장기요양급여환수처분취소

서울고등법원 2025. 7. 10. 선고 2023누59379 판결 [장기요양급여환수처분취소] 서울고등법원 제 3 행 정 부 판결 사건 2023누59379 장기요양급여환수처분취소 원고, 항소인 A 소송대리인 변호사 김준래, 류태희 피고, 피항소인 국민건강보험공단 제1심판결 서울행정법원 2023. 8. 31. 선고 2022구합55453 판결 변론종결 2025. 5. 15. 판결선고 2025. 7. 10.

1. 원고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 원고가 부담한다.

제1심판결을 취소한다. 피고가 2022. 2. 4. 원고에게 한 1,500,353,660원의 장기요양급여비용 환수처분을 취소한 다.

1. 제1심판결의 인용 이 법원이 적을 이유는, 제1심판결문 2쪽 11행의 "2017. 1."을 "2015. 10."로 고치고, 별지 관계 법령에 이 판결의 별지-1의 내용을 추가하며, 원고가 이 법원에서 추가한 주장에 관하여 제2항과 같이 판단하는 외에는 제1심판결의 이유 기재와 같다. 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 약어와 별지를 포함하여 이를 인용한다. 2. 추가 판단 가. 원고의 주장 1) 이 사건 처분에는 사전통지를 하지 않고 현지조사를 한 절차상 하자가 존재한다. 또한 피고 등이 수행하는 현지조사 기간은 최대 36개월인데, 이 사건 처분은 현지조사권을 남용하여 조사기간 한도를 넘는 72개월에 대하여 이루어졌고, 이처럼 위법하게 이루어진 현지조사에서 채증된 자료들은 위법하게 수집된 증거로써 증거능력이 없으며, 이를 바탕으 로 이루어진 이 사건 처분도 위법하여 취소되어야 한다(이하 '제1 주장'이라 한다). 2) 기관 내 여러 직종 중 한 직종이라도 인력배치기준을 위반하면 인력배치기준을 충족한 다른 직종의 가산액까지도 환수되도록 한 이 사건 고시 제54조 제1항이 2023.12. 29. 자로 인력배치기준을 충족한 다른 직종의 인력추가배치 가산은 인정하는 내용으로 개정되었고, 이는 행정기본법 제14조 제3항 단서의 '법령등을 위반한 행위 후 법령등의 변 경에 의하여 그 행위가 법령등을 위반한 행위에 해당하지 아니하거나 제재처분 기준이 가벼워진 경우'에 해당한다. 따 라서 설령 원고가 위생원 관련 법령을 위반하였다고 가정하더라도, 행정기본법 제14조 제3항 단서에 따라 개정된 고시 제54조 제1항이 적용되므로 위생원 배치를 제외한 다른 직종의 가산액도 포함된 이 사건 처분은 취소되어야 한다(이하 '제2 주장'이라 한다). 3) 이 사건 처분 사유가 인정된다고 하더라도, 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항의 징수범위에는 재량권이 존재 함에도 피고는 이를 기속행위로 오인하여 어떠한 재량권도 행사하지 않고 이 사건 처분을 하였는바, 이는 그 자체로 재량권 일탈·남용에 해당한다. 나아가 이 사건 요양원에서는 높은 수준의 요양급여서비스가 실질적으로 제공되었다. 즉, 위생원이 청소 업무를 한 것으로 인해 요양보호사의 업무가 과중해지거나 수급자에 대한 요양서비스의 질이 낮아지지 않았고, 원고의 방식대로 세탁 및 청소 업무를 처리하는 것이 더욱 위생적이고 수급자들의 복지증진에 이바지하는 것 이며 수급자 및 보호자들도 원하는 방식이었다. 이 사건 처분으로 이 사건 요양원은 휴업할 수밖에 없게 되었고, 그로 인해 수급자들의 건강이 악화되기도 하였다. 이러한 점들을 고려하면 이 사건 처분은 필요성 및 상당성을 위반하여 재량권을 일탈·남용한 위법도 있다(이하 '제3 주장'이라 한다). 나. 판단 1) 제1 주장에 관한 판단 앞서 인정한 사실, 갑 제1호증, 을 제20, 21, 22호증(가지번호 포함)의 각 기재, 관련 규정의 내용과 취지 등에 비추어 알 수 있는 다음 사정을 종합하면, 원고가 주장하는 사정과 제출 증거들을 모두 살펴보더라도 이 사건 현지조사가 위법하게 이루어졌다고 보기 어렵다. 원고의 제1 주장은 이유 없다. 가) 행정조사기본법 제17조 제1항은 본문에서 '행정조사를 실시하고자 하는 행정기관의 장은 제9조에 따른 출석요구 서, 제10조에 따른 보고요구서 · 자료제출요구서 및 제11조에 따른 현장출입조사서(이하 "출석요구서등"이라 한다)를 조사개시 7일 전까지 조사대상자에게 서면으로 통지하여야 한다'고 규정하면서, 그 단서 및 제1호에서 '행정조사를 실 시하기 전에 관련 사항을 미리 통지하는 때에는 증거인멸 등으로 행정조사의 목적을 달성할 수 없다고 판단되는 경우 에는 행정조사의 개시와 동시에 출석요구서등을 조사대상자에게 제시하거나 행정조사의 목적 등을 조사대상자에게 구두로 통지할 수 있다'고 규정하여 사전통지에 대한 예외사유를 규정하고 있다. 