장기요양급여비용환수처분취소

부산지방법원 2022. 9. 23. 선고 2021구합938 판결 [장기요양급여비용환수처분취소] 부산지방법원 제 2 행 정 부 판결 사건 2021구합938 장기요양급여비용환수처분취소 원고 A 소송대리인 변호사 이지훈 피고 국민건강보험공단 변론종결 2022. 7. 22. 판결선고 2022. 9. 23.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2019. 11. 28. 원고에 대하여 한 장기요양급여비용 환수처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 2018. 1.경부터 부산 금정구 B, C호에서 장기요양기관인 ‘D센터’(이하 ‘이 사건 센터’라 한다)를 운영하는 사람이다. 나. 부산광역시 금정구청장은 2019. 7. 15.부터 2019. 7. 18.까지 4일간 조사대상기간을 ‘2018. 2.경부터 2019. 5. 경까지(16개월)’로 정하여 이 사건 센터의 장기요양급여에 관한 제반사항 및 관련 법령 위반 여부 확인을 위한 현장조 사를 실시하였고, 위 조사에는 피고의 직원들도 참여하였다. 다. 피고는 2019. 11. 28. 원고에게 아래 표(이하 ‘이 사건 표’라 한다) 기재와 같은 이유로 이 사건 센터에 관한 장기요양급여비용 합계 38,943,140원을 환수하는 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 그 취소를 구하는 내용의 심사청구를 하였으나, 피고는 2020. 2. 27. 위 심사청구를 기각하는 결정을 하였고, 원고가 다시 장기요양재심사위원회에 재심사청구를 하였으나, 장기요양재심사위원회는 2021. 7. 5. 위 재심사청구를 기각하는 재결을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 을 제1, 9 내지 11호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 1) 주·야간보호 이동서비스 가산기준 위반 관련 주장(이 사건 표 순번 1) 이 사건 센터에서 수급자들에게 이동서비스 자체를 제공하지 않은 것이 아니라 단순히 신고되지 않은 차량을 사용하여 이동서비스를 제공하였던 것이므로, 원고가 법률상 원인 없이 서비스비용을 청구하여 부당이득을 취하였다고 볼 수 없 다. 따라서 이 사건 처분 중 주·야간보호 이동서비스 가산기준 위반 부분(이 사건 표 순번 1)은 위법하다. 2) 주·야간보호 기준 위반 관련 주장(이 사건 표 순번 2) 수급자 J은 이 사건 센터의 대표자인 원고의 어머니이고, 원고는 퇴근 후 업무를 처리하기 위해 상당한 시간을 이 사건 센터에서 보낼 수밖에 없어 부득이하게 어머니인 수급자 J을 이 사건 센터에서 모시고 숙박을 하게 된 것일 뿐 이 사건 센터의 종사자로부터 어떠한 도움이나 서비스를 받은 것은 아니다. 따라서 이는 구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(보건복지부고시 제2018-284호<1>, 이하 ‘이 사건 고시’라 한다) 제30조 제4항에서 정한 ‘24시간 이상 보호금지’ 규정을 위반하였다고 볼 수 없고, 설령 위반된다고 하더라도 같은 항 단서에 따라 수급자를 연속하여 보호할 수 있는 ‘천재지변 등 부득이한 경우’에 해당한다. 따라서 이 사건 처분 중 주·야간보호 기준 위반 부분(이 사건 표 순번 2)은 위법하다. 3) 재량권 일탈·남용 주장 구 노인장기요양보험법(2020. 3. 31. 법률 제17173호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제43조 제1항은 ‘장기요양급여비용 전액을 징수한다’고 규정하고 있지 않고 ‘그에 상당하는 금액을 징수한다’고 규정하였는바, 전부 또는 일부를 환수할 수 있는 재량행위를 규정한 것으로 봄이 타당하며, 이 사건 처분으로 인하여 보호되는 공익과 침해되는 원고의 사익을 비교·형량하여 볼 때, 전액을 환수하는 내용의 이 사건 처분은 재량권을 일탈·남용한 것으로서 위법하다. 나. 관계 법령 별지 관계 법령 기재와 같다. 다. 주·야간보호 기준 위반 관련 주장에 관한 판단 1) 구 노인장기요양보험법 제23조 제1항 제1호 라목은 ‘주·야간보호란 수급자를 하루 중 일정한 시간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공하는 장기요양급여’라고 규정하고 있고, 구 노인장기요양보험법 제39조 제1항, 제3항 및 구 노인장기요양보험법 시행규칙(2020. 