장기요양급여환수처분취소

서울행정법원 2023. 8. 31. 선고 2022구합55453 판결 [장기요양급여환수처분취소] 서울행정법원 제 5 부 판결 사건 2022구합55453 장기요양급여환수처분취소 원고 A 소송대리인 변호사 이성호 피고 국민건강보험공단 변론종결 2023. 6. 8. 판결선고 2023. 8. 31.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2022. 2. 4. 원고에게 한 1,500,353,660원의 장기요양급여비용 환수처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 노인장기요양보험법(2021. 12. 21. 법률 제18610호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제23조 제1항 제2호에 따라 시설급여를 제공하는 장기요양기관이자 노인복지법 제34조 제1항 제1호에서 정한 노인요양시설인 'B요양원' (이하 '이 사건 요양원'이라 한다)을 운영하고 있다. 나. 이 사건 요양원이 관할 관청으로부터 인가받은 입소자 C은 2016. 11.경부터 2021. 10.경까지는 86명이었다가, 그 이후 77명으로 감소하였다. 다. 피고는 2021. 11.경 이 사건 요양원에 대한 현지조사를 실시한 결과, 이 사건 요양원의 위생원 D, E, F, G(이하 'D 등'이라 한다)는 2017. 1.경부터 2021. 9.경까지 위생원의 고유 업무인 세탁 업무를 수행하지 않고 청소 등의 부수적 인 업무만 수행하였음에도, 원고는 이들을 위생원으로 근무한 것으로 신고하였다고 판단하였다. 라. 이에 따라 피고는 2022. 2. 4. 원고에게 '원고는 인력배치기준 및 인력추가배치가산기준을 충족하지 못하였음에도 이를 충족한 것처럼 장기요양급여비용을 부당하게 청구하여 지급받았다'는 이유로 노인장기요양보험법 제43조 제 1항 제4호에 따라 1,500,353,660원의 장기요양급여비용을 환수하는 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).< 1> [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증(가지번호 포함, 이하 같다), 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 이 사건 요양원은 외부 업체에 세탁물을 전량 위탁하여 처리하고 있다. 다만, 수급인이 목욕하는 과정에서 발생한 극소 량의 수건 또는 오염된 옷 등은 긴급한 필요나 수급인들의 요구에 따라 요양보호사가 직접 세탁하는 경우가 있었다. 그러나 이는 요양보호사가 목욕 및 배설보조 업무를 수행하는 과정에서 부수적으로 담당한 정도의 일로서 그 본연의 요양보호 업무를 수행하는 데 아무런 지장을 주지 않았고, 요양보호사들도 이의를 제기한 사실이 없다. 이와 같은 이유로, 이 사건 요양원에서 위생원으로 신고한 D 등은 주로 청소 업무를 수행하였는데, 노인장기요양보험법 등 관계 법령은 '위생원'의 업무를 세탁업무로 한정하고 있지 않고, 청소 업무 또한 위생원이 담당해야 할 본질적인 업무에 해당한다. 따라서 이 사건 요양원에서 위생원으로 신고한 직원은 그 신고한 직종대로 근무하였으므로, 원고는 위생원에 관한 인력배치기준 및 인력추가배치 가산기준을 적용받아 정당하게 장기요양급여비용을 지급받을 수 있다. 그런데도 이와 달리 판단한 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 관련 법리 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제4호는 '장기요양급여비용을 받은 자가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우 피고는 지급한 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다'고 규정하고 있다. 