장기요양급여비용환수처분취소 청구의 소

서울고등법원 제 6 행 정 부 판결 사건 2019누51811 장기요양급여비용환수처분취소 청구의 소 원고,항소인 A 소송대리인 변호사 김태동, 이지훈, 조만호 피고,피항소인 국민건강보험공단 제1심판결 서울행정법원 2019. 6. 27. 선고 2018구합88470 판결 변론종결 2020. 12. 2. 판결선고 2020. 12. 23.

1. 제1심판결 중 아래에서 취소하는 부분에 해당하는 원고 패소 부분을 취소한다. 피고가 2018. 12. 3. 원고에게 한 26,412,190원의 장기요양급여비용 환수처분 중 25,221,660 원을 초과하는 부분을 취소한다. 2. 원고의 나머지 항소를 기각한다. 3. 소송총비용 중 90%는 원고가 10%는 피고가 각 부담한다.

제1심판결을 취소한다. 피고가 2018. 12. 3. 원고에게 한 26,412,190원의 장기요양급여비용 환 수처분 중 8,025,120원을 초과하는 부분을 취소한다.<각주1>

1. 제1심판결의 인용 이 법원이 이 사건에 관하여 설시할 이유는 제1심판결문 제2쪽 12~13 행 중 "노인장기요양보험법"을 "노인장기요양보험법(2019. 1. 15. 법률 제16244호로 개정되기 전의 것, 이하 '노인장기요양보험법'이라 한다)" 으로 고치고, 아래 제2항 기재와 같이 원고의 추가 주장에 관하여 판단하며, 이에 따라 제1심과 결론을 일부 달리하는 외에는 제1심 판결의 이유 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다. 2. 원고의 추가 주장 및 판단 가. 원고의 추가 주장 1) 구 급여비용 산정 고시 제19조 제1항에 따라 2회 방문급여를 제공한 것으로 급여비용을 산정하 여야 한다는 주장 요양보호사 N의 경우 같은 날 수급자 P, O에 대하여 방문급여를 제공하였다. P가 병원에서 투석치료를 받는 동안 병원에 대기하지 않고 O을 병원에 데리고 가 투석치료를 받게 한 후 O이 투석치료를 받는 동안 투석치료가 끝난 P를 자택에 데려다주고, 다시 O을 자택으로 데려다주었다. N은 O에게 방문급여를 제공할 때 수급자 R, S에게도 같은 방식으로 방문급여를 제공하였다. 이러한 경우 방문간격이 존재하므로 각 2회 방문급여가 제공된 것으로 급여비용을 산정하여야 한다. 2) 구 급여비용 산정 고시 제19조 제4항, 제5항에 따라 급여비용을 산정하여야 한다는 주장 요양보호사들이 수급자들을 가정에서 병원으로 동행하여 투석치료를 받는 동안 대기하면서 방문급여를 제공하고 다시 가정으로 동행한 시간 전부를 방문급여 제공시간으로 보아야 한다. 요양보호사들은 수급자들의 요청과 동의 아래 270분 이상의 방문급여를 제공하였다. 따라서 구 급여비용 산정 고시 제19조 제4항, 제5항에 따라 월 4일에 한하여 270분 이상 연속하여 방문급여를 제공한 것으로 급여비용을 산정하여야 한다. 나. 판단 1) 구 급여비용 산정 고시 제19조 제1항에 따라 2회 방문급여를 제공한 것으로 급여비용을 산정하 여야 한다는 주장에 관한 판단 살피건대, 제1심이 적절히 판시한 사정들에 더하여 구 급여비용 산정 고시 제16조 제1항이 "가정방 문급여의 급여제공 시간은 간호사(또는 치과위생사, 간호조무사)·요양보호사가 수급자의 가정에 도착했을 때부터 필요한 서비스를 제공하기 위한 준비, 서비스의 제공 및 마무리에 소요된 총 시간을 말하며, 주·야간보호급여의 급여제공시간은 장기요양요원 등이 수급자의 가정에 도착했을 때부터 수급자를 가정에 모셔다 드린 시간까지로 한다."고 규정하여 병원 동행의 사유가 모두 끝났을 때 방문급여가 종료된 것으로 볼 수 있는 점 등을 고려하면, 요양보호사가 투석치료를 위하여 수급자와 병원에 동행하는 경우 수급자가 투석치료를 받는 동안 요양보호사는 병원에 대기하면서 필요한 경우 수급자를 돌보는 등으로 계속 방문급여를 제공하고 투석치료가 끝나면 수급자를 다시 가정에 데려다주는 것까지 완료하여야 1회 방문급여 제공이 종료된 것으로 볼 수 있다. 원고의 주장에 따르 면 요양보호사 N의 경우 같은 날 수급자 P, O 등 여러 명의 수급자의 투석치료에 동행하여 투석치료를 받는 동안 병원에 대기를 하지 않았으므로 2회의 방문급여가 제공된 것으로 보아야 한다는 것 이나, 수급자가 투석치료를 받는 동안 요양보호사는 병원에 대기하면서 계속 방문급여를 제공하는 것이 통상적임에도 요양보호사가 병원에 대기하지 않았다는 사정만으로 통상 일련의 과정에서 계속 적으로 제공되는 방문급여에 대하여 2회의 급여비용이 지급되어야 한다고 보기는 어렵다. 