장기요양급여비용환수처분취소청구불복

서울고등법원 제 1 1 행 정 부 판결 사건 2018누69303 장기요양급여비용환수처분취소청구불복 원고,항소인 1. A 2. B 원고들 소송대리인 변호사 김준성 피고,피항소인 국민건강보험공단 제1심판결 수원지방법원 2018. 10. 2. 선고 2018구합68 판결 변론종결 2019. 4. 3. 판결선고 2019. 5. 22.

1. 원고들의 항소를 모두 기각한다. 2. 항소비용은 원고들이 부담한다.

제1심판결을 취소한다. 피고가 2016. 12. 22. 원고 A에 대하여 한 2,239,610원의 장기요양급여 비용 환수처분 및 원고 B에 대하여 한 7,543,730원의 장기요양급여비용 환수처분을 모두 취소한 다.

1. 제1심판결의 인용 등 이 법원의 판결 이유는 제1심판결 중 해당 부분을 다음 2항과 같이 수정하고, 다음 3항과 같이 판단을 보충하거나 추가하는 것 외에는 제1심판결의 이유('5. 결론' 부분을 제외하고 별지를 포함한다) 기재와 같으므로 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 그대로 인용한 다. 2. 수정 부분 ○ 3쪽 아래에서 2행의 "12호증"을 "12, 14호증"으로 수정 ○ 4쪽 2행의 "증인 I"을 "제1심 증인 I, 이 법원의 증인 K"로 수정 3. 판단의 보충 및 추가 가. 원고들은 다음과 같이 주장한다. 원고들과 같은 요양기관의 관리책임자로서는 요양보호사가 방문요양 업무를 태만히 하고 있는지 여부를 쉽게 알 수 없고, 방문요양 급여 제공시간을 피고에게 청구한 시간 보다 줄여서 제공한 사실이 있더라도 이는 소속 요양보호사 개인의 근무 태만 내지 일탈 에 따른 것이며, 원고들이 금전적 이익을 목적으로 하거나 경제적 동기를 가지고 한 것은 아니다. 따라서 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 살피건대, 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제3호의 '거짓이나 그 밖의 부정한방법으로 시설 급여비용을 청구하여 지급받은 경우'라 함은 장기요양기관이 장기요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 장기요양급여비용으로 지급받을 수 없는 경우임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(유사한 조항인 국민건강보험법 제52조 제1항에 관한 대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두 3975 판결 참조). 따라서 설령 원고들이 수급자 G에 대한 방문요양 서비스가 피고에게 청구한 시 간보다 적게 제공되었음을 몰랐다고 하더라도 방문요양 서비스 증량 청구로 지급받을 수 없는장기 요양급여비용을 지급받았다면 노인장기요양보험법 제43조에 따라 환수되어야 한다. 이와 다른 전 제에 있는 원고들의 주장은 이유 없다. 나. 원고들은 또한 다음과 같이 주장한다. 이 사건 처분서(을 제2호증)에는 3년간의 위반행위에 관한 처분 사유로 '허위청구', '일부 적용', '월별 환수금액'만 기재되어 있을 뿐, 어느 일자에 제공하였다고 한 부분이 허위청구인지에 관한 내용은 기재되어 있지 아니하다. 이에 따라 원고들의 방어권 행사에 지장이 있으므로 이 사건 처분은 행정절차법 제23조 제1항의 이유 제시 규정에 반하는 것으로 위법하여 취소되어야 한다. 행정절차법 제23조 제1항은 행정청이 처분을 하는 때에는 당사자에게 그 근거와 이유를 제시하도 록 규정하고 있다. 이는 행정청의 자의적 결정을 배제하고 당사자로 하여금 행정구제절차에서 적절히 대처할 수 있도록 하는 데 그 취지가 있는 것이므로 처분서에 기재된 내용과 관계 법령 및 당해 처분에 이르기까지의 전체적인 과정 등을 종합적으로 고려하여, 처분 당시 당사자가 어떠한 근거와 이유로 처분이 이루어진 것인지를 충분히 알 수 있어서 그에 불복하여 행정구제절차로 나아가는 데에 별다른 지장이 없었던 것으로 인정되는 경우에는 처분서에 처분의 근거와 이유가 구체적으로 명 시되어 있지 아니하다 하더라도 그로 말미암아 그 처분이 위법한 것으로 된다고 할 수 없다(대법원 2009. 12. 10. 선고 2007두20362 판결, 대법원 2017. 8. 29. 선고 2016두44186 판결 등 참 조). 살피건대, 갑 제1호증, 을 제2, 16호증의 기재와 변론 전체의 취지에 의하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사실과 사정 즉, 피고는 이 사건 처분을 하기 전인 2016. 11. 9. 원고들에게 '방문요양서비 스 허위청구'의 사유로 노인장기요양보험법 제43조에 근거 하여 D요양센터에는 2,239,610원을, F요양센터에는 7,543,730원을 환수할 예정이니 의견이 있는 경우에는 2016. 11. 22.까지 증빙 자료를 첨부하여 의견서를 제출하라는 내용의 환수예정 통보를 한 점, 피고는 그 후 2016. 12. 3. 원고들에게 같은 내용으로 환수결정 통보를 한 점, 이에 원고들은 장기요양심판위원회에 심사청구를 하였고, 2017. 10. 16. 장기요양심판위원회의 심사결과 기각결정을 받은 점, 장기요양기관이 장기요양급여를 실시한 경우에는 장기요양급여제공기록지를 작성하여야 하고,<각주1> 장기요양급여비용을 청구하기 위해서는 피고에게 청구서와 청구명세서를 제출하므로<각주2> 원고들이 청구한 월별 내역과 이 사건 처분서(을 제2호증)를 비교하면 피고가 허위청구로 판정한 구체적인 내 용을 확인할 수 있는 것으로 보이는 점 등을 종합적으로 고려하면, 원고들로서는 처분 당시 어떠한 근거와 이유로 처분이 이루어진 것인지를 충분히 알 수 있어서 그에 불복하여 행정구제절차로 나아가는 데에 별다른 지장이 없었던 것으로 봄이 타당하므로 이 사건 처분이 위법하다고 볼 수 없다. 원고들의 주장은 이유 없다. 4. 결론 그렇다면 원고들의 청구는 이유 없어 모두 기각하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 원고들의 항소는 이유 없어 모두 기각한다. 판사 김동오(재판장) 박재우 박해빈 각주1: 노인장기요양보험법 시행규칙(2014. 1. 1. 시행, 보건복지부령 제228호) 제18조(장기요양급여의 기록 등) 장기요양기관은 장기요양급여를 실시한 경우에는 별지 제12호 서식부터별지 제16호 서식까지의 장기요양급여제공기록지에 장기요양급여 실시내역 등을 기재하고 수급자로부터 요청이 있는 경우 그 정보를 제공하여야 한다. 각주2: 장기요양급여비용 청구 및 심사·지급업무 처리기준(2014. 1. 1. 시행, 보건복지부고시 제2013-161호) 제6조(장기요양급여비용 청구서 등의 제출) 장기요양기관이 장기요양급여비용을 청구하고자 하는 때에는 별지 제2호 서식의 장기요양급여비용 청구서(이하 "청구서"라 한다)와 별지 제3호 서식부터 별지 제9호 서식까지의 장기요양급여비용 청구명세서(이하 "청구명세서"라 한다)를 전자문서교환방식 또는 전산매체로 공단에 제출한 다.