장기요양급여비용환수처분취소

서울행정법원 2020. 6. 25. 선고 2019구합79756 판결 [장기요양급여비용환수처분취소] 서울행정법원 제 1 4 부 판결 사건 2019구합79756 장기요양급여비용 환수처분취소 원고 A 소송대리인 변호사 박병철 피고 국민건강보험공단 변론종결 2020. 5. 21. 판결선고 2020. 6. 25.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2019. 7. 3. 원고에 대하여 한 장기요양급여비용 환수처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 경기 가평군 B에서 구 노인장기요양보험법(2018. 12. 11. 법률 제15881호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제23조 제1항 제2호에 따른 시설급여를 제공하는 장기요양기관(노인요양공동생활가정)인 'C요양원'(이하 '이 사건 요양원')을 개설·운영하고 있다. 나. 피고와 가평군수는 2019. 4. 2.부터 2019. 4. 5.까지 조사대상 기간을 2016. 6.부터 2017. 9.까지 및 2018. 12. 부터 2019. 2.까지로 정하여 이 사건 요양원의 장기요양 급여 제공과 비용 청구 등에 대하여 현지조사(이하 '이 사건 현지조사')를 실시하였다. 다. 피고는 이 사건 현지조사 결과를 기초로 2019. 7. 3. 원고에게 아래와 같은 처분사유가 인정된다는 이유로 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제3호에 근거하여 이 사건 요양원이 수령한 장기요양급여비용 10,638,010원을 환수 하는 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'). [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지<각주1> F은 2016. 6.부터 2016. 10.까지 및 2017. 1.부터 2017. 2.까지, G은 2017. 4. 11.부터 2017. 4. 30.까지 각 이 사건 요양원에서 사회복지사로서 업무를 정상적으로 수행하였다. 따라서 F과 G이 위 각 기간에 요양보호사로서 업무를 수행하였음을 전제로 한 이 사건 처분사유에는 사실오인의 위법이 있다. 나. 관련 법령 [별지] 관련 법령 기재와 같다. 다. 이 사건 처분사유 존부 1) 관련 규정 및 법리 가) 구 노인장기요양보험법 제39조 제1항, 제3항 및 구 노인장기요양보험법 시행규칙(2019. 6. 12. 보건복지부령 제 639호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제32조의 위임에 따른 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관 한 고시(보건복지부 고시 제2015-223호)는 시설급여기관에서 요양보호사, 사회복지사 등에 대해 같은 고시 제48조의 인력배치기준을 초과하여 배치하고, 추가로 배치한 직종별로 일정 기준을 충족한 경우 장기요양급여비용을 가산하 도록 규정하면서(제55조), 위 인력추가배치 가산을 받고자 하는 장기요양기관은 구 노인장기요양보험법 시행규칙 제23조에 따른 인력배치기준을 충족하여야 하고(제48조, 제54조 제1항), 이 경우 급여비용의 가산을 위한 근무인원은 관할 군수 등에게 신고한 인력 중 해당 장기요양기관에서 신고 당시 기재한 직종으로 근무하는 직원을 의미하며(제50조 제1항), '근무인원 1인'으로 계산하기 위해서는 직원 1인은 휴게시간을 제외하고 월 기준 근무시간(해당 월에 공휴 일, 근로자의 날 및 토요일을 제외한 근무가능일수 8시간) 이상 신고한 직종으로 실 근무하여야 하고(제49조 제1항, 제51조 제2항), 구 노인장기요양보험법 시행규칙 제23조 제2항에 따른 겸직인 직원은 그 직종의 가산 적용을 위한 근무인원수에 포함하지 않는다고 규정하고 있다(제54조 제3항). 또한, 구 노인장기요양보험법 제23조 제3항, 제31조 제2항의 위임에 따른 구 노인장기요양보험법 시행규칙 제23조 제2항 제2호는 노인복지법 제34조에 따른 노인의료복지시설을 장기요양기관으로 지정받으려는 자는 '노인복지법 시행규칙 [별표 4]에 따른 시설 및 인력'을 갖추어야 한다고 규정하고 있다. 구 노인복지법 시행규칙(2016. 8. 31. 보건복지부령 제436호로 개정되기 전의 것) [별표 4]는 노인의료복지시설의 경우 사회복지사업법에 따른 사회복지사 자 격증을 소지한 사회복지사 1명 등을 의무배치하도록 하고 있다. 