9. 29. 보건복지부령 제752호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제32조의 위임에 따른 이 사건 고시 제30조 제4항은 ‘주·야간보호기관은 수급자를 24시간 이상 보호하여서는 아니 된다. 다만, 천재지변 등 부득이한 경우는 수급자를 연속하여 다음 날까지 계속 보호할 수 있되 이 경우 급여제공자는 그 사유를 급여제공기록지에 기재하여야 한다’라고 규정하고, 이 사건 고시 제32조 제1항에서는 ‘제30조 제4항 본문을 위반하여 수급자를 24시간 이상 보호한 경우 일체의 급여비용을 산정하 지 아니한다’고 규정하고 있다. 2) 원고가 이 사건 센터를 운영하는 동안 수급자 J으로 하여금 주간보호 서비스 제공이 종료된 이후에도 이 사건 센터 내에서 원고의 보호 하에 숙박하면서 지내게 한 사실은 당사자 사이에 다툼이 없다. 그러나, 앞서 든 증거들에다가 을 제6 내지 8호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정들을 종합하면, 원고가 수급자 J을 이 사건 센터에서 24시간 지내게 한 행위는 이 사건 고시 제30조 제4항을 위반한 것으로서 이 사건 고시 제32조 제1항에 따라 해당 주·야간보호급여에 대한 급여비용을 포함하여 일체의 급여비용을 지급하지 않는 것이 타당하므로, 원고의 위 주장은 받아들일 수 없다. ① 구 노인장기요양보험법 제23조 제1항은 장기요양급여의 종류를 재가급여, 시설급여 등으로 구분하면서 제1호에서 재가급여의 종류로 ‘수급자를 하루 중 일정한 시간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지· 향상을 위한 교육·훈련 등을 제공하는 장기요양급여’를 ‘주·야간보호급여’로, ‘수급자를 보건복지부령으로 정하는 범위 안에서 일정 기간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공하는 장기요양급여’를 ‘단기보호급여’로 정하고 있고, 제2호에서 ‘장기요양기관에 장기간 입소한 수급자에게 신체활동 지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공하는 장기요양급여’를 ‘시설급여’로 정하고 있다. 구 노인장기요양보험법은 이처럼 재가급여와 시설급여, 그중 재가급여를 다시 주·야간보호급여와 단기보호급여 등으로 구분한 다음, 같은 법 제31조 제2항, 구 노인장기요양보험법 시행규칙 제23조 제2항, 노인복지법 시행규칙 [별표 4], [별표 9] 등에서 시설급여기관과 주·야간보호급여 및 단기보호급여를 제공하는 기관의 시설·인력기준 등을 별도로 정하고 있는데, 상대적으로 주·야간보호급여, 단기보호급여, 시설급여순으로 제공하는 시설·인력 등에 대한 기준이 강화되어 있는 측면이 있다. 이는 시설급여나 단기보호급여의 경우 수급자들이 24시간 이상 계속하여 시설에서 생활하게 되는 특성을 고려하여 출퇴근이 이루어지는 주·야간보호급여에 비하여 더욱 안전하고 수준 높은 보호가 제공되는 것을 담보하기 위한 취지에서 비롯된 것으로 보이므로, 법령이 요구하는 시설·인력기준을 갖추지 못한 주·야간보호시설 및 그 밖의 다른 장소에서 숙박하게 하는 방법으로 사실상 시설급여나 단기보호급여를 제공하는 것과 같은 결과를 초래하는 것은 허용될 수 없다. 위와 같은 규정들의 취지는 수급자의 숙박에 필요한 시설이나 인력을 갖추지 못한 주·야간보호 시설에서 병약한 노인 들이 숙박하는 경우 발생할 수 있는 위험 등을 고려함과 아울러 주·야간보호 시설에서 수급자 유치를 목적으로 숙박을 제공하는 등의 탈법적 운영을 하는 것을 방지하기 위한 것이다(대법원 2013. 4. 11. 선고 2012두2658 판결 참조). 이러한 취지를 잠탈하는 방법으로 장기요양기관이 주·야간보호 수급자들을 주·야간보호시설이나 다른 장소 등에 24 시간 이상 머무르게 하면서 서비스를 제공하는 것이 용인된다면, 숙박에 필요한 시설이나 인력을 갖추지 못한 주·야간보호시설에서 병약한 노인이 대부분인 수급자가 숙박하는 경우 발생할 수 있는 위험에 그대로 노출되고, 주·야간보호 시설에서 수급자 유치를 목적으로 숙박을 제공하는 등의 탈법적 운영을 하는 것을 방지할 수 없게 된다. ② 원고는 2019. 5. 15. 