장기요양급여비용환수처분취소 청구의 소

서울행정법원 제 1 4 부 판결 사건 2018구합88470 장기요양급여비용환수처분취소 청구의 소 원고 A 소송대리인 법무법인 참진 담당변호사 이지훈 피고 국민건강보험공단 소송대리인 변호사 이윤석 변론종결 2019. 5. 23. 판결선고 2019. 6. 27.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2018. 12. 3. 원고에게 한 26,412,190원의 장기요양급여비용 환수처분 중 18,387,070 원 부분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 고양시 덕양구에서 재가급여를 제공하는 장기요양기관인 'B'(이하 '이 사건 요양기관') 를 운영하고 있다. 나. 피고와 고양시장은 2018. 9. 11.부터 2018. 9. 14.까지 조사대상 기간을 2017. 12.경부터 2018. 7.경까지로 정하여 이 사건 요양기관의 장기요양급여비용 청구 현황 등에 관하여 현지조사를 실시하였다(이하 '이 사건 현지조사'). 다. 피고는 2018. 12. 3. 아래와 같이 '연속급여제공기준 위반 청구 18,387,070원'을 포함하여 원고가 노인장기요양급여 관련 법령 및 산정기준을 위반하여 장기요양급여비용 합계 26,412,190 원을 부당하게 청구하여 지급받았다는 사유로, 원고에 대하여 노인장기요양보험법 제43조에 근거 한 26,412,190원의 환수처분을 하였다(이하 '이 사건 처분). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증, 을 제1 내지 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 요지 다음과 같은 이유로 이 사건 처분 중 방문요양 급여와 관련하여 연속급여제공 기준을 위반하여 청구 하였다는 18,387,070원 부분의 처분사유(이하 '이 사건 처분사유')는 인정될 수 없다. 이 사건 처분 중 이 부분은 취소되어야 한다. 1) 이 사건 시설의 요양보호사들은 방문요양 급여로서수급자가 신장투석 치료를 받기 위해 병원에 가는 것에 동행하는 내용의 급여를 제공하여 왔다. 그러한 경우 요양보호사들은 수급자의 가정을 방문하여 병원에 동행함으로써 1차로 120분 이상의 급여를 제공하고, 투석치료가 진행되는 시간에는 병원 대기실 등에서 2시간 이상 대기하였으며 치료가 끝나면 수급자와 동행하여 가정까지 데리 고 감으로써 2차로 120분 이상의 급여를 제공하였다(이하 '이 사건 급여제공'). 원고는 이 사건 급여제공에 대하여 그 실질과 같이 '1일 120분 이상의 급여를 2회 제공한 것'으로 신고하였을 뿐이 다. 2) 수급자의 투석치료가 진행되는 병원은 수급자의 가정과 달리 누구나 방문할 수 있는 공공장소로 서, 수급자와 병원에 동행한 요양보호사가 2차 급여제공까지의 방문 간격을 두기 위하여 병원건물을 나왔다가 다시 수급자를 방문하는 과정을 거쳐야만 한다고 볼 수 없다. 수급자의 가정에서 병원동행으로 1차 급여제공을 마친 요양보호사가 수급자가 신장투석 치료를 받는 동안 병원 내에서 개 인적인 용무를 보는 등 대기하였다가 병원에서 수급자의 가정으로 동행하는 것으로 2차 급여제공을 하는 경우 관련 법령이 정하고 있는 '방문간격'이 존재하였다고 보아야 한다. 3) 그럼에도 피고는 요양보호사들이 1차 급여제공과 2차 급여제공 사이에 병원시설 내에 머물렀다는 사유만으로 위 '방문간격'이 없었던 것으로 판단하여 이 사건 급여제공에 대해 1일 2회의 방문요양 급여비용을 청구한 것을 부정행위로 잘못 인정하였다. 나. 관련 법령 등 별지 기재와 같다. 다. 판단 1) 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제3호가 규정하는 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우'란, 장기요양기관이 장기요양급여비용을 받기 위 하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 장기요양급여비용으로 받을 수 없는 비용임에도 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함 한다(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 취지 참조). 