장기요양급여비용환수결정 취소

서울행정법원 제 1 4 부 판결 사건 2023구합64003 장기요양급여비용환수결정 취소 원고 A 소송대리인 법무법인 한맥 담당변호사 좌세준 피고 국민건강보험공단 변론종결 2024. 4. 11. 판결선고 2024. 5. 30.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2020. 12. 30. 원고에게 한 71,137,910 원의 장기요양급여비용 환수처분 중 51,950,730원을 초과하는 부분을 취소한다.<각주1>

1. 처분의 경위 가. 원고는 파주시 E, F호에서 시설급여를 제공하는 노인장기요양기관인 'G요양원'(이하 '이 사건 요양원'이라 한다)을 설치·운영하던 자이다. 나. 피고는 2020. 10. 13.부터 같은 달 16.까지 이 사건 요양원에 대한 현지조사(조사대상기간: 2018. 1.~2020. 8., 32개월)를 실시하였다(이하 '이 사건 현지조사'라 한다). 다. 피고는 이 사건 현지조사 결과 원고가 이 사건 요양기관과 관련하여 아래와 같이 ① 인력배치기준 위반(허위청구, J09), ② 정원초과기준 위반(J10), ③ 인력추가배치가산기준 위반(J11), ④ 야 간배치 가산 위반(M01) 등의 부당한 방법으로 장기요양급여비용을 청구하여 지급받았다고 판단함 에 따라, 2020. 12. 30. 원고에게 구 노인장기요양보험법(2020. 12. 29. 법률 제17777호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제43조 제1항 제4호에 근거하여 장기요양급여비용 총 71,137,910원 에 대한 환수결정 통보를 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 기재, 변론 전체의 취지 2. 관계 법령 [별지 3] 기재와 같다. 3. 이 사건 처분의 위법 여부 가. 원고의 주장 이 사건 처분은 아래와 같이 처분사유가 인정되지 아니하는 부분에 관하여 위법하므로 취소되어야 한다. 1) 간호조무사 B는 2018. 1. 08:30경 출근하여 18:30경 퇴근할 때까지 휴게시간 없이 10시간씩 근무하였으므로 월 기준근무시간을 충족하였다. 2) 요양보호사 C, D은 2020. 5. 1. 근로자의 날 근무한 대신 C는 2020. 6. 7., D은 2020. 6. 19. 연차휴가를 사용한 것이다. 그런데 구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 세부사항(2021. 12. 24. 공고 제2021-2호로 개정된 것, 이하 '개정 후 공고'이라 한다) 제12조 제1항 사목은 '일정한 요건이 충족되는 경우 근무기간이 1년 미만인 종사자들에게 발생할 연차 유급휴가 중 미리 사용한 연차 유급휴가를 3일 이내의 범위에서 월 기준근무시간으로 인정한다'는 내 용을 신설하였고 이는 근로자의 복지와 편의를 향상시키기 위한 반성적 고려에 의한 것이므로, 위 연차휴가는 소위 '가불된 연차 유급휴가'로서 '근로기준법 제60조 제1항 내지 제6항에 따른 연차 유급휴가'를 사용한 것으로 보아 근무시간으로 인정되어야 한다. 그러나 피고는 이 사건 처분을 함에 있어 위 요양보호사들에 대한 연차 유급휴가 선사용을 인정하지 아니하였다. 3) 원고가 이 사건 요양원의 정원을 초과하여 수급자를 입소시켰다는 제2처분사유가 인정되려면 특례입소자를 입소자 수에서 제외하는 예외 사유에 관한 기준이 법령에 명확하게 규정되어 있어야 한 다. 