장기요양급여비용환수결정처분취소

서울행정법원 2022. 9. 29. 선고 2021구합58967 판결 [장기요양급여비용환수결정처분취소] 서울행정법원 제 1 4 부 판결 사건 2021구합58967 장기요양급여비용 환수결정처분 취소 원고 A 소송대리인 변호사 김준래, 안윤선 피고 국민건강보험공단 변론종결 2022. 6. 9. 판결선고 2022. 9. 29.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2021. 1. 12. 원고에게 한 27,673,500원의 장기요양급여비용 환수결정 처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 인천 남동구 B에서 재가급여를 제공하는 장기요양기관인 C(이하 ‘이 사건 기관’이라 한다)를 운영하고 있다. 나. 인천 남동구청장과 피고는 2020. 10. 26.부터 같은 달 29일까지 이 사건 기관에 대해 조사대상기간을 2017. 9. 부터 2020. 8.까지로 한 현지조사를 하였다(이하 ‘이 사건 현지조사’라고 한다). 다. 피고는 2021. 1. 12. 아래와 같은 이유로, 구 노인장기요양보험법((2020. 3. 1. 법률 제17173호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제43조에 따라 2017. 12.부터 2020. 8.까지 급여제공에 대한 합계 27,673,500원의 장기요양급여비용 환수결정을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다). 【인정 근거】다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제5호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법 여부 가. 원고 주장 요지 1) 이 사건 현지조사 당시 조사원은 D이 압박감으로 쓰러질 만큼 무리하게 진술을 강요하였였으므로 이 사건 현지조사는 위법하고, 이에 근거하여 내려진 이 사건 처분도 위법하다. 2) 요양서비스에 전적으로 의존하고 있는 E의 일상생활이 가능했다는 점과 D에 대한 교체 요구가 없었던 점, 원고가 E에게 D 외에 다른 요양보호사를 배정한 적이 없는 점 등에 비추어 보면 D은 서비스일정표에 정해진 대로 E에게 요양서비스를 제공하였다고 할 것이므로 이 사건 처분은 사실을 오인하여 이루어진 것으로 위법하다. 나. 관계 법령 [별지] 기재와 같다. 다. 판단 1) 현지조사의 위법 여부 가) D이 2020. 10. 27. 17:00경 이 사건 현지조사와 관련하여 피고 산하 인천남동지사(이하 ‘인천남동지사’라고 한다) 9층 회의실에 방문하여 피고 직원들로부터 조사를 받던 중 18:52경 잠깐 화장실에 다녀오겠다고 하고 일어나다가 실신하여 119를 통하여 F병원 응급실에 후송된 사실, D이 2020. 10. 28.부터 2020. 11. 4.까지 G병원에서 입원치 료를 받은 사실은 갑 제7, 8, 9, 12호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지에 의하여 인정된다. 나) 그러나 다툼 없는 사실, 갑 제7 내지 13호증, 을 제1, 11호증의 각 기재, 증인 D의 일부 증언에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정에 비추어 보면 위 사실만으로 이 사건 현지조사에서 이루어진 D에 대한 문답이 강압적으로 이루어지거나 피고 직원이 진술을 강요하였다고 보기 어렵다. 따라서 이 사건 현지조사가 위법하다는 원고의 주장은 이유 없다. (1) 이 사건 현지조사 당시 D은 64세의 고령이었고, 2019. 10.경 및 2020. 10. 12.경에도 사우나에서 일어나면서 실신(syncope)한 사실이 있었으며, D은 심장에 문제가 있을 수 있어 2020. 11. H병원 심장내과에 진료가 예약되어 있었다. D이 진료를 받은 F병원과 G병원의 각 진료기록부에는 강압적인 조사가 있었다는 등의 언급은 없고, D의 그간 실신 경과와 D에게 심장 또는 뇌 검사가 필요하다는 내용 정도만 기재되어 있다. (2) 피고 직원 I은 2020. 10. 27. 16:12 D에게 전화하여 조사를 받으러 인천남동지사로 와줄 수 있는지 물어보았는데, D은 자신이 어지러워서 움직이지 못하고 누워있고, 운전도 못하여 가기 어렵다고 하였다. 