이러한 규정의 내용과 형식, 취지 및 환수처분이 원래 법령의 규정에 따르면 지급받을 수 없는 장기요양급여비용을 부정한 방법으로 받아간 경우 잘못 지급된 돈을 원래 있어야 할 자리에 돌려놓기 위한 목적으로 이루어지는 부당이득 반환의 성격을 지닌 처분이라는 점 등을 고려하면, 여기에서의 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법'이라 함은 허위의 자 료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요구하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 장기요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다. 그리고 부정한 방법에 해당하기 위하여 반드시 적극적인 악의나 고의가 필요한 것도 아니다(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결, 대법원 2 012. 12. 27. 선고 2011두30182 판결 등 참조). 라. 인정사실 다음의 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나 갑 제10호증, 을 제3 내지 16호증의 각 기재, 이 법원의 H회사(I)에 대한 사실조회결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 이를 인정할 수 있다. 1) 원고는 피고에게 F(2015. 10.경부터 2021. 9.경까지), E(2016. 4.경부터 2018. 12.경까지), G(2019. 1.경부터 같은 해 2.경까지, 2019. 4.경부터 같은 해 9.경까지), D(2019. 10.경부터 2021. 9.경까지)을 이 사건 요양원에서 위생원으로 근무하는 직원이라고 신고하였다. 2) 현지조사 과정에서, 원고는 '요양보호사에게는 요양보호사 업무만을 시키고 있고, 빨래는 간단한 속옷 정도만 시키 며, 나머지는 업체에 맡긴다. 위생원은 청소만 하고, 빨래를 시키지 않는다. 업체에 환의, 침대시트, 이불 등의 세탁을 맡기고 있으며, 세탁물을 전량 위탁하지는 않는다. 개인 속옷을 위탁할 수는 없기 때문이다. 비록 규정에는 위생원이 빨래를 하여야 한다고 되어 있지만, 운영상 불합리한 규정이다. 차라리위생원은 청소를 하고, 요양보호사들은 어르신 개개인의 속옷 정도를 빨래하는 것이 낫다'는 취지로 진술하였다. 이 사건 요양원의 시설장인 I도 '위생원 D, F은 청소만을 담당한다. 요양보호사들은 속옷이나 수건 등 자잘한 것들을 세탁하고, 이름이 쓰여 있는 물건이나 이불, 침대시트는 외부업체에 위탁을 하고 있다. 모든 빨래를 전량 업체에 맡기지는 않고, 작은 빨래는 요양보호사들이 각층 목욕실에 있는 세탁기와 건조기를 활용하여 빨래를 하고 있다'는 취지로 진술하였다. 요양보호사 J, K, L, M, N, O, P, Q, R 및 간호조무사 S, 사회복지팀장 T, 사회복지사 U도 '요양보호사가 어르신들의 개인 옷이나 수건을 세탁하고 있다. 위생원은 청소 업무만 담당하였고, 세탁은 하지 않았다'는 취지로 진술하였다. 3) 한편, 원고는 2015년경부터 'H'이라는 상호로 세탁업체를 운영하는 I와 이 사건 요양원에서 발생하는 세탁물 전량을 위탁하는 내용의 도급계약을 체결하였다(이하 '이 사건 도급계약'이라 한다). 위 계약에 따라, I는 일주일에 2~3회 이 사건 요양원에서 세탁물을 수거하여 갔고, 원고는 I에게 그 대가로 월 70만 원을 지급하였다. 마. 구체적 판단 1) 관계 법령의 내용과 그 해석 노인장기요양보험법 제31조 제1항, 제39조 제3항, 같은 법 시행규칙(2022. 6. 23. 