그런데 '특례입소자의 입소일부터 90일이 되는 날, 입소계약만료일 또는 다른 입소자의 퇴소로 인해 정원초과가 해소되는 날 중 먼저 도래하는 날까지 정원을 초과하여 운영할 수 있다' 규정한 이 사건 고시 제46조 제4항은 다의적인 해석이 가능하여 명확성의 원칙에 반한다고 보아야 하므로, 명 확하지 아니한 내용을 처분의 기준으로 삼아 이루어진 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관련 법리 1) 구 노인장기요양보험법 제37조 제1항 제4호의 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우'란, 장기요양기관이 장기요양급여비용을 받기 위하여 허 위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 장기요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다 (대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 등 참조). 2) 그리고 행정관청이 현지조사를 실시하는 과정에서 조사상대방으로부터 구체적인 위반사실을 자 인하는 내용의 확인서를 작성받았다면 그 확인서가 작성자의 의사에 반하여 강제로 작성되었거나 혹은 그 내용의 미비 등으로 구체적인 사실에 대한 입증자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정이 없는 한 그 확인서의 증거가치는 쉽게 부인할 수 없다(대법원 2002. 12. 6. 선고 2001두2560 판결 등 참조). 3) 민사소송법 규정이 준용되는 행정소송에서의 증명책임은 원칙적으로 민사소송일반원칙에 따라 당사자 간에 분배되고, 항고소송의 경우에는 그 특성에 따라 처분의 적법성을 주장하는 피고에게 적법사유에 대한 증명책임이 있다. 피고가 주장하는 일정한 처분의 적법성에 관하여 합리적으로 수 긍할 수 있는 일응의 증명이 있는 경우에 처분은 정당하며, 이와 상반되는 주장과 증명은 상대방인 원고에게 책임이 돌아간다(대법원 2016. 10. 27. 선고 2015두42817 판결 참조). 다. 간호조무사 B 관련 처분사유 인정 여부 살피건대, 앞서 든 증거들, 갑 제3호증, 을 제1, 9호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음의 사정들을 종합하면, 간호조무사 B는 2018. 1. 1일 8시간 근무가능일수로 산정한 월 기준근무시간을 충족하지 못하였다고 봄이 타당하고, 이와 다른 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 1) 피고가 이 사건 현지조사 당시 작성한 B와의 전화문답서의 주요 내용은 아래와 같다. 이에 의하면, B는 이 사건 요양원에서 간호조무사로서 2018년 1월 평일 총 18일간(2018년 1월 8일부터 12 일, 15일부터 19일, 22일부터 26일, 29일부터 31일까지) 09:00부터 18:00까지 근무하였음에도 08:00부터 18:00까지 근무한 것처럼 근무시간을 1시간씩 늘려서 등록하였고, 토요일 총 3일 (2018년 1월 13일, 20일, 27일)은 근무하지 않았음에도 근무한 것처럼 등록하는 방법으로 총42시 간(=18시간 + 24시간)의 근무시간을 허위로 등록한 것으로 보인다. 2) 피고가 이 사건 현지조사 당시 작성한 원고와의 전화문답서에는, 이 사건 요양원의 간호조무사 들이 실제 출근한 대로 출근부를 작성하였냐는 질문에 대하여 원고가'먼저 있던 사람이 갑자기 그만두고 가면 나중에 다음 사람을 구할 때까지 시간이 걸리기 때문에 전 사람이 그만두고 간 날부터 뒷 사람이 오기까지 비는 시간 동안 이어질 수 있게 근무시간을 앞으로 늘려서 신고하였다'는 취지로 답변한 내용(을 제9호증 제6, 7면)이 기재되어 있어, 원고가 필요에 따라 임의로 이 사건 요양원 간 호조무사들의 근무시간을 늘려서 신고하기도 한 것으로 보인다. 