2) 노인장기요양법 제39조에 의하면, 재가 및 시설 급여비용은 보건복지부장관이 정하여 고시하고 (제1항), 재가 및 시설 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지 부령으로 정하도록 위임하였다(제3항). 그 위임에 따른 노인장기요양보험법 시행규칙 제32조는 재가 및 시설급여비용의 세부적인 산정기준은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 규정하고, 이에 따라 구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(2017. 10. 1. 보건복지부고시 제2017-141호로 개정된 것, 2018. 1. 12. 보건복지부고시 제2018-8호로 개정된 것, 이하 이 를 함께 '구 급여비용 산정고시'라 한다)는 재가급여 제공기준, 재가급여비용 및 산정기준 등에 관하여 구체적으로 규정하고 있다. 구 급여비용 산정고시에 의하면, 방문요양 급여비용은 1회 방문당 급여제공시간에 따라 아래 표와 같이 산정한다. 3) '가-1'부터 '가-6'까지의 급여비용은 식사 도움, 외출시 동행 등이 필요한 경우 1일 3회까지 산정할 수 있다. 이 경우 방문 간격은 2시간 이상이어야 하며 방문간격이 2시간 미만인 경우 각 급여제공시간을 합산하여 1회로 산정한다(구 급여비용 산정고시 제19조 제1항). '가-7', '가-8'의 급여비용은 1등급 또는 2등급자에 한하여 1일 1회 산정할 수 있으며, '가-1'부터 '가-6'과 같은 날에 산정할 수 없다(같은 조 제2항). 요양보호사는 수급자 등의 특별한 요청이 있는 경우 월 4일에 한하여 270분 이상 연속하여 방문요양급여를 제공할 수 있다(같은 조 제4항 전문). 이 경우 수급자 또는 그 가족의 동의를 얻고 그 내용을 급여기록지 등에 기재하여야 하고(같은 조 제4항 후문). 급여비용은 2회로 분할하여 최초 270분에 대하여는 '가-8'의 금액을, 270분을 초과하는 나머지 시간에 대하여는 위 표에 따라 해당 급여비용을 산정한다(같은 조 제5항 제1호). 급여제공 중 일자의 변경이 있는 경우 급여를 개시한 날의 급여비용으로 산정하며, 다음날 급여비용 산정을 위한 방문간격은 2 시간 이상이어야 한다(같은 조 제6항). 4) 을 제1 내지 5호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 이 사건 급여 제공은 요양보호사들이 신장투석 치료를 받는 수급자의 가정을 방문하여 병원에 동행하고, 투석치료가 이루어지는 동안에는 병원 내 시설에서 대기하면서 휴식·식사시간을 가지거나 수급자의 요청에 따라 안마, 간식· 물 전달, 화장실 도움 등을 보조하며, 투석치료가 끝나면 다시 수급자들을 가정으로 데려다주는 형 태로 이루어진 사실을 인정할 수 있다. 요양보호사들은 이 사건 급여제공 중 수급자의 투석치료가 이루어지는 동안의 상황을 아래와 같이 설명하였다. 5) 위 인정사실과 관련 규정으로부터 알 수 있는 다음과 같은 사정 등에 비추어 보면, 수급자가 신장투석 치료를 받은 동안 요양보호사가 대기한 시간(이하 '이 사건 대기시간')을 방문요양 급여를 제공하지 아니한 시간으로서 방문간격에 해당한다고 볼 수 없으므로, 위 사실인정과 같은 형태의 이 사건 급여제공 형태는 2시간 이상씩 2회의 방문요양 급여제공을 한 것으로 평가할 수 없다. 그럼에도 원고가 이 사건 방문요양급여의 비용을 2시간 이상의 방문간격을 두고 2회 제공한 것에 관한 산정기준을 적용하여 청구·지급받은 것은, 관련 법령을 위반하여 장기요양급여비용을 지급받은 경우에 해당한다. 이 사건 처분사유는 인정되고 이와 전제가 다른 원고의 주장은 받아들이지 않는다. (가) 노인장기요양보험법은 고령이나 노인성 질병 등의 사유로 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 노인 등에게 제공하는 신체활동지원 또는 가사활동지원 등의 장기요양급여에 관한 사항을 규정하여 노후의 건강증진 및 생활안정을 도모하고 그 가족의 부담을 덜어줌으로써 국민의 삶의 질을 향상하 도록 함을 목적으로 한다. 수급자가 형평에 맞게 적정한 요양서비스를 누리기 위하여는 법령에 따라 장기요양급여비용을 적절하게 분배하는 것이 필요하고, 보험재정의 상황과 매년 변동되는 요양급여비용의 총량을 고려하면 적정한 장기요양급여비용 산정을 위한 세부기준을 정하는 데에는 보건복지부장관에게 상당한 정도의 재량이 부여되어 있다. 