보건복지부령 제896호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제23조 제2항 제2호, 노인복지법 시행규칙 제22조 제1항 [별표 4] 및 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(2016. 12. 22. 보건복지부고시 제2016-242호로 개정된 것, 이하 '이 사건 고시'라 한다) 제48조 내지 제54조, 제66조 등에 의하면, 시설급여를 제공하는 장기요양기관을 운영하려는 자는 장기요양에 필요한 시설 및 인력으로서, 노인복지법 시행규칙 [별표 4]에 따른 시설 및 인력을 갖추어야 하고, 급여비용의 가산 또는 감액 산정을 위한 기관유형별·직종별 인력배치기준도 위 [별표 4]에 따르며, 장기요양기관이 인력배치기준을 위반한 경우 각 직종별로 수급자 전원에 대하여 일정한 급여비용을 감액 산정하여야 하고, 인력배치기준을 충족하지 못한 경우 인력추가배치 가산도 적용받을 수 없다. 한편, 노인복지법 시행규칙 제22조 제1항 [별표 4]는 직원의 배치기준으로 입소자 30명 이상인 노인요양시설의 경우 1명의 위생원(입소자 100명 초과할 때마다 1명 추가)을 규정하고 있으나, 다만 같은 항 비고란에서 '7. 세탁물을 전량 위탁하여 처리하는 경우에는 위생원을 두지 않을 수 있다'고 규정하고 있다. 위 관계 규정에 따르면, 입소자가 30명 이상인 노인요양시설이 세탁물을 전량 위탁하여 처리하지 않는 경우에는, 노인복지법 시행규칙 제22조 [별표 4]가 정한 직원 배치기준에 따라 최소한 위생원 1명을 배치하여야 하고, 입소자가 일정 한 단위로 증가할 때마다 추가적인 위생원을 배치하여야 하며, 이를 위반한 경우 급여비용을 감액하여 산정하여야 하고, 추가적인 급여비용 가산 혜택도 적용받지 못함을 알 수 있다. 2) 세탁물을 전량 위탁하여 처리하였는지 여부 앞서 본 사실관계와 증거를 종합하면, 원고나 시설장은 공통적으로 '요양보호사들이 수급자들의 속옷이나 수건 등을 자체적으로 세탁하고 있고, 전량을 외부 업체에 위탁하여 처리하는 것은 아니다'고 진술하였고, 특히 원고는 피고에게 '수급자의 개인 속옷을 위탁 처리할 수는 없다'는 취지로 분명하게 진술하였음을 알 수 있다. 그리고 요양보호사들도 ' 빨래' 또는 '세탁'을 자신의 주요한 업무 중 하나로 인식하고 있었고, 간호조무사, 사회복지사 등 시설종사자들도 요양보호사가 위와 같이 세탁 업무를 하고 있다고 진술하였다. 이처럼 이 사건 요양원은 세탁물을 전량 위탁하기로 한 이 사건 도급계약의 내용에도 불구하고 특정한 종류의 세탁물의 경우 매일 자체적으로 마련한 세탁기를 이용하여 그 세탁물을 처리한 사실이 인정되고, 원고의 주장처럼 그와 같이 자체적으로 처리한 세탁물이 전체 세탁물 중 극히 미미한 비 율에 불과하였다거나 긴급한 필요에 따라 일시적으로 또는 우연하게 발생한 것이라고 보이지는 않는다. 그리고 관계 규정의 취지와 내용, '전량'의 통상적 · 사전적인 의미 등에 비추어 보면, 위 [별표 4]에서 정한 세탁물의 ' 전량 위탁'이란 수급인들의 목욕 과정에서 발생하는 수건 또는 개인 속옷, 의류 등을 비롯하여 이 사건 요양원에서 발생하는 모든 세탁물을 위탁하여야 한다는 의미임이 문언상 분명하다. 설령 원고의 주장처럼 위 세탁물이 수급자의 대 · 소변 등으로 오염된 것이라 하더라도, 이와 같은 경우 세탁 업무를 담당하는 '위생원'이나 전문적인 외부 세탁업체에 의 해 세탁될 필요성이 오히려 더 크다고 볼 수 있으므로, 이러한 사정만으로 이 사건 요양원에서 이루어지는 형태의 세탁을 외부업체에 세탁물이 전량 위탁하여 처리된 경우와 동일하다고 평가할 수는 없다. 결국 이 사건 요양원은 세탁물을 전량 위탁하여 처리하였다고 볼 수 없으므로, 노인복지법 시행규칙 제22조 [별표 4]에 따라 1명의 위생원을 반드시 배치하여야 한다. 3) D 등이 위생원으로 실 근무하였는지 여부 이 사건 고시에 의하면, 급여비용의 가산 또는 감액산정을 위한 근무인원은 관할 관청에 신고한 인력 중 해당 장기요양기관에서 신고 당시 기재한 직종으로 근무하는 직원을 말하고(제50조 제1항), 근무인원 1인으로 계산하기 위해서는 월 기준 근무시간 이상을 신고한 직종으로 실 근무하여야 한다(제51조 제1항). 