요양급여비용환수처분취소

서울행정법원 2018. 12. 6. 선고 2017구합76067 판결 [요양급여비용환수처분취소] 서울행정법원 제 1 4 부 판결 사건 2017구합76067 요양급여비용환수처분취소 원고 A 소송대리인 변호사 김주성, 홍승표, 법무법인 린 담당변호사 김종식, 김가람 피고 국민건강보험공단 소송대리인 변호사 김준래 변론종결 2018. 9. 13. 판결선고 2018. 12. 6.

1. 피고가 2017. 8. 16. 원고에 대하여 한 473,209,290원의 요양급여비용 환수처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.

주문과 같다.

1. 처분의 경위 가. 치과의사인 원고는 전남 목포시 B에 있는 C치과의원 목포점(이하 '이 사건 의원')의 개설을 신고하였다. 나. 피고는 2015. 11. 4. 서울중앙지방검찰청으로부터「원고가, '치과의사인 D 등이 둘 이상의 의료기관을 개설·운영한 다'는 사정을 알면서도, 그들과 순차 공모하여 본인매출의 20%를 지급받되 월 최저 2,500만 원의 급여를 보장받는 조건으로 고용되어 자신의 명의로 이 사건 의원을 개설·운영하는 방법으로 둘 이상의 의료기관을 개설·운영하였다」는 취지의 의료법 제33조 제8항 위반의 범죄사실로 공소가 제기되었음을 통보받았다. 다. 피고는 2017. 8. 16. 원고에게 '이 사건 의원은 D과 원고 등이 의료법 제33조 제8항에 따른 의료기관 개설기준을 위반하여 개설한 의료기관으로서 국민건강보험법에 따른 요양기관이 될 수 없으므로, 그곳에서 제공한 요양급여에 관하여는 요양급여비용을 청구하여 지급받을 수 없음에도, 원고는 2015. 1. 19.부터 2017. 6. 30.까지 이 사건 의원에서 수진자들에게 요양급여를 실시한 후 피고에게 합계 473,209,290원의 요양급여비용을 청구하여 지급받았다'라는 이유로 국민건강보험법 제57조 제1항에 근거하여 위 요양급여비용을 환수하는 처분(이하 '이 사건 처분')을 하였다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1 내지 5호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전 체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 당사자들 주장 1) 원고 주장의 요지 원고는 의료법 제33조 제8항이 개정된 이후 2012. 6.경 D과의 동업계약을 해지하고 독자적으로 이 사건 의원을 운영하여 왔다. 가사 원고가 의료법 제33조 제8항을 위반하여 이 사건 의원을 개설·운영하였다고 하더라도, 이 사건 의원은 요양기관 개설 신고의 수리가 취소되지 아니하는 한 국민건강보험법의 요양기관에 해당한다. 따라서 원고가 이 사건 의원에서 요양급여기준에 따라 환자들을 진료하고 이에 관하여 요양급여비용을 청구하여 지급받은 것은 정당하고, 국민건강보험법 제57조 제1항의 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'에 해당하지 않는다. 따라서 이와 다른 취지인 이 사건 처분은 위법하다. 2) 피고 주장의 요지 이 사건 의원의 실질적인 개설·운영자는 D이다. 그는 영리를 추구하는 주식회사 E의 인적·물적 조직을 동원하여 이 사건 의원을 비롯하여 여러 의료기관을 실질적으로 개설·운영하고 그 수익금을 위 회사로 이전·귀속시키는 방식으로 다 수의 의료기관을 위법하게 운영하였다. 그 불법성이 의료법 제33조 제2항 위반의 비의료인 의료기관 개설과 비교해 볼 때 결코 작지 않다. C치과의원 영업으로 인한 폐해가 2012. 2. 1. 의료법 제33조 제8항 개정의 직접적인 원인이 되 기도 하였다. 따라서 이 사건 의원은 의료법에 따라 적법하게 개설된 의료기관이 아니므로, 국민건강보험법 제42조 제 1항이 규정하고 있는 요양기관으로 볼 수 없고, 원고가 이 사건 의원에서 제공한 진료에 관하여는 요양급여비용을 지급받을 수 없다. 그럼에도 원고가 그 진료에 관하여 요양급여비용을 청구하여 지급받았으므로, 이것은 국민건강보험법 제57조 제1항의 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'에 의하여 보험급여를 받은 경우에 해당한다. 따라서 이 사건 처분은 적법하다. 나. 