장기요양급여비용 환수처분 취소

서울고등법원 제 1 1 행 정 부 판결 사건 2018누46331 장기요양급여비용 환수처분 취소 원고,항소인겸피항소인 A 소송대리인 법무법인 신영 담당변호사 송기출 피고,피항소인겸항소인 국민건강보험공단 소송대리인 변호사 조병기 제1심판결 수원지방법원 2018. 4. 19. 선고 2017구합60308 판결 변론종결 2019. 3. 6. 판결선고 2019. 4. 17.

1. 원고의 항소 및 이 법원에서 확장된 청구와 피고의 항소를 모두 기각한다. 2. 항소 제기 이후의 소송비용은 각자 부담한다.

1. 청구취지 피고가 2016. 8. 31. 원고에 대하여 한 80,792,580원의 장기요양급여비용 환수처분을 취소한다 [원고는 이 법원에서 위 환수처분 중 제1심판결 별지1 순번 5, 7 합계 2,089,150원 부분도 취소를 구하는 것으로 청구취지를 확장하였다(원고의 2018. 9. 11.자 준비서면에 항소취지 변경이라고 기 재되어 있으나 청구취지 확장으로 선해한다)]. 2. 항소취지 [원고] 제1심판결 중 원고 패소 부분을 취소한다. 피고가 2016. 8. 31. 원고에 대하여 한 80,792,580원의 장기요양급여비용 환수처분 중 70,782,230원 부분을 취소한다. [피고] 제1심판결 중 피고 패소 부분을 취소한다. 그 취소 부분에 해당하는 원고의 청구를 기각한 다.

1. 제1심판결의 인용 등 이 법원의 판결 이유는 제1심판결 중 해당 부분을 다음 2항과 같이 수정하고, 다음 3항과 같이 판단을 보충하거나 추가하는 것 외에는 제1심판결의 이유('3. 결론' 부분을 제외하고, 별지를 포함한다) 기재와 같으므로 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 그대로 인용한 다. 2. 수정 부분 ○ 3쪽 12행의 "처분 사유 중 순번 5, 7을 제외한 나머지 부분은"을 "처분 사유는"으로 수정 ○ 4쪽 3행의 "1, 2, 6, 8, 9, 10"을 "1, 2, 5, 6, 8, 9, 10"으로 수정 ○ 4쪽 아래에서 9행의 "③ 순번 4에 관하여"를 "③ 순번 4, 7에 관하여"로 수정 ○ 11쪽 1행의 "였는바," 다음에 "D이 지체장애 1급 장애인으로서 인지능력이 없어 정상적인 대화 가 불가능한 데다가 행동 제어가 되지 아니하였던 점까지 고려하면"을 추가 ○ 11쪽 아래에서 2행의 "것이므로,"를 "것이고, 계약 체결 이전 시점으로 보험기간을 소급하여 보험계약을 체결한 경우에 그 계약 체결 당시 이미 보험사고가 발생하였다면 계약 당사자 쌍방 등이 이를 알았는지 여부에 따라 그 보험계약의 효력이 달라지므로(상법 제643조, 제644조)"로 수정 ○ 18쪽 10행의 "노인장기요양보험법"을 "구 노인장기요양보험법"으로 수정 3. 판단의 보충 및 추가 가. 원고는 요양보호사 O가 방문급여를 실제로 제공하였으므로 장기요양급여비용을 받을 수 있었던 것이고, 따라서 형식상 다른 요양보호사 명의로 장기요양급여비용을 청구하였다고 하더라도 장기요양급여비용과 관련하여 법률상 원인 없는 이득을 보유하는 것을 금지하고자 하는 법 제43조의 '부당이득의 징수' 대상이 아니라고 주장한다. 이 법원이 인용하는 제1심판결에서 본 것처럼 법 제43조 제1항 제3호에 규정된 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우'란, 장기요양기관이 장기요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 장기요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다. 한편 법 제39조 제3항의 위임에 따른 구 법 시행규칙 제32조 및 구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시, 구 장기요양급여비용 등에 관한 고시 등에서는 방문요양의 경우 방문당 급여제공시간을 기준으로 급여비용을 정하고, 수급자의 재가급여 월 한도액 범위 내에서 급여를 이용하여야 하며 월 한도액을 초과한 경우 그 비용은 수급자 본인이 전부 부담하고, 가정방문급여는 당해 방문시간 동안 수급자 1인에 대하여 전적으로 제공하여야 하며 수급자 2인 이상에 대하여 동시 또는 순차적으로 가정방문급여를 제공하는 경우 급여비용을 산정하지 아니하고, 동일한 요양보호사가 방문요양을 제공할 수 있는 1회 방문요양 급여제공시간은 240분으로 1일 2회까지 산정 할 수 있고 2시간 이상으로 방문 간격을 두어야 하며, 1회 방문당 240분 이상 급여를 제공하더라도 급여비용은 240분 제공으로만 산정하는 등의 제한을 두고 있고, 그 제한을 벗어나는 급여에 대하여는 원칙적으로 급여비용을 지급하지 아니한다. 