나) 한편, 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제3호는 '피고는 장기요양급여비용을 받은 자가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 장기요양급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우 그 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다'고 규정하고 있다. 여기서 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법'이란 요양기관이 장기요양급여비용을 받기 위하 여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 장기요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두 3975 판결 등 참조). 2) 인정사실 가) 이 사건 요양원은 정원이 9명이고, 시설장, 사회복지사, 요양보호사, 간호조무사 등 7명의 종사자가 근무하고 있다 . 나) 이 사건 요양원의 업무분장표상 사회복지사, 요양보호사, 간호조무사의 업무는 아래 [표 1] 기재와 같다. 다) 원고가 피고에게 이 사건 요양원과 관련하여 신고한 F, G의 직종은 아래 [표 2] 기재와 같다. 라) 이 사건 현지조사 중인 2019. 4. 4., F은 조사원과의 면담하면서, G은 조사원과의 통화하면서 각 아래 [표 3] 기재와 같이 진술하였고, F과 G은 진술을 마친 후 그 내용을 정리한 문답서의 모든 쪽에 각 서명하고, 마지막 쪽에는 '위 내 용은 모두 사실이며 자유로운 분위기에서 직접 진술함'이라고 자필로 기재하였다. 마) 이 사건 요양원의 종사자들이 이 사건 현지조사 과정에서 조사원과 대면 또는 유선으로 문답한 내용은 아래 [표 4] 기재와 같고, 그 중 J, K, L은 그 내용을 정리한 각 문답서에 서명하였다. <2> [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제9호증, 을 제1 내지 8호증(각 가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전 체의 취지 3) 구체적 판단 가) 앞서 본 사실에 을 제10, 11호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정에 비추어 보 면, F은 2016. 6.부터 2016. 10.까지 및 2017. 1.부터 2017. 2.까지 이 사건 요양원에서 주로 요양보호사로 근무한 사실, G은 2017. 4. 11.부터 2017. 4. 30.까지 이 사건 요양원의 요양보호사로 근무한 사실이 인정되고, 갑 제5 내지 8호증의 각 기재, 증인 F의 증언만으로는 이를 뒤집을 수 없다. (1) F은 이 사건 현지조사 과정에서 이 사건 요양원에 처음 입사한 2014. 4. 4.부터 요양보호사의 업무를 주로 하였고, 2016. 6. 1. 이 사건 요양원에 재입사하여 2017. 9. 11. 퇴사할 때까지도 계속 요양보호사로 근무하였으며, 일부 사회복지사의 업무에 해당하는 프로그램 일정표 작성 등의 업무도 하였으나, 사회복지사 업무를 한 시간이 하루 평균 30분에서 1시간가량이라고 진술하였다. 또한, G도 이 사건 현지조사 과정에서 이 사건 요양원에서 입소자에 대한 신체수발, 청소, 빨래, 식사준비를 하는 등 요양보호사로 근무하였고, 사회복지사의 업무를 한 것은 아무것도 없다고 진술하였 다. 이처럼 이 사건 처분사유에서 사회복지사 근무 여부가 문제된 당사자들은 모두 자신들이 주로(F) 또는 오로지(G) 요양보호사로 근무하였다고 명확히 진술하였다. (2) 이 사건 현지조사 과정에서, 이 사건 요양원의 종사자인 J(2015. 6. 1.부터 2018. 9. 30.까지 간호사로 근무), K(2016. 2.부터 2018. 11. 30.까지 시설장 등으로 근무), L(2014. 7.경부터 2017. 9.경까지 요양보호사로 근무)은 F 과 G에 관하여, I(2014. 10. 17.부터 2018. 11. 30.까지 요양보호사로 근무), M(2014. 4. 4.경부터 2016. 1.경까지 및 2016. 6.경부터 2017. 1. 31.경까지 요양보호사로 근무), N(2016. 10.경부터 2017. 10.경까지 간호사, 사회복지사, 요양보호사 등으로 근무)은 F에 관하여 그들이 자신들의 근무기간 중 이 사건 요양원의 요양보호사로 근무하였다고 각 진술하였는바, ① 이들의 근무기간이 F 또는 G의 근무기간과 전부 또는 일부가 중복되는 점, ② 종사자가 7명인 이 사건 요양원의 규모에 비추어 이 사건 요양원에서 요양보호사로 근무하였던 L, I, M, N은 물론이고, 나머지 사람들 도 F, G이 실제 어떤 업무에 종사하였는지 알 수 있었던 것으로 보이는 점 등을 고려하면, 이들의 각 진술은 자신들이 요양보호사로 근무하였다는 앞서 본 F, G의 각 진술에 부합하는 진술로서 신빙할 수 있다. J, K, I는 이 사건 현지조사 후인 2019. 4. 및 5.