다음과 같은 이유로 이 사건 현지조사는 행정조사기본법 제17조 제1항 제3호에서 정한 사전통지에 대한 예외사유가 인정되므로, 피고 등이 이 사건 현지조사를 개시하기 전 원고에게 사전통지하지 않은 것이 행정조사기본법 제17조 제1항에 따른 사전통지의무 위반에 해당한다고 볼 수 없다. ① 장기요양기관이 수급자에게 적정하게 요양급여를 제공하였는지 여부 등을 조사하는 현지조사는 장기요양기관이 제출하는 자료와 종사자, 수급자 등 관련자들의 진술을 청취하는 것이 주된 조사방법인데, 이러한 현지조사의 특성상 현지조사 사실을 미리 통지할 경우 장기요양기관으로서는 관계 자료를 사후에 작성하거나 관련자들끼리 진술을 맞추는 등의 방법으로 현지조사를 무력화시키고 증거를 인멸할 가능성이 있다. ② 이 사건 현지조사의 경우에도 위와 같은 위험을 방지하기 위하여 행정조사기본법 제17조 제1항 제3호에 따라 사전통지를 생략하고 조사의 개시와 동시에 원고에게 현장출입조사서 등을 제시하거나 행정조사의 목적 등을 구두로 통지할 수 있다고 봄이 타당하다. ③ 피고 등은 2021. 11. 15. 이 사건 현지조사를 개시하면서 이 사건 요양원 대표자인 원고에게 현장조사서와 장기요양기관 현지조사 안내문을 제시한 다음 원고로부터 이 사건 현지조사에 응하겠다는 서명을 받았고, 위 현장조사서에는 이 사건 현지조사의 목적, 기간, 범위 등이 기재되어 있다. 나) 또한, 다음과 같은 이유로 피고가 조사대상기간을 초과하여 추가로 조사하고 환수에 이르렀다고 하여 현장조사권을 남용하여 위법하다거나 현지조사가 위법하다고 볼 수도 없다. ① 구 노인장기요양보험법 제61조 제5항, 행정조사기본법 제23조 제1항에 따르면 조사원은 현장조사 시 추가적인 행정조사가 필요한 경우 사전통지한 사항과 관련된 추가 조사를 실시할 수 있고, 이러한 추가조사와 관련하여 별다른 제 한을 두고 있는 규정은 없다. ② 이 사건 현지조사는 부당하게 지급된 장기요양급여비용을 환수함으로써 요양보험재정의 건전성과 투명성을 확보하기 위한 목적에서 이루어진 것이므로, 장기간에 걸쳐 위반행위가 있었음을 의심할 사유가 있는 때에는 조사대상기간을 확장할 필요가 있다. ③ 피고가 당초 고지한 조사대상기간을 초과하여 추가로 조사하고 환수에 이른 부분은, 이 사건 요양원이 위생원의 고유 업무인 세탁 업무를 담당하지 않은 D 등을 위생원으로 신고한 부분이다. 이는 피고가 36 개월 범위 내 기간을 현장조사하면서 그 이전부터 같은 수법의 위반사항이 계속되었다고 의심할 만한 사정이 있었고, 실제로 위반사항을 확인한 것이다. ④ 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항에서 정한 부당이득금 징수권의 소멸시효기간은 민법 제162조 제1항에 따라 10년의 소멸시효기간이 적용되는데(대법원 2006. 11. 9. 선고 2004두7467 판결, 대법원 2012. 1. 27. 선고 2011 두21669 판결 참조), 만약 조사대상기간을 벗어난 기간에 대하여 환수처분을 할 수 없다면 소멸시효기간을 단축하는 것과 같은 결과가 발생하게 되어 부당하다. 다) 원고의 제1 주장은 이유 없다. 2) 제2 주장에 관한 판단 이 사건 고시 제54조 제1항은 "제55조의 인력추가배치 가산 및 제57조의 방문요양사회복지사 등 배치 가산을 받고자 하는 장기요양기관은 제48조의 인력배치기준을 충족하여야 한다."라고 규정하였는데, 2023. 12. 29. 자로 개정된 장기요양급여 제공기준및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(보건복지부고시 제2023-289호, 이하 '개정 고시'라고 한다) 제54조 제1항에 "다만, 제55조의 인력추가배치 가산을 받고자 하는 장기요양기관이 일부 직종의 인력배치기준을 충족하지 못한 경우 인력배치기준을 충족한 다른 직종의 인력추가배치 가산은 인정한다."라는 단서 규정이 추 가되었다. 그런데 위와 같은 이 사건 고시 제54조 제1항의 개정은 이 사건 행위(2015. 10.~2021. 9.) 및 이 사건 처분(2022. 2. 4.) 이후에 이루어진 것으로, 개정 고시는 그 부칙에서 시행일을 2024. 1. 1.