원고의 주장에 의하더라도 원고의 전 남편인 요양보호사 O가 실제로 제공하였다는 급여는 위에서 본 관련 법령 등에 따른 제한으로 요양급여비용을 지급받지 못하기 때문에 다른 요양보호사가 급여를 제공한 것으로 청구하거나 다른 날 급여를 제공한 것으로 청구하여 요양급여비용을 지급받은 부 분이라는 것이다. 따라서 이는 관련 법령에 의하여 장기요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 이를 청구하여 지급받는 행위로서 법 제43조 제1항 제3호에 규정된 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우'에 포함된다(원고는 O가 실제로 제공한 급여 부분은 관련 법령에 따라 사실대로 청구하였더라도 장기요양급여비용을 지급받을 수 있었던 부분이라고 주장하나, 관련 법령에 따라 장기요양급여비용을 지급받을 수 있었다면 다른 요양보호사가 급여를 제공한 것으로 청구하는 등의 행위를 할 이유가 없었을 것이므로 위 주장은 받아 들이기 어렵다. 또한 원고가 그 주장의 근거로 드는 대법원 2013. 2. 15. 선고 2011두22785 판결은 실제로 치료를 받거나 입원을 하여 발생한 치료비와 같이 정당하게 지급받을 수 있는 진료비는 산업재해보상보험법에서 정한 부당이득 징수의 대상에서 제외되어야 한다는 것으로, 관련 법령에 의하여 장기요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 이를 청구하여 지급받은 이 사건과는 사안을 달리하여 원용하기에 적절하지 아니하다). 이와 다른 전제에 있는 원고의 주장은 이유 없다. 나. 원고는 또한 다음과 같이 주장한다. 법 제39조 제3항, 구 법 시행규칙 제32조 및 구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시의 위임에 따라 피고 이사장이 공고하는 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 세부사항은 상위법령과 결합하여 대외적인 구속력 이 있는 법규명령으로서의 효력을 갖고, 위 세부사항은 전문인 배상책임보험 가입 여부를 보험증서에 기재된 유효기간을 기준으로 확인하고 있다. 원고가 가입한 전문인 배상책임보험 보험증권상의 유효기간은 요양보호사들의 요양급여제공 개시일을 포함하고 있는데, 그럼에도 피고가 실제 보험계약을 체결한 날을 기준으로 하여 전문인 배상책임보험에 가입되어 있지 아니함을 전제로 이 사건 처분을 한 것은 신뢰보호의 원칙에 반하고, 법규명령인 위 세부사항의 규정에 반하여 위법하다. 살피건대, 피고 이사장이 위와 같이 보험증서에 기재된 유효기간을 기준으로 전문인 배상책임보험 가입을 확인한다는 내용이 포함된 공고를 한 것은 전문인 배상책임보험 가입 여부를 확인하기 위한 객관적인 기준을 제시한 것에 불과하므로 보험기간을 소급하여 가입한 경우도 그 소급기간에 관하여 전문인 배상책임보험에 가입한 것으로 인정하겠다는 취지라고 볼 수 없고, 그와 같은 사정만으 로 행정청이 어떠한 공적인 견해표명을 하였다고 보기도 어렵다. 원고의 주장은 이유 없다. 다. 원고는 전문인 배상책임보험 미가입시 급여비용을 감산할 수 있도록 하는 것은 부당이득한 급여비용을 징수하는 것과는 무관하여 상위법령의 위임범위를 일탈한 것으로서 위법·무효이므로 이를 근거로 하는 이 사건 처분은 위법하다고 주장한다. 살피건대, 법 제39조 제1항은 보건복지부장관으로 하여금 급여종류, 장기요양등급에 따라 급여비용을 정하여 고시하도록 규정하고, 제3항은 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목 등에 관하여 필 요한 사항을 보건복지부령으로 정하도록 규정하고 있다. 그리고 그 위임에 따라 구 법 시행규칙 제32조는 법 제39조 제3항에 따른 재가 및 시설 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목을 급여의 종 류별로 정하는 한편, 그 세부적인 산정기준은 보건복지부장관이 정하여 고시하도록 위임하고 있다. 