장기요양급여비용환수결정취소

서울행정법원 2021. 11. 18. 선고 2020구합86743 판결 [장기요양급여비용환수결정취소] 서울행정법원 판결 사건 2020구합86743 장기요양급여비용환수결정 취소 원고 주식회사 A 소송대리인 법무법인 한맥 담당변호사 좌세준 피고 국민건강보험공단 변론종결 2021. 9. 9. 판결선고 2021. 11. 18.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2020. 10. 19. 원고에게 한 10,030,270원의 장기요양급여비용 환수결정을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 성남시 중원구 B에서 재가급여를 제공할 수 있는 장기요양기관을 운영하고 있다. 나. 피고와 성남시장은 2020. 8. 3.부터 같은 달 6.까지 이 사건 기관의 장기요양급여비용 청구 현황 등에 관하여 현지조사를 실시하였다(조사대상기간: 2018. 10.부터 2020. 6.까지, 이하 '이 사건 현지조사'라 한다). 다. 피고는 2020. 9. 3. 원고에게 환수예정금액이 15,529,430원이라는 내용의 장기요양급여비용 환수예정통보를 하였고, 원고로부터 의견서를 제출받아 환수예정금액 중 연속급여제공기준 위반청구로 인한 13,686,430원 가운데 월 4회의 방문요양 급여비용5,499,160원을 인정하여 환수처분 금액을 10,030,270원으로 변경한 후, 2020. 10. 1 9. 원고가 노인장기요양급여 관련 법령 및 산정기준을 위반하여 장기요양급여비용을 부당하게 청구하여 지급받았다는 이유로, 원고에게 노인장기요양보험법 제43조에 따라 10,030,270원의 환수처분을 하였다(이하 '이 사건 처분' 이라 하고, 이 중 '연속급여제공기준 위반'으로 인한 금액은 8,139,270원이다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을 제1, 2호증(가지번호 있는 것은 각 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법여부 가. 원고 주장의 요지 <1> 원고 소속 요양보호사 C은 수급자 D, E에게 1회 방문하여 '180분 이상(가-6)'의 급여를 2시간 이상의 간격을 두고 제 공하였다. C이 위 수급자들에게 연속으로 급여를 제공하면서 단지 수급자 가정에 머물고 있었다는 이유만으로 교통비 등 비용이 아니라2회 제공된 급여비용 전액을 환 수하는 것은 노인장기요양보험법이 규정하고 있는 방문요양의 제공 범위를 지나치게 제한하는 것으로서 위법하다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 1) 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제3호가 규정하는 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우'란, 장기요양기관이 장기요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 장기요양급여비용으로 받을 수 없는 비용임에도 이 를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 취지 참조). 2) 노인장기요양보험법 제39조에 의하면, 재가 및 시설 급여비용은 보건복지부장관이 정하여 고시하고(제1항), 재가 및 시설 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정하도록 위임하였다(제3항). 그 위임에 따른 노인장기요양보험법 시행규칙 제32조는 재가 및 시설급여비용의 세부적인 산정기준은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 규정하고, 이에 따라 구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시[보건복지부 고시 제2018-130호(2018. 7. 1. 시행), 제2018-284호(2019. 1. 1. 시행), 제2019-309호(2020. 1. 1. 시행), 이하 고시의 개정 전·후를 불문하고 '구 급여비용 산정고시'라 한다]는 재가급여 제공기준, 재가급여비용 및 산정기준 등에 관하여 구체적으로 규정하고 있다. 구 급여비용 산정고시에 의하면, 방문요양 급여비용은 1회 방문당 급여제공시간에 따라 아래 표와 같이 산정한다. 3) '가-1'부터 '가-6'까지의 급여비용은 식사 도움, 외출시 동행 등이 필요한 경우 1일 3회까지 산정할 수 있다. 이 경우 방문 간격은 2시간 이상이어야 하며 방문간격이 2시간 미만인 경우 각 급여제공시간을 합산하여 1회로 산정한다(구 급여비용 산정고시 제19조 제1항). '가-7', '가-8'의 급여비용은 1등급 또는 2등급자에 한하여 1일 1회 산정할 수 있으 며, '가-1'부터 '가-6'과 같은 날에 산정할 수 없다(같은 조 제2항). 