장기요양급여비용 환수처분 취소

수원지방법원 제 1 행 정 부 판결 사건 2017구합60308 장기요양급여비용 환수처분 취소 원고 A 소송대리인 법무법인 지유 담당변호사 조준연, 권영식, 김현승 피고 국민건강보험공단 소송대리인 변호사 조병기 변론종결 2018. 3. 22. 판결선고 2018. 4. 19.

1. 피고가 2016. 8. 31. 원고에 대하여 한 80,792,580원의 장기요양급여비용 환수처분 중 70,782,230원을 초과하는 부분을 취소한다. 2. 원고의 나머지 청구를 기각한다. 3. 소송비용 중 80%는 원고가, 나머지 20%는 피고가 각 부담한다.

피고가 2016. 8. 31. 원고에 대하여 한 80,792,580 원의 장기요양급여비용 환수처분 중 2,089,150원을 초과하는 부분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 고양시에서 장기요양기관인 B(이하 '이 사건 요양기관'이라 한다)를 운영하고 있다. 나. 피고는 2016. 4. 1.경 고양경찰서로부터, 원고가 이 사건 요양기관을 운영하면서 피고에게 거짓으로 장기요양급여비용을 청구하여 이를 지급받음으로써 재산상 이익을 취득한 혐의가 있다는 내 용의 의견서를 송부받았다. 다. 고양시장은 2016. 4. 5.부터 2016. 4. 12.까지 이 사건 요양기관의 장기요양급여내역(대상기 간: 2013. 2.부터 2016. 1.까지 총 36개월)에 대한 현지조사(이하 '이 사건 조사'라고 한다)를 실 시하였다. 라. 피고는 이 사건 조사 결과, 원고가 [별지1] 부당급여 환수내역 기재와 같이 거짓이나 부정한 방법으로 장기요양급여비용을 청구하여 이를 지급받았다(이하 '이 사건 처분 사유'라고 한다)고 판단 하여, 2016. 8. 31. 원고에게 노인장기요양보험법(이하 '법'이라고 한다) 제43조에 따라 과다 지 급된 장기요양급여비용 합계 80,792,580원을 환수한다는 통보를 하였고, 이후 이 사건 소송계속 중인 2017. 3. 10. 일부 오기<각주1>를 바로잡아 세부 내용별 환수대상 금액을 변경한 '장기요양급여비용 환수결정통보 세부내용 수정 통보'를 하였다(이하 위 각 통보를 통틀어 '이 사건 처분'이 라 한다). 마. 원고는 2016. 9.경 피고에게 이 사건 처분에 대한 이의신청을 하였으나, 피고는 2016. 10. 28. 원고의 이의신청을 기각하였다. [인정 근거] 다툼이 없는 사실, 갑 제1, 2, 3, 5, 6호증, 을 제1 내지 5호증(각 가지번호 포함, 이하 같다), 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 당사자의 주장 피고는 그 처분 사유와 관계 법령의 규정을 들어 이 사건 처분이 적법하다고 주장한다. 이에 대하여 원고는 이 사건 처분 사유 중 순번 5, 7을 제외한 나머지 부분은 아래와 같은 이유로 위 법하므로 취소되어야 한다고 다툰다. 1) 절차상의 하자 ① 피고와 고양시장은 이 사건 조사를 실시하면서 행정조사기본법 제11조 각호의 사항이 기재된 '현장출입조사서'를 제시하였어야 할 것인데, 당시 피고는 현장출입조사서가 아닌 위 제11조 각호의 사항이 기재되지 않은 '조사명령서'만을 제시하였다. ② 원고는 2015. 6. 24.부터 2015. 6. 27.경까지 사이에 이미 현지조사를 받은 바 있음에도, 경찰 이 제출한 내부적 의견서만을 근거로 새로운 증거를 발견한 것으로 보아 이 사건 조사를 또다시 진행한 것은 위법한 중복조사에 해당한다. 2) 실체상의 하자 ① 순번 1, 2, 6, 8, 9, 10에 관하여 장기요양급여비용 청구 시 급여를 제공하였다고 기재한 요양보호사 대신 다른 요양보호사나 직원들 이 실제로 수급자에게 급여를 제공하였으므로, 급여 일수(횟수)나 시간을 늘려서 비용을 청구한 것이 아니다. ② 순번 3에 관하여 요양보호사 C은 수급자 D이 병원에서 투석하는 시간에 D의 집에 방문하여 청소, 빨래 등의 서비스를 제공한 후 D이 투석 중인 병원에 방문하여 도움을 주었다. 