관련 법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 1) 관련 규정 및 법리 가) 국민건강보험법 제42조 제1항 제1호에 따르면, 의료법에 따라 개설된 의료기관은 당연히 국민건강보험법의 요양기관이 된다. 국민건강보험법 제57조 제1항은 '피고는 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다'라고 규정하고 있다. 나) 국민건강보험법 제57조 제1항에서 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우'라 함은 요양기관이 요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 따라 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고, 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함 한다(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 등 참조). 다) 이와 같은 침익적 행정처분의 근거가 되는 행정법규는 엄격하게 해석·적용하여야 하고 행정처분의 상대방에게 불 리한 방향으로 지나치게 확장해석 하거나 유추해석 하여서는 안 되며, 그 입법 취지와 목적 등을 고려한 목적론적 해석 이 전적으로 배제되는 것은 아니라 하더라도 그 해석이 문언의 통상적인 의미를 벗어나서는 안 된다(대법원 2008. 2. 28. 선고 2007두13791 판결 등 참조). 2) 구체적 판단 아래와 같은 이유로 의료법 제33조 제8항의 의료기관 개설기준을 위반하여 개설된 의료기관인 요양기관에서 요양급여를 실시한 후 피고에게 요양급여비용을 청구하여 지급받은 것은 '요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 이 를 청구하여 지급받은 것'으로 볼 수 없으므로, 국민건강보험법 제57조 제1항의 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우'에 해당하지 않는다. 가) 국민건강보험법은 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실 시함으로써 국민보건 향상과 사회보장증진에 이바지함을 목적으로 하는 법률이고, 의료법은 의료인들의 자격을 규정하고 의료기관의 설립 절차나 의료인들이 의료행위를 제공하는 방식 등을 정하는 것을 목적으로 하는 법률이다. 위와 같이 국민건강보험법과 의료법은 그 입법목적을 달리하고 있으므로, 국민건강보험법에 따른 요양기관이 의료법 상 의료기관 개설기준의 어떤 내용을 위반하였는지를 살피지 않은 채, 단지 그 위반이 있었다는 사정만으로 그곳에서 실시한 요양급여에 관하여 비용을 청구하여 지급받은 것을 모두 국민건강보험법 제57조 제 1항에 따른 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우'에 해당한다고 볼 수 없다. 예컨대, 의료인이 아닌 자가 의료법 제33조 제2항을 위반하여 의료기관을 개설한 경우와 의료인이 의료법 제33조 제7항을 위반하여 약국 시설 안이나 구내 등 에 의료기관을 개설한 경우 사이에는 위법의 내용이나 정도가 현저히 다르다. 의료법 제33조 제2항을 위반하여 개설된 의료기관은 개설 주체의 자격이 흠결되어 해당 의료기관의 개설신고나 개설허가의 효력을 인정하기 어렵고, 따라서 그곳에서 이루어진 국민건강보험법상 요양급여나 비급여 진료행위, 의료급여법상 의료급여, 산업재해보상보험법상 요양급여 등에 관한 법률관계가 유효하게 성립한다고 볼 수 없지만(대법원 2015. 5. 14. 선고 2012다72384 판결, 대법원 2015. 3. 20. 선고 2014두45420 판결, 대법원 2012. 1. 27․ 선고 2011두21669 판결 등 참조), 의료법 제33조 제7항을 위반하여 개설된 의료기관은 단지 의약분업을 철저히 실현하기 위한 규제를 위반한 정도이어서 그곳에서 이루어진 국민건강보험법상 요양급여나 비급여 진료행위, 의료급여법상 의료급여, 산업재해보상보험법상 요양급여 등에 관한 법률관계의 성립과 효력을 부인하는 것은 의료법 제33조 제7항을 위반한 효과를 지나치게 확장하는 것이다. 