수급자 J에 대한 장기요양 급여종류·내용 변경신청을 하면서 ‘실제거주지’를 ‘부산시 금정구 N 소재 주택’으로 기재하였음에도, 수급자 J으로 하여금 이 사건 센터에서 숙박을 하며 지내게 하였고, 위 기재된 주소 지로 주·야간보호이동서비스를 받은 것처럼 장기요양급여비용도 허위로 청구하였다. ③ 앞서 본 바와 같이 주·야간보호급여 등 재가급여의 취지는 수급자 J이 이 사건 센터가 아닌 가정에서 가족과 함께 생활하면서 스스로 일상생활을 유지할 수 있도록 하는 데 도움을 주는 것인데, 이 사건 센터의 운영자인 원고가 수급자 J으로 하여금 이 사건 센터에서 주·야간으로 계속하여 머물게 하고 스스로 보호하였던 것은, 위 취지에 반할 뿐만 아니라 원고와 수급자 J이 가족관계임을 고려하더라도 그 자체로 이 사건 고시의 내용을 위반한 것으로 보아야 한다. 따라서 원고가 수급자 J에 대한 주·야간보호급여 기준을 충족한 것처럼 장기요양급여비용을 청구하여 지급받았다면, 이는 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여를 지급받은 경우에 해당한다고 보아야 한다. 이에 대해 원고는, 노인복지법 시행규칙 [별표 5] 제7항에서 24시간 장기요양급여를 제공하는 시설급여에 있어 ‘시설의 장 및 직원과 그 가족인 자’에 대해서는 거주를 허용하는 규정을 두고 있음을 들면서, 주·야간보호시설에 대해 위와 같은 규정을 두지 않은 것은 입법의 미비에 해당하므로 이 사건 센터에도 위 규정이 적용되어야 한다는 취지의 주장을 한다. 그러나, 이 사건 고시 제30조 제4항, 제32조 제1항의 내용 및 앞서 본 바와 같이 수급자들이 24시간 이상 계속하여 시설에서 생활하게 되는 특성을 고려하여 주·야간보호급여에 비하여 더욱 안전하고 수준 높은 보호가 제공되는 것을 담보하기 위한 취지에서 관련 법령에서 주·야간보호급여와 시설급여의 시설·인력기준을 다르게 설정하고 있는 점 에 비추어 보면, 주·야간보호시설에 대해 위와 같이 기거자에 관한 규정을 두지 않은 것을 단순한 입법의 미비라고 보기는 어려우므로, 원고의 위 주장은 받아들일 수 없다. ④ 한편, 이 사건 고시 제30조 제4항 단서에서 정한 ‘천재지변 등 부득이한 경우’는 그 문맥상 ‘천재지변’에 준하는 중 대한 사정을 뜻하는 것으로 해석함이 타당하고, 원고가 주장하는 사유로는 위 단서에서 정한 예외사유에 해당한다고 보기도 어렵다. 라. 주·야간보호 이동서비스 가산기준 위반 관련 주장에 관한 판단 1) 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항 본문은 ‘공단은 장기요양급여를 받은 자 또는 장기요양급여비용을 받은 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 그 장기요양급여 또는 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다’고 규정하면서 ‘제37조 제1항 제4호에 따른 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우’(제4호) 등을 열거하고 있는데, 구 노인장기요양보험법 제37조 제1항 제4호의 ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구한 경우’라 함은 장기요양기관이 장기요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 장기 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 경우임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다[유사한 조항인 구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 개정되기 전의 것) 제52조 제1항에 관한 대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 등 참조]<2>. 2) 한편, 구 노인장기요양보험법 제39조 제3항은 ‘재가 및 시설 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다’고 규정하고 있고, 그 위임에 따른 구 노인장기요양보험법 시행규칙 제32조에서 재가 및 시설급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목을 규정하면서 ‘세부적인 산정기준은 보건복지부장관이 정하여 고시한다’고 규정하고 있다. 