따라서 C은 수급자의 가정을 방문하여 급여를 제공하거나 가정방문 급여원칙의 예외 사유인 병원방문 도움 등의 급여를 제공한 것이므로 부당하게 비용을 청구한 것이 아니다. ③ 순번 4에 관하여 원고는 해당 기간 전문인 배상책임보험에 가입하여 있었고, 다만 전문인 명단에 해당 요양보호사들의 변경 신고가 뒤늦게 이루어지기는 하였으나 보험회사에서 이를 문제 삼고 있지 않는 이상, 보험 가입의 효력은 그 신고일과는 무관하게 요양보호사들의 요양급여제공 개시일에 소급하여 발생한 것으로 볼 수 있다. 따라서 해당 요양보호사들은 모두 요양급여제공 개시일부터 전문인 배상책임보험에 가입되어 있었다고 보아야 한다. 또한 요양보호사 E, C의 경우 다른 노인복지센터의 배상책임보험에도 가입되어 있었으므로 적어도 위 보험에 가입되어 있는 기간에는 보험에 가입하지 않은 상태 라고 할 수 없다. 나. 관련 법령 [별지2] 기재와 같다. 다. 판단 1) 원고의 1)-① 주장에 관한 판단 가) 법 제61조 제2항, 제3항은 보건복지부장관 또는 시장·군수·구청장은 장기요양기관에 대하여 장기요양급여의 제공 명세 등 장기요양급여에 관련된 자료의 제출을 명하거나 소속 공무원으로 하여 금 관계인에게 질문을 하게 하거나 관계 서류를 검사하게 할 수 있고, 소속 공무원은 그 권한을 표 시하는 증표 및 조사기간, 조사범위, 조사담당자, 관계 법령 등 보건복지부령으로 정하는 사항이 기재된 서류를 지니고 이를 관계인에게 내보여야 한다고 규정하고 있다. 한편 행정조사기본법 제11조 제1항, 제17조 제1항은 행정조사를 실시하고자 하는 행정기관의 장은 현장출입조사서 등 관련 문 서를 조사개시 7일 전까지 조사대상자에게 서면으로 통지하도록 하면서 다만 행정조사를 실시하기 전에 관련 사항을 미리 통지하면 증거인멸 등으로 행정조사의 목적을 달성할 수 없다고 판단되는 경우에는 행정조사의 개시와 동시에 출석요구서 등을 조사대상자에게 제시하거나 행정조사의 목적 등 을 조사대상자에게 구두로 통지할 수 있도록 규정하고 있다. 나) 피고 담당공무원이 이 사건 조사 전에 원고에게 현장출입조사서를 통한 사전통지를 하지 않은 사실은 당사자 사이에 다툼이 없다. 그러나 을 제10호증의 기재와 변론 전체의 취지를 종합하면, 고양시 담당공무원 등이 2016. 4. 5. 이 사건 조사를 시작하기 전 원고에게 조사명령서, 장기요양기관 현지조사 안내문, 장기요양급여 관계서류 제출요구서 등을 제시하면서 위 서류에 기재된 이 사건 조사에 관한 사항을 안내한 사실, 위 조사명령서 등에는 이 사건 조사가 법 제61조 등에 따라 장기요양급여비용 등에 대한 사실관계 및 관련 법령 위반 여부를 확인하기 위한 것이라는 내용과 조 사대상기관, 조사기간, 조사범위와 내용, 대상기간, 조사자의 소속 및 성명, 조사거부에 대한 제재 등 내용이 기재되어 있고, 원고가 이와 같은 내용이 기재된 각 서류의 확인란에 자필로 서명한 사실을 인정할 수 있는바, 장기요양기관이 제출하는 자료와 관계인들의 진술에 의존하여 이루어지는 장기요양기관에 대한 현지조사의 특성상 이를 미리 통지할 경우 장기요양기관으로서는 관계 자료를 사후에 작성하거나 관계인들의 진술을 맞추는 방법으로 위 현지조사를 무력화시킬 가능성이 있는 점에 비추어 이 사건 조사의 경우 행정조사기본법 제17조 제1항 단서 제1호에서 정한 사전통지 예 외사유에 해당한다고 판단되는 점을 아울러 고려하면, 피고가 이 사건 조사 당시 현장출입조사서를 통한 사전통지를 생략하고 현지조사 개시와 동시에 조사명령서 등을 원고에게 제시한 것은 적법하다고 할 것이다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 2) 원고의 1)-② 주장에 관한 판단 가) 행정조사기본법 제15조 제1항 본문은 행정기관의 장에게 동일한 사안에 대한 재조사를 금지하 면서도 같은 항 단서를 통해 '위법행위가 의심되는 새로운 증거를 확보한 경우'에는 예외를 두고 있다. 