요양보호사 N이 병원에 대기하지 않고 다른 수급자에게 제공한 방문급여에 대하여 별도의 급여비용이 지급 된 이상, 원고의 위 주장은 받아들이기 어렵다. 2) 구 급여비용 산정 고시 제19조 제4항, 제5항에 따라 급여비용을 산정하여야 한다는 주장에 관한 판단 구 급여비용 산정 고시에 의하면, 요양보호사는 수급자 등의 특별한 요청이 있는 경우 월 4일에 한 하여 270분 이상 연속하여 방문급여를 제공할 수 있고(제19조 제4항 전문), 이 경우 급여제공기록 지에 수급자 등의 동의 내용과 요청사유를 기재하여야 하며(제19조 제4항 후문), 급여비용은 2회로 분할하여 최초 270분에 대하여는 '가-8'의 금액을, 270분을 초과하는 나머지 시간에 대하여는 제18조에 규정한 바에 따라 해당 급여비용을 산정한다(제19조 제5항 제1호). 앞서 본 바와 같이 요양보호사가 투석치료를 위하여 수급자와 병원에 동행하는 경우 수급자가 투석 치료를 받는 동안 요양보호사는 병원에 대기하면서 필요한 경우 수급자를 돌보는 등으로 계속 방문급여를 제공하고 투석치료가 끝나면 수급자를 다시 가정에 데려다주는 것까지 완료하여야 1회 방문급여 제공이 종료된 것으로 볼 수 있다. 이와 같이 투석치료를 위한 방문급여 제공을 방문간격이 없는 것으로 보아 1회 방문급여 제공으로 보는 이상, 요양보호사가 병원에 대기하는 시간을 포함하여 요양보호사가 수급자의 가정을 방문하여 병원에 수급자를 데리고 간 후 병원에 대기하다가 투석치료가 종료한 후 수급자를 다시 가정에 데리고 오는 시간을 모두 방문급여 제공 시간으로 산정하는 것이 타당하다. 갑 제6 내지 10호증, 을 제1 내지 11호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고의 요양보호사들은 투석치료에 통상 소요되는 4시간 정도는 병원에 대기하고, 수급자를 병원에 데리고 오가는 시간을 포함하여 통상 270분 이상을 수급자들의 투석 치료를 위한 방문급여 제공에 사용하였다고 볼 수 있다. 원고의 요양보호사들이 하루에 1명의 수급자에게 방문급여를 제공한 경우에는 270 분 이상 연속하여 방문급여를 제공하였다고 봄이 타당하다. 위 각 방문급여 제공 시간에 대하여 구 급여비용 산정고시 제2017-141호, 제2018-8호에 따라 급여비용을 산정한 후 피고가 인정 한 급여비용과의 차액을 계산하면 별지 급여비용 차액 계산서 기재와 같이 1,190,530원이다. 결 국 피고가 연속급여산정기준 위반을 이유로 환수한 18,387,070원 중 1,190,530원 부분은 원고의 요양보호사들이 실제로 방문급여를 제공한 급여비용이다. 한편 수급자 또는 그 가족이 명시적으로 270분 이상의 방문급여를 요청한 것은 아니라 하더라도, 투석치료에 통상 4시간 정도가 소요되고, 병원을 오가는 시간 등을 고려하면, 수급자 또는 그 가족 이 투석치료를 위한 방문급여를 요청하는 것은 270분 이상 연속하여 방문급여를 제공하는 것에 대 한 수급자 또는 그 가족의 동의 또는 요청이 있는 것이라고 볼 수 있다. 원고가 구 급여비용 산정 고시 제19조 제4항 후문에 따라 그 내용을 급여기록지 등에 기재하지 아니하고 제19조 제4항, 제5항 이 아닌 제19조 제1항에 따른 2회 방문급여비용으로 급여비용의 지급을 청구하였다는 사정만으로 이를 들어 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제3호가 정한 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여비용을 청구하여 지급받은 경우'에 해당한다고 보기 어렵다. 원고는 나아가 원고의 요양보호사들이 수급자들에게 270분 이상 방문급여를 제공한 급여비용은 7,288,880원이라고 주장한다. 살피건대, 원고의 위 주장은 원고의 요양보호사들이 하루에 2명의 수급자들에게 방문급여를 제공한 경우도 모두 270분 이상 방문급여를 제공한 것으로 인정해 주어 야 한다는 취지이나, 원고의 요양보호사들이 하루에 2명의 수급자들에게 방문급여를 제공한 경우 계속하여 병원에 대기하고 있었다고 볼 수 없는 점, 원고의 요양보호사들이 하루에 2명의 수급자들에게 방문급여를 제공한 경우 피고는 각 수급자에 대하여 180분 이상의 급여비용을 인정해 주었던 점 등에 비추어 보면, 원고의 요양보호사들이 하루에 1명의 수급자에게 방문급여를 제공한 경우와 달리 하루에 2명의 수급자들 모두에게 270분 이상 연속하여 방문급여를 제공하였다고 볼 수 없다. 앞서 인정한 1,190,530원을 넘어 7,288,880원이 인정되어야 한다는 이 부분 원고의 주장은 받아 들일 수 없다. 이 부분 원고의 주장은 위 인정범위 내에서 이유 있고, 나머지 부분은 이유 없다. 다. 소결론 따라서 이 사건 처분 중 25,221,660원(= 26,412,190원 - 1,190,530원)을 초과하는 부분은 위 법하여 취소되어야 한다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론을 일부 달리하여 부당하므로, 원고의 항소를 일부 받아들여 위 인정부분에 해당하는 원고 패소 부분을 취소하고, 이 사건 처분 중 25,221,660 원을 초과하는 부분을 취소하며, 원고의 나머지 항소는 이유 없으므로 이를 기각한다. 판사 이창형(재판장) 최한순 홍기만

각주1: 원고는 이 법원에서 청구취지와 항소취지를 위와 같이 정정하였다.