요양급여비용환수처분취소

대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 [요양급여비용환수처분취소]

국민건강보험법 제52조 제1항의 ‘사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우’의 의미 및 이에 신고 및 검사·측정 의무를 이행하지 않은 장비를 사용하여 실시한 요양급여 비용을 받은 경우 도 해당하는지 여부(적극)

국민건강보험법 제52조 제1항에서 ‘사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우’란 요양 기관이 요양급여 비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요 하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 요양급여 비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함하므로, 신고 및 검사·측정 의무를 이행하지 않은 장비를 사용하여 실시한 요양급여 비용을 받는 경우도 ‘사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경 우’에 해당한다. 대법원 판결 사건 2008두3975 요양급여비용환수처분취소 원고,상고인 원고 (소송대리인 법무법인 화우 담당변호사 김만오외 3인) 피고,피상고인 국민건강보험공단 (소송대리인 변호사 김준래) 원심판결 서울고법 2008. 1. 30. 선고 2007누22704 판결

상고를 기각한다. 상고비용은 원고가 부담한다.

상고이유를 본다. 1. 상고이유 제1점에 대하여 국민건강보험법 제52조 제1항에서 ‘사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우’라 함은 요양기관이 요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하 고, 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다고 할 것이므로, 신고 및 검사·측정 의무를 이행 하지 않은 요양급여장비를 사용하여 실시한 요양급여비용을 받는 경우도 ‘사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우’에 해당한다. 원심은, 국민건강보험법 제39조 제2항, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제1항, 제2항의 위임에 따라 보건복지부장관이 2002. 11. 20. 제정·고시한 요양급여장비의 적정기준(보 건복지부 고시 제2002-71호)은, 요양기관이 진단용 방사선 발생장치를 사용할 경우 의료법 제32조의2 제1항 및 진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙 제3조에 의하여 시장·군수·구청장에게 신고한 장비를 사용하여야 하며, 의료법 제32조의2 제2항 및 진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙 제4조에 의한 검사를 받지 아니하거나 검사결과 부적합판정을 받은 장비를 사용 하여서는 아니 되고(제3조 제2항), 요양급여시 사용하는 장비 중 국민건강보험법 시행규칙 제12조 제3항 및 제4항의 규정에 의하여 건강보험심사평가원에 그 현황을 통보하는 장비(이 사건 요양급여장비도 여기에 포함된다)에 대하여는 허가·신고 또는 검사 등에 관한 사실을 확인할 수 있는 자료를 건강보험심사평가원에 제출하도록(제4조) 규정하고 있는바, 이와 같이 요양급여비용의 기준에 관 한 법령에서 미신고, 미검사 진단용 방사선 발생장치의 사용을 금지하고, 의료기관의 신고·검사 등 에 관한 자료제출의무까지 부과하고 있는 점, 요양급여장비가 검사결과 부적합 판정을 받을 가능성을 배제할 수 없는 한 사전에 법령상의 신고·검사를 마친 경우와 사후에 법령상의 신고·검사를 마치는 경우를 동일시 할 수는 없는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 요양급여장비가 법령상의 신고·검사를 마치지 않은 채 의료장비로 사용되는 경우 그 의료행위는 위법한 것이므로 그 진찰·검사료는 요양급여비용으로서 청구할 수 없는 것이고, 사후에 위 요양급여장비를 검사하여 적합 판정을 받았다 고 하여 그 이전에 행한 의료행위가 소급하여 적법하게 되는 것은 아니라고 판단하였는바, 앞서 본 법리와 기록에 비추어 보면 이러한 원심의 판단은 타당한 것으로 수긍할 수 있고, 거기에 ‘사위 기타 부당한 방법’에 관한 법리오해 등의 위법이 없다. 이 점에 대한 상고이유의 주장은 이유 없다. 2. 상고이유 제3점에 대하여 원심은 원고는 사전에 법령상의 신고·검사를 받지 않은 채 이 사건 요양급여장비를 환자들의 진단 에 사용하였고, 결과적으로 이 사건 요양급여장비에 대한 검사결과 적합 판정을 받았으나 만약, 부적합 판정을 받은 불량품이었다면 그로 인하여 적절한 진단을 받지 못한 환자들의 건강 및 생명에 심대한 영향을 미칠 수도 있었고, 법령상의 신고·검사를 받지 않은 이 사건 요양급여장비를 이용한 진단이 위법한 것으로서 그에 실제로 소요된 비용이 있더라도 이를 요양급여비용으로 청구할 수 없는 것인 이상, 원고가 이 사건 요양급여장비에 대하여 관할 시장인 제주시장에게 신고를 마치기 전 날까지 이 사건 요양급여장비의 진단료로 지급받은 금액 전부를 부당금액으로 삼았다고 하여 이를 부당하다고 볼 수 없다고 판단하였는바, 원심의 위와 같은 조치는 옳고, 거기에 비례 및 과잉금지 원칙 등을 위배한 위법이 있다고 할 수 없다. 이 점에 대한 상고이유의 주장도 이유 없다. 3. 상고이유 제2, 4점에 대하여 원고에게 이 사건 요양급여장비의 신고나 검사 의무에 대한 인식이 없었다는 주장 및 요양급여장비의 적정기준 부칙 제2조의 검사관련 자료 제출의무 간주규정의 적용 여부에 대한 심리미진 주장은 상고심에서 처음 주장된 것이거나 원심의 사실인정을 탓하는 것으로서 적법한 상고이유가 될 수 없 다. 이 점에 대한 상고이유의 주장도 받아들일 수 없다. 4. 그러므로 상고를 기각하고 상고비용은 패소자가 부담하기로 하여 관여 대법관의 일치된 의견으 로 주문과 같이 판결한다. 대법관 김영란(재판장) 이홍훈 안대희(주심)