보수준에 따른 요양병원 입원료 차등제의 목적을 더하여 보면, 제1, 2 환수처분은 재량행위로 보아야 한다. 충청남도(지사)가 뚜렷한 법적 근거 없이 의료기관의 공동이용 확인을 거부한 점, 원고가 증가하는 이 사건 의료원의 환자들을 위하여 부득이하게 이 사건 노인전문병원의 시설을 이용하게 된 점, 원고가 전혀 근무하지 않은 간호사들을 소속 간호사들로 신고하거나 전혀 행하여지지 않은 진료를 행하여졌다고 신고한 것이 아닌 점, D와 E이 2017. 8. 10. 대전지방검찰청 홍성지청으로부터 특정경제범죄가중처벌등에관한법률위반(사기) 혐의에 관하여 혐의없음(증거불충 분) 처분을 받은 점, 원고가 요양급여비용을 부정하게 수급할 목적·의도를 갖고 고의로 부당청구를 하지는 않은 점, 이 사건 노인전문병원의 6층 병동에서 원고의 간호사들이 실제로 근무하였고 실제로 진료가 이루어진 점, 원고가 지역사 회의 보건의료에 기여해 온 점 등에 비추어 보면 제1, 2 환수처분은 모두 재량권의 일탈·남용에 해당한다. 나. 판단 1) 처분사유의 존부 가) 공동이용기관 확인 서류 제출의 불필요 의료법 제39조 제1항은 의료인이 다른 의료기관의 시설·장비 및 인력 등을 공동으로 이용하려면 그 다른 의료기관의 장의 동의를 받아야 한다고 규정하고 있다. 한편 의료법 제33조 제1항은 의료인이 원칙적으로 의료업을 하기 위하여 개설한 당해 의료기관 내에서 의료업을 하여야 하고 예외적으로 ① 응급환자의 진료, ② 환자나 그 보호자의 요청, ③ 국가나 지방자치단체의 장의 공익상 필요 인정에 따른 요청, ④ 보건복지부령에서 정하는 가정간호, ⑤ 의료법이나 다른 법령에서 특별히 정하거나 부득이한 사유가 있는 경우에만 해당 의료기관 밖에서도 의료업을 할 수 있다고 규정하고 있으며, 같은 조 제8항 본문은 '의료인은 원칙적으로 어떠한 명목으로도 둘 이상의 의료기관을 개설·운영할 수 없다' 고 규정함으로써 하나의 의료기관 내에서만 의료업을 허용하고 있다. 이는 의사가 자신의 면허를 바탕으로 개설된 의료기관에서 이루어지는 의료행위에 전념하도록 하기 위하여 장소적 한계를 설정함으로써 의료의 적정을 기하여 국민의 건강을 보호·증진하고자 하는 데 있다(대법원 2016. 10. 13. 선고 2016도11407 판결 참조). 위 규정들의 내용과 취지를 종합하여 보면 의료인은 원칙적으로 자신이 개설한 당해 의료기관 내에서 그 시설·장비 및 인력을 사용하여 의료업을 영위해야 하고, 이 때 의료기관의 특정은 그 인적 구성·물적 시설 및 장비·재정 등의 동일성 이 인정되는 범위 내에서 판단해야 한다고 봄이 타당하다. 이 사건 의료원과 이 사건 노인전문병원이 동일한 대표자 및 사업자에 의하여 운영되고는 있기는 하다. 그러나 을 제7 호증의 기재 및 변론 전체의 취지에 의하면 이 사건 의료원은 1983. 7. 26. 개설된 '종합병원'으로서 요양기호 'W'을, 이 사건 노인전문병원은 2003. 3. 28. 개설된 '요양병원'으로서 요양기호 'X'을 각 부여받은 사실, 이 사건 의료원과 이 사건 노인전문병원은 구성인원을 별도로 신고해 왔고 별도의 지급계좌를 사용하고 있는 사실이 인정되므로, 이 사건 의료원과 이 사건 노인전문병원은 독립하여 구성·운영되는 별개의 의료기관으로 봄이 타당하다. 이 사건 의료원에서 이 사건 노인전문병원의 시설을 이용하려면 의료법 제39조 제1항에 따른 의료기관의 장의 동의를 얻어야 하고, 그에 따른 요양급여비용을 청구하려면 이 사건 규칙 [별표 1] 1. 마., 이 사건 고시 Ⅰ. '일반사항'의 '요양기관의 시설·인력 및 장비 등의 공동이용시 요양급여비용 청구에 관한 사항'의 1.에 따라 건강보험심사평가원에 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류를 제출하여야 한다. 따라서 이와 다른 전제에 선 원고의 이 부분 주장은 받아들이지 않는다. 나) '속임수나 그 밖의 부당한 방법'에 해당하는지 여부 (1) 관련 법리 국민건강보험법 제57조 제1항의 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'이란 요양기관이 요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3 975 판결 등 참조). (2) 구체적인 판단 원고 스스로도 제1 처분사유 기재와 같은 입원환자 간호업무 전담인력 신고 사실 및 제2 처분사유 기재와 같은 이 사건 노인전문병원의 6병동 미신고 이용 사실 자체는 인정하고 있다. 