그리고 앞서 본 관계법령의 내용과 형식에 비추어 보면, 위생원의 주된 업무는 세탁 업무라고 해석함이 타당하므로, 위 업무를 수행하지 아니한 직원은 위생원으로 실 근무하였다고 볼 수 없다. 비록 이 사건 고시가 종전 고시<2>와 달리 위생원의 업무가 무엇인지를 별도로 정 의하는 규정을 두고 있지는 않지만, 노인복지법 시행규칙 제22조 [별표 4]는 '세탁물을 전량 위탁 처리하는 경우'를 위생원을 배치하지 않아도 되는 예외사항으로 규정함으로써 위생원이 담당하는 업무가 세탁 업무라는 점을 확인해주고 있기 때문이다. 그 반면에, 위생원의 배치와 청소 및 환경위생관리 업무를 서로 연관시키고 있는 다른 규정은 찾아 볼 수 없다. 이에 따라, 이 사건 요양원에서 D 등이 세탁 업무를 수행하며 위생원으로 실 근무하였는지 여부를 살펴본다. 앞서 본 원고와 시설종사자들의 진술을 종합하면, 이 사건 요양원에서 자체적으로 처리하는 세탁물은 요양보호사가 처리하였고, 위생원의 직종으로 신고된 D 등은 세탁 업무를 하지 아니한 채, 청소 업무만을 담당하였음을 알 수 있다. 원고는 D 등이 청소를 주로 담당한 것은 맞지만 세탁물을 관리하거나 배포하는 등의 업무도 담당하였다고 주장하나, 세탁 업무의 본질은 세탁 행위에 있다고 보아야 하므로, D 등은 요양보호사가 한 세탁 업무를 단순히 보조하는 데 그쳤다고 봄이 타당하다. 그런데 관계 법령이 직원배치기준을 마련한 취지는 위생원의 업무를 요양보호사, 간호(조무)사 등 다른 직종의 업무와 구분하여 세탁 업무를 주로 하는 것으로 한정함으로써, 직종별로 해당 업무에 보다 충실을 기하도록 하고, 이를 통해 수급자에게 적정하고 적합한 양질의 서비스가 제공되도록 하기 위한 것이다. 그러므로 위와 같이 요양보호사들이 세탁 업무를 담당하고, 위생원으로 신고된 D 등이 주로 청소 업무를 하며 요양보호사들의 위 업무를 일부 보조 하기만 한 것이라면, D 등은 신고한 직종, 즉 위생원으로 실 근무하였다고 인정할 수 없다. 4) 소결론 이를 종합하면, 원고는 이 사건 요양원에서 세탁물 전량을 외부 업체에 위탁하여 처리한 것은 아닌데도 세탁 업무를 주로 담당하는 '위생원'을 배치하지 아니함으로써 인력배치기준을 위반하였다고 봄이 타당하다. 그럼에도 원고는 피고에게 인력배치기준 및 인력추가배치 가산기준을 충족하였다며 장기요양급여비용 1,500,353,660원을 청구하여 수령 하였는데, 이는 원래 법령에 의하여 지급받을 수 없는 장기요양급여비용을 받아간 경우에 해당한다. 따라서 원고는 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 위 장기요양급여비용을 청구하여 지급받았다고 할 것이므로, 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제4호에 따라 위 부당이득금을 징수하는 취지로 이루어진 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 김순열(재판장) 김웅수 손지연

1 그 외에도 피고는 원고가 임의로 부여한 연차기간을 종사자들의 근무시간으로 인정하고, 수급자의 외박기간에 대 한 급여비용을 감액하지 않았다는 점도 처분사유로 삼았으나, 해당 사유로 인해 환수되는 장기요양급여비용은 위 1,500,353,660원의 일부분과 중복되고, 원고는 위 사유에 관하여 다투지 않고 있다. 2 구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(2016. 12. 22. 보건복지부고시 제2016-242호 로 개정되기 전의 것) 제50조 제2항은 '위생원은 세탁 업무를 주로 하며, 그 밖에 청소 및 환경위생관리 업무를 할 수 있다'는 규정을 두고있었다.