장기요양급여비용환수처분취소

서울행정법원 2026. 6. 11. 선고 2025구합53698 판결 [장기요양급여비용환수처분취소] 서울행정법원 제 5 부 판결 사건 2025구합53698 장기요양급여비용 환수처분 취소 원고 A 소송대리인 변호사 김준래, 박동준, 류태희 피고 국민건강보험공단 변론종결 2026. 4. 23. 판결선고 2026. 6. 11.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2021. 8. 11. 원고에 대하여 한 101,033,480원의 장기요양급여비용 환수처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 경산시 B에 소재하는 노인장기요양보험법에 따라 재가급여를 제공하는 장기요양기관인 'C 주간보호센터' (이하 '이 사건 기관'이라 한다)를 운영하는 사람이다. 나. 피고는 2021. 5. 31.부터 같은 해 6. 4.까지 이 사건 기관에 대한 현지조사(이하조사대상기간: 2018. 7. ~ 2021. 3.까지 33개월, '이 사건 현지조사'라 한다)를 실시하였다. 다. 피고는 2021. 8. 11. 위 조사결과에 기초하여 원고가 이 사건 기관을 운영하면서 아래와 같이 장기요양급여를 부당 하게 청구하여 지급받았음을 이유로 101,033,480원의 장기요양급여를 환수한다고 통보하였다(이하 '이 사건 처분' 이라 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제21호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 위법 여부 가. 절차적 위법 여부 1) 이유제시의 하자 가) 원고는, 피고가 이 사건 처분시 처분의 원인이 되는 사실과 근거법령 등을 구체적으로 고지하지 않았으므로 이 사건 처분은 행정절차법 제23조 제1항을 위반한 이유제시의 하자가 있어 위법하다고 주장한다. 나) 행정절차법 제23조 제1항은 행정청이 처분을 할 때에는 원칙적으로 당사자에게 그 근거와 이유를 제시하여야 한 다고 규정하고, 같은 법 시행령 제14조의2는 이 경우 행정청은 처분의 원인이 되는 사실과 근거가 되는 법령 또는 자 치법규의 내용을 구체적으로 명시하여야 한다고 정하고 있다. 이러한 규정들은 헌법상 적법절차원칙에 따라 불이익처 분을 하기 전에 당사자 등에게 적절한 통지를 하여 의견이나 자료를 제출할 기회를 부여함으로써 처분 상대방의 방어권 행사를 실질적으로 보장하려는 데 그 취지가 있다. 다) 앞서 든 증거들, 을 제18, 19호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하면 원고는 이 사건 현지조사 중인 2021. 6. 4. 조사원과 면담하고 처분사유에 관한 사실확인서(을 제18호증, 이하 '원고 사실확인서'라 한다)를 작성한 사실, 원고 사실확인서에는 운전원들의 근무시간을 늘려 신고하는 등으로 월 기준 근무시간을 충족하지 못하여 인력배치기준 및 인력추가배치 가산기준을 위반하였다는 점 등 이 사건 처분사유가 된 사실에 관하여 상세히 기재되어 있고, 원고는 그 하단에 자필로 '위 내용 설명들었음'이라고 기재한 후 서명 · 날인한 사실, <1> 원고는 2021. 6. 25.경 피고로부터 101,0 33,480원의 장기요양급여 환수예정통보를 받은 후 2021. 7. 13. 피고에게 이에 관한 '의견제출서'(을 제20호증)를 제출하면서 이 사건 처분의 위법성에 대하여 주장하였는데 그 주장의 내용은 원고가 이 사건 소에서 주장하고 있는 바 와 거의 동일한 사실 등에 비추어 볼 때, 비록 이 사건 처분서 자체에 처분사유와 법적 근거가 구체적으로 명시되지 않 았다고 하더라도, 원고로서는 어떠한 근거와 이유로 이 사건 처분이 이루어지는지 충분히 알 수 있어서 이에 대한 불복 절차로 나아가는 데에 별다른 지장이 없었다고 판단된다. 따라서 이 사건 처분에 이유제시의 하자가 있다고 볼 수 없으므로 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 2) 사전통지절차 생략의 하자 가) 원고는, 피고가 이 사건 현지조사를 하면서 자료제출요구서 등 조사명령서를 사전에 서면으로 통지하지 않았으므로 이 사건 처분은 행정조사기본법 제17조 제1항을 위반한 위법한 현지조사에 기초한 것으로서 위법하다고 주장한다. 