이에 I이 다른 피고 직원 및 D과 협의하여 다음날인 2020. 10. 28. 10:00로 면담 약속을 잡았다. 그런데 D이 2020. 10. 27. 16:29 I에게 전화 해 내일까지 기다리면 더 고민될 것 같으니 지금 택시를 타고 가겠다고 하여 같은 날 조사가 이루어지게 되었다. 즉, D 은 조사 직전 어지럼증세를 보이는 등 건강상태가 좋지 않았다. (3) D은 이 법원에 출석하여 자신은 혼자 앉아 있는데, 4명이 취조를 하니까 너무 겁나고 무서웠다고 진술할 뿐, 그 외 에는 전혀 기억이 나지 않는다고 하면서 당시의 일에 대해 구체적으로 진술하지 않고 있다. 또한, D은 자신은 평소 아 무런 이유 없이 실신을 할 정도로 건강이 나쁜 편이 아니라는 취지로 증언하였으나, 이는 앞서 본 진료기록부 내용이나 D이 2020. 10. 27. I과 전화통화한 내용에 어긋난다. 더구나 D은 이 법정에서 자신이나 원고에게 불리한 취지의 질문에 대해서는 기억나지 않는다고 하면서 자신 또는 원고에게 유리한 질문에 대해서만 선택적으로 대답하는 모습을 보였 다. 따라서 원고 주장에 부합하는 D의 일부 증언은 이를 그대로 믿기 어렵다. (4) 오히려 피고는 위와 같이 D이 조사를 원하는 날짜와 시간에 조사를 진행하였고, 피고 직원은 조사를 하기 전 D에게 신분과 성명을 밝히고, 불리한 진술은 대답하지 않아도 된다고 알려주었다. 주로 조사를 진행한 피고 직원 J이 D에게 문답 중 휴식을 갖고 싶으면 언제든지 말해달라고 하였고, D은 조사 중간에 10분 정도 화장실에 다녀오기도 하였다. J은 조사 진행 중 해가 지자, D에게 해가 지고 나서도 면담을 계속 진행해도 괜찮은지 물어보고, 몸이 안 좋으면 언제든지 중지하고 귀가할 수 있다고 말하였고, 이에 D이 괜찮다고 하여 조사가 계속되었다. (5) 설령 이와 달리 이 사건 현지조사 당시 D이 심리적으로 다소 위축된 상황에서 진술을 하였다고 볼 소지가 있다고 하더라도, 곧바로 강요에 의하여 진술이 이루어졌다고 단정할 수도 없다(대법원 2018. 10. 12. 선고 2016두33117 판결 등 참조). 2) 사실오인 여부 가) 관련 법리 (1) 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제4호는 장기요양급여비용을 받은 자가 ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우’에는 ‘그 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다’고 정 하고 있다. 이 때 ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우’란, 장기요양기관이 장기요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아 니고, 관련 법령에 의하여 장기요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(국민건강보험법상 요양급여비용 환수에 관한 대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 등 취지 참조). (2) 한편, 민사소송법의 규정이 준용되는 행정소송에 있어서 증명책임은 원칙적으로 민사소송의 일반원칙에 따라 당 사자 간에 분배되고 항고소송의 경우에는 그 특성에 따라 당해 처분의 적법을 주장하는 피고에게 그 적법사유에 대한 증명책임이 있다 할 것인데, 피고가 주장하는 당해 처분의 적법성이 합리적으로 수긍할 수 있는 일응의 증명이 있는 경우에는 그 처분은 정당하다 할 것이며 이와 상반되는 주장과 증명은 그 상대방인 원고에게 그 책임이 돌아간다고 할 것 이다(대법원 2011. 9. 8. 선고 2009두15005 판결 등 참조). 나) 이 사건의 경우 다툼 없는 사실, 갑 제3, 4호증, 을 제1, 3 내지 6, 9, 10, 11호증의 각 기재, 증인 D의 일부 증언, 이 법원의 주식회사 K에 대한 각 사실조회 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정에 의하면 이 사건 처분은 그 처분사유가 인정되는바, 원고의 사실오인 주장은 이유 없다. (1) 피고는, 사우나, 운동시설(피트니스) 등 종합시설인 L 주차장에 D의 SM6 차량이 출입한 기록(입차 및 출차 일시 가 기재되어 있다)과 D이 L 운동시설에 입장한 기록을 확보하여 이를 E에 대한 급여제공기록지(보통 평일 06:30부터 09:30까지 180분간 방문 요양서비스를 제공한 것으로 기재되어 있다)와 비교하여, 위 급여제공기록지에 방문 요양서비스를 제공한 것으로 기재된 시간과 D이 L에 머무른 시간이 겹치는 경우를 특정하여 해당 시간에 D이 방문 요양서비스를 제공하지 않았다고 보아 이 사건 처분을 하였다. (2) 위와 같은 주차장 출입 등의 기록상 D은 평일에 200~300분 이상씩 L에 머무르곤 하였는데, 이에 대해 원고는 고 령인 D이 위와 같이 장시간 사우나를 이용하는 것은 상식에 반한다고 주장한다. 