또한 원고는 이 사건 현지조사 마 지막 날인 2020. 10. 16. 이 사건 각 처분사유가 구체적으로 명시된 확인서(갑 제3호증)에 자필로 이 부분 처분사유 기재 내용이 사실임을 인정한다는 취지를 기재하고 서명하였는데 위 확인서가 원고의 의사에 반하여 작성되었다거나 그 내용의 미비 등으로 구체적인 사실에 대한 증명자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정은 찾을 수 없다. 3) 한편, 법령과 그 위임에 따른 이 사건 고시 및 개정 전 공고가 장기요양급여기관의 인력배치 기준과 해당 인력의 기준근무시간을 엄격히 정하고, 해당 인력의 근무시간을 계산할 때 근로기준법상 인정되는 근로자의 휴게시간을 제외하도록 하며, 인력 추가배치 가산과 필요인력 배치 가산 제도를 도입한 것은 궁극적으로 수급자에 대해 충실한 장기요양급여 서비스제공을 보장하기 위한 것이다. 요양급여를 실행하는 인력의 충실한 서비스제공을 담보한다는 위와 같은 취지를 고려할 때, 설령 원고의 주장대로 B가 실제 원고와 사이에 휴게시간 없이 연속으로 일하기로 근로조건을 정하였다 고 하더라도, 기준 근로시간을 충족하였는지를 판단할 때는 근로기준법 제54조에 의해 보장되는 최 소한의 휴게시간(4시간에 30분, 8시간에 1시간)은 제외하고 근무시간을 산정하는 것이 타당하다. 라. 연차 유급휴가 선사용(요양보호사 C, D) 관련 처분사유 인정 여부 1) 구 근로기준법(2020. 3. 31. 법률 제17185호로 개정되기 전의 것) 제60조 제2항은 "사용자는 계속하여 근로한 기간이 1년 미만인 근로자 또는 1년간 80퍼센트 미만 출근한 근로자에게 1개월 개근 시 1일의 유급휴가를 주어야 한다."라고 규정하고 있다. 이 사건에서 요양보호사 C, D이 2020 년 6월 사용한 미발생 연차휴가(각 1일)는 이 사건 요양원에서에서 계속 근로한 기간이 1년 미만일 때 사용한 것으로, 이는 구 근로기준법 제60조 제2항에 따라 발생한 월 단위 연차휴가를 모두 사용 하는 등의 사유로 해당 월에 발생하지 않은 연차휴가를 미리 사용하였다는 것이다. 위와 같은 휴가의 사용은 사용자가 근로자에게 근로기준법이 정한 기준을 초과한 유급휴가를 부여 하는 경우에 해당한다. 이와 같은 성질의 유급휴가는 사용자와 근로자 사이에서 근로기준법이 정한 기준에 따라 장차 개근 시 부여될 연차 유급휴가를 미리 사용하기로 합의한 것인데(이하 '가불된 연차 유급휴가'라 한다), 다음과 같은 사정을 종합하면, 노인장기요양보험법령상 인력배치기준 등의 준수 여부를 판단할 때 가불된 연차 유급휴가를 사용한 것을 두고 이 사건 고시 제51조 제4항과 이 사건 공고 제12조 제1항 제1호 가목에서 정한 '근로기준법 제60조에 의한 연차 유급휴가'에 해당한 다고 볼 수 없으므로 이를 근무시간으로 인정할 수 없다. 이와 다른 원고의 주장은 이유 없다. 가) '가불된 연차 유급휴가'는 근로기준법에 따른 유급휴가가 발생하지 아니하였음에도 근로자와 사용자의 합의 하에 연차 유급휴가를 사용한 것이므로, 그 본질은 '사용자가 임의로 부여한 유급휴가(이하 '임의부여 유급휴가'라 한다)'에 해당한다. 가불된 연차 유급휴가를 사용한 직원이 근로기준법에 따라 가불된 만큼의 연차 유급휴가를 부여받을 수 있는 기간을 근무한 경우에는 사용자와 근로자의 합의로 근로기준법에 따른 유급휴가를 가불된 연차 유급휴가에 충당할 수 있으나, 해당 직원이 위 기간을 채우지 못한다면 가불된 연차 유급휴가는 임의부여 유급휴가로 남게 될 뿐이다. 