원고는 이 사건 노인전문병원의 6병동에 관하여 건강보험심사평가원에 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류(요양기관 대표자의 확인이 되어 있는 공동계약서 사본 등)를 제출하지 않았으므로, 의료법 제39조 제1항, 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것) 제41조 제2항, 이 사건 규칙 [별표 1] 1. 마., 이 사건 고시 Ⅰ. '일반사항'의 '요양기관의 시설·인력 및 장비 등의 공동이용시 요양급여비용 청구에 관한 사항'의 1.에 따라 제2 처분사유 기재 6병동 이용 행위에 대하여는 요양급여비용을 청구할 수 없다. 한편 이 사건 고시 Ⅰ. 제1장 가2의 '간호인력 확보수준에 따른 간호관리료 차등적용 관련 기준'에서는 일반병상에서의 간호인력 확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제를 규정하면서 산정기준이 되는 일반병상은 건강보험심사평가원에 신고한 병상 중 건강보험 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 [산정지침] 2. 라. (2)에 의한 일반병동의 병상만을 의미하고, 간호인력은 실제로 입원환자 간호업무를 담당하는 간호사만 해당하고 다른 업무를 담당하는 간호사(간호감독, 전임노조, 가정간호사, 호스피스 등)·순환근무 간호사 등은 간호인력에서 제외한다고 규정하고 있다. 나아가 이 사건 고시 Ⅰ. 제1장 가9의 '중환자실 간호인력 확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등 적용 기준'에서는 중환자실에서의 간호인력 확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제를 규정하면서 산정기준이 되는 일반병상은 건강보험심사평가원에 신고한 병상을 의미하고, 간호인력은 실제로 중환자실 입원환자 간호를 담당하는 간호사로서 다른 업무를 담당하거나 순환근무하는 간호사 등을 제외한다고 규정하고 있다. 제1 처분사유 기재 간호사들의 경우 일반병동 및 중환자실에서 입원환자 간호업무를 전담하지 않았으므로, 원고는 제1 처분사유 기재 간호사들을 간호인력으로 신고하여 그에 따른 요양급여비용을 청구할 수 없다. 결국 제1, 2 처분사유 기재와 관련된 요양급여비용의 경우 원고가 관련 법령에 의하여 요양급여비용을 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받은 것이므로, 이는 국민건강보험법 제57조 제1항의 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'으로 요양급여비용을 지급받은 경우에 해당한다. 피고로서는 이 사건 의료원의 현황을 알 수 없었으므로 피고가 요양급여비용 심사절차를 거쳐 해당 요양급여비용을 지급하였다고 하여 그 청구의 적법성을 확인하였다고 볼 수 없고, 국민건강보험법 제57조 제1항에 따른 환수처분은 후술하듯이 부당하게 요양급여비용이 지급된 경우 이를 전 부 원상회복시키려는 취지이므로 원고에게 부정수급 의도 등이 없었다고 하더라도 아무런 영향이 없다. 따라서 원고의 이 부분 주장 역시 받아들이지 않는다. 2) 법률유보원칙 위반 여부 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것) 제41조 제2항은 '요양급여의 방법·절차·범위· 상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다'고 규정하고 있고, 이 사건 규칙은 요양급여의 기준을 정하면서 제5조 제1항 [별표 1] 1. 마.에서 '보건복지부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 다른 요양기관에서 보유하고 있는 양질의 시설· 인력 및 장비를 공동 활용할 수 있다'고 규정하고 있다. 이 사건 고시가 Ⅰ. '일반사항'의 '요양기관의 시설·인력 및 장비 등의 공동이용시 요양급여비용 청구에 관한 사항'의 1.에서 요양기관의 시설 등을 공동으로 이용하고자 하는 경우 건강보험심사평가원에 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류(요양기관 대표자의 확인이 되어 있는 공동계약서 사본 등)의 제출을 요구하는 것은 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것) 제41조 제2항 및 이 사건 규칙 제5조 제1항 [별표 1] 1. 