나) 행정조사기본법 제17조 제1항 본문은 '행정조사를 실시하고자 하는 행정기관의 장은 제9조에 따른 출석요구서, 제10조에 따른 보고요구서 · 자료제출요구서 및 제11조에 따른 현장출입조사서를 조사개시 7일 전까지 조사대상자에게 서면으로 통지하여야 한다'고 규정하고, 같은 항 단서는 '다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 행정조사의 개시와 동시에 출석요구서 등을 조사대상자에게 제시하거나 행정조사의 목적 등을 조사대상자에게 구두로 통지할 수 있다'고 하여 사전통지의 예외를 규정하면서 제1호에서 그 사유 중 하나로 '행정조사를 실시하기 전에 관련 사항을 미리 통지하는 때에는 증거인멸 등으로 행정조사의 목적을 달성할 수 없다고 판단되는 경우'를 정하고 있다. 다) 피고가 이 사건 현지조사 7일 전까지 원고에게 서면에 의한 통지를 하지 않은 사실은 당사자 사이에 다툼이 없다. 그런데 앞서 본 증거들과 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 이 사건 현지조사는 인력배치기준 준수 여부 및 비용청구의 적법 · 타당성 여부 등 노인장기요양보험 관련 제반사항을 확인하고, 위반사항이 적발 될 경우 부당이득금 환수 등의 조치를 취하기 위한 목적에서 시행된 것으로서, 그 특성상 요양기관이 제출하는 자료와 관계인들의 진술에 의존할 수밖에 없고, 이러한 목적의 현지조사에 대하여 사전통지를 할 경우 조사대상기관이 관련자 와의 모의 또는 관련서류의 조작 등을 통하여 위반사항을 은폐할 우려가 적지 아니한 점, ② 행정조사기본법 제17조 제 1항 단서 제1호에 따르면 사전통지를 할 경우 증거인멸 등으로 행정조사의 목적을 달성할 수 없는지에 관한 판단은 행정조사를 실시하는 행정기관의 장이 하는데, 이 사건 현지조사에 사전통지를 생략할 사유가 있다고 본 경산시장의 판단이 현저하게 자의적이거나 객관적 합리성을 잃었다고 볼 만한 사정을찾기 어려운 점, ③ 행정조사기본법은 시료채취, 자료 등의 영치와 관련하여 일정한 절차와 방법을 준수하도록 규정하고(제12조, 제13조), 중복조사를 제한하며(제1 5조), 나아가 조사대상자에게도 조사연기 신청권(제18조), 의견제출권(제21조), 조사원 교체 신청권(제22조), 조사 시 현장 방어권(제23조) 등의 각종 절차적 권리를 부여하고 있으므로, 이러한 각종 절차적 제한과 조사대상자의 절차적 권리 보장으로 자의적이고 무분별한 행정조사로 인한 부작용을 어느 정도 피할 수 있을 것으로 보이는 점 등을 종합 하면, 이 사건 현지조사는 행정조사기본법 제17조 제1항 단서 제1호가 정한 사전통지의 예외사유에 해당하므로 피고가 이 사건 현지조사와 관련하여 사전통지를 하지 않은 것을 위법하다고 보기 어렵고, 설령 피고가 사전통지를 하지 아 니함으로써 이 사건 현지조사 과정에서 원고의 절차적 권리가 일부 제한되었다고 하더라도 이 사건 처분을 취소할 정도의 위법이 있다고 보기 어렵다. 따라서 원고의 이 부분 주장도 이유 없다. 나. 처분사유의 인정 여부 1) 운전원들의 월 기준 근무시간 충족 여부 가) 원고 주장의 요지 (1) 피고는 이 사건 기관의 운전원 D, E, F(이하 '운전원 D 등'이라 한다)이 월 기준 근무시간을 충족하지 못하였다고 보아 처분사유로 삼았으나, 관계법령에 따르면 이 사건 기관에 근무하는 운전원들은 2018. 9. 한 달 동안 69시간을 근무하였어야 하는데 위 기간 동안 운전원 D 등은 68시간보다 더 많은 70시간(= 14일 × 일 5시간)을 근무하였으므로, 월 기준 근무시간을 모두 충족하였다. (2) 피고는 이 사건 기관의 운전원 G이 2019. 6.부터 같은 해 12.까지 15:00부터 18:00까지 3시간만 근무하였다고 보아 처분사유로 삼았으나, 실제로는 G이 14:30부터 18:30까지 4시간씩 근무하였으므로, 월 기준 근무시간을 모두 충족하였다. 나) 구체적인 판단 앞서 든 증거, 이 법원 증인 H의 서면증언, 갑 제3 내지 17, 22호증의 각 기재(가지번호 있는 것은 가지번호 포함), 변론 전체의 취지에 의하면, 운전원 D 등과 G은 이 사건 처분사유와 같이 월 기준 근무시간을 충족하지 못하였음이 인정된다. 