나) 살피건대, 피고와 고양시장은 이 사건 조사 전인 2015. 6. 22.부터 2015. 6. 25.까지 사이에 이미 이 사건 요양기관에 대한 현지조사를 실시한 적이 있는 사실은 다툼이 없으나, 피고가 2016. 4. 1.경 고양경찰서로부터 이 사건 요양기관의 부당 청구와 관련한 의견서를 송부받아 2016. 4. 5. 이 사건 조사를 실시한 사실은 앞서 본 바와 같고, 위 송부서는 위법행위가 의심되는 새로운 증거라 보기에 충분하므로, 이 사건 조사가 행정조사기본법을 위반하여 이루어진 행정조사라고 볼 수 없다. 3) 원고의 2)-① 주장에 관한 판단 가) 법 제43조 제1항 제3호에 규정된 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우'란, 장기요양기관이 장기요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 장기요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 등 참조). 행정관청이 현지조사를 실시하는 과정에서 조사 상대방으로부터 구체적인 위반 사실에 대하여 이를 자인하는 내용의 확인서를 작성 받았다면, 그 확인서가 작성자의 의사에 반하여 강제로 작성되었거 나 혹은 그 내용의 미비 등으로 인하여 구체적인 사실에 대한 증명자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정이 없는 한, 그 확인서의 증거 가치를 쉽게 부인할 수 없다(대법원 2002. 12. 6. 선고 2001두2560 판결 등 참조). 나) 위 법리에 따라 살피건대, 앞서 든 증거들와 을 제1 내지 4, 7, 9, 13호증의 각 기재 및 변론 전 체의 취지를 종합하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 이 부분 처분 사유와 같이 거짓 또는 부정한 방법으로 피고에게 장기요양급여비용을 청구하여 이를 지급받은 사실을 인정할 수 있고, 갑 제10호증의 각 기재는 위 인정에 방해가 되지 아니하거나 이를 뒤집기에 부족하 다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. ① 고양경찰서는 이 사건 요양기관에 관한 수사를 진행한 후, 원고가 이 사건 요양기관을 운영하면서 피고에게 거짓으로 장기요양급여비용을 청구하여 이를 지급받음으로써 재산상 이익을 취득하였다고 보아 기소 의견으로 위 형사사건을 검찰에 송치하였고, 이에 검사는 원고를 사기의 공소사실 로 기소하였다. 의정부지방법원 고양지원은 2017. 4. 26. '원고가 2013. 5. 13.부터 2015. 4. 30.까지 단독으로 또는 요양보호사 F, G, H, I, J, K와 공모하여, 원고와 위 요양보호사들이 장기요양급여를 제공하지 않았거나 비용을 청구한 시간보다 적은 시간의 급여를 제공하였음에도 마치 청구내역과 같은 시간 동안 장기요양급여를 제공한 것처럼 서류를 작성한 다음 피고에게 그 비용을 청구하여 합계 39,558,380원(= 40,840원 + 39,517,540원)을 피고로부터 교부받아 재산상 이 익을 취득하였다'는 내용의 사기의 범죄사실을 유죄로 인정하여 원고를 벌금 700만 원에 처하는 판결을 선고하였고(2016고정604호), 2017. 8. 25. 