그리고 그 위임에 따른 이 사건 고시는 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등의 사항을 규정하고 있으므로, 상위 법령의 위임 범위를 벗어나지 않는 한 그와 결합하여 대외적으로 구속력이 있는 법규명령으로서의 효력을 가진다. 3) 이 사건 고시 제34조 제1항에서는 주·야간보호급여의 이동서비스비용은 이를 이용하는 수급자에게 ‘시장 등에게 신고된 차량을 이용하여’ 수급자의 거주지에서 장기요양기관으로, 장기요양기관에서 수급자의 거주지로 이동서비스를 제공한 경우에 산정한다고 명시하고 있다. 이동서비스비용을 장기요양기관에 지급하는 것은 수급자의 이동에 필요 한 차량에 대한 관리운영비를 보상하는 차원에서 장기요양기관에 직접적으로 제공하는 의미인 점, 이동서비스비용의 제공 여부, 제공되는 서비스비용의 종류 및 한도 등은 장기요양보험 재정 여력과 이동서비스의 필요성과 이용 상황 등 을 고려하여 결정될 성질의 것이어서 입법자에게 광범위한 입법형성의 자유가 인정되는 부분인 점, 장기요양기관에 이 동서비스에 이용될 차량을 신고하게 하고 이동서비스 일지 등을 기록하게 함으로써 이동서비스의 이용 여부, 이용거리 등을 투명하게 관리할 필요성이 있는 점 등에 비추어 보면, 위와 같은 고시의 내용은 적정한 급여제공을 위한 합리적인 세부기준에 해당한다고 보아야 한다. 4) 따라서, 원고가 시장 등에게 신고된 차량을 이용하지 않은 채 다른 차량으로 이동서비스를 제공한 후 장기요양급여비용을 청구하여 이를 지급받는 행위는 관련 법령에 의하여 장기요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 이를 청구하여 지급받는 행위로서, 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제4호에 따른 부당이득 징수 대상이 된다고 할 것이므로, 원고의 이 부분 주장도 받아들일 수 없다. 마. 재량권 일탈·남용 주장에 관한 판단 1) 한정된 재원으로 노인 등에게 효율적이고도 적정한 장기요양급여를 제공함으로써 노후의 건강 증진과 생활 안정을 도모함을 목적으로 하는 구 노인장기요양보험법의 입법 취지(제1조 참조)와 ‘장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다’고 규정하고 있는 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항의 문언 및 위 조항에 따른 징수는 원래대로라면 지급받을 수 없는 장기요양급여비용을 부정한 방법으로 받아간 사람에게 제재를 가하기 위한 목적으로 이루어지는 처분이 아니라(그에 대한 제재는 구 노인장기요양보험법 제37조 등에서 따로 정하고 있다) 잘못 지급된 돈을 원래 있어야 할 자리에 돌려놓기 위한 목적으로 이루어지는 부당이득반환의 성격을 지닌 처분인 점 등을 종합하면, 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항에 근거한 징수 처분은 재량행위가 아니라 기속행위라고 봄이 타당하다(대법원 2020. 12. 24.자 2020두49447 판결 및 그 하급심인 서울고등법원 2020. 8. 19. 선고 2019누65575 판결 참조). 2) 따라서, 피고가 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항에 근거하여 이 사건 처분을 하는 경우에는 부정한 방법으로 지급받은 요양급여비용 전부를 징수하는 것이 원칙이고, 법령의 근거 없이 일부 비용을 공제하는 것은 허용되지 않으 므로, 원고의 위 주장은 받아들일 수 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 문흥만(재판장) 박정현 이순혁

1 이 사건 고시 중 이 사건에 적용되는 조항에 관하여, 2018. 1. 12.부터 시행된 구 장기요양급여 제공기준 및 급여비 용 산정방법 등에 관한 고시(보건복지부고시 제2018-6호), 2018. 7. 1.부터 시행된 구 장기요양급여 제공기준 및 급 여비용 산정방법 등에 관한 고시(보건복지부고시 제2018-130호)의 내용도 동일하므로, 아래에서는 적용되는 고시 중 가장 최근의 것인 이 사건 고시만을 표기하기로 한다. 2 서울고등법원 2019. 5. 22. 선고 2018누69303 판결 참조(대법원 2019. 9. 26.자 2019두42709 판결로 확정 됨). - 1 0 -