가불된 연차유급휴가는 근로기준법에 의하여 보장된 연차 유급휴가보다 근로자에게 유리한 것이므로 근로기준법상 위법한 것은 아니나, 그 본질이 근로기준법상의 연차 유급휴가는 아니고, 연차 유급휴가가 가불된 이후에 해당 직원의 근무기간 요건이 충족되었다고 하여 그 본질이 근로기준법에 따른 유급휴가로 변경되는 것도 아니다. 나) 노인장기요양보험법령이 장기요양기관에 대하여 인력배치기준 및 인력추가 배치 가산기준을 적용하는 취지는 장기요양기관을 이용하는 수급자가 적절히 배치된 인원으로부터 최적의 서비스를 제 공받을 수 있도록 배치된 인력으로 하여금 월 기준근무시간을 엄격히 준수하도록 하는 한편, 한정 된 재원으로 장기요양급여비용의 유효·적절한 집행을 확보하려는 것인바, 임의부여 유급휴가가 근로자의 복지를 향상시키는데 기여하는 측면이 있음은 별론으로 하고, 이를 장기요양기관 직원의 월 기준 근무시간에 포함시키는 것은 위와 같은 구 노인장기요양보험법령의 취지에 부합하지 않으며, 인력배치기준 등 준수 여부는 노인장기요양보험법령의 입법 목적과 해석 기준에 의하여 판단하여야 한다. 다) 가불된 연차 유급휴가를 근무시간으로 인정하였다가 추후에 근무요건이 갖추지 못하여 충당되 지 못한 유급휴가가 남게 된다면, 장기요양급여비용의 지급 범위가 소급하여 달라질 수밖에 없고 이에 따른 정산 문제로 행정력의 상당한 낭비가 초래될 수 있다. 또한, 가불된 연차 유급휴가까지 근무시간으로 인정할지 여부는 피고가 다양한 사항을 전문적·기술적으로 판단하여 구체적 상황에 맞게 시의적절하게 규율할 수 있는 것으로, 이 사건 공고가 이를 인정하지 않는 것이 헌법에 따라 근로조건의 기준을 정함으로써 근로자의 기본적 생활을 보장, 향상시키고자 하는 근로기준법의 취지에 어긋난다고 볼 수 없다. 2) 이 사건 처분 후 2021. 12. 24. 개정 후 공고 제12조 제1항 제1호 사목에 '일정한 요건이 충족되는 경우 근무 기간이 1년 미만인 종사자들에게 발생할 연차 유급휴가중 미리 사용한 연차 유급휴가를 3일 이내의 범위에서 월 기준 근무시간으로 인정한다'는 내용이 신설되었는데, 개정 후 공고 부칙(2021. 12. 24.)은 '개정 규정은 2022. 1. 1.부터 시행한다'고 규정하고 있다. 이 사건 고시와 개정 후 공고는 상위 법령인 구 노인장기요양보험법 및 같은 법 시행규칙과 결합하 여 대외적으로 구속력 있는 법규명령의 효력을 지니므로, 개정된 법령의 적용 시점에 관한 일반 법리는 여기에도 그대로 적용된다. 법령이 개정된 경우 개정 법령의 소급적용 여부와 소급적용의 범위는 입법자의 형성 재량에 맡겨진 사항이다. 따라서 개정 법령의 입법자가 개정 법령을 소급적용하도록 특별한 규정을 두지 않은 이 상, 법원은 그 개정 전에 발생한 사항에 대하여는 개정법령이 아니라 개정 전의 구 법령을 적용하는 것이 원칙이다(대법원 2021. 3. 11. 선고 2020두49850 판결 등 참조). 행정기본법 제14조 제1항, 제3항 본문 역시 같은 취지로 규정하고 있다. 그러므로 개정 후 공고가 '종전에 완성된 사실관 계 또는 법률관계에 대해서도 제12조 제1항 제1호 사목을 소급적용한다'는 규정을 두지 아니한 이 상, 특별한 사정이 없는 한 원고에 대해 개정 후 공고를 소급적용할 수는 없다. 또한 위와 같은 개정은 정책 변경에 따른 것으로 보일 뿐 달리 반성적 고려에서 비롯된 것이라고 인정할 자료도 없다. 마. 