따라서 장기요양급여비용의 청구는 그 재량 에 의하여 정해진 산정기준에 따라 이루어져야 한다. (나) 노인장기요양보험법 제23조 제1항 제1호는 재가급여 중 방문요양에 관하여 '장기요양요원이 수급자의 가정 등을 방문하여 신체활동 및 가사활동 등을 지원하는 장기요양급여'라고 규정하고 있 어 구체적인 급여제공 범위나 내용을 적시하고 있지 아니하므로, 방문요양 급여비용은 제공시간을 기준으로 책정할 수밖에 없다. 이에 방문요양 급여비용의 수가 체계는 방문급여 제공시간에 비례하 여 급여비용을 산정하게 되어 있으나, 앞서 제시한 표에서 보았듯이 급여 제공시간과 급여비용이 정비례하지는 않고 급여 제공시간이 증가할수록 증가하는 시간당 단위 급여비용은 감소하는 구조로 되어 있다. 또한 방문요양급여의 적정한 제공을 위해 1회당 방문급여 제공시간에 일정한 상한을 둠 으로써 방문급여 제공시간을 적정 수준 이상으로 늘려 급여비용을 과다하게 지급받는 것을 방지하 고 있다. 이러한 방문요양 급여비용 수가 체계에서는 방문급여 제공시간이 길어질수록 급여비용은 많아지지만, 시간당 급여비용은 적어지므로 1회 방문하여 연속적으로 장시간 급여를 제공하는 경우 보다 수회 단시간 급여를 제공하는 경우의 급여비용이 높게 산정될 수 있게 된다. 이와 관련하여 구 급여비용 산정고시는 동일 수급자에 대하여 '가-1'부터 '가-6'까지의 급여비용을 1일 3회까지 산정할 수 있되, 이 경우 방문간격이 2시간 이상일 것을 요구하고, 방문간격이 2시간 미만인 경우에는 각 급여제공시간을 합산하여 1회로 산정한다. 이것은 방문간격이 2시간 미만인 수회 방문급여의 제공은 급여비용 산정에서 별개로 평가하지 않고 전체적으로 1회의 방문급여의 제공으로 본다는 것이 고, 이를 다른 측면으로 말하면, 방문간격을 둔 수회 방문급여의 제공이 급여비용 산정에서 새로운 방문급여의 제공으로서 별개로 평가받기 위해서는 적어도 2시간 이상의 시간적 단절이 있어야 한다는 취지이다. (다) 앞서 본 바와 같이 이 사건 요양기관의 요양보호사들은 이 사건 급여제공 시 신장투석 치료를 받는 수진자의 가정을 방문하여 병원에 동행한 뒤, 투석치료 중에는 휴게실 등에서 오직 대기하거 나 주로 대기하면서 수급자들의 요청에 응하여 가벼운 도움을 제공하다가 투석치료가 끝나면 다시 수진자들이 가정으로 복귀하는 데에 동행하였다. 이처럼 요양보호사가 방문요양급여 수급자에게 병원동행 방문급여를 제공할 때 수급자가 신장 투석치료를 받는 동안 대기하는 시간으로 그 전후 방문급여의 제공이 별개의 것으로 평가되어 급여비용을 수회로 산정하기 위해서는 그 대기시간이 2시간 이상이어야 함은 물론, 대기시간 전후로 그 이전에 이루어진 방문요양급여와 투석치료를 마친 후 이루어지는 방문요양급여 사이에 연속성이 단절되어 대기 이후의 방문요양 급여제공은 새롭게 제공 되는 독립된 급여제공이라고 평가할 수 있을 정도이어야 한다. (라) 요양보호사가 신장 투석치료를 받는 수진자의 가정을 방문하여 병원까지 동행한 뒤, 수진자가 투석치료를 받기 시작할 때 의료진의 보호 아래 있는 동안 대기하였다가 투석치료가 끝날 즈음에 수 진자를 인계받아 가정 등으로 이동하는 데 동행하는 것은 일련의 과정이다. 또한 수진자가 투석치료를 받는 동안 요양보호사가 병원 구내 또는 인근에 대기하는 것은 특별한 사정이 발생할 때 필요 한 보호자로서의 역할에 바로 대응하기 위한 것이거나 수진자가 투석치료를 마쳤을 때 바로 대응하기 위한 것이다. 따라서 수진자의 투석치료 중 요양보호사가 대기하는 것은 구체적인 방문급여의 행위가 없을 뿐 방문급여를 즉각 제공하기 위해 기다리는 것이므로 방문급여 제공의 단절이라고 볼 수 없다. 만약 이와 달리 보면 일반적인 병원동행 방문급여 제공에서 수급자가 진료받기 위해 의료진의 보호상태에 있는 동안의 대기시간을 모두 방문급여의 제공시간에 산정할 수 없는 불합리가 발 생한다. 신장 투석치료 등 비교적 장시간 치료가 이루어지는 경우 대기시간 동안 식사 또는 휴식 등 온전히 자유로운 시간을 갖는 것이 통상 가능하더라도 위와 같이 요양보호사가 수진자의 보호자로서 병원에 동행하여 방문요양급여를 제공하는 특성을 고려하면 완전히 자유로운 시간으로서 방문요양급여의 제공이 단절되었다고 평가할 수 없다. 더욱이 이 사건 요양기관의 요양보호사들은 이 사건 대기시간 중 수급자들의 요청에 응하여 안마, 간식 전달, 물 전달, 혈압 점검 등의 도움을 제공하기도 하였다. 3. 결론 원고의 청구는 이유 없으므로 기각하여 주문과 같이 판결한다. 판사 김정중(재판장) 이강호 김효진

- 1 0 - - 1 1 - - 1 2 - - 1 3 -