위 판결은 확정되었다. ② 피고는 고양경찰서의 수사 과정 및 이 사건 조사 과정에서 확인된, 원고와 G, L, M, N 등 요양보호사 및 수급자 가족의 진술내용 또는 사실확인서의 기재 내용을 토대로, 이 부분 처분 사유와 같 이 이 사건 요양기관의 요양보호사들이 장기요양급여를 제공하지 않은 날에도 급여를 제공한 것처럼 일수(횟수)를 늘리거나 실제 제공한 급여시간을 초과하여 급여를 제공한 것처럼 서류를 작성한 후, 피고에게 이에 관한 급여비용을 청구하여 이를 부당하게 수급한 것으로 파악하고 이 사건 처분을 하였다. 위 수사 과정 및 현지조사 과정에서 이루어진 원고와 요양보호사 및 수급자 가족의 진술내용이나 사실확인서의 기재내용에 비추어 보면 이 부분 처분 사유를 인정할 수 있는데, 위 각 진술 과 사실확인서의 작성이 강제로 이루어진 것으로는 보이지 않는다. ③ 원고는 해당 요양보호사들이 직접 수급자들에게 장기요양급여를 제공하지는 않았지만 요양보호사가 아닌 직원들이나 O 등 다른 요양보호사가 요양급여를 제공하였으므로 부정한 방법으로 장기요양급여비용을 지급받은 것이 아니라고 주장한다. 그러나 구 노인장기요양보험법 시행령(2015. 12. 30. 대통령령 제26805호로 개정되기 전의 것) 제11조 제1항 제1, 2호는 방문요양과 방문목욕 에 관한 재가급여 업무를 하는 장기요양요원의 범위를 일정한 자격을 가진 요양보호사로 한정하고 있으므로, 요양보호사가 아닌 직원들이 제공한 급여에 대하여 마치 요양보호사가 급여를 제공한 것처럼 가장하여 장기요양급여비용을 청구하는 것은 거짓 또는 부정한 방법에 해당한다. 또한 구 노인장기요양보험법 시행규칙(2015. 12. 31. 보건복지부령 제389호로 개정되기 전의 것) 제32조는 방문요양과 방문간호 및 주·야간 보호의 경우 방문당 제공시간을 기준으로 급여비용을 정하고 있어 동일한 요양보호사가 제공할 수 있는 1일 요양급여 청구액의 한계가 있음을 당연한 전제로 삼고 있고, 구 장기요양급여비용 산정기준 등에 관한 세부사항(2013. 4. 12. 국민건강보험공단 공고 제 2013-93호)에서도 직원 1인당 지급받을 수 있는 급여비용의 상한을 정하고 있으므로, 실제로 급여를 제공한 요양보호사가 아닌 다른 요양보호사가 수급자에게 급여를 제공한 것처럼 가장하여 장기요양급여비용을 청구하여 이를 지급받는 것 역시 거짓 또는 부정한 방법에 해당한다고 할 것이다. 4) 원고의 2)-② 주장에 관한 판단 가) 법 제3조 제1항은 '장기요양급여는 노인등의 심신상태·생활환경과 노인등 및 그 가족의 욕구·선 택을 종합적으로 고려하여 필요한 범위 안에서 이를 적정하게 제공하여야 한다'고 규정하고 있고, 제2항은 '장기요양급여는 노인 등이 가족과 함께 생활하면서 가정에서 장기요양을 받는 재가급여를 우선적으로 제공하여야 한다'고 규정하고 있다. 그리고 법 제23조 제1항 제1호 가목은 '장기요양요원이 수급자의 가정 등을 방문하여 신체활동 및 가사활동 등을 지원하는 장기요양급여'를 방문요양 급여로 규정하고 있다. 한편 구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(2015. 11. 25. 보건복지부 고시 제2015-202호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제2장 제1절 제1의 다항 '가정방문급여 일반 원칙'에 의하면, '가정방문급여는 수급자의 가정(가정집 등 수급자의 사적인 공간)을 방문하여 제공하여야 하되, 수급자의 병원방문 도움 등 특별한 사유가 있는 경우에는 예외로 한다'고 규정하고 있고, 같은 고시 제2장 제1절 제2의 가항은, '방문요양급여는 신체활동지원(세면, 목욕, 식사도움, 체 위변경 등), 가사 및일상생활지원(취사, 청소, 세탁 등), 정서지원(말벗, 격려), 인지활동지원 등을 포함한다'고 규정하고 있다. 나) 을 제4호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 요양보호사 C은 수급자 D에게 방문요양 에 관한 재가급여를 제공하였는데, 그 업무 방식은 주로 D이 집 근처에 있는 병원에 투석을 하러 가는 시간에 맞추어 D의 집에 방문하여 침대 정리 등 집안일을 한 후, D이 있는 병원으로 이동하여 D 이 투석하는 동안 2시간 정도 곁에 있으면서 D이 침을 흘리면 닦아주는 등의 도움을 주는 방식으로 요양급여를 제공한 사실을 인정할 수 있다. 