요양보호사는 수급자 등의 특별한 요청이 있는 경우 월 4일에 한하여 270분 이상 연속하여 방문요양급여를 제공할 수 있다(같은 조 제4항 전문). 이 경우 수급자 또는 그 가족의 동의를 얻고 그 내용을 급여기록지 등에 기재하여야 하고(같은 조 제4항 후문), 급여비용은 2회로 분할하여 최 초 270분에 대하여는 '가-8'의 금액을, 270분을 초과하는 나머지 시간에 대하여는 위 표에 따라 해당 급여비용을 산정한다(같은 조 제5항 제1호). 급여제공 중 일자의 변경이 있는 경우 급여를 개시한 날의 급여비용으로 산정하며, 다음 날 급여비용 산정을 위한 방문간격은 2시간 이상이어야 한다(같은 조 제6항). 4) 을 제10 내지 12호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고 소속 요양보호사 C이 수급자 D, E에게 급여제공을 하는 날에 9시부터 17시까지 연속적으로 급여제공을 한 사실이 넉넉히 인 정되고, 위와 같은 형태의 급여제공은 2시간 이상씩 2회의 방문요양 급여제공을 한 것으로 평가할 수 없다. 방문 횟수는 1회이나 서비스 제공 사이에 2시간 이상의 간격을 부여했다는 원고의 주장은 받아들일 수 없고, 다음의 사정을 고려하면, 피고가 구 급여비용 산정고시 제19조 제4항에 따라 월 4일에 한하여 270분 이상 연속하여 방문요양급여를 제공한 것의 급여비용을 인정한 외에, 1회 방문당 180분을 초과한 방문요양 급여비용을 환수한 이 사건 처분은 적법하 다. ① 노인장기요양보험법은 고령이나 노인성 질병 등의 사유로 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 노인 등에게 제공하는 신체활동지원 또는 가사활동지원 등의 장기요양급여에 관한 사항을 규정하여 노후의 건강증진 및 생활안정을 도모 하고 그 가족의 부담을 덜어줌으로써 국민의 삶의 질을 향상하도록 함을 목적으로 한다. 수급자가 형평에 맞게 적정한 요양서비스를 누리기 위하여는 법령에 따라 장기요양급여비용을 적절하게 분배하는 것이 필요하고, 보험재정의 상황 과 매년 변동되는 요양급여비용의 총량을 고려하면 적정한 장기요양급여비용 산정을 위한 세부기준을 정하는 데에는 보건복지부장관에게 상당한 정도의 재량이 부여되어 있다. 따라서 장기요양급여비용의 청구는 그 재량에 의하여 정해 진 산정기준에 따라 이루어져야 한다. ② 노인장기요양보험법 제23조 제1항 제1호는 재가급여 중 방문요양에 관하여 '장기요양요원이 수급자의 가정 등을 방문하여 신체활동 및 가사활동 등을 지원하는 장기요양급여'라고 규정하고 있어 구체적인 급여제공 범위나 내용을 적시하고 있지 아니하므로, 방문요양 급여비용은 제공시간을 기준으로 책정할 수밖에 없다. 이에 방문요양 급여비용의 수가 체계는 방문급여 제공시간에 비례하여 급여비용을 산정하게 되어 있으나, 앞서 제시한 표에서 보았듯이 급여 제공시간과 급여비용이 정비례하지는 않고 급여 제공시간이 증가할수록 증가하는 시간당 단위 급여비용은 감소하는 구 조로 되어 있다. 또한 방문요양급여의 적정한 제공을 위해 1회당 방문급여 제공시간에 일정한 상한을 둠으로써 방문급여 제공시간을 적정 수준 이상으로 늘려 급여비용을 과다하게 지급받는 것을 방지하고 있다. 이러한 방문요양 급여비용 수가 체계에서는 방문급여 제공시간이 길어질수록 급여비용은 많아지지만, 시간당 급여비용은 적어지므로 1회 방문하여 연속적으로 장시간 급여를 제공하는 경우보다 수회 단시간 급여를 제공하는 경우의 급여비용이 높게 산정될 수 있게 된다. 이와 관련하여 구 급여비용 산정고시는 동일 수급자에 대하여 '가-1'부터 '가-6'까지의 급여비용을 1일 3회까지 산정할 수 있되, 이 경우 방문간격이 2시간 이상일 것을 요구하고, 방문간격이 2시간 미만인 경우에는 각 급여제공시간을 합산하여 1회로 산정한다. 즉, 방문간격을 둔 수회 방문급여의 제공이 급여비용 산정에서 새로운 방문급여의 제공으로서 별개로 평가받기 위해서는 적어도 2시간 이상의 시간적 단절이 있어야 한다는 취지이다. ③ 요양보호사가 방문요양급여 수급자에게 1일 수회의 방문급여를 제공하면서 각 방문급여의 제공이 별개의 것으로 평가되어 급여비용을 수회로 산정하기 위해서는 그 대기시간이 2시간 이상이어야 함은 물론, 대기시간 전후로 이루어 진 각 방문요양급여 사이에 연속성이 단절되어 대기 이후의 방문요양 급여제공은 새롭게 제공되는 독립된 급여제공이 라고 평가할 수 있을 정도이어야 하는데, 요양보호사 C은 수급자 D, E에게 방문급여를 제공할 당시 12시부터 14시 사이에 위 수급자들의 집에 머무르면서 수급자들에게 신체활동 등의 지원을 하였으므로, 그 연속성이 단절되었다고 볼 수 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 이상훈(재판장) 김정웅 이아영

1 원고는 이 사건 처분사유 중 '연속급여제공기준 위반'으로 인한 부분만을 다투고 있다.