그리고 구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(구 장기요양급여비용 등에 관한 고시의 경우도 동일하다)에서 전문인 배상책임보험에 미가입한 경우 급여비용을 감산하는 규정은 위와 같이 상위법령으로부터 급여비용 산정에 관한 권한을 위임받아 전문인 배상책임보험료를 포함하여 보험 가입 여부에 따라 급여비용을 달리 산정하도록 정한 것에 불과하다. 따라서 위 고시 내용은 상위법령으로부터 위임받은 내용을 구체화한 것에 불과하여 상위법령의 위임범위를 벗어난 것으로서 위법·무효라고 볼 수 없다. 원고의 주장은 이유 없다. 라. 원고는 법 제61조 제1, 2항에 의하면 이 사건 조사의 주체는 관할 행정청인 고양시장임에도 조사 권한이 없는 피고 소속 공무원들에 의하여 이 사건 조사가 이루어져 절차적 하자가 있으므로 그 에 근거한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다고 주장한다. 법 제61조 제1, 2항은 보건복지부장관이나 지방자체단장이 장기요양기관의 장기요양급여에 관련 된 자료 제출 등을 명하거나 소속 공무원으로 하여금 관계인에게 질문을 하게 하거나 서류를 검사하는 등의 현지조사를 할 수 있는 것으로 규정하고, 제61조 제3항은 위 제1, 2항에 따른 질문 또는 검 사의 절차·방법 등에 관하여는 위 법에서 정하는 사항을 제외하고는 행정조사기본법에서 정하는 바 에 따르도록 규정하고 있다. 살피건대, 을 제10호증, 갑 제39호증의 기재 및 변론 전체의 취지에 의하면, 고양시장이 2016. 4. 5. 법 제61조에 따라 원고에 대하여 이 사건 조사를 명령한 사실, 이 사건 조사명령서에 조사자로 고양시 소속 공무원인 X, Y이 기재되어 있는 사실, 이 사건 조사를 시작할 무렵 원고가 위 조사명령서, 장기요양기관 현지조사 안내문, 장기요양급여 관계 서류 제출요구서를 제시받고 이 사건 조사에 관한 사항들을 안내받아 이 사건 조사에 응하겠다는 취지로 서명을 한 사실, 위 서류에는 현지조사 주체가 고양시장으로서 피고의 지원을 받아 수행되고 있다는 내용이 기재되어 있는 사실을 인정할 수 있다. 따라서 이 사건 조사는 법 제61조 제2항에 따라 이 사건 조사를 할 권한이 있는 고양시장의 지시에 의하여 고양시 소속 공무원의 주도로 이루어진 것으로 봄이 타당하다. 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 마. 원고는 이 사건 조사 당시 피고 및 고양시청이 장기요양기관 현지조사지침에 반하여 자의적으 로 조사대상기간을 부당하게 확장하였으므로 이 사건 조사가 절차적으로 위법하다는 취지로 주장한다. 살피건대, 장기요양기관 현지조사지침(갑 제26호증)에 의하면 고의적 또는 지속적 거짓·부당청구 가 확인되는 등의 경우에는 최대 36개월의 범위 내에서 조사기간을 정할 수 있다. 그런데 을 제10 호증의 기재에 의하면, 이 사건 조사는 피고가 2016. 4. 1. 무렵 고양경찰서로부터 이 사건 요양기 관의 부당 청구와 관련한 의견서를 송부받은 결과 이루어진 것으로서 이 사건 조사에 관하여 적법 한 권한이 있는 고양시장에 의하여 그 조사대상 기간이 36개월로 정하여진 사실을 인정할 수 있는 바, 이 사건 조사 도중 합리적인 이유 없이 이 사건 조사 대상기간이 임의로 확장되었다고 보기 어렵다. 원고의 위 주장도 이유 없다. 바. 한편 피고는 D이 C으로부터 신체활동지원 서비스 없이 가사 일상생활지원 서비스만 받은 것은 장기요양요원을 사실상 가사도우미로 활용하는 것으로 방문요양서비스의 제도 취지상 허용되지 아 니한다고 주장한다. 살피건대, 이 법원이 인용하는 제1심판결에서 판단한 것처럼 C이 D의 집에서 집안일을 한 다음 D 이 이동한 병원에 방문하여 D의 신체활동을 지원한 것은 구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시에서 가정방문급여 원칙의 예외로 들고 있는 병원방문 도움에 준하는 것으로서 가정방문급여 원칙을 위반한 것이라고 보기 어렵다. 피고의 주장은 이유 없다. 4. 결론 그렇다면 원고의 청구는 위 인정 범위 내에서 이유 있어 받아들이고, 나머지는 이유 없어 기각하여 야 한다. 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 원고의 항소와 이 법원에서 확장된 청구 및 피고의 항소는 이유 없어 모두 기각한다. 판사 김동오(재판장) 박재우 박해빈