경 원고 측에 앞서 본 이 사건 현지조사 과정에서 한 진술과 달리 F, G 이 사회복지사로 근무하였다는 취지의 각 확인서(갑 제6 내지 8호증)를 교부하였으나, 위 각 확인서의 작성 시점, 원고와 위 사람들의 관계, 이 사건 현지조사 당시 한 진술을 번복하는 합리적인 설명이 부재한 사정에 비추어 믿기 어렵다. (3) F은 2019. 4. 24. 원고 측에 '이 사건 요양원에서 주로 사회복지사로 근무하였다'는 취지의 확인서(갑 제6호증)를 교부하고, 이 법정에서도 같은 취지로 증언하였으나, ① F은 이 사건 현지조사 과정에서 이 사건 요양원에서 자신이 한 업무를 「'전날 근무한 요양보호사로부터의 인수인계', '여성 입소자에 대한 회음부 세척', 체조보조, '오전 간식, 점심식 사, 오후 간식, 저녁식사 준비 및 보조', 병원동행, 말벗, 기저귀 교체, 목욕서비스 제공, 청소, 빨래 등 입소자의 신체수발, 가사지원 등」으로 특정하면서 실제 수행한 업무를 구체적으로 진술하였는데, 이는 통상 요양보호사의 업무에 해당 할 뿐만 아니라 이 사건 요양원의 업무분장표상으로도 요양보호사의 업무로 분류되어 있고, 나아가 F은 자신의 업무 중 사회복지사의 업무와 관련된 부분에 관하여도 프로그램 일정을 짜는 정도였다거나 다른 요양보호사들이 하는 것처 럼 외부강사 등의 프로그램 진행을 보조하는 정도였다고 진술하는 등 일부 사회복지사 관련 업무를 하였음에도 여전히 주된 업무가 요양보호사였음을 설득력 있게 진술한 점, ② 이 사건 요양원의 장기요양급여 제공기록지(을 제10, 11호증)의 신체활동지원 부분은 요양보호사가 작성 및 서명하는데, 일부 장기요양급여 제공기록지의 해당 부분에 F의 서명 이 확인되는 점(앞서 보았듯이 F은 이 사건 현지조사 과정에서 '자신이 근무할 때 다른 요양보호사 1, 2명도 함께 근무 하였기 때문에 요양보호사 업무는 하였지만, 자신이 급여제공기록지를 작성하지 않은 날이 있었다'라고 진술하였기 때문에 위 급여제공기록지 일부에 F의 서명이 없다고 하여 F이 요양보호사로 근무하지 않았다는 사실이 입증되는 것은 아니다), ③ F이 요양보호사로 근무하였다는 앞서 본 신빙할 수 있는 다른 종사자들의 진술에 반하는 점 등에 비추어 믿기 어렵다. 또한, 원고는 F이 작성한 업무노트(갑 제2, 3호증), F이 작성하였다고 주장하는 프로그램 파일 목록(갑 제12호증) 등 을 F이 사회복지사로 근무하였음을 뒷받침하는 증거로 제출하였다. 그러나 ① 위 업무일지에는 F이 요양보호사로 근 무하면서 기재한 것으로 보이는 내용(식사 보조, 회음부 세척, 청소, 목욕 등 관련)도 다수 포함되어 있는 점, ② 사회복지사로서의 업무 비중은 하루 30분에서 1시간가량이라는 F의 앞서 본 이 사건 현지조사 과정에서의 진술에 비추어 전 체 업무 대비 비중은 매우 낮았던 것으로 보이는 점 등을 고려하면, 이는 F의 주된 업무가 요양보호사라는 사실의 인정 에 방해가 되지 않는다. 나) 인력배치기준이 시설 규모별, 종사자별로 배치기준을 정하는 것은 노인요양시설의 요양서비스 제공에 있어서 각 업무 분야에 필요한 전문 종사자를 배치함으로써 수급자에게 적정하고 적합한 양질의 서비스가 제공되도록 하기 위한 것이고, 인력추가 배치로 인한 급여비용 가산 제도는 해당 시설에 업무 분야별로 필요한 종사자 배치기준을 초과하는 인력이 고용되어 입소자들에 대한 서비스의 질이 향상되는 것에 대한 보상이다. 더욱이 앞서 본 고시에 의하면 급여비용의 가산 산정을 위한 근무인원은 '관할 군수 등에게 신고한 인력 중 해당 장기요양기관에서 신고 당시 기재한 직종으로 근무하는 직원'으로서 월 기준 근무시간 이상 신고한 직종으로 실 근무하여야 하고, 겸직인 직원은 그 직종의 가산 적용을 위한 근무인원수에 포함하지 않는다. 이와 같은 가산제도의 취지 및 위 고시 규정에 비추어, 사회복지사로 신고 되었음에도 대부분 또는 전부를 요양보호사로 근무한 F, G은 급여비용 가산을 위한 사회복지사 근무인원에 해당한다 고 볼 수 없다. 원고가 인력배치기준을 충족하지 못하였음에도 인력추가배치 가산을 적용하여 장기요양급여비용을 지급받은 것은 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제3호에서 정한 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법'으로 장기요양급여비용을 지급받은 경우에 해당하므로 이 사건 처분사유는 적법하다. 따라서 원고의 주장은 이유 없다. 3. 결론 이 사건 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 이상훈(재판장) 이강호 김효진

1 원고는 처분사유 중 이 사건 처분사유만을 다투고 있다. 2 2014. 10. 17.부터 2018. 11. 30.까지 이 사건 요양원에서 요양보호사로 근무한 것으로 신고되어 있었다.