정원초과 운영 특례 관련 처분 근거의 명확성 여부 1) 구 노인장기요양보험법 제39조 제3항, 같은 법 시행규칙 제32조는 장기요양급여를 이루는 시설급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목 등에 관한 세부적인 산정기준을 보건복지부 고시로 정하도 록 위임하였다. 위 위임을 받은 이 사건 고시 제46조에 따르면, 시설급여기관은 수급자가 외박하는 기간이 10일을 초과한 때 해당 외박자(이하 '장기외박자'라고 한다)를 대신하여 다른 수급자(이하 '특례입소자'라고 한다)를 입소시킬 수 있고, 특례입소자의 입소 후 장기외박자의 복귀로 인해 일시적으로 정원이 초과된 경우에는 '특례입소자의 입소일부터 90일이 되는 날, 입소계약만료일 또는 다른 입소자의 퇴소로 인해 정원초과가 해소되는 날' 중 먼저 도래하는 날까지 정원을 초과하여 기 관을 운영할 수 있다(이하 '정원초과 운영 특례'라고 한다). 2) 살피건대 정원초과 운영 특례는 명확하고 일의적으로 표현되어 있어 다의적인 해석의 여지가 없다고 보이고, 설령 그와 달리 보더라도 아래와 같은 사정을 두루 고려하면 그 의미를 충분히 알 수 있으며 법관의 보충적인 가치판단을 통해서 그 의미내용을 확인할 수 있을 뿐만 아니라 그러한 보충적 해석이 해석자의 개인적인 취향에 따라 좌우될 가능성이 없다고 봄이 상당하다(헌법재판소 2005. 12. 22. 선고 2004헌바45 결정 등 참조). 이와 다른 원고의 주장은 받아들이지 않는다. 가) 장기요양기관으로 하여금 정원 기준을 준수하게 하려는 취지는 수급자들의 건강증진과 편익을 도모하기 위하여 시설 및 인력 규모 등에 따라 적정한 급여서비스의 제공이 가능한 범위에서 수급자들을 수용·관리하게 함으로써 급여서비스의 질을 담보하려는 데에 있다. 장기요양기관은 정원 내의 운영을 원칙으로 하고 있고, 이 사건 고시의 입소자 수는 각종 급여비용의 가산 또는 감액 산정을 위한 기준이 되므로 이를 엄격하게 해석해야 할 필요가 있다. 따라서 이 사건 고시는 수급자가 외박한 경우에는 급여비용을 감액하여 지급하되 외박기간이 10일을 초과하여 장기간인 경우에는 특례입소자를 입소시켜 시설급여기관의 원활한 운영을 도모하고, 다만 장기외박자가 복귀하는 경우 일시적인 정원초과에 대응하기 위하여 제한적으로만 정원초과 운영을 인정하는 것으로 보아야 한다. 나) 이에 의하면, 특례입소자의 입소 후 장기외박자의 복귀로 인해 일시적으로 정원이 초과된 경우 정원초과 운영 특례가 적용되나, 그 후 '특례입소자의 입소일부터 90일이 되는 날, 입소계약만료일 또는 다른 입소자의 퇴소로 인해 정원초과가 해소되는 날' 중 어느 한 날이 도래하면 그와 동시에 정원초과 운영 특례의 적용을 받을 수 없고 특례입소자도 일반입소자로 전환된다고 보아야 한다. 다) 이 사건 고시 제46조 제5항이 '특례입소자에 대한 급여비용은 90일까지 산정할 수 있고(본문), 다만 외박자의 장기외박이 지속될 경우에는 180일까지 산정할 수 있다(단서)'고 규정한 것은, 특례입소자가 입소한 날부터 급여비용을 받기 시작했는데도중에 장기외박자의 복귀로 인해 일시적으로 정원이 초과되었어도 다른 해소사유가 도래하지 않으면 90일까지는 특례입소자에 대한 급여비용을 받을 수 있다는 것이고,90일이 되었는데도 다른 정원초과 해소사유가 없으면 더는 정원초과 운영 특례의 적용을 받을 수 없어 정원초과로 인한 급여비용 감액이 발생할 수 있다는 의미이며, 만약 180일이 지나도 장기외박자가 복귀하지 않으면 장기외박자를 퇴소 처리하고 특례입소한 수급자를 정원에 포함시켜 정원 관리를 할 수 있도록 규정한 것이다. 