그러나 L는 사우나와 운동시설, 식당 등 여러 시설을 함께 운영하고 있고, D은 2017. 12. 1부터 2021. 3. 23.까지 L의 피트니스센터 회원으로서 사우나뿐 아니라 운동시설과 에어로빅․요가 등 단체운동(Group Exercise) 프로그램을 이용할 수 있었으므로 원고의 위 주장 은 이유 없고, 달리 피고가 이 사건에서 한 부당청구 특정방식이 불합리하다고 볼 만한 자료는 없다 <1> . (3) 피고가 운영하는 가정방문급여 관련 기록, 전송 시스템인 재가급여전자관리시스템 태그는 2017. 3. 14.경 E의 주거지(M)에서 D의 당시 주거지(N)로 옮겨져 유지되다가, D이 2018. 3.경 인천 연수구 O으로 이사함에 따라 E의 태그 도 위 장소로 옮겨졌다. D은 2020. 10. 27. 인천남동지사에 출석해 ‘2018. 3.경 내가 O으로 이사할 때 E도 함께 왔다.’, ‘서비스 시간을 제대로 안 지킨 건 잘못했다.’, ‘보통 05:30에 E의 식사를 준비해 드리고 사우나에 가고, 사우나에 가면 일찍 올 때도 있고 12:00쯤 올 때도 있다. 올해부터 그렇게 했다.’, ‘2018. 3.부터 E과 같이 살게 되었고, 언제부 터인지 기억이 잘 안 나는데 내가 E에게 태그를 찍는 법을 가르쳐 주고 그렇게 해달라고 해 그때부터 지금까지 E이 직 접 태그(시작 태그와 종료 태그)를 찍고 있다.’고 진술하였다. 이 후 D은 2020. 10. 28. ‘E과 D은 2017. 1.부터 2018. 12.에도 항상 함께 생활해왔다. E의 주소지는 M에 있지만 실제 생활은 D과 함께 해왔다.’는 사실확인서를 작성하여 피고에게 제출하였다. (4) 이상의 점에 비추어 D은 적어도 2017. 3. 14.경부터 E과 함께 생활하면서 서비스일정표의 방문 요양서비스 예정 시간에 E에게 방문 요양서비스 태그를 찍게하여 허위로 급여제공기록지를 작성하고, 자신은 L 시설을 이용하곤 한 사실이 인정되고, 피고가 이 사건 처분으로 특정한 해당 시간에 대하여 지급된 장기요양급여비용은 관련 법령에 의하여 지급받을 수 없는 비용에 해당한다. (5) E과 동거한 D이 예정된 서비스일정표의 시간 외에 E의 생활에 도움을 주었다고 하더라도 아래와 같은 이유에서 그러한 임의적인 도움은 노인장기요양보험 법령에서 정한 장기요양급여 인정 기준과 절차에 따른 재가급여라고 보기 어렵다. (가) 재가급여의 세부적인 산정기준은 구 노인장기요양보험법 제39조 제3항 및 노인장기요양보험법 시행규칙 제32조의 위임에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는데, 그 위임을 받아 제정된 구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(2018. 1. 12. 보건복지부고시 제2018-6호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘이 사건 고시’라고 한다)에서는 재가 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목을 규정하고 있다. 노인장기요양보험법 시행규칙 제32조 제1호는 ‘재가 급여비용’ 중 방문요양 및 방문간호의 경우 방문당 제공시간을 기준으로 산정한다고 규정하고 있고, 재가급여 제공시간에 대하여 이 사건 고시는 가정방문급여의 급여제공 시간은 요양보호사가 수급자의 가정에 도착했을 때부 터 필요한 서비스를 제공하기 위한 준비, 서비스의 제공 및 마무리에 소요된 총 시간을 말한다고 규정하며(제16조 제1항), 1회 방문당 급여제공 시간에 따라 방문요양 급여비용을 일정하게 산정하고 있다(제18조). (나) 구 노인장기요양보험법 제35조 제2항은 ‘장기요양기관은 같은 법 제23조 제3항에 따른 장기요양급여의 제공 기준·절차 및 방법 등에 따라 수급자들에게 재가급여를 제공하여야 한다’고 규정하고 있다. 