장기요양급여비 환수처분취소 청구의 소

서울고등법원 제 1 1 행 정 부 판결 사건 2019누65575 장기요양급여비 환수처분취소 청구의 소 원고,항소인 A 소송대리인 법무법인 참진 담당변호사 김태동 피고,피항소인 국민건강보험공단 제1심판결 의정부지방법원 2019. 11. 5. 선고 2017구합89 판결 변론종결 2020. 5. 27. 판결선고 2020. 8. 19.

1. 원고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 원고가 부담한다.

제1심판결을 취소한다. 피고가 2016. 12. 7. 원고에 대하여 한 B 요양원(C)에 관한 장기요양급여 비 250,767,470원의 환수처분 및 D 요양원(E)에 관한 장기요양급여비 150,727,260원의 환수 처분을 각 취소한다.

1. 제1심판결의 인용 이 법원이 이 사건에 관하여 설시할 이유는 다음 2항과 같이 이 법원에서의 예비적 주장에 대하여 추가 판단을 하는 이외에는 제1심판결의 이유 부분(별지 1 '처분사유' 및 별지 2 '관계 법령'을 포함 하되, '3. 결론' 부분은 제외) 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문 에 따라 이를 그대로 인용한다. 2. 추가 판단 가. 원고 주장의 요지(예비적 주장) 피고는 H, L, M에 대하여는 노인요양공동생활가정에서, K, N에 대하여는 단기보호시설에서 장기요양급여를 제공하였음을 이유로 이들을 각각 노인요양공동생활가정과 단기보호시설의 초과정원으로 산정함으로써(이하 초과정원으로 산정된 위 수급자 5명을 'H 등'이라 한다) 다른 수급자들에 대 한 급여비용을 감액함과 동시에, H 등을 24시간 이상 보호하였음을 이유로 위 수급자들에 대한 주· 야간보호급여비용 전부를 환수하였다. 장기요양급여비용 환수처분은 그 성격상 부당이득 반환이라는 점에 비추어 볼 때, H 등에 대하여 실제로 제공된 장기요양급여에 대한 급여비용은 인정되어야 하므로, 피고는 H 등에 대한 시설급여 및 재가급여(단기보호)에 해당하는 급여비용을 초과하는 부분만 환수할 수 있다. 따라서 이 사건 제2처분 중 H 등에 대한 시설급여 비용 및 재가급여(단기보호)비용 합계액 55,095,050원은 환수대상인 급여비용에서 공제되어야 한다. 나. 판단 살피건대, 피고가 H 등을 노인요양공동생활가정과 단기보호시설의 초과정원으로 산정하였음에도, 위 수급자들에 대한 시설급여비용 및 재가급여(단기보호)비용을 공제하지 않은 채, H 등을 24시간 이상 보호하였음을 이유로 주·야간보호 급여비용을 전액 징수하였다고 하더라도 이를 위법하다고 볼 수 없으므로, 이와 전제를 달리하는 원고의 예비적 주장은 받아들일 수 없다. 그 구체적인 이유는 다음과 같다. 1) 구 노인장기요양보험법(2018. 12. 11. 법률 제15881호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제43조 제1항 제3호는 장기요양기관이 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우'에는 '그 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다'고 정하고 있 다. 이 때 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우'란, 장기요양기관이 장기요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 장기요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(대법원 2008. 7. 10. 선고 20083975 판결 등 참조). 따라서 주·야간보호 수급자를 24시간 이상 보호하는 방법으로 장기요양급여를 제공한 후 주·야간보호 급여비용을 수령한 것은 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 요양급여비용을 지급받은 것에 해당한다. 2) 한정된 재원으로 노인 등에게 효율적이고도 적정한 장기요양급여를 제공함으로써 노후의 건강 증진과 생활 안정을 도모함을 목적으로 하는 구 노인장기요양보험법의 입법 취지와 "장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다."라고 규정하고 있는 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항의 문언 및 위 조항에 따른 징수는 원래대로라면 지급받을 수 없는 장기요양급여비용을 부정한 방법으로 받아간 사람에게 제재를 가하기 위한 목적으로 이루어지는 처분이 아니라(그에 대한 제재는 구 노인장기요양보험법 제37조 등에서 따로 정하고 있다) 잘못 지급된 돈을 원래 있어야 할 자리에 돌려 놓기 위한 목적으로 이루어지는 부당이득반환의 성격을 지닌 처분인 점 등을 종합하면, 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항에 근거한 징수 처분은 재량행위가 아니라 기속행위라 할 것이다. 