따라서 원고의 위 주장은 이유 없다. (1) 원고는 운전원 D, E의 경우 8:00부터 10:30까지, 16:00부터 18:30까지, F의 경우 7:30부터 10:00까지, 16:0 0부터 18:30까지 각 하루 5시간을 근무하였다고 청구하였으나, 피고는 실제로는 운전원 D, E의 경우 8:00부터 10: 00까지, 16:00부터 18:00까지 하루 4시간, F의 경우 7:30부터 10:00까지, 16:00부터 18:00까지 하루 4시간 30 분을 근무하였다고 판단하였다. 또한 원고는 운전원 G이 15:00부터 19:00까지 근무하였다고 청구하였으나, 피고는 실제로는 운전원 G의 경우 15: 00부터 18:00까지 근무하였다고 판단하였다. (2) 항고소송에서는 처분의 적법성을 주장하는 피고에게 그 적법사유에 대한 증명책임이 있다. 다만 피고가 주장하는 일정한 처분의 적법성에 관하여 합리적으로 수긍할 만한 증명이 있는 경우에는 그 처분은 정당하다고 볼 수 있고, 이와 상반되는 예외적인 사정에 대한 주장과 증명은 그 상대방인 원고에게 그 책임이 있다(대법원 2016. 10. 27. 선고 201 5두42817 판결 참조). 한편, 행정청이 현지조사를 실시하는 과정에서 조사의 상대방으로부터 구체적인 위반 사실에 대하여 이를 자인하는 내용의 확인서를 작성 받았다면, 그 확인서가 작성자의 의사에 반하여 강제로 작성되었거나 그 내용의 미비 등 때문에 구체적인 사실에 대한 증명 자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정이 없는 한 그 증거가치를 쉽게 부인할 수 없다(대법원 2018. 10. 12. 선고 2016두33117 판결 참조). 이 사건 현지조사 시 작성된 사실확인서 및 문답서 중 운전원 D 등과 G의 근무시간 등과 관련한 부분은 아래와 같다. 이에 의하면 원고와 위 운전원들 및 이 사건 기관의 종사자들은 '운전원 D 등은 하루 4시간만 근무하였고, 운전원 G의 경우 15:00부터 18:00까지 근무하였다'는 취지로 진술하고 있는바, 이는 이 사건 처분사유를 뒷받침하고 위 사실확인서 등이 진술인들의 의사에 반하여 사실과 다른 내용으로 작성된 것으로 볼 만한 특별한 사정도 없다. (3) 한편, 위 사실확인서 등의 일부 진술에 의하면 운전원 G의 출근시간이 2시경이라는 취지의 진술도 있기는 하나, 원고 및 운전원 G 스스로 출근시간은 3시라고 진술하였던 점, 오후 송영은 4시 30분경 시작되므로 송영 준비시간을 고려하더라도 2시에 출근하였을 것으로 보이는 않는 점 등에 비추어 보면, 운전원 G의 근무시간이 3시부터라고 인정 한 것도 타당하다고 보인다. (4) 이 법원 증인 H의 서면증언에 의하더라도 '운전원은 대체로 정해진 근무시간보다 일찍 출근하여 송영을 준비하고, 송영을 마치면 센터로 복귀하여 차량 정비 등을 한 후에 퇴근한다'는 취지일 뿐이고, 구체적으로 이 사건 처분사유가 된 운전원 D등 및 G의 근무시간이 잘못 산정되었다는 취지가 아니다. 3) 코로나 19 관련 한시적 장기요양급여비용 산정지침의 위반 관련 가) 원고 주장의 요지 피고가 사회복지사 L 등 9명에 대한 무급처리와 관련하여 원고가 인력추가배치가산기준을 위반하였다고 판단하면서 그 근거로 삼은 '코로나 19 관련 한시적 장기요양급여비용 산정지침'(이하 '코로나 19 관련 산정지침'이라 한다)은 피고 내부의 재량준칙에 불과하다. 따라서 위 산정지침을 위반하였다고 하여 그 위반을 처분사유로 삼을 수 없다. 나) 구체적인 판단 (1) 코로나 19 관련 산정지침(3차, 2020. 3. 6. 시행)에서는 시설급여기관, 주야간 보호기관 및 단기보호기관이 예방적 코호트 격리 또는 시설장의 판단 하에 일부 종사자를 적극적 업무배제하는 형태로 운영한 경우, 유급을 전제로 근무시간 1일 최대 8시간, 최대 15일의 범위 내에서 2020. 3.에 한하여 근무시간을 인정하도록 규정하였고, 코로나 19 관련 산정지침(4차, 2020. 3. 24. 시행)에서는 유급을 전제로 1일 최대 8시간, 최대 10일의 범위 내에서 2020. 4.