로 정하는 외에 제54조 제1항 단서의 소급 적용에 관한 특별한 규정을 두지 않았고, 달리 반성적 고려에서 단서 규정이 마련되었다고 볼 자료도 없다. 이 사건에 개정 고시가 소급 적용되어야 함을 전제로 하는 원고의 제2 주장은 행정기본법 단서의 적용 여부를 살필 필요 없 이 받아들일 수 없다. 3) 제3 주장에 관한 판단 가) 구 노인장기요양보험법은 한정된 재원으로 노인 등에 효율적이고도 적정한 장기요양급여를 제공함으로써 노후의 건강 증진과 생활 안정을 도모함을 목적으로 하고 있다(제1조). 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항은 '장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다'고 규정하고 있고, 위 조항에 따른 징수는 원래대로라면 지급받을 수 없는 장기요양급여비용을 받아간 사람에게 제재를 가하기 위한 목적이 아니라 잘못 지급된 돈을 원래 있어야 할 자리에 돌려놓기 위한 목적으로 이루어지는 부당이득반환의 성격을 가지고 있다. 이를 종합하면 구 장기요양보험법 제43조 제1항에 근 거한 환수처분은 재량행위가 아니라 기속행위에 해당한다고 봄이 타당하다(서울고등법원 2020. 8. 19. 선고 2019누 65575 판결, 서울고등법원 2024. 8. 23. 선고 2023누67646 판결 등 참조). 나) 설령 이 사건 처분이 재량행위라 고 하더라도, 다음과 같은 점을 종합하여 볼 때 원고가 들고 있는 여러 사정들을 감안하더라도 이 사건 처분이 지나치 게 가혹하여 비례의 원칙을 위반함으로써 재량권을 일탈·남용하였다고 보기 어렵다. (1) 이 사건 처분은 행정법규 위반에 대한 제재조치가 아니라 부당이득반환의 성격을 지니고 있으므로 고의·과실이나 정당한 사유의 유무와 관계없이 법에 정한 요건에 해당하면 환수 대상이 된다. (2) 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항의 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양급여비용을 받은 경우'란 관련 법령에 의하여 요양급여비용을 지급받을 수 없는 경우임에도 이를 청구하여 지급받은 경우를 포함하고, 장기요양급여비용의 징수는 위와 같이 지급된 장기요양급여비용을 원상회복하려는 데 그 취지가 있으므로 특별한 사정이 없는 한 그 전액을 징수함이 타당하다. (3) 이 사건 처분사유는 시설 내 청소 업무만을 수행한 D 등을 위생원으로 신고함으로써 급여비용을 지급받을 수 없음에도 장기요양급여비용을 청구하여 상당한 액수의 부당금액을 수령한 것이다. 신고된 위생원이 위생원의 고유 업무인 세탁 업무를 제외한 청소 업무만을 담당함으로써 이 사건 요양원에서 배출되는 세탁물 중 일부(주 2~3회 업체에서 수 거하는 세탁물인 환의, 침대시트, 이불을 제외하고 수급자들의 목욕 과정에서 발생하는 수건 또는 개인 속옷, 의류 등) 의 세탁 업무를 요양보호사들이 지속적으로 그들의 상시적인 업무 중 하나로 담당하였다. 원고는 관련 규정상 위생원 이 세탁 업무를 담당하여야 함을 알면서도 운영상 불합리하다는 개인적 판단만으로 위와 같이 업무를 담당하도록 하였다(을 제3호증 6쪽. 원고는 장기요양급여비용을 청구한 것에 의무 위반을 탓할 수 없는 정당한 사유가 있다고도 주장 하나, 위와 같은 이유로 위 주장도 받아들일 수 없다). 이러한 위반행위의 경위, 규모 및 기간 등에 비추어 그 위반 정도 가 가볍다고 보기 어렵다. 원고는 요양보호사도 세탁 업무를 담당할 수 있음을 강조하여 주장한다. 그러나 이 사건 처분사유는 요양보호사가 세탁 업무를 수행할 수 없음에도 요양보호사로 하여금 세탁 업무를 수행하도록 하였다는 것이 아니라, 위생원의 고유 업무는 세탁 업무임에도 세탁 업무를 전혀 수행하지 아니한 D 등을 위생원으로 신고함으로써 인력추가배치 가산기준을 충족한 것처럼 장기요양급여비용을 부당하게 지급받았다는 것이므로, 원고가 강조하는 위 와 같은 사정은 이 사건 처분사유를 인정하는데 영향을 미칠 수 없다. (4) 노인장기요양보험재정의 건전성을 도모하고 그 운영상 투명성을 확보하기 위해서는 장기요양급여비용을 엄격하 게 통제·관리하여야 하는데, 이러한 공익상 필요가 이 사건 처분을 통해 원고가 입게 되는 개인적 불이익에 비해 낮지 아니하다. 3. 결론 그렇다면 제1심판결은 정당하므로 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각한다. 판사 윤강열(재판장) 김형진 김선아