그런데 C이 D의 집에서 침대 정리 등 집안일을 한 것은 가사 생활지원에 해당하여 위 고시 규정 상 방문요양급여에 해당한다고 할 것이고, C이 비록 D과 함께 병원으로 이동하지는 않았지만 D의 집 근처에 있는 병원으로 D이 먼저 이동하면 C이 집안일을 마치고 위 병원에 방문하여 약 2시간 동안 D의 곁에서 신체활동을 지원하였는바, 이는 위 고시 규정에서 가정방문급여 원칙의 예외로 들고 있는 병원방문 도움에 준하는 것으로서, 결국 위 가정방문급여 원칙을 위반한 것이라고 보기 어렵다. 따라서 원고가 C의 방문요양급여에 관하여 피고에게 장기요양급여비용을 청구한 것이 거짓이나 부정한 방법에 해당한다고 할 수 없으므로, 이 사건 처분 중 이 부분 장기요양급여비용 10,010,350 원의 환수에 관한 부분은 위법하다. 5) 원고의 2)-③ 주장에 관한 판단 가) 구 장기요양급여비용 등에 관한 고시(2013. 10. 16. 보건복지부 고시 제2013-160호로 개정되기 전의 것) 또는 구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시에 의하면, 가정방문급여의 경우, 장기요양기관 종사자가 전문인 배상책임보험에 가입하지 아니한 경우 가입하지 아니한 기간 동안에는 해당일 급여비용의 10%를 감산하거나 90%를 산정하여야 한다. 나) 을 제5호증의 각 기재, 주식회사 P에 대한 사실조회 결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고는 이 부분 해당 요양보호사들이 장기요양급여를 제공하여 그 비용을 지급받은 기간 중 일부 기간 동안 그들을 원고가 가입한 배상책임보험의 피보험자 명단에 추가하지 아니한 사실을 인정할 수 있 다. 원고가 나중에 위 요양보호사들을 피보험자인 전문인 명단에 추가하였고 보험회사에서 그 시기를 특별히 문제 삼고 있지 않는다고 하더라도, ① 위 규정은 장기요양기관의 종사자에 의해 일어날 수 있는 수급자의 상해 사고 등에 대비하여 수급자들이 충분한 손해배상을 받을 수 있도록 함을 목적으로 하는 점, ② 배상책임보험에 '가입'한 사실적 상태가 없었던 이상 수급자의 사고 등에 대한 보장 위험은 이미 현실화된 것이므로, 보험의 소급가입을 인정한다면 위 규정의 목적을 달성하기 어려워지는 점 등에 비추어 보면, 원고가 해당 요양보호사를피보험자 명단에 포함시키지 않은 기간 동안에는 위 감산 규정을 적용해야 한다고 봄이 타당하다. 따라서 원고의 이 부분 주장도 이유 없다. 라. 소결론 따라서 이 사건 처분 중 순번 3의 환수액 10,010,350원에 관한 부분은 위법하고, 나머지 환수액 70,782,230원에 관한 부분은 적법하므로, 이 사건 처분 중 70,782,230원을 초과하는 부분은 취소되어야 한다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 위 인정 범위 내에서 이유 있어 인용하고, 나머지 청구는 이유 없 어 기각하기로 한다. 판사 이정민(재판장) 조혜수 추진석

- 1 0 - - 1 1 - - 1 2 - - 1 3 - - 1 4 - - 1 5 - - 1 6 - - 1 7 - 각주1: 원고는 2018. 4. 13.자 참고서면을 통해, 피고의 세부내용 수정 통보가 이유제시의무에 위반한 경우로서 위법하다고 주장하나, 위 수정 통보는 단순 오기를 수정한 데 불과한 것으로 보일 뿐만 아니라, 원고는 위 수정 통보가 있기 전에도 이 사건 조사에 따라 이루어진 환수결정의 근거와 이유를 충분히 알 수 있었으므로, 원고의 위 주장은 받아들이지 않는다. - 1 8 -