에 한하여 근무시간을 인정하도록 규정하였던 것 으로 보인다. (2) 그런데 이 사건 현지조사 결과에 의하면, 이 사건 기관은 2020. 3. ~. 4. 기간 동안 사회복지사 L 등 일부 종사자의 경우 적극적 업무배제 형태로 운영하여 해당 기간 일부 종사자가 실제 출근을 하지 않았음에도 '예방적 격리' 근무형 태로 신고하여 급여비용을 청구하는 한편, 해당 종사자는 실제 근무일에 대하여만 급여를 지급받고 예방적 격리로 신고하여 근무하지 않은 날에는 급여를 지급받지 않았던 사실이 인정되는바, 이는 '예방적 격리'로 실제 근무하지 않은 시간이 근무시간으로 인정받기 위해서는 유급을 전제로 해야 함을 정한 코로나 19 관련 산정지침을 위반한 것에 해당하므로, 위와 같은 근무에 대하여는 근무시간으로 산정할 수 없다. 따라서 위와 같은 시간을 제외하는 경우 사회복지사 L 등이 월 기준 근무시간을 충족하지 못하였음을 이유로 하는 이 부분 처분사유는 인정된다. (3) 원고는 위와 같은 위반 사실 자체는 다투지 않으면서도 코로나 19 산정지침은 피고 내부의 재량준칙에 불과하므 로, 이를 위반하였다고 하여 위법하다고 볼 수 없다는 취지로 주장한다. 그러나 이 사건 기관이 인력 추가배치 가산을 받기 위하여는 노인장기요양보험법 제39조 및 같은법 시행규칙 제32조 와 그 위임에 따른 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(제2018-6호, 이하 '이 사건 고시'라 한다)에서 정한 인력배치기준 등을 충족하여야 하는데, 이 사건 고시에 의하면 '근무인원 1인'으로 계산하기 위해서는 직원 1인은 휴게시간을 제외하고 제49조에 따른 월 기준 근무시간 이상신고한 직종으로 실 근무하여야 하는 것이므로, 당초 실제 근무하지 않은 시간의 경우 당연히 근무시간으로 산정할 수 없는 것이고, 코로나 19 관련 산정지침에서는 코로나19의 특수한 상황을 고려하여 실제 근무하지 않은 예방적 격리 시간에 대하여도 일정조건 하에 월 기준 근무시간으로 산정할 수 있도록 예외를 인정한 것일 뿐이다. 따라서 코로나 19 관련 산정지침이 적용되지 않는다 하더라도 이 사건 고시 등에 따라 일부 종사자들이 예방적 격리에 따라 실제 근무하지 않는 시간은 월 기준 근무시간에 산정에 포함될 수 없으므로, 원고 주장과 같이 코로나 19 관련 산정지침이 재량준칙에 불과한지 여부에 따라 이 부분 처분사 유의 인정 여부를 달리 볼 수 없다. <2> 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 이정원(재판장) 조은엽 이지은 1 원고는 위 사실확인서는 피고가 일방적으로 작성해온 후 그 내용을 이해하지 못한 상태에서 피고 측의 강요로 서명을 한 것일 뿐이라고 주장하나, 이를 뒷받침할 아무런 증거가 없다. 2 한편, 원고는 사회복지사 L 등 9명에 대한 무급처리와 관련한 인력추가배치 가산기준 위반과 관련하여, 이 사건 고시 제51조 제3항에서는 '제1항에도 불구하고 근무시간이 월 기준근무시간에 미치지 못하는 동일 직종 종사자들의 근무시간을 합하여 월 기준 근무시간으로 나눈 결과값을 근무인원 수로 산정할 수 있다.'고 정하고 있으므로, 이 사건 기관의 종사자들의 근무시간을 모두 합하여 월 기준 근무시간을 나눈 값에 따라 근무인원 수를 산정하여야 하는데, 피고는 위 L 등 9명의 근무시간 산정과 관련하여 위 고시 조항을 위반하였다는 취지로도 주장한다(원고 2026. 2. 10.자 준 비서면 6쪽). 이 사건 고시에 의하면, 급여비용의 가산 또는 감액산정을 위한 '근무인원 1인'으로 계산하기 위해서는 해당 직원 1인이 월 기준 근무시간 이상 신고한 직종으로 실 근무하여야 하나(제51조 제1항), 근무시간이 월 기준 근무시간에 미치지 못하는 동일 직종 종사자들의 근무시간을 합하여 월 기준 근무시간으로 나눈 결과값을 근무인원 수로 산정할 수 있다(제51조 제3항)고 정하고 있는데, 위 규정은 시간제근로자 혹은 해당 월의 중간에 복직한 근로자 등의 경우 등에 대하여 월 기준 근무시간을 합하여 산정하여 근무인원으로 인정해주기 위한 취지로 보이고, 이 사건과 같이 월 기준 근무시간을 충족하지 못한 상근직 근로자들의 근무시간을 합산하여 근무인원 1인으로 산정할 수 있다고 보이지 않는다.