라) 정원초과 운영 특례 규정은 노인장기요양보험법령에 따라 보건복지부장관에게 부여된 권한을 입법형성권의 범위 내에서 구체화한 것이다. 그런데 재가 및 시설급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목 등에 관한 내용은 장기요양기관 및 장기요양급여의 종류와 내용, 수급자의 장기요양등급, 시설 및 인력 현황, 노인장기요양보험 재정상태 등의 요소를 종합적·다각적으로 고려하여 전문적·기술적·탄력적으로 대응할 수 있어야 하므로, 그 구체적인 산정방법이나 기준 등까지 법령에서 미리 상 세하게 규정하는 것은 입법기술상 상당히 어렵다. 노인장기요양보험사업을 관장하는 보건복지부장관에게 광범위한 입법형성권을 부여할 필요성이 크므로, 이 부분 위임입법에 있어 요구되는 구체성 ·명확성의 요건 역시 어느 정도는 완화하는 것이 불가피하다. 3) 이에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 이 사건 요양원의 수급자 P이 2017. 12. 3. 외박하여 10 일이 지나도 복귀하지 않자 Q이 2017. 12. 14. 특례입소하였는데 P이 2017. 12. 21. 복귀한 사실, 수급자 R이 2017. 12. 31. 사망으로 퇴소한 사실, 수급자 S이 2018. 1. 10. 입소하였고 수급자 T이 2018. 2. 9. 퇴소한 사실, 수급자 U이 2018. 2. 19. 입소하였고 수급자 Q이 2018. 2. 23. 퇴소한 사실은 당사자 사이에 다툼이 없다. 앞서 본 정원초과 운영 특례 규정내용에 의하면, 원고는 특례입소자인 Q이 장기외박자인 P을 대신하여 2017. 12. 14. 입소한 후 위 P의 복귀로 인해 일시적으로 정원이 초과되었으나 정원초과 운영 특례의 적용을 받았다가, 위 Q의 특례입소일인 2017. 12. 14.부터 90일이 되는 날 또는 입소계 약 만료일이 도래하기 전인 2017. 12. 31. 수급자 R이 사망하여 퇴소함으로써 정원초과가 해소됨 에 따라 2018. 1. 1.부터는 정원초과 운영 특례가 인정되지 않고 Q도 일반입소자로 전환된다고 봄 이 상당하다. 따라서 수급자 S이 입소하여 정원초과가 된 때부터 수급자 T의 퇴소로 인하여 정원초과가 해소된 때까지(2018. 1. 10.~2018. 2. 8.), 그 후 수급자 U이 입소하여 정원초과가 된 때부터 수급자 Q의 퇴소로 인하여 정원초과가 해소된 때까지(2018. 2. 19.~2018. 2. 22.)는 정원 초 과 운영 특례를 적용할 수 없다고 보아야 한다. 이와 같은 전제에 선 이 사건 처분은 위법하지 않다. - 1 0 - 바. 소결론 따라서 이 사건 각 처분사유는 모두 인정되고, 이와 다른 원고의 주장은 모두 이유 없으므로, 이 사건 처분은 위법하지 않다. 4. 결론 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 송각엽(재판장) 심용아 오민관

- 1 1 - - 1 2 - - 1 3 - - 1 4 - - 1 5 - - 1 6 - - 1 7 - - 1 8 - - 1 9 - 각주1: 원고는 ① 제1처분사유 중 간호조무사 B, 요양보호사 C와D의 월 기준근무시간 미충족에 대한 부분과 제 3처분사유 중 위 부분과 관련된 부분, ② 제2처분사유 및 이에 관한 ③ 제4처분사유에 대하여만 다투고, 나머지 처분사유에 관하여는 다투지 않고 있으므로, 이 사건 처분 중 원고가 취소를 구하는 부분은 [별지 1] 기재와 같이 19,187,180원(= 71,137,910원 - 51,950,730원)에 관한 부분에 한정된다. - 2 0 -