마.의 위임에 따른 것이므로, 해당 규정이 법률유보원칙에 위배된다고 볼 수 없다. 의료법 제39조 제1항에서 의료기관의 시설 등에 대한 공동이용을 규정하면서 하위법령에 관련 사항을 위임하고 있지는 않으나, 공동이용 그 자체와 그에 따른 요양급여비용의 청구는 별개의 문제이다. 현행 국민건강보험제도 하에서는 공동이용에 따른 요양급여비용 청구뿐만 아니라 요양급여비용 청구가 문제되는 사안들 모두 요양급여비용 청구에 따른 제한을 받을 수밖에 없는데(요양급여비용을 지급받으려면 정해진 절차와 기준에 따라 요양급여를 할 수밖에 없다), 이는 현행 국민건강보험제도가 요양급여비용에 관하여 엄격한 기준을 설정한 후 이에 부합하는 경우에만 이를 지급하 고 있기 때문이다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 3) 공동이용기관확인거부처분의 하자 승계 여부 이 사건 규칙 제5조 제1항 [별표 1] 1. 마., 이 사건 고시 Ⅰ. '일반사항'의 '요양기관의 시설·인력 및 장비 등의 공동이용시 요양급여비용 청구에 관한 사항'의 1.에 따르면 요양기관의 시설 등을 공동으로 이용하고자 하는 자는 건강보험심사평가원에 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류(요양기관 대표자의 확인이 되어 있는 공동계약서 사본 등)를 제출하여야 한다. 원고는 충청남도(지사)에 이 사건 의료원과 이 사건 노인전문병원에 관하여 공동이용확인 신청을 하였다고 하나, 충청남도(지사)의 공동이용확인 승인이 공동이용에 따른 요양급여비용 청구에 필요한 서류에 해당한다고 볼 아무런 근거 가 없다. 원고가 2013. 2. 4. 충청남도지사에게 제출한 '의료기관 개설 허가사항 변경신청'(갑 제9호증)이나 충청남도지사가 2015. 3. 16. 원고에게 허가한 '의료기관 개설 허가사항 변경허가'(갑 제3호증)는 이 사건 노인전문병원의 병실 및 병상을 줄여 허가사항에 반영하는 것과 관계된 서류일 뿐 이 사건 의료원과 이 사건 노인전문병원이 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류라고 볼 수 없다. 설령 이 사건 노인전문병원의 병실 및 병상을 줄이고 이를 허가사항에 반영하는 것이 이 사건 노인전문병원 시설의 공동이용과 관련이 있다고 하더라도, 원고가 제출한 자료들만으로는 충청남도지사의 허가사항 변경 신청 거부의 하자가 중대·명백하여 무효라고 볼 수도 없다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 받아들이지 않는다. 4) 재량권의 일탈·남용 여부 국민건강보험법 제57조 제1항은 '피고가 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관 등에 대하여 그 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다'고 규정하고 있고, 제5항 전문은 '요양기관이 가입자나 피부양자로부터 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우 피고는 해당 요양기관으로부터 이를 징수하여 가입자나 피부양자에게 지체 없이 지급하여야 한다'고 규정하고 있다. 위 각 규정에 따른 부당이득 환수처분은 부당하게 요양급여비용이 지급된 경우 이를 전부 원상회복시키려는 취지이므로, 위 규정에서 '전부 또는 일부'는 부당하게 지급받은 금액이 급여비용의 전부라면 그 전부를, 일부라면 그 일부를 환 수하여야 한다는 취지라고 해석하여야 한다. 즉, 위 규정에 따른 부당이득 환수처분은 그 징수 여부나 범위를 피고가 임의로 결정할 수 없는 '기속행위'라고 봄이 타당하다. 따라서 이 사건 처분의 법적 성격이 '재량행위'임을 전제로 한 원고의 이 부분 주장은 더 나아가 살펴 볼 필요 없이 이유 없다. 다. 소결 제1, 2 환수처분은 모두 적법하다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 홍순욱(재판장) 김영일 이원재

1 이 사건 현지조사의 조사대상기간뿐만 아니라 2013년 4월부터 9월까지의 부당청구내역도 환수대상에 포함되어 있다.