위 제23조 제3항은 ‘장기요양급여의 제공 기준ㆍ절차ㆍ방법ㆍ범위, 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다’고 규정하고, 이에 따라 노인장기요양보험법 시행규칙 제12조 제2항은 ‘적정한 급여제공을 위한 세부기준은 보건복지부장관이 정하여 고시한다’고 규정하고 있다. 이러한 위임에 근거하여 이 사건 고시는 ‘장기요양기관은 급여계약을 체결할 때에는 수급자별 급여제공 계획을 수립하고 수급자 및 그 가족의 동의를 받아야 하고, 수급자와 장기요양급여 계약의 내용을 변경한 경우 지 체없이 장기요양 급여계약통보서를 피고에게 통보하여야 한다’고 규정하고(제6조 제2항, 제3항), ‘가정방문급여는 수 급자의 가정(가정집 등 수급자의 사적인 공간)에서 제공하는 것을 원칙으로 하고, 해당 방문시간 동안 수급자 1인에 대하여 전적으로 제공하여야 한다’고 규정한다(제15조 제1항, 제2항). 또한, 장기요양기관은 장기요양급여 제공에 관한 자료를 거짓으로 작성하여서는 아니 되고(구 노인장기요양보험법 제35조 제4항), 장기요양급여를 실시한 경우 장기 요양급여제공기록지에 장기요양 급여 실시내역 등을 기재하고 수급자에게 그 정보를 제공하여야 하며, 장기요양기관은 급여계약통보서의 내용에 따라 급여를 제공하여야 한다(노인장기요양보험법 시행규칙 제18조 및 이 사건 고시 제7 조). (다) D이 작성한 근무사실확인서에는 “가정방문급여는 수급자의 가정(가정집 등 수급자의 사적인 공간)을 방문하여 제공하여야 한다.”, “가정방문급여는 해당 방문시간 동안 수급자 1인에 대하여 전적으로 제공하여야 한다.”는 이 사건 고시 등 관계법령 내용과 “상기 본인(D)은 장기요양 근무시간동안 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시 및 세부사항에 대해 위반한 사실이 없습니다.”, “수급자의 서비스 제공 중 서비스를 종료하지 않고 근무지를 무단이탈하여 개인용무(병원진료, 은행업무, 장보기 등)를 보지 않았습니다.”, “장기요양기관에서 배정된 수급자의 서 비스제공시간(근무표 참조)을 장기요양기관의 승인 및 통보 없이 임의로 변경하여 장기요양서비스제공을 하였을 경우 근무시간에 해당되지 않음을 인정합니다.”는 내용이 포함되어 있다. D은 위 근무사실확인서를 매월 작성하여 피고 및 이 사건 기관에 제출하였고, 위 확인서에는 ‘D이 해당 확인서에 기재된 내용에 대해 충분히 설명을 들었으며, 이에 따른 허위 부당 위반 사실이 없음을 확인한다’고 기재되어 있다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 이상훈(재판장) 이아영 변이섭

1 원고는 변론종결 후 참고서면을 제출하여 ‘을 제3호증 주차장 입출차 기록상 D은 ① 2020. 4. 20. 3분, ② 2020. 7. 24. 22분 등과 같이 짧은 시간만 주차를 한 경우도 있고, ③ 2020. 5. 22.처럼 1,677분간 주차하고 다음날 오전에 야 차량이 주차장을나간 기록이 있다’고 지적하면서 이러한 입출차 기록에 비추어 D은 도보로 이동이 가능할 만큼 D 의 집에서 가까운 거리에 있는 L의 주차장을 자주 이용하였다고 보는 것이 경험칙에 부합하다고 주장한다. 그러나 ① 입출차 기록상 위와 같이 D이 3분간 주차한 날은 2020. 4. 20.이 아니라 2020. 4. 6.이고, 위 날짜는 이 사건 처분에 포함되어 있지 않다. ② 2020. 7. 24.도 이 사건 처분에 포함되어 있지 않다. ③ D의 차량이 2020. 5. 22. 05:43 입 차하여 다음 날 09:39 출차한 기록이 있으나, 피고는 입출차 기록뿐 아니라 D의 운동시설 입장시각까지 고려해 이 사건 처분을 하였는바(입장기록상 D은 2020. 5. 22. 05:47 L의 운동시설에 입장하였다), D이 평소와 달리 일찍 L 이 용을 종료한 후 굳이 자신의 차량을 그대로 두고 도보로 귀가하여 2020. 5. 22.의 서비스 종료 예정시각인 09:30 전 에 E에게 서비스를 제공하였다고 추측하기도 어렵고, 그렇게 볼 만한 증거도 없다(원고가 위 주장의 근거로 드는 증거는 D이 피고 직원에게, L 사우나에 차로 갈 때도 있고 걸어갈 때도 있다고 진술 한 것에 불과하다). 또한, 위와 같이 이 례적인 사정을 들어 이 사건 처분에 사실오인이 있다고 단정할 수는 없다.