나) 의료법 제33조 제2항은 의료기관을 개설할 자를 의사, 치과의사, 한의사 또는 조산사(제1호), 국가나 지방자치단 체(제2호), 의료업을 목적으로 설립된 법인(의료법인, 제3호), 민법이나 특별법에 따라 설립된 비영리법인(제4호), 공 공기관의 운영에 관한 법률에 따른 준정부기관, 지방의료원의 설립 및 운영에 관한 법률에 따른 지방의료원, 한국보훈 복지의료공단법에 따른 한국보훈복지의료공단(제5호)으로 제한적으로 규정하여 영리법인을 '의료기관을 개설할 자' 에서 제외하고 있다. 반면, 의료법 제33조 제8항이 의료인이라도 둘 이상의 의료기관을 개설·운영할 수 없도록 규정하고 있는 것은 각종 정 보의 공유, 의료기술의 공동 연구 등을 통한 의료서비스 수준 제고, 공동 구매 등을 통한 원가절감 내지 비용 합리화 등 순기능의 측면도 상정할 수 있음에도 불구하고 실질적으로 의사가 의료행위를 통하여 이익을 얻는 것이 아니라 다른 병원을 소유함으로써 이익을 얻어 일종의 영리법인에 준하는 형태가 되어 국민건강 보호라는 공익보다는 영리를 추구하는 형태가 될 우려가 크다는 점을 우선 고려한 정책적인 입법이라고 할 수 있다. 따라서 의료법 제33조 제8항을 위반하여 이중으로 개설된 의료기관은 의료인의 의료기관 복수 경영 또는 타 의료인 명의 경영을 금지하는 정책적 입법에 위배된 것에 불과하므로, 그곳에서 이루어진 국민건강보험법상 요양급여나 비급여 진료행위, 의료급여법상 의료급여나 산업재해보상보험법상 요양급여 등에 관한 관련 법령상 법률관계의 성립과 효력을 부인할 수는 없다고 보인다. 다) 의료법은 제33조 제2항 및 같은 조 제8항 위반을 모두 형사처벌 대상으로 삼고 있으나(제87조 제1항 제2호), 제33조 제2항 위반의 경우만을 개설허가 취소 또는 의료기관 폐쇄명령의 사유로 삼고 있을 뿐이다(제64조 제1항 제4호의2). 또 국민건강보험법 제47조의2는 '요양급여비용의 지급을 청구한 요양기관이 의료법 제33조 제2항을 위반하였다는 사실을 수사기관의 수사 결과로 확인한 경우에는 해당 요양기관이 청구한 요양급여비용의 지급을 보류할 수 있다'라고 규정하고, 같은 법 제57조 제2항 제1호는 '피고는 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 요양기관이 의료법 제33조 제2항을 위반하여 의료기관을 개설할 수 없는 자가 의료인의 면허나 의료법인 등의 명의를 대여받아 개설·운영하는 의료기관인 경우에는 그 개설자에게 연대하여 징수금을 납부하게 할 수 있다'라고 규정하고 있다. 반면, 의료인이 복수의 병원 또는 다른 의료인의 명의로 병원을 개설·운영하는 경우를 규정하고 있는 의료법 제33조 제8항에 대하여는 이와 같은 명문 규정들을 두고 있지 않다. 이를 고려할 때, 의료법 제33조 제8항 위반의 경우는 제33조 제2항 위반의 경우와 견주어 불법성의 측면에서 본질적 인 차이가 존재한다. 라) 앞서 본 바와 같이, 의료법은 제33조 제8항 위반을 형사처벌 및 면허자격정지 대상[제66조 제1항 제10호, 제68조, 의료관계 행정처분 규칙 4조 별표 제2호 (가)목 22호]으로 삼고 있으므로, 위 규정들을 통하여 의료기관의 중복 개설·운영에 대한 제재가 가능하다. 이와 같은 제재 수단이 있음에도 그 의료기관에서 이루어진 진료행위에 관한 각종 급여비용의 수수를 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 지급받은 경우에 포함함으로써 국민건강보험법상 요양급여비용 환수처분의 사유로 삼는 것은 의료법 제33조 제8항 위반의 효과를 지나치게 확장하는 것이다. 마) 요양기관 당연지정제는 국민의 건강보험수급권을 보장하기 위하여 의료기관의 재산권 및 직업 행사의 자유를 일 정 부분 제한하고 있으므로 요양급여가 이루어졌음에도 그 비용을 지급하지 않는 경우는 엄격하게 해석할 필요가 있다. 의료인이 의료기관을 중복 개설·운영하였더라도 국민에게 실질적으로 정당한 요양급여가 이루어진 것으로 평가된다 면 원칙적으로 그 비용을 지급하는 것이 위 제도의 취지나 법익의 균형에도 부합한다. 3) 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분의 처분사유는 인정되지 않는다. 라. 소결론 따라서 이 사건 처분은 위법하다. 3. 결론 이 사건 청구는 타당하므로 받아들여 주문과 같이 판결한다. 판사 김정중(재판장) 김나경 홍승모