따라서 피고가 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항에 근거하여 이 사건 각 처분을 하는 경우에는 부정 한 방법으로 지급받아간 요양급여비용 전부를 징수하는 것이 원칙이고, 법령의 근거 없이 일부 비용을 공제하는 것은 원칙적으로 허용되지 않는다. 3) 구 노인장기요양보험법 제23조 제1항은 장기요양급여의 종류를 재가급여, 시설급여, 특별현금 급여 등으로 구분하면서 제1호에서 재가급여의 종류로 '수급자를 하루 중 일정한 시간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공하는 장기요양급여'를 '주·야간보호급여'로, '수급자를 일정 기간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공하는 장기요양급여'를 '단기보호급여'로 각 정하고 있다. 구 노인장기요양보험법은 이처럼 시설급여와 재가급여, 그 중 재가급여를 다시 주야간 보호급여와 단기보호급여 등으로 구분한 다음 제31조 제2항, 제32조 제4항, 같은 법 시행규칙 (2019. 6. 12. 보건복지부령 제639호로 개정되기 전의 것) 제23조 제2항<각주1>, 제24조 제2항 <각주2>, 노인복지법 시행규칙 [별표 9] 등에서 시설급여기관과 주·야간보호 및 단기보호를 제공하는 기관의 시설·인력 기준 등을 별도로 정하고 있다. 그런데 △ 위와 같은 규정들의 취지는 수급자의 숙박에 필요한 시설이나 인력을 갖추지 못한 주·야간보호 시설에서 병약한 노인들이 숙박하는 경우 발생할 수 있는 위험 등을 고려함과 아울러 주·야간보호 시설에서 수급자 유치를 목적으로 숙박을 제공하는 등의 탈법적 운영을 하는 것을 방지하기 위한 것인바(대법원 2013. 4. 11. 선고 2012 두2658 판결 참조), 장기요양기관이 주·야간보호 수급자들을 주·야간보호시설이 아닌 다른 장소에 서 24시간 이상 머무르게 하면서 서비스를 제공하는 것이 용인된다면, 주·야간보호시설에서 수급자 유치를 목적으로 숙박을 제공하는 등의 탈법적 운영을 하는 것을 방지할 수 없게 되는 점, △ 재가급여의 취지는 수급자가 가족과 함께 생활하면서 가정에서 스스로 일상생활을 유지할 수 있도록 하는 데 도움을 주고자 하는 것이므로, 재가급여시설 운영자가 가족에게 보호를 인계하지 않고 숙박 이 가능한 장소를 제공하는 것은 그 자체로 재가급여의 취지에 반하는 것으로서 허용될 수 없는 점, △ 주·야간보호 수급자를 24시간 이상 보호한 경우에는 원칙적으로 '일체의 급여비용'을 산정하지 않는다고 규정하고 있는 이 사건 고시 제32조 제1항의 문언 등을 종합하면, 장기요양기관이 주·야간보호 수급자를 24시간 이상 보호한 경우에는 해당 주·야간보호급여에 대한 급여비용을 포함하여 일체의 급여비용을 지급하지 않는다고 봄이 타당하다. 따라서 설령 원고가 해당 청구 내용과는 달리 H 등에게 실제로 시설급여 또는 재가급여(단기보호) 를 제공하였다고 가정하더라도, 피고가 이에 대한 급여비용을 공제하여야만 한다고 보기 어렵다. 4) 구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(2016. 7. 1. 보건복지부고시 2016-121호로 개정되기 전의 것, 이하 '이 사건 고시'라 한다)에 의하면, 수급자 중 장기요양등급 이 1등급 또는 2등급인 자는 재가급여 또는 시설급여를 이용할 수 있으나, 3등급부터 5등급까지인 자는 원칙적으로 재가급여만을 이용할 수 있다고 규정하면서도(제2조 제2항), 급여비용의 가산 또 는 감액산정을 위한 입소자의 범위를 정함에 있어서는 수급자 외에 등급외자도 포함된다고 규정하고 있다(제47조 제1항 제1호), 한편 구 노인장기요양보험법에 의하면, 피고는 장기요양인정 신청서를 접수하면 소속 직원으로 하여금 신청인의 심신상태, 신청인에게 필요한 장기요양급여의 종류 및 내용 등을 조사하도록 한 후(제14조 제1항) 장기요양등급, 장기요양급여의 종류 및 내용 등이 기재 된 장기요양인정서를 수급자에게 송부하여야 하고(제17조 제1항), 수급자는 제17조 제1항에 따른 장기요양인정서가 도달한 날부터 장기요양급여를 받을 수 있다(제27조 제1항). 위와 같은 규정들을 종합하면, 정원초과 여부를 판단하는 '입소자'는 정당하게 장기요양급여를 제공받을 수 있는 자 격을 갖출 것을 요하지 않으므로, 재가급여에 대해서만 장기요양인정을 받은 수급자에게 시설급여를 제공하는 경우 해당 수급자를 시설급여의 정원에 포함시켜 정원초과 여부를 판단할 수 있고, 주· 야간보호급여에 대해서만 장기요양인정을 받은 수급자에게 단기보호급여를 제공하는 경우에도 해당 수급자를 단기보호 정원에 포함시켜 정원초과 여부를 판단할 수 있다고 봄이 타당하다. 따라서 피고가 H 등을 노인요양공동생활가정 또는 단기보호시설의 정원에 포함시켰다는 사정만으로 원고에게 해당 장기요양급여에 대한 급여비용 청구권이 발생하였다고 단정할 수 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로, 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각한다. 판사 조한창(재판장) 박해빈 신종오. 각주1: 굵게[제23조(장기요양기관 지정기준 등)] ② 법 제31조 제2항에 따라 장기요양기관으로 지정받으려는 자가 갖추어야 하는 시설 및 인력은 다음 각 호와 같다. 1. 「노인복지법」 제38조에 따른 재가노인복지시설 : 같은 법 시행규칙 별표 9에 따른 시설 및 인력 2. 「노인복지법」 제34조에 따른 노인의료복지시설 : 같은 법 시행규칙 별표 4에 따른 시설 및 인력 각주2: 굵게[제24조(재가장기요양기관의 시설기준 등)] ② 법 제32조 제4항에 따른 시설 및 인력은 다음 각 호와 같다. 1. 법 제23조 제1항 제1호 가목, 나목, 라목 또는 마목의 급여를 제공하려